Jadwal Pengadaan

JADWAL PENGADAAN
Puskesmas Parung
Tahun Anggaran 2021
NO URAIAN NOMOR
1 Persiapan Pengadaan 027/01.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
2 Berita acara Survey harga 027/04.34/EPL.BOK/PP-Parung/XII/2021
3 Surat Undangan Pengadaan 027/05.34/EPL.BOK/PP-Parung/XII/2021
4 Berita Acara Pembukaan Penawaran 027/06.34/EPL.BOK/PP-Parung/XII/2021
5 Evaluasi Penawaran 027/07.34/EPL.BOK/PP-Parung/XII/2021
6 BA Negosiasi 027/08.34/EPL.BOK/PP-Parung/XII/2021
7 Surat Perintah Kerja (SPK) 027/03.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
8 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) 027/04.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
9 Jangka waktu Pelaksanaan 10 ( Sepuluh ) hari kalender
10 Surat Pesanan 027/02.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
11 SPPBJ 027/03.34/EPL.BOK/SPPBJ-Parung/XII/2021
PEJABAT PENGADAAN
ERNA NURWIANTI, A.Md.Keb

NIP. 198903312012112001
TANGGAL
6 Desember 2021
8 Desember 2021
9 Desember 2021
9 Desember 2021
9 Desember 2021
10 Desember 2021
10 Desember 2021
10 Desember 2021
10 Desember - 19 Desember 2021
10 Desember 2021
10 Desember 2021
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong
Telp. (021) 87912517-19 Fax (021) 87912519
DOKUMEN E-PENGADAAN LANGSUNG

Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Lainnya
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
No. SPK : 027/03.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
Tgl. SPK : 10 Desember 2021
Waktu Pelaksanaan : 10 ( Sepuluh ) hari kalender
Nilai Pagu : Rp. 27,810,000
Nilai Kontrak : Rp. 26,890,000
Tahun Anggaran : 2021
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
PELAKSANA
PT. INDO HUSADA SEJATI

Jl. Sumber Rejo II No 33 RT 36, Sumber Rejo
Balikpapan Tengah, Balikpapan, Kalimantan Timur
10 Desember 2021
SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 027/02.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
Paket Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Lainnya
Yang bertanda tangan di bawah ini:
dr. INTAN WIDAYATI, MA

NIP. 197303202006042005
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Jalan Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Dr. HELMY HIDAYAT

Jl. Sumber Rejo II No 33 RT 36, Sumber Rejo
yang dalam hal ini diwakili oleh: PT. INDO HUSADA SEJATI selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang: E-Purchasing terlampir
2. Tanggal terima Barang: 10 Desember - 19 Desember 2021;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama 10 ( Sepuluh ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 10 Desember 2021
5. Alamat Pengiriman Barang : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor, Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kecamatan Cibinong
Bogor
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau dari sisa Nilai Bagian Kontrak.
Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Pejabat Pembuat Komitmen

NIP. 197303202006042005
Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama
Dr. HELMY HIDAYAT

DIREKTUR
NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA
SATUAN
1 Disenfektan
42 Dirigen Rp 180,000
2
Hand sanitizer 30 Botol Rp 175,000
3
Sarung tangan latex 200 Box Rp 75,000
JUMLAH HARGA 1 HARGA 2 JUMLAH JUMLAH
HARGA 1 HARGA 2
Rp 7,560,000 Rp 174,500 Rp 175,000 Rp 7,329,000 Rp 7,350,000
Rp 5,250,000 Rp 176,700 Rp 177,000 Rp 5,301,000 Rp 5,310,000
Rp 15,000,000 Rp 74,600 Rp 75,000 Rp 14,920,000 Rp 15,000,000
Rp 27,810,000 Rp 27,550,000 Rp 27,660,000

