DAFTAR PENERIMAAN

Kode rekening : 5.1.02.02.12.0002

Jenis Pengeluaran : Belanja Sosialisasi
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Sosialisasi (Petugas RS dalam rangka Melakukan SARS PD3I Serta Penyakit Menular Lainnya (DAK Non Fisik - BOK))
Sub Kegiatan/Unit : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Periode : Selama Bulan Januari Minggu ke 1 sampai Minggu ke 5
Tempat : RSUD Besuki
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOK Tahun : 2022
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah No. Rekening - NPWP /

No. N a m a / NIP Jabatan Gol. Transport Per Hari Jumlah Transport PPh ps. 21 Jumlah Diterima Tanda Tangan
Hari NIK

Yanuar Shilvi Herawati Ketut, Perawat Ahli Pertama

0292302924 -
1 S.KM Surveilans Aktif Rumah Sakit III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 1.
58.799.154.8-656.000
NIP. 19730128 199803 2 003 (SARS) RSUD Besuki

Diah Dwi Aricahyani, A.Md.Keb Kepala Ruangan Instalasi Rawat 0542115904 -

2 III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500 Rp 47,500 2.
NIP. 19870517 2010 01 2 027 Jalan RSUD Besuki 89.891.144.1-625.000

JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui Situbondo, 31 Januari 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana
Bidang P2P

HARI SANTOSO, S.Kep.Ners ENDANG PURWATININGSIH, S.Kep.Ners

NIP.19800510 200501 1 010 NIP. 19690609 199103 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN

Kode rekening : 5.1.02.02.12.0002

Jenis Pengeluaran : Belanja Sosialisasi
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Sosialisasi (Petugas RS dalam rangka Melakukan SARS PD3I Serta Penyakit Menular Lainnya (DAK N
Sub Kegiatan/Unit : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Periode : Selama Bulan Februari Minggu ke 6 sampai Minggu ke 9
Tempat : RSUD Besuki
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOK Tahun : 2022
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah
No. N a m a / NIP Jabatan Gol. Transport Per Hari Jumlah Transport PPh ps. 21
Hari

Perawat Ahli Pertama

Yanuar Shilvi Herawati Ketut, S.KM
1 Surveilans Aktif Rumah Sakit III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19730128 199803 2 003
(SARS) RSUD Besuki

Diah Dwi Aricahyani, A.Md.Keb Kepala Ruangan Instalasi Rawat

2 III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19870517 2010 01 2 027 Jalan RSUD Besuki

JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang P2P

HARI SANTOSO, S.Kep.Ners

NIP.19800510 200501 1 010
 rakat
ah Kabupaten/Kota
ular Lainnya (DAK Non Fisik - BOK))

n : 2022

No. Rekening - NPWP /

Jumlah Diterima Tanda Tangan
NIK

0292302924 -
Rp 47,500 1.
58.799.154.8-656.000

0542115904 -
Rp 47,500 2.
89.891.144.1-625.000

Rp 95,000

Situbondo, 28 Februari 2021

Pelaksana

ENDANG PURWATININGSIH, S.Kep.Ners

NIP. 19690609 199103 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN

Kode rekening : 5.1.02.02.12.0002

Jenis Pengeluaran : Belanja Sosialisasi
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Sosialisasi (Petugas RS dalam rangka Melakukan SARS PD3I Serta Penyakit Menular Lainnya (DAK N
Sub Kegiatan/Unit : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Periode : Selama Bulan Maret Minggu ke 10 sampai Minggu ke 13
Tempat : RSUD Besuki
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOK Tahun : 2022
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Transport Per

No. N a m a / NIP Jabatan Gol. Jumlah Transport PPh ps. 21
Hari Hari

Perawat Ahli Pertama

Yanuar Shilvi Herawati Ketut, S.KM
1 Surveilans Aktif Rumah Sakit III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19730128 199803 2 003
(SARS) RSUD Besuki

Diah Dwi Aricahyani, A.Md.Keb Kepala Ruangan Instalasi Rawat

2 III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19870517 2010 01 2 027 Jalan RSUD Besuki

JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang P2P

HARI SANTOSO, S.Kep.Ners

NIP.19800510 200501 1 010
Masyarakat
Daerah Kabupaten/Kota
t Menular Lainnya (DAK Non Fisik - BOK))

ahun : 2022

No. Rekening - NPWP /

Jumlah Diterima Tanda Tangan
NIK

0292302924 -
Rp 47,500 1.
58.799.154.8-656.000

0542115904 -
Rp 47,500 2.
89.891.144.1-625.000

Rp 95,000

Situbondo, 31 Maret 2021

Pelaksana

ENDANG PURWATININGSIH, S.Kep.Ners

NIP. 19690609 199103 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN

Kode rekening : 5.1.02.02.12.0002

Jenis Pengeluaran : Belanja Sosialisasi
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Sosialisasi (Petugas RS dalam rangka Melakukan SARS PD3I Serta Penyakit Menular Lainnya (DAK N
Sub Kegiatan/Unit : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Periode : Selama Bulan April Minggu ke 14 sampai Minggu ke 17
Tempat : RSUD Besuki
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOK Tahun : 2022
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Transport Per

No. N a m a / NIP Jabatan Gol. Jumlah Transport PPh ps. 21
Hari Hari

Perawat Ahli Pertama

Yanuar Shilvi Herawati Ketut, S.KM
1 Surveilans Aktif Rumah Sakit III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19730128 199803 2 003
(SARS) RSUD Besuki

