DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

NO KODE REKENING TANGGAL PERJALANAN

A 1.02.0.00.0.00.01.0013.1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0001

1 04 April 2022

2 05 April 2022

JUMLAH

Mengetahui/Setuju Bayar
kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Tebat Agung

Tin Dwi Afriance, SKM.M.Kes

NIP : 19840504 201001 2 017
AFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

URAIAN JUMLAH UANG

Perjalanan Dinas an. Nadhia Mandasari, AM.Kep, dkk dalam rangka pembinaan Rp 200.000,-
Posbindu di Desa Lubuk Raman Kec. Rambang Niru
Perjalanan Dinas an. Nadhia Mandasari, AM.Kep, dkk dalam rangka pembinaan Rp 200.000,-
Posbindu di Desa Muara Niru Kec. Empat Petulai Dangku

Rp 400.000,-

Yang Membayar Yang Menerima Uang

Bendahara Pengeluran Pembantu
UPTD Puskesmas Tebat Agung

Ledy Oktaviah,AMAK Nadhia Mandasari,AM.Kep

NIP:198710162009032001 NIP:198701292011012004

No Nama Yang Berpergian/ NIP
1 2
Nadhia Mandasari, AM.Kep
1 NIP.
197712292007012019
Yuliana,AM.Kep
2 III b / Tebat Agung
NIP.198510092011012010
BBM
Jumlah Seluruh
Telah dibayar UM/UP sejumlah :
RP 200.000
Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Tebat Agung
Ledy Oktaviah, AMAK
NIP. 19871016 200903 2 001
Perhitungan Biaya Rampung :
Ditetapkan semula
Yang telah dibayar
Sisa kurang/lebih
Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 6 Tahun 2021
Tanggal : 29 Januari 2021
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Daftar : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Lubuk Raman Kec. Rambang Niru
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Tebat Agung
tanggal 04 April 2022 Nomor : /445/PKM-TA/2022 yang akan dipertanggung jawabkan
Perjalanan Dinas-Dalam Daerah-Luar Kabupaten-Luar Provinsi.
Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas /
Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Kedudukan Perjalanan Dinas Sewa Kereta Api (Rp)
3 4 5 6 7 8
III b / Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 1.........
1
C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 RP 100.000 2…......
2
Ltr x =
Dua ratus Ribu Rupiah RP 200.000
Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)
Lunas Tanggal :
Telah diterima UM/UP sejumlah :
RP 200.000
Yang Menerima,
Nadhia Mandasari, AM.Kep
NIP. 198701292011012004
Mengetahui/ Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Telah di Verifikasi oleh,
UPTD Puskesmas Tebat Agung PPK UPTD Puskesmas Tebat Agung
RP 200.000
RP 200.000
Rp -
Tin Dwi Afriance, SKM, M. Kes Rusdianto, AMd. Farm
Penata Tk. I/ III d NIP. 19690226 199202 1 002
NIP. 19840504 201001 2 017
gol.3 c2 100000
gol.2 c3 75000
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 6 Tahun 2021
Tanggal : 29 Januari 2021
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Daftar : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Air Limau Kec. Rambang Niru
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas . Kepala UPTD Puskesmas Tebat Agung
tanggal 09 Juni 2022 Nomor : /445/PKM-TA/2022 yang akan dipertanggung jawabkan
Perjalanan Dinas-Dalam Daerah-Luar Kabupaten-Luar Provinsi.

Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas /

No Nama Yang Berpergian/ NIP Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Kedudukan Perjalanan Dinas Sewa Kereta Api (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Nadhia Mandasari, AM.Kep
1 NIP. 19870129201101 III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 1.........
1
2 004
Yuliana, AM.Kep
2 III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 2.........
NIP. 198510092011012010 1

BBM Ltr x =
Jumlah Seluruh Dua Ratus Ribu Rupiah Rp 200,000
Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)
Lunas Tanggal :
Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
UPTD Puskesmas Tebat Agung

