PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANAH ABANG
Jl. K.H. Mas Mansyur No.30, Kelurahan Kebon Kacang, Kecamatan Tanah Abang
Telp: (021) 3150427, Fax: (021) 31902143 Email:rsutnabang@gmail.com
JAKARTA PUSAT
KodePos : 10240

SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN

NOMOR : 31/PPK/RSUD-TA/X/2022
Kepada,
Yth. Direktur/Pimpinan Direktur/Pimpinan PT
Pradipta Cakrawala Pacific

Sehubungan dengan kegiatan Peningkatan Layanan Umum Daerah RSUD Tanah

Abang ,pekerjaan pengadaan Belanja Barang dan Jasa BLUD (Belanja Bahan Obat-Obatan)
dengan ini kami mengajukan permintaan pembelian langsung kepada Saudara untuk dapat
dikirimkan tepat pada waktunya,dengan spesifikasi sebagai berikut :

Harga
Jumlah Harga
No Kuantitas Satuan
Uraian dan spesifikasi Teknis (Rp)
(Rp)
volume Satuan
1 FAXIDEN GEL 100 TUBE 10.952 1.095.200
2 GENALTEN CREAM 300 TUBE 5.235 1.570.500
3 BRICOX DRY SYRUP 350 BOTOL 24.975 8.741.250
4 AKITA 70 DUS 33.115 2.318.050
5 OXICOBAL 50 DUS 60.865 3.043.250
6 SCOPMA 80 DUS 132.645 10.611.600
7 PREDNISONE 50 DUS 19.980 999.000

TOTAL(TERMASUK PPN 11%) 28.378.850

Dengan Ketentuan :
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang
telah disepakati,ditetapkan sebesar Rp. 28.378.850,-
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA RSUD TANAH ABANG Tahun
Anggaran 2022,Kode Rekening 5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang jasa BLUD.
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 20 hari kalender,dimulai tanggal 05
Oktober 2022, pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal 24
Oktober 2022 (dihari kerja),dikirimkan ke alamat RSUD TANAH ABANG,
jl KH Mas Mansyur No.30 kelurahan kebon kacang kecamatan Tanah Abang,Jakarta
Pusat.
5. Expired date 2 tahun
6. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa
sesuai dengan yang tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup.
Demikian surat pesanan disampaikan,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, 05 Oktober 2022

Pejabat Pengadaan

Siti Romelah,Amd,Kep
NIP : 198307052011012019