HPS JUMLAH HPS PENAWARAN JUMLAH PNWRN
Rp 174,750 Rp 7,339,500 Rp 174,000 Rp 7,308,000
Rp 176,850 Rp 5,305,500 Rp 176,500 Rp 5,295,000
Rp 74,800 Rp 14,960,000 Rp 73,500 Rp 14,700,000
Rp 27,605,000 Rp 27,303,000
NEGOSIASI JMLH NEGOSIASI
Rp 170,000 Rp 7,140,000 Empat puluh dua
Rp 175,000 Rp 5,250,000 Tiga puluh
Rp 72,500 Rp 14,500,000 Dua ratus
Rp 26,890,000
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong
Telp. (021) 87912519 Fax (021) 87912518
Email : dinkes@bogorkab.go.id
Cibinong, 6 Desember 2021

Nomor : 027/01.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021 Kepada Yth,
Sifat : PT. INDO HUSADA SEJATI
Lampiran : 1(satu) lembar di
Perihal : Persiapan SPK E-PL Tempat
Sehubungan dengan telah terbitnya kesepakatan antara kami dan Penyedia (Pabrikan) untuk
Pekerjaan Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota.
Maka dengan ini kami mohon data ketersediaan barang yang kami pesan tersebut agar proses
perakitan, waktu pelaksanaan pekerjaan dan proses pengiriman barang sesuai dan jika terdapat
kendala dikemudian hari mohon kiranya secepatnya disampaikan kepada kami agar proses
berjalan lancar.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

NIP. 197303202006042005
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kecamatan Cibinong-16914
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Email : dinkeskabbogor@yahoo.co.id
BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

PERSETUJUAN SURAT PESANAN
Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas Parung
Tahun Anggaran 2021
027/08.34/EPL.BOK/PP-Parung/XII/2021
Pada Hari ini Jumat tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu pukul Sembilan bertempat di
Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Jalan Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kecamatan Cibinong, yang
bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Nomor :
900/SK-23/Prolap/2021 tanggal 5 Januari 2021 Tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
dilingkungan Dinas Kesehatan dan Puskesmas Kabupaten Bogor Tahun Anggaran 2021, telah melakukan
klarifikasi dan negosiasi untuk :

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Kode Rekening : 1.02.02.1.02.02.2.02.33.01.0087.5.1.02.01.01.0012
Berdasarkan surat pesanan : 027/02.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/ tanggal 10 Desember 2021

Nomor
bersama ini memerintahkan : 2021
Nama : PT. INDO HUSADA SEJATI

Alamat : Jl. Sumber Rejo II No 33 RT 36, Sumber Rejo
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang terlampir
2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan kentuan kontrak
3. & Waktu Penyelesaian : selama 10 ( Sepuluh ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai sejak kontrak ditanda
tangani&
4. Masa jaminan garansi barang minimal 1 tahun
5. Alamat pengiriman barang : FKTP Puskesmas Jampang, Jl. Perum Telaga Kahuripan RT 03 RW 02, Desa Jampang,
Kemang 16310
6. Denda : terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan akan dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000
(satu perseribu) dari sisa harga bagian kontrak yang belum dikerjakan, apabila bagian pekerjaan yang sudah
dilaksanakan dapat berfungsi; atau 1/1000 ( satu perseribu) dari harga kontrak, apabila bagian pekerjaan yang sudah
dilaksanakan belum berfungsi.
Demikian Berita Acara Negosiasi Persetujuan Surat Pesanan E-Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenarnya,
ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Dr. HELMY HIDAYAT ERNA NURWIANTI, A.Md.Keb

DIREKTUR NIP. 198903312012112001
Lampiran Negosiasi Harga
HPS PENAWARAN NEGOSIASI

NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH HARGA HARGA JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA JUMLAH HARGA
SATUAN SATUAN SATUAN
1 Disenfektan 42 Dirigen
Rp 180,000 Rp 7,560,000 Rp 174,750 Rp 7,339,500 Rp 174,000 Rp 7,308,000 Rp 170,000 Rp 7,140,000
2 Hand sanitizer 30 Botol
3 Sarung tangan latex 200 Box
JUMLAH 27,810,000 27,605,000 27,303,000 26,890,000
PT. INDO HUSADA SEJATI Pejabat Pengadaan
Dr. HELMY HIDAYAT ERNA NURWIANTI, A.Md.Keb

DIREKTUR NIP. 198903312012112001
Nomor : Bogor, 10 Desember 2021
Lampiran : -
Perihal : Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan
Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Barang /Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Di
Bogor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. HELMY HIDAYAT

