KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : DIISI NO PUSKESMAS

Dasar : 1 DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2021 tanggal 23 November 2020

2 Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor : 443.21/948 /102.3/2021 tanggal 21 Januari
2021 tentang Dana Dekonsentrasi Provinsi yang dilaksanakan di Kabupaten

MENUGASKAN

Kepada No Nama NIP GOL Jabatan Instansi

1 Maryati Murni, Amd.Kep 198103042015032003 II D Staf Puskesmas Puskesmas Sukolilo

Tujuan / Maksud : Perjalanan dinas dalam rangka pelaksanaan kegiatan Konfirmasi Kasus
Tanggal : 4 Februari 2021
Tempat : Puskesmas Sukolilo Desa Sendang Laok #REF!
Kode Kegiatan : 2060.QAH.001.053.B.524113

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 3 Februari 2021

Kepala PUSKESMAS

NAMA
NIP.
 TAHUN ANGGARAN : 2021
NOMOR BUKTI :
MATA ANGGARAN : 2060.QAH.001.053.B.524113

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran /Pembuat Komitmen
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah Uang : Rp 125,000
Terbilang : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Transport petugas puskesmas Sukolilo dalam rangka
pelaksanaan kegiatan Konfirmasi Kasus
Tanggal : 4 Februari 2021
Tujuan : Desa Sendang Laok
Nama Petugas : Maryati Murni, Amd.Kep
NIP : 198103042015032003
Pangkat/Golongan : II D
Jabatan : Staf Puskesmas Sukolilo

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transport petugas puskesmas ke Perjalanan dinas selama 1 hari.

Desa Sendang Laok
1 hari x Rp. 125,000 Rp. 125,000

1 hari x 30% x Rp. 450.000

JUMLAH Rp. 125,000

Terbilang : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

`
Surabaya,……….

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 125,000 Rp. 125,000

Yang menerima,

Maryati Murni, Amd.Kep

NIP. 198103042015032003

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran,

Hugeng Susanto,SKM,M.Si Hermien Soegiono

NIP. 19690527 199203 1009 NIP. 19651128 198703 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN

Jln. Raya Ketengan Kec. Burneh Kab. Bangkalan Telp. (031) 3095381

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maryati Murni, Amd.Kep

NIP : 198103042015032003
Pangkat/Gol : II D
Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Dinas (SPD) sebagai berikut :

Nomor SPD : / SPD 059008/ /2021

Tanggal SPD :
Kode Kegiatan : 2060.QAH.001.053.B.524113

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Transport petugas puskesmas Rp 125,000

ke Desa Sendang Laok PP

Jumlah Rp. 125,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksut
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,
Mengetahui/menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Hugeng Susanto,SKM,M.Si Maryati Murni, Amd.Kep

NIP. 19690527 199203 1009 NIP. 198103042015032003
 DAFTAR NOMINATIF PERTANGGUNGJAWABAN PERJALANAN DINAS
Nama - nama pegawai yang melakukan perjalanan dinas ke puskesmas / desa
An. dkk
Maryati Murni, Amd.Kep

SURAT TUGAS BERANGKAT TANGGAL JML JUMLAH

NO NAMA PENERIMA GOL TUJUAN
NOMOR TANGGAL DARI BERANGKAT KEMBALI HARI ( RP )

Perjalanan dinas dalam rangka

pelaksanaan kegiatan Konfirmasi Kasus
2060.QAH.001.053.B.524113

1 #REF! DIISI NO PUSKESMAS 3 Februari 2021 ### Bangkalan Puskesmas 4 Februari 2021 4 Februari 2021 1 hari 150,000
2 #REF! DIISI NO PUSKESMAS 3 Februari 2021 ### Bangkalan Puskesmas 4 Februari 2021 4 Februari 2021 1 hari 150,000
1 Maryati Murni, Amd.Kep DIISI NO PUSKESMAS 3 Februari 2021 II D Bangkalan Desa Sendang Laok 4 Februari 2021 4 Februari 2021 1 hari 125,000

Jumlah Keseluruhan 125,000

Surabaya, ……
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker 059008

Hugeng Susanto,SKM,M.Si
NIP. 19690527 199203 1009
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
SURAT PERINTAH BAYAR
Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memberikan perintah kepada Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp 125,000

( ***** Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah ***** )

Kepada Maryati Murni, Amd.Kep

Untuk pembayaran : Perjalanan dinas an. Maryati Murni, Amd.Kep dkk
dalam rangka pelaksanaan kegiatan Konfirmasi Kasus
Sesuai denga SPT No. DIISI NO PUSKESMAS
Tanggal 3 Februari 2021

Atas dasar :
1. Kwitansi / bukti pembelian :
2. Nota / bukti penerimaan barang / jasa :
( bukti lainnya)

Dibebankan pada :

Kegiatan, output, MAK : 2060.QAH.001.053.B.524113

Kode

Surabaya,
Setuju/ lunas dibayar, tanggal Diterima tanggal
Bendahara Pengeluaran Penerima Uang An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Hermien Soegiono Maryati Murni, Amd.Kep Hugeng Susanto,SKM,M.Si

NIP. 19651128 198703 2 009 NIP. 198103042015032003 NIP. 19690527 199203 1009
 Form Bukti Kehadiran Pelaksanaan Perjalanan Dinas Jabatan
Dalam Kota Sampai dengan 8 (delapan) jam
==================================================================================================

Pejabat/petugas yang mengesahkan

No Pelaksana SPD Hari Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Maryati Murni, Amd.Kep Kamis 4-Feb-21

Kegiatan yang dilakukan :

Perjalanan dinas dalam rangka
pelaksanaan kegiatan Konfirmasi Kasus