Lembaran Ke : I/II/III/IV

No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Pemantauan Kesehatan Ibu
Nifas pada Bulan September 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa
Tasikona
2 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb 1 Hari 100.000.- 100.000

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
 Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Monitoring Stiker P4K dan
MP2D pada Bulan Juli 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa
Tasikona
2 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb 1 Hari 100.000.- 100.000

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
 Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Monitoring Stiker P4K dan
MP2D pada Bulan Agustus 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa
Tasikona
2 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb 1 Hari 100.000.- 100.000

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Monitoring Stiker P4K dan
MP2D pada Bulan September 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa Tasikona
2 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb 1 Hari 100.000.- 100.000

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : SERATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Pemantauan Ibu Hamil Resti
pada Bulan Juli 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )

1 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb Desa Tasikona 1 Hari 100.000.- 100.000

TOTAL 100.000.-

Terbilang : Rp.100.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : SERATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Pemantauan Ibu Hamil Resti
pada Bulan Agustus 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Desa
1 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb 1 Hari 100.000.- 100.000
Tasikona
TOTAL 100.000.-

Terbilang : Rp.100.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : SERATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Pemantauan Ibu Hamil Resti
pada Bulan September 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )

1 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb Desa Tasikona 1 Hari 100.000.- 100.000

TOTAL 100.000.-

Terbilang : Rp.100.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Kegiatan Kunjungan Rumah
PUS Tidak Ber KB pada Bulan Juli 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008 Desa Tasikona
2 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb 1 Hari 100.000.- 100.000
TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Kegiatan Kunjungan Rumah
PUS Tidak Ber KB pada Bulan Agustus 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa Tasikona
2 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb 1 Hari 100.000.- 100.000

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Kegiatan Kunjungan Rumah
PUS Tidak Ber KB pada Bulan September 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
 UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa Tasikona
2 Rina Y. Y Dethan,A.Md.Keb 1 Hari 100.000.- 100.000

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Kegiatan Kelas ibu pada
Bulan September 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
 UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa Tasikona
Rina Y. Y
2 1 Hari 100.000.- 100.000
Dethan,A.Md.Keb

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Kegiatan Sweeping bumil
K4 pada Bulan September 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
 UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa Tasikona
Rina Y. Y
2 1 Hari 100.000.- 100.000
Dethan,A.Md.Keb

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui
Kepala Puskesmas Oemasi Lunas Di Bayar 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.04.01.0001
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Tenaga Kesehatan Dalam Rangka Penyuluhan CA Cervix dan
CA Mamae pada Bulan September 2021. Dengan rincian sebagai berikut:
 UNIT JUMLAH
JUMLAH TANDA
NO NAMA / NIP LOKASI COST TERIMA
HARI TANGAN
( Rp ) ( Rp )
Julce T Sanu, A.Md.Keb /
1 1 Hari 100.000 100.000
197107072003122008
Desa Tasikona
Rina Y. Y
2 1 Hari 100.000.- 100.000
Dethan,A.Md.Keb

TOTAL 200.000.-

Terbilang : Rp.200.000

Mengetahui Lunas Di Bayar 2021

Kepala Puskesmas Oemasi Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )
Puskesmas Oemasi

dr.James Siagian Muhammad Chandra, A.Md.Kep

NIP.19700827 200903 1 001 NIP. 19940822 201903 1 006

Lembaran Ke : I/II/III/IV
No. BKU :
Kode Rek : 5.1.02.01.01.0052
Tahun Anggaran : 2021
Tanggal :

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Oemasi

Uang Sejumlah : DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : Belanja Snack (makanan ringan ) peserta dalam rangka kegiatan pelaksanaan kelas ibu
hamil, ibu bayi dan baduta di desa Tasikona bulan September 2021.
Dengan rincian sebagai berikut:
 VOLUME UNIT COST
NO BARANG JUMLAH TERIMA
KEGIATAN ( Rp )
( Rp )

1 Snak /makanan kecil 10 dos 15.000.- 150.000

TOTAL 150.000

Terbilang : Rp 150.000

Mengetahui Lunas di bayar tanggal

Kepala Puskesmas Oemasi yang menerima Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK)
Puskesmas Oemasi

dr. James Siagian ........................ Muhammad Chandra,A.Md.Kep

NIP: 19700827 200903 1 001 NIP :19940822 2019 03 1 006