Jabatan : Direktur PT. INDO HUSADA SEJATI
Dengan ini sanggup melaksanakan Pekerjaan :

Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas
Parung Tahun Anggaran 2021
Demikian Surat kesanggupan ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Kami,
Dr. HELMY HIDAYAT

DIREKTUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Web : dinkes.bogorkab.go.id
SATUAN KERJA:
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK:
027/03.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
Halaman 1 dari 4 10 Desember 2021
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN

PAKET PEKERJAAN: PENGADAAN LANGSUNG:
9 Desember 2021
Belanja Bahan-Bahan Lainnya NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA NEGOSIASI
10 Desember 2021
Dana DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
dibebankan atas dan untuk mata anggaran kegiatan : 1.02.02.1.02.02.2.02.33.01.0087.5.1.02.01.01.0012
Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN:

Waktu pelaksanaan Pekerjaan adalah : 10 ( Sepuluh ) hari kalender
NILAI PEKERJAAN : Rp 26,890,000
TERBILANG : /// Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ///
Dengan rincian sebagai berikut :

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG KEMASAN SATUAN JUMLAH SATUAN HARGA(Rp.)
RINCIAN TERLAMPIR
TERBILANG : 26,890,000
/// Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ///
Nilai Pekerjaan sudah termasuk keuntungan (propit), dan beban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas,
PPK akan melakukan pembayaran kepada :
BANK BRI KCP

PT. INDO HUSADA SEJATI melalui nomor rekening : BANDUNG pada 0389-01-001247-56-6
MARTADINATA
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari keterlambatan
[tentukan dasar pengenaan denda : total atau bagian SPK].
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia

Pemerintah Kabupaten Bogor
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) PT. INDO HUSADA SEJATI
dr. INTAN WIDAYATI, MA Dr. HELMY HIDAYAT

NIP. 197303202006042005 DIREKTUR
STANDAR KETENTUAN DAN SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN

Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan, dengan mutu sesuai
spesifikasi teknis dan harga sesuai SPK
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interprestasi dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia
3. PENYEDIA BARANG/JASA
Penyedia berdasarkan SPK ini bertanggungjawab penuh terhadap pekerjaan yang dilakukan
4. HARGA SPK
a. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, biaya overhead dan beban Pajak
b. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
5. SUMBER DANA
Pekerjaan tersebut merupakan kegiatan TA. 2021 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor bersumber
APBD Kabupaten Bogor
6. JADWAL WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SPMK
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan
penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas
penyedia dengan addendum SPK
7 HAK DAN KEWAJIBAN
HAK DAN KEWAJIBAN PPK

1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia
2) Meminta Laporan -laporan secara periodik mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia
3) Melibatkan dalam proses pembayaran sesuai dengan harga yang tercantum dalam SPK yang telah ditetapkan kepada Penyedia
HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA BARANG

1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam SPK
2) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK
3) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam SPK
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggungjawab
5) Memberikan keterangan - keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah dtetapkan dalam SPK
7) Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan
dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan penyedia.
9. PENANGGUNGAN DAN RESIKO
1) Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung segala reriko PPK beserta instansinya terhadap
semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian PPK atau Intansi dibawahnya) .
2) Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko
kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini,merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c.
10. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia
11. HASIL PEKERJAAN

Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pekerjaan pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang
telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil
pekerjaan.
12. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
1) Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja,
dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada
Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SPMK
2) Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda
3) Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban
pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk
diperpanjang.
4) Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan.
13. SERAH TERIMA PEKERJAAN
1) Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK untuk
penyerahan pekerjaan.
2) Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
3) Panitia/ Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan oleh
penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK
4) Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus per seratus) setelah pekerjaan selesai, dengan disertai penandatanganan
berita acara penilaian hasil pekerjaan /PPHP (peng 2),
14. PERPAJAKAN
Penyedia barang/jasa berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea materai, dan lain-lain yang dibebankan oleh hukum yang
berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
15. PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan,kecuali kepada penyedia
spesialis untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia
baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
16. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
17. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan Penyedia barang berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Jika perselisihan
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum
Republik Indonesia.
18. PERUBAHAN SPK

SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup
pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan
4) Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan SPK atas usul PPK.
19 PERPANJANGAN WAKTU
1) Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia
berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan
Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian
harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
2) PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang
diajukan oleh penyedia.
20 PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar. Dalam hal SPK dihentikan,
maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai. Pemutusan SPK dapat
dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
21. PEMBAYARAN
Pembayaran hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dengan telah diterimanya barang oleh
pejabat/penerima hasil pekerjaan dengan berita acara penerimaan hasil pekerjaan dan Berita Acara penyerahan pekerjaan
dari PPK kepada Kuasa Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna Barang.
PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah
mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatanganan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
Adapun berita acara dan dokumen yang harus ada pada saat pembayaran yaitu :
1. Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan /BAPHP (Peng. 2)
2. Berita Acara Penerimaan Barang /BAPB (Peng.3)
3. Bend. 29
4. Bend. 35
5. Faktur Penjualan
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
5. Permohonan Pembayaran dari Penyedia
6. Berita Acara Pengajuan Pembayaran
7. Kwitansi Pembayaran
8. SPP dan SPM
Adapun Cara Pembayaran dilakukan melalui Kas Daerah Kabupaten Bogor cq. Bank Jabar Banten Cabang Cibinong dengan :
Nomor Rekening : BANK BRI KCP BANDUNG M
Bank : 02.724.478.9-721.000
Atas Nama : PT. INDO HUSADA SEJATI
Pembayaran akan dilaksanakan langsung oleh Kuasa Pengguna Anggaran Sebagai Kuasa Pengguna Barang
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap
kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini.
Besarnya denda yang dikenakan kepada penyedia atas keterlambatan penyelesaian yaitu 1/1000(satu perseribu) dari sisa harga
bagian kontrak yang belum dikerjakan apabila bagian pekerjaan yang sudah dilaksanakan dapat berfungsi
23. PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

Penyedia barang/jasa dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan
seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Barang/jasa, baik sebagai akibat peleburan (merger)
atau akibat lainnya.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI
Penyedia barang/jasa menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek/satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia Barang/Jasa menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) PT. INDO HUSADA SEJATI

NIP. 197303202006042005 Direktur
Lampiran Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 027/03.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
Lampiran : 10 Desember 2021
NO URAIAN VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH

SATUAN
Rp 170,000 Rp 7,140,000
Rp 175,000 Rp 5,250,000
Rp 72,500 Rp14,500,000
JUMLAH Rp26,890,000
Terbilang : /// Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ///
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pemerintah Kabupaten Bogor PT. INDO HUSADA SEJATI
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

NIP. 197303202006042005 DIREKTUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Cibinong-Bogor
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Web : dinkes.bogorkab.go.id
SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor : 027/04.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021
Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas Parung
Tahun Anggaran 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INTAN WIDAYATI, MA
NIP : NIP. 197303202006042005
Alamat Kantor : Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kec. Cibinong Kab. Bogor
untuk selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Berdasarkan SPK, maka dengan ini kami memerintahkan kepada :
Nama : Dr. HELMY HIDAYAT

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. INDO HUSADA SEJATI
Alamat Kantor : Jl. Sumber Rejo II No 33 RT 36, Sumber Rejo
Nomor NPWP : 02.724.478.9-721.000
untuk selanjutnya disebut sebagai penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
- Paket Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan
UPT Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021
- Tanggal Mulai Kerja : 10 Desember - 19 Desember 2021
- Syarat- Syarat Pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
- Waktu Penyelesaian : 10 ( Sepuluh ) hari kalender
- Hasil Pekerjaan : Jumlah dan jenis barang sesuai dengan spesifikasi dalam SPK
Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan
UPT Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021
- Sanksi : Terhadap Cidera Kontrak pengadaan Barang dan pembayaran kepada penyedia dapat
dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam SPK
Ditetapkan : Cibinong
Tanggal : 10 Desember 2021
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen PT. INDO HUSADA SEJATI

NIP. 197303202006042005 DIREKTUR
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP PEKERJAAN 1 Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