Ledy Oktaviah, AMAK Nadhia Mandasari, AM.Kep

NIP. 19871016 200903 2 001
Perhitungan Biaya Rampung :
Ditetapkan semula
Yang telah dibayar
Sisa kurang/lebih
NIP. 19870129201101 2 004
Mengetahui/ Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Telah di Verifikasi oleh,
UPTD Puskesmas Tebat Agung PPK UPTD Puskesmas Tebat Agung
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp -
Tin Dwi Afriance, SKM, M. Kes Rusdianto, AMd. Farm
Penata Tk. I/ III d NIP. 19690226 199202 1 002
NIP. 19840504 201001 2 017
gol.3 c2 100000
gol.2 c3 75000
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 6 Tahun 2021
Tanggal : 29 Januari 2021
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Daftar : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Kahuripan Baru Kec. Empat Petulai Dangku
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas . Kepala UPTD Puskesmas Tebat Agung
tanggal 15 Juni 2022 Nomor : /445/PKM-TA/2022 yang akan dipertanggung jawabkan
Perjalanan Dinas-Dalam Daerah-Luar Kabupaten-Luar Provinsi.

Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas /

No Nama Yang Berpergian/ NIP Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Kedudukan Perjalanan Dinas Sewa Kereta Api (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Nadhia Mandasri, AM.Kep
1 NIP. 19870129201101 III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 1.........
1
2 004
Yuliana, AM.Kep
2 III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 2.........
NIP. 198510092011012010 1

BBM Ltr x =
Jumlah Seluruh Dua Ratus Ribu Rupiah Rp 200,000
Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)
Lunas Tanggal :
Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
UPTD Puskesmas Tebat Agung

Ledy Oktaviah, AMAK Nadhia Mandasari, AM.Kep

NIP. 19871016 200903 2 001
Perhitungan Biaya Rampung :
Ditetapkan semula
Yang telah dibayar
Sisa kurang/lebih
NIP. 19870129201101 2 004
Mengetahui/ Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Telah di Verifikasi oleh,
UPTD Puskesmas Tebat Agung PPK UPTD Puskesmas Tebat Agung
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp -
Tin Dwi Afriance, SKM, M. Kes Rusdianto, AMd. Farm
Penata Tk. I/ III d NIP. 19690226 199202 1 002
NIP. 19840504 201001 2 017
gol.3 c2 100000
gol.2 c3 75000
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 6 Tahun 2021
Tanggal : 29 Januari 2021
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Daftar : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Muara Niru Kec. Empat Petulai Dangku
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas . Kepala UPTD Puskesmas Tebat Agung
tanggal 05 April 2022 Nomor : /445/PKM-TA/2022 yang akan dipertanggung jawabkan
Perjalanan Dinas-Dalam Daerah-Luar Kabupaten-Luar Provinsi.

Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas /

No Nama Yang Berpergian/ NIP Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Kedudukan Perjalanan Dinas Sewa Kereta Api (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Nadhia Mandasari, AM.Kep
1 NIP. III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 1.........
1
19870129201101 2 004
Yuliana, AM.Kep
2 III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 2.........
NIP. 198510092011012010 1

BBM Ltr x =
Jumlah Seluruh Dua Ratus Ribu Rupiah Rp 200,000
Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)
Lunas Tanggal :
Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
UPTD Puskesmas Tebat Agung

Ledy Oktaviah, AMAK Nadhia Mandasari, AM.Kep

NIP. 19871016 200903 2 001
Perhitungan Biaya Rampung :
Ditetapkan semula
Yang telah dibayar
Sisa kurang/lebih
NIP. 19870129201101 2 004
Mengetahui/ Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Telah di Verifikasi oleh,
UPTD Puskesmas Tebat Agung PPK UPTD Puskesmas Tebat Agung
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp -
Tin Dwi Afriance, SKM, M. Kes Rusdianto, AMd. Farm
Penata Tk. I/ III d NIP. 19690226 199202 1 002
NIP. 19840504 201001 2 017
gol.3 c2 100000
gol.2 c3 75000
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 6 Tahun 2021
Tanggal : 29 Januari 2021
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Daftar : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Jemenang Kec. Rambang Niru
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Tebat Agung
tanggal 14 Juni 2022 Nomor : /445/PKM-TA/2022 yang akan dipertanggung jawabkan
Perjalanan Dinas-Dalam Daerah-Luar Kabupaten-Luar Provinsi.

Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas /

No Nama Yang Berpergian/ NIP Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Kedudukan Perjalanan Dinas Sewa Kereta Api (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
Nadhia Mandasari, AM.Kep
1 NIP. III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 1.........
1
198701292011012004
Yuliana, AM.Kep
2 III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 2.........
NIP. 198510092011012010 1

BBM Ltr x =
Jumlah Seluruh Lima Ratus Ribu Rupiah Rp 200,000
Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)
Lunas Tanggal :
Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
UPTD Puskesmas Tebat Agung

Ledy Oktaviah, AMAK Nadhia Mandasari, AM.Kep

NIP. 19871016 200903 2 001
Perhitungan Biaya Rampung :
Ditetapkan semula
Yang telah dibayar
Sisa kurang/lebih
NIP. 19870129201101 2 004
Mengetahui/ Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Telah di Verifikasi oleh,
UPTD Puskesmas Tebat Agung PPK UPTD Puskesmas Tebat Agung
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp -
Tin Dwi Afriance, SKM, M. Kes Rusdianto, AMd. Farm
Penata Tk. I/ III d NIP. 19690226 199202 1 002
NIP. 19840504 201001 2 017
gol.3 c2 100000
gol.2 c3 75000
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 6 Tahun 2021
Tanggal : 29 Januari 2021
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Daftar : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Kasih Dewa Kec. Rambang Niru
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Tebat Agung
tanggal 16 Juni 2022 Nomor : /445/PKM-TA/2022 yang akan dipertanggung jawabkan
Perjalanan Dinas-Dalam Daerah-Luar Kabupaten-Luar Provinsi.

Golongan
Pangkat/Tempat Biaya Mobil Dinas /
No Nama Yang Berpergian/ NIP Perjalanan Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Kedudukan Sewa Kereta Api (Rp)
Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8
Nadhia Mandasari, AM.Kep
1 NIP. III b/ Tebat Agung C2 1 Org x 1 Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 1.........
198701292011012004
Yuliana, AM.Kep
2 III b/ Tebat Agung C2 1 Org x 1 Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 2.........
NIP. 198510092011012010

BBM Ltr x =
Jumlah Seluruh Dua Ratus Ribu Rupiah Rp 200,000
Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)
Lunas Tanggal :
Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
UPTD Puskesmas Tebat Agung

Ledy Oktaviah, AMAK Nadhia Mandasari, AM.Kep

NIP. 19871016 200903 2 001
Perhitungan Biaya Rampung :
Ditetapkan semula
Yang telah dibayar
Sisa kurang/lebih
NIP. 19870129201101 2 004
Mengetahui/ Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Telah di Verifikasi oleh,
UPTD Puskesmas Tebat Agung PPK UPTD Puskesmas Tebat Agung
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp -
Tin Dwi Afriance, SKM, M. Kes Rusdianto, AMd. Farm
Penata Tk. I/ III d NIP. 19690226 199202 1 002
NIP. 19840504 201001 2 017
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 6 Tahun 2021
Tanggal : 29 Januari 2021
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Daftar : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Desa Siku Kec. Empat Petulai Dangku
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Tebat Agung
tanggal 20 Juni 2022 Nomor : /445/PKM-TA/2022 yang akan dipertanggung jawabkan
Perjalanan Dinas-Dalam Daerah-Luar Kabupaten-Luar Provinsi.

Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas / Sewa

No Nama Yang Berpergian/ NIP Uang Harian Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda Tangan
Kedudukan Perjalanan Dinas Kereta Api (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8
Nadhia Mandasari, AM.Kep
1 NIP. III b/ Tebat Agung C2 1 Org x Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 1.........
198701292011012004 1
Yuliana, AM.Kep
2 III b/ Tebat Agung C2 1 Org x 1 Hr x Rp 100,000 Rp 100,000 2.........
NIP. 198510092011012010

BBM Ltr x =
Jumlah Seluruh Dua Ratus Ribu Rupiah Rp 200,000
Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)
Lunas Tanggal :
Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
UPTD Puskesmas Tebat Agung

Ledy Oktaviah, AMAK Nadhia Mandasari, AM.Kep

NIP. 19871016 200903 2 001
Perhitungan Biaya Rampung :
Ditetapkan semula
Yang telah dibayar
Sisa kurang/lebih
NIP. 19870129201101 2 004
Mengetahui/ Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Telah di Verifikasi oleh,
UPTD Puskesmas Tebat Agung PPK UPTD Puskesmas Tebat Agung
Rp 200,000
Rp 200,000
Rp -
Tin Dwi Afriance, SKM, M. Kes Rusdianto, AMd. Farm
Penata Tk. I/ III d NIP. 19690226 199202 1 002
NIP. 19840504 201001 2 017