DINAS KESEHATAN
Jln. Melur No. 103 Telp. (0761) 23213
Nomor :
Lembar ke :
1. Pejabat yang memberi Perintah : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Wiwit Suryani. Amd.Keb / 19860824 201001 2 015
mengadakan Perjalanan Dinas
a. Jabatan : Bidan Pelaksana
3.
b. Pangkat/Golongan : Penata Tk I / IId
8. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : BOK DAK Non Fisik T. A. 2018
Kode Rekening :1.01.02.1.01.02.01.16.09.5.2.2.31.01
9. Keterangan :
Pekanbaru, 2018
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Pekanbaru, 2018
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEKANBARU
I. DASAR
SPT : …………………………………………………………….
DPA : 1.02.01.02.01.16.09.5.2.2.31.01
II. Waktu dan Tempat
...............................................................................................
...............................................................................................
III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
a. .................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ............
b. ....................................................................................................................................... ..........
.........................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................. ....................
.........................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................. ....................
..........................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................. ....................
..........................................................................................................................................
f. ............................................................................................................................. ....................
..........................................................................................................................................
Demikian Laporan ini disampaikan kepada Ibu untuk dapat menjadi Periksa.
Pekanbaru, 2018
Yang Melapor,
............................................
DAFTAR PEMBAYARAN BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
BLUD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA
BULAN 2018
1 2 3 4 5 6
P4K
1
PPTK
BENDAHARA PENGELUARAN
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
MENGETAHUI
PENGGUNA ANGGARAN
SURAT TUGAS
No :
Tanggal : 05 Juli 2018
Maksud Perjalanan : Perjalanan Dinas dalam rangka Pendataan dan Pembinaan Sarkes di wilayah kerja Puskesmas
Payung Sekaki.
.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik- baiknya.
Drg. Hardonayanti
Berdasarkan Surat Tugas tanggal ........, ............... 2018 Nomor .......... dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti pengeluaran meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
JUMLAH
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemuadian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunaakan sebagaimana mestinya.