ERNA NURWIANTI, A. NIP. 198903312012112001
2 Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
3 Website :
4 Nama Paket Pekerjaan :
Belanja Bahan-Bahan Lainnya
5 Uraian singkat pekerjaan :
Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans
Kesehatan UPT Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021
dengan hasil :
Jumlah dan jenis barang sesuai dengan spesifikasi dalam SPK

6 Jangka Waktu penyelesaian pekerjaan :

10 ( Sepuluh ) hari kalender
B. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari

DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
C. MASA BERLAKUNYA Masa berlakunya surat penawaran :

PENAWARAN
10 ( Sepuluh ) hari kalender
D. SYARAT PENYEDIA Memiliki izin usaha dibidang :

Perdagangan Umum dan Konstruksi
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/BARANG

Nomor : 027/05.25-PPK/EPL.BOK/Jampang/XII/2021
Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa
pemerintah Pasal 11 ayat (1) huruf m dan Pasal 58 ayat (1) dan ayat (2), pada hari ini Selasa tanggal
bulan tahun yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor Nomor 050/SK-47/Prolap/2021 Tanggal 30 Juni 2021 Tentang Perubahan Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun 2021.
Nama : dr. INTAN WIDAYATI, MA Jabatan : PEJABAT
Penyedia Barang dan Jasa sesuai dengan Surat Pesanan 027/02.34/EPL.BOK/PPK-Parung/

2.
Nomor : XII/2021
Nama : Dr. HELMY HIDAYAT Jabatan : DIREKTUR
Telah melakukan Pemeriksaan dan Penyerahan pekerjaan / barang untuk Pekerjaan Belanja Bahan-
Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas Parung Tahun
Anggaran 2021 sebesar Rp. 26890000 ( Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu
Rupiah ) dengan hasil : DITERIMA, sesuai dengan ketentuan yang termuat dalam Surat Pesanan
dengan Penyedia Jasa.
Berita acara ini dilampiri dengan :

a. Lampiran berita acara pemeriksaan dan penerimaan barang (non kontruksi), atau
b. Mutual check (MC)/PHO/Kemajuan Pekerjaan (Kontruksi)
Dokumen pendukung berita acara ini adalah :

a. Dokumen Pengadaan ;
b. Surat Pesanan ;
c. Dokumen Informasi Paket
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Yang menyerahkan,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dr. HELMY HIDAYAT dr. INTAN WIDAYATI, MA

DIREKTUR NIP. 197303202006042005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN/BARANG DAN JASA

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa pemerintah Pasal
11 ayat (1) huruf m dan Pasal 58 ayat (2), Hari ini Selasa tanggal Empat belas bulan Desember tahun Dua ribu
dua puluh satu yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Kuasa Pengguna Anggaran sesuai dengan Surat Keputusan Bupati bogor Nomor
900/590/Kpts/Per-UU/2020 tanggal 30 Desember 2020, perihal Penunjukan Pejabat Pengguna
Anggaran/Barang dan Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Tahun Anggaran 2021.
Nama : dr. INTAN WIDAYATI, MA Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
2. Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Nomor : 050/SK-47/Prolap/2021, tanggal 30 Juni 2021 perihal Perubahan Penunjukkan Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun 2021
Nama : dr. INTAN WIDAYATI, MA Jabatan : Pejabat
Pejabat Pembuat Komitmen menyerahkan barang/jasa untuk pekerjaan Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada
Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp.
26890000 ( Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ) pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor ke Kuasa Pengguna Anggaran untuk diperiksa oleh Pejabat/Panitia Pemeriksa Dokumen
Administrasi Pengadaan Barang dan Jasa.
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
dr. INTAN WIDAYATI, MA dr. INTAN WIDAYATI, MA

NIP. 197303202006042005 NIP. 197303202006042005
SKPD DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG
Nomor : 027/08.25/EPL.BOK/Jampang/XII/2021
BANYAKNYA
HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH (Rp) KETERANGAN
SATUAN (Rp)
Jumlah Satuan
1 Disenfektan 42 Dirigen 170,000 7,140,000 BAIK/TIDAK
2 Hand sanitizer 30 Botol 175,000 5,250,000 BAIK/TIDAK
3 Sarung tangan latex 200 Box 72,500 14,500,000 BAIK/TIDAK
JUMLAH 26,890,000
PT. INDO HUSADA SEJATI Pejabat Pembuat Komitmen