Diah Dwi Aricahyani, A.Md.Keb Kepala Ruangan Instalasi Rawat

2 III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19870517 2010 01 2 027 Jalan RSUD Besuki

JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang P2P

HARI SANTOSO, S.Kep.Ners

NIP.19800510 200501 1 010
syarakat
erah Kabupaten/Kota
enular Lainnya (DAK Non Fisik - BOK))

un : 2022

No. Rekening - NPWP /

Jumlah Diterima Tanda Tangan
NIK

0292302924 -
Rp 47,500 1.
58.799.154.8-656.000

0542115904 -
Rp 47,500 2.
89.891.144.1-625.000

Rp 95,000

Situbondo, 30 April 2021

Pelaksana

ENDANG PURWATININGSIH, S.Kep.Ners

NIP. 19690609 199103 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN

Kode rekening : 5.1.02.02.12.0002

Jenis Pengeluaran : Belanja Sosialisasi
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Sosialisasi (Petugas RS dalam rangka Melakukan SARS PD3I Serta Penyakit Menular Lainnya (DAK N
Sub Kegiatan/Unit : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Periode : Selama Bulan Mei Minggu ke 18 sampai Minggu ke 22
Tempat : RSUD Besuki
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOK Tahun : 2022
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Transport Per

No. N a m a / NIP Jabatan Gol. Jumlah Transport PPh ps. 21
Hari Hari

Perawat Ahli Pertama

Yanuar Shilvi Herawati Ketut, S.KM
1 Surveilans Aktif Rumah Sakit III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19730128 199803 2 003
(SARS) RSUD Besuki

Diah Dwi Aricahyani, A.Md.Keb Kepala Ruangan Instalasi Rawat

2 III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19870517 2010 01 2 027 Jalan RSUD Besuki

JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang P2P

HARI SANTOSO, S.Kep.Ners

NIP.19800510 200501 1 010
Masyarakat
Daerah Kabupaten/Kota
t Menular Lainnya (DAK Non Fisik - BOK))

hun : 2022

No. Rekening - NPWP /

Jumlah Diterima Tanda Tangan
NIK

0292302924 -
Rp 47,500 1.
58.799.154.8-656.000

0542115904 -
Rp 47,500 2.
89.891.144.1-625.000

Rp 95,000

Situbondo, 31 Mei 2021

Pelaksana

ENDANG PURWATININGSIH, S.Kep.Ners

NIP. 19690609 199103 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN

Kode rekening : 5.1.02.02.12.0002

Jenis Pengeluaran : Belanja Sosialisasi
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Sosialisasi (Petugas RS dalam rangka Melakukan SARS PD3I Serta Penyakit Menular Lainnya (DAK N
Sub Kegiatan/Unit : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Periode : Selama Bulan Juni Minggu ke 23 sampai Minggu ke 26
Tempat : RSUD Besuki
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOK Tahun : 2022
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Transport Per

No. N a m a / NIP Jabatan Gol. Jumlah Transport PPh ps. 21
Hari Hari

Perawat Ahli Pertama

Yanuar Shilvi Herawati Ketut, S.KM
1 Surveilans Aktif Rumah Sakit III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19730128 199803 2 003
(SARS) RSUD Besuki

Diah Dwi Aricahyani, A.Md.Keb Kepala Ruangan Instalasi Rawat

2 III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19870517 2010 01 2 027 Jalan RSUD Besuki

JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang P2P

HARI SANTOSO, S.Kep.Ners

NIP.19800510 200501 1 010
 syarakat
aerah Kabupaten/Kota
Menular Lainnya (DAK Non Fisik - BOK))

un : 2022

No. Rekening - NPWP /

Jumlah Diterima Tanda Tangan
NIK

0292302924 -
Rp 47,500 1.
58.799.154.8-656.000

0542115904 -
Rp 47,500 2.
89.891.144.1-625.000

Rp 95,000

Situbondo, 30 Juni 2021

Pelaksana

ENDANG PURWATININGSIH, S.Kep.Ners

NIP. 19690609 199103 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN

Kode rekening : 5.1.02.02.12.0002

Jenis Pengeluaran : Belanja Sosialisasi
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Belanja Sosialisasi (Petugas RS dalam rangka Melakukan SARS PD3I Serta Penyakit Menular Lainnya (DAK N
Sub Kegiatan/Unit : 1.02.02.2.02.20 Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Periode : Selama Bulan Juli Minggu ke 27 sampai Minggu ke 31
Tempat : RSUD Besuki
Sumber Dana : DAK Non Fisik - BOK Tahun : 2022
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah Transport Per

No. N a m a / NIP Jabatan Gol. Jumlah Transport PPh ps. 21
Hari Hari

Perawat Ahli Pertama

Yanuar Shilvi Herawati Ketut, S.KM
1 Surveilans Aktif Rumah Sakit III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19730128 199803 2 003
(SARS) RSUD Besuki

Diah Dwi Aricahyani, A.Md.Keb Kepala Ruangan Instalasi Rawat

2 III 1 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 2,500
NIP. 19870517 2010 01 2 027 Jalan RSUD Besuki

JUMLAH Rp 100,000 Rp 5,000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Bidang P2P

HARI SANTOSO, S.Kep.Ners

NIP.19800510 200501 1 010
 asyarakat
Daerah Kabupaten/Kota
Menular Lainnya (DAK Non Fisik - BOK))

un : 2022

No. Rekening - NPWP /

Jumlah Diterima Tanda Tangan
NIK

0292302924 -
Rp 47,500 1.
58.799.154.8-656.000

0542115904 -
Rp 47,500 2.
89.891.144.1-625.000

Rp 95,000

Situbondo, 29 Juli 2021

Pelaksana

ENDANG PURWATININGSIH, S.Kep.Ners

NIP. 19690609 199103 2 009