PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

D I N A S K E S E H A T AN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjaticirebon@gmail.com

PERMOHONAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

NO : / IFRS / ALK / I / 2024 Cirebon, 5 Januari 2024

LAMP : 1 ( Satu ) Halaman Kepada Yth
HAL : ALKES RESEP Direktur
RSD Gunung Jati Kota Cirebon
Kode Rekening : 5.2.2.01.09.02 di Cirebon

Dengan ini kami menyampaikan usulan Pengadaan Alat Kesehatan Pelayanan Resep E-Katalog untuk kebutuhan 12 Bulan ( Januari s/d
Desember 2024 ), dari Instalasi Farmasi dengan perincian sebagai berikut :

Pemakaia Akhir n Tahun

Pemakaia DESEMB 2024 (12 Harga
No Jenis Barang Pekerjaan Satuan n Rata2 Ket
n per hari ER Bulan) Satuan Total Harga
tiap bulan
A B C D E F I J K L
IF(IxJ<0;"TDK
PESAN";"PESAN"
( D : 30 ) (Ex360hr)-H IF(IxJ<0;0;IxJ) )
E-CATALOG
1 BLOOD SET NUSACARE buah 1,170 39 - 14,040 9,500 133,380,000 PESAN
2 DISPOSIBLE 1 CC ONEJECT buah 4,500 150 - 54,000 1,322 71,366,400 PESAN
3 DISPOSIBLE 10 CC ONEJECT buah 9,000 300 8,002 108,000 1,788 193,082,400 PESAN
4 DISPOSIBLE 3 CC ONEJECT buah 15,000 500 11,837 180,000 1,221 219,744,000 PESAN
5 DISPOSIBLE 5 CC ONEJECT buah 9,000 300 7,960 108,000 1,365 147,420,000 PESAN
6 INFUS SET ANAK NUSACARE buah 300 10 440 3,600 7,600 27,360,000 PESAN
9 INFUS SET DEWASA NUSACARE buah 1,500 50 2,209 18,000 7,300 131,400,000 PESAN
10 MASKER NON REBREATING ANAK buah 30 1 142 360 16,133 5,807,786 PESAN
11 MASKER NON REBREATING BAYI buah 30 1 37 360 16,133 5,807,878 PESAN
12 MASKER NON REBREATING DWS buah 480 16 576 5,760 16,133 92,926,053 PESAN
13 MASKER DISPOSIBLE buah 22,080 736 65000 264,966 660 174,877,560 PESAN

TOTAL 1,203,172,078 1,203,172,125

Mengetahui Pengusul
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK) Kepala Unit Pelayanan Instalasi Farmasi
RSD Gunung Jati Kota Cirebon

JUJU WARJUKNI,SKM.MMKes
NIP. 19670713 198812 1 001 Dra Retno Indiyati,Apt
NIP. 19680115 199303 2 007
Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Drs. Dedi Tarmadi

NIP. 19650813 199303 1 004
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
D IN AS K E SEH AT AN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjaticirebon@gmail.com

PERMOHONAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

NO : / IFRS / ALK / I / 2024 Cirebon, 5 Januari 2024

LAMP : 1 ( Satu ) Halaman Kepada Yth
HAL : ALKES RESEP Direktur
RSD Gunung Jati Kota Cirebon
Kode Rekening : 5.2.2.01.09.02 di Cirebon

Dengan ini kami menyampaikan usulan Pengadaan Alat Kesehatan Resep E-Katalog dan Non E-Katalog untuk kebutuhan 12 Bulan ( Januari s/d
Desember 2024 ), dari Instalasi Farmasi dengan perincian sebagai berikut :

Pemakaian Sisa Stok Jumlah Kebutuhan

Pemakaian Harga
No Jenis Barang Pekerjaan Satuan Rata2 tiap Akhir Tahun 2024 (12 Total Harga Ket
per hari Satuan
bulan Desember Bulan)

A B C D E F J K L
IF(IxJ<0;"
TDK
( D : 30 )
IF(IxJ<0;0;IxJ) PESAN";"
PESAN")

138 DISPOSIBLE 50 CC AXIMED bh 2,530 84 - 20,240 4,167 84,333,699 PESAN

 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
D IN AS K E S E H AT AN
RUMAH SAKIT DAERAH GUNUNG JATI
Jalan Kesambi Nomor 56, Cirebon 45134
Telepon. (0231) 206330 Faks. (0231) 203336 Email: rsudgunungjaticirebon@gmail.com

PERMOHONAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

NO : / IFRS / ALK / I / 2024 Cirebon, 5 Januari 2024

LAMP : 1 ( Satu ) Halaman Kepada Yth
HAL : ALKES RUANGAN Direktur
RSD Gunung Jati Kota Cirebon
Kode Rekening : 5.2.2.01.09.03 di Cirebon

Dengan ini kami menyampaikan usulan Pengadaan Alat Kesehatan Ruangan E-Katalog dan Non E-Katalog untuk kebutuhan 12 Bulan ( Januari s/d
Desember 2024 ), dari Instalasi Farmasi dengan perincian sebagai berikut :

Pemakaian Sisa Stok Jumlah

Pemakaian Harga
No Jenis Barang Pekerjaan Satuan Rata2 tiap Akhir Kebutuhan Total Harga Ket
per hari Satuan
bulan Desember 12 Bulan

A B C D E F J K L

IF(IxJ<0;"TDK
( D : 30 ) IF(IxJ<0;0;IxJ)
PESAN";"PESAN")

47 KERTAS ECG PAPER COROMETRI Rol 15 1 29 144 123,210 17,742,240 PESAN