DIREKTUR NIP. 197303202006042005
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN/BARANG

Merujuk pada Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
pasal 15 ayat (1) huruf m dan pasal 58 ayat (2), Pada hari ini, Selasa, tanggal Empat belas bulan
Desember tahun Dua ribu dua puluh satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : dr. INTAN WIDAYATI, MA JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen
Telah melakukan pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Barang / Pekerjaan Konstruksi / Jasa
lainnya yang bernilai paling banyak Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah ) dan Jasa Konsultasi
yang bernilai paling banyak Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah ) untuk pekerjaan Belanja Bahan-
Bahan Lainnya Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota Sebesar 26890000 dengan hasil LENGKAP/TIDAK LENGKAP
Pemeriksaan administrasi pekerjaan berupa :

1 Dokumen Pengadaan
2 SPK/Surat Pesanan/SPMK/Kontrak
3 Berita Acara Penyerahan Pekerjaan/Barang Nomor : 027/06.25-PPK/EPL.BOK/Jampang/XII/2021
Demikian berita acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan penuh tanggung
jawab
Penyedia Barang / Jasa Pejabat Pembuat Komitmen


DIREKTUR NIP. 197303202006042005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR Model Bend : 29
No : 027/05.25-PPK/EPL.BOK/
Jampang/XII/2021
GUDANG : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

BUKTI BARANG DARI : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
KEPADA : UPT PUSKESMAS PARUNG
Tgl Penyerahan Barang Diterima Nama Barang Satuan Banyaknya Harga
14 Desember Dinas Kesehatan Disenfektan Dirigen 42 Rp 7,140,000

2021 Kabupaten Bogor
Hand sanitizer Botol 30 Rp 5,250,000
Sarung tangan latex Box 200 Rp 14,500,000
Jumlah Rp 26,890,000
TERBILANG /// Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ///

Daerah/Unit
Yang menerima, Pengelola Obat
Tanda Tangan ......................... Tanda Tangan .............................
Nama : ....................... Nama : .............................

NIP : ....................... NIP : .............................
Pangkat/Gol : ....................... Pangkat/Gol : .............................
Mengetahui
a/n PENGGUNA / KUASA PENGGUNA
ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG
Tanda Tangan
Nama : dr. Agus Fauzi, M.Kes
NIP : 197508262006041007
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Sekretaris Dinkes Kab Bogor
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model Bend : 35
SKPD DINAS KESEHATAN
PERINTAH PENERIMAAN / PENGELUARAN
Kepada Pemegang Barang Pada Gudang : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Diperintahkan untuk mengeluarkan kepada : UPT PUSKESMAS PARUNG
BANYAKNYA
NO NAMA BARANG KET
Volume Satuan Huruf
1 Disenfektan 42 Dirigen Empat puluh dua
2 Hand sanitizer 30 Botol Tiga puluh
3 Sarung tangan latex 200 Box Dua ratus
Tembusan Kepada : Cibinong, 14 Desember 2021

Unit / Satuan Kerja yang berkepentingan
a/n PENGGUNA/KUASA PENGGUNA
Atasan Langsung Penyimpan Barang
Nama : dr. Agus Fauzi, M.Kes

NIP : 197508262006041007
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Jabatan : Sekretaris Dinkes Kab Bogor
Nomor :
Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Tahun Anggaran 2021
Di Cibinong
Perihal : Permohonan Pembayaran Belanja Bahan-Bahan Lainnya
Dengan hormat,
Sehubungan telah selesainya Pekerjaan Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans
Kesehatan UPT Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021 pada Dinas Kesehatan Bogor Tahun Anggaran 2021 sesuai
Surat Perintah Kerja Nomor : 027/03.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021 , tanggal 10 Desember 2021 bersama ini
kami mengajukan permohonan Pembayaran Pekerjaan Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan
Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun
Anggaran 2021
Sebesar : Rp 26,890,000
Terbilang : /// Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ///
Untuk ditranfer Ke Rekening :

Nama Bank : BANK BRI KCP BANDUNG MARTADINATA
Nomor rekening : 0389-01-001247-56-6
Nama Perusahaan : PT. INDO HUSADA SEJATI
Dengan persyaratan terlampir.

1. Kuitansi Beserta Faktur
2. SSP PPN dan PPH 22
3. Faktur Pajak Standar
Demikian Permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan bantuannya kami mengucapkan terima
kasih.
Bogor 15 Desember 2021

Dr. HELMY HIDAYAT

Direktur
DINAS KESEHATAN
ANGGARAN SATUAN KERJA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
TAHUN ANGGARAN 2021
BERITA ACARA PENGAJUAN PEMBAYARAN
Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas Parung Tahun
Anggaran 2021
Nomor : 027/10.25-PPK/EPL-BOK/Jampang/XII/2021
Pada hari ini, Rabu tanggal Lima belas bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : dr. INTAN WIDAYATI, MA

NIP : 197303202006042005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Bogor yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2 Nama : Dr. HELMY HIDAYAT

Jabatan : DIREKTUR PT. INDO HUSADA SEJATI Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan dan Surat Permohonan Pembayaran dari PT. INDO HUSADA SEJATI
Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT
Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021
Dilaksanakan oleh Penyedia : PT. INDO HUSADA SEJATI

Berkedudukan di : Jl. Sumber Rejo II No 33 RT 36, Sumber Rejo
Berdasarkan Surat Pesanan : No : 027/02.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021

Tanggal : 10 Desember 2021
Berpendapat sebagai berikut sesuai Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan telah mencapai 100% (seratus persen) dan
dapat dibayarkan sesuai ketentuan kontrak.
Demikian Berita Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENYEDIA BARANG/JASA Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)

DIREKTUR NIP. 197303202006042005
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran SKPD
Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor
F A K T U R
NOMOR :
Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 027/02.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021 tanggal 10 Desember 2021
HARGA
JUMLAH
SATUAN
NO URAIAN VOLUME SATUAN
(RP) (RP)
1 Disenfektan 42 Dirigen 170,000 7,140,000
2 Hand sanitizer 30 Botol 175,000 5,250,000
3 Sarung tangan latex 200 Box 72,500 14,500,000
TOTAL 26,890,000
/// Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu
TERBILANG
Rupiah ///
Dr. HELMY HIDAYAT

DIREKTUR
Setuju Dibayar PPTK

Kuasa Pengguna Anggaran
dr. INTAN WIDAYATI, MA dr. Dini Srie Agustin

NIP. 197303202006042005 NIP. 197408162007012007
KWITANSI
Kode Sub Unit Organisasi : 01.0087 Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0012
Nomor :
Sudah terima dari : Dana DAK Non Fisik - BOKKB - BOK
Banyaknya uang : /// Dua Puluh Enam Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ///
Untuk pembayaran : Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan Surveilans Kesehatan UPT
Puskesmas Parung Tahun Anggaran 2021
Dengan No. Pesanan : 027/02.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/2021

Tanggal Pesanan : 10 Desember 2021
Rp 26,890,000
Bogor,
Penyedia
Dr. HELMY HIDAYAT

DIREKTUR
Setuju Dibayar
Bendahara Pengeluaran Pembantu Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)
dr. Dini Srie Agustin Dani Umardadan dr. INTAN WIDAYATI, MA

NIP. 197408162007012007 NIP.197809162010011001 NIP. 197303202006042005
SURAT JALAN
Balikpapan,
Kepada Yth,
Puskesmas Jampang
Di Kabupaten Bogor
No Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan

Yang Menerima Yang Menyerahkan,
(………….........……………….) Dr. HELMY HIDAYAT

NIP. DIREKTUR
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kecamatan Cibinong-16914
Telp. (021) 87912518 Fax (021) 87912519
Email : dinkeskabbogor@yahoo.co.id

Perihal : Perintah Membayar Kepada Yth :
Puskesmas Jampang
Di -
Tempat
Sehubungan dengan Permohonan Pembayaran pengadaan dari PT. INDO HUSADA SEJATI,
untuk :

Nomor Paket : 29468601
Kegiatan : Belanja Bahan-Bahan Lainnya pada Sub Kegiatan Pengelolaan
Surveilans Kesehatan UPT Puskesmas Parung Tahun Anggaran
2021
Dengan ini diminta kepada Puskesmas Jampang, untuk memerintahkan kepada

Bendahara Pengeluaran Pembantu , melakukan pembayaran pengadaan tersebut secara
tranfer kepada :
No. Rekening : 0389-01-001247-56-6

Bank : BANK BRI KCP BANDUNG MARTADINATA
NPWP : 02.724.478.9-721.000
Atas Nama : PT. INDO HUSADA SEJATI
Jumlah Sebesar : Rp 24,078,773 (nilai setelah potong pajak)
PIN E-Biliing :
Selain itu agar membayarkan Pajaknya pada hari yang sama dengan pembayaran kepada
pihak ketiga berupa :
PPN 10% sebesar Rp. 2444545.45454545,- dan PPH Pasal 22 sebesar Rp. 366681.818181818,-
Demikian perintah ini agar dilaksanakan


NIP. 197303202006042005

Jadwal Pengadaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jadwal Pengadaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JADWAL PENGADAAN

ERNA NURWIANTI, A.Md.Keb

DOKUMEN E-PENGADAAN LANGSUNG

PT. INDO HUSADA SEJATI

SURAT PESANAN (SP)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. INTAN WIDAYATI, MA

Dr. HELMY HIDAYAT

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

dr. INTAN WIDAYATI, MA

Menerima dan menyetujui:

Dr. HELMY HIDAYAT

Rp 7,560,000 Rp 174,500 Rp 175,000 Rp 7,329,000 Rp 7,350,000

Rp 5,250,000 Rp 176,700 Rp 177,000 Rp 5,301,000 Rp 5,310,000

Rp 15,000,000 Rp 74,600 Rp 75,000 Rp 14,920,000 Rp 15,000,000

Rp 27,810,000 Rp 27,550,000 Rp 27,660,000

Rp 174,750 Rp 7,339,500 Rp 174,000 Rp 7,308,000

Rp 176,850 Rp 5,305,500 Rp 176,500 Rp 5,295,000

Rp 74,800 Rp 14,960,000 Rp 73,500 Rp 14,700,000

Rp 170,000 Rp 7,140,000 Empat puluh dua

Rp 175,000 Rp 5,250,000 Tiga puluh

Rp 72,500 Rp 14,500,000 Dua ratus

Cibinong, 6 Desember 2021

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. INTAN WIDAYATI, MA

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Lainnya

Berdasarkan surat pesanan : 027/02.34/EPL.BOK/PPK-Parung/XII/ tanggal 10 Desember 2021

Nama : PT. INDO HUSADA SEJATI

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Dr. HELMY HIDAYAT ERNA NURWIANTI, A.Md.Keb

HPS PENAWARAN NEGOSIASI

PT. INDO HUSADA SEJATI Pejabat Pengadaan

Dr. HELMY HIDAYAT ERNA NURWIANTI, A.Md.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. HELMY HIDAYAT

Dengan ini sanggup melaksanakan Pekerjaan :

Dr. HELMY HIDAYAT

NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN

Belanja Bahan-Bahan Lainnya NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA NEGOSIASI

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN:

NILAI PEKERJAAN : Rp 26,890,000

Dengan rincian sebagai berikut :

BANK BRI KCP

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia

dr. INTAN WIDAYATI, MA Dr. HELMY HIDAYAT

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. LINGKUP PEKERJAAN

2. HUKUM YANG BERLAKU

7 HAK DAN KEWAJIBAN

HAK DAN KEWAJIBAN PPK

HAK DAN KEWAJIBAN PENYEDIA BARANG

9. PENANGGUNGAN DAN RESIKO

11. HASIL PEKERJAAN

15. PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

16. HUKUM YANG BERLAKU

17. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

18. PERUBAHAN SPK

23. PENGALIHAN DAN ATAU SUB KONTRAK

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia

dr. INTAN WIDAYATI, MA Dr. HELMY HIDAYAT