PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ / VIII / 2021/ PKM-PC

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Kab. Mamuju Tengah Tahun 2021 Nomor. 1.02.02.2.06.33
Tentang Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : NASRUDDIN, A.Md.Kep
NIP/NIR : 19860201 201504 1 002
Jabatan : Penanggung Jawab Program Promosi Kesehatan

Untuk : Melaksanakan kegiatan Validasi Data Program Promosi Kesehatan

di Dinas Kesehatan Kab. Mamuju Tengah di Tobadak, hari Selasa, tanggal 03 Agustus 2021

Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab

Ditetapkan di : Polo Camba

Mengetahui, Pada Tanggal : 02 Agustus 2021
Ka. Seksi Kesling, Kesjaor & Promkes PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
Kepala Puskesmas

NASRUL, SKM EKO SUGIANTO, S.Kep, Ns

NIP.19710110 199803 1 008 NIP. 19770502 200501 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASRUDDIN, A.Md.Kep

NIP/NIR : 19860201 201504 1 002

Jabatan : Penanggung Jawab Program Promosi Kesehatan

Berdasarkan Surat Tugas Tanggal 02 Agustus 2021 Nomor : 094/ / VIII /2021/PKM-PC
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Belanja Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya :

No URAIAN JUMLAH
1. Transport Dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Validasi data Promosi Rp 144,000
Kesehatan dari PKM Polo Camba ke Dinas Kesehatan Kab. Mamuju tengah
PP
di Tobadak pada hari Selasa, 03 Agustus 2021

Jumlah Rp 144,000

2.    Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polo Camba, 04 Agustus 2021

Pengelola Keuangan BOK Petugas Yang Melakukan Kegiatan
Puskesmas Polo Camba

SERLI DAYANTI, S.Kep, Ns NASRUDDIN, A.Md.Kep

NIP. 19871209 201504 2 002 NIP. 19860201 201504 1 002

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas Polo Camba

EKO SUGIANTO, S.Kep,Ns

NIP. 19770502 200501 1 018
33

3 Agustus 2021

gan
021
egiatan

Kep
4 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

DAFTAR PENERIMA BELANJA TRANSPORT DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN

VALIDASI DATA DI DINAS KESEHATAN KAB. MAMUJU TENGAH DI TOBADAK

Bulan : Agustus
Tahun : 2021

HARI/ JUMLAH TANDA

NO NAMA NIP/NIR JABATAN UNIT KERJA TUJUAN
TANGGAL DITERIMA TANGAN

Dinas
Pengelola Program Kesehatan Selasa, 03
1 NASRUDDIN, A.Md.Kep 19860201 201504 1 002
Promkes
PKM Polo Camba
Kab. Mamuu Agustus 2021
Rp144,000
Tengah

Dinas
Bidan Puskesmas Polo Kesehatan Kamis, 05
2 MARIANI, S.Tr.Keb 19900302 201504 2 002
Camba
PKM Polo Camba
Kab. Mamuu Agustus 2021
Rp144,000
Tengah

JUMLAH Rp288,000

Polo Camba,

Mengetahui, Yang Membayarkan

Kepala Puskesmas Polo Camba Bendahara BOK Puskesmas

SULFIAH SUARDI, S.ST SERLI DAYANTI, S.Kep, Ns

NIP. 19910115 201504 2 001 NIP. 19871209 201504 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLOCAMBA
Desa Polocamba Kec. Pangale Kabupaten Mamuju Tengah Prov. Sulawesi Barat

LAPORAN KEGIATAN

1 Nama/NIP/NIR : NASRUDDIN, A.Md.Kep ( 19860201 201504 1 002 )

2 Pangkat / Golongan :

Melakukan Kegiatan Validasi Data Promkes di Dinas

3 Maksud :
mengadakan Kesehatan Kab.Mamuju tengah
kegiatan

Kegiatan Yang Mencocokkan Data Promkes yang ada di Puskesmas

4 : dengan dinas kesehatan
Dilaksanakan

capaian PHBS masi belum memenuhi Target dan

5 Masalah Yang :
ditemukan perlu percepatan untuk meningkatkan Capaian

6 Hasil : Data sudah di cocokkan dengan data yang ada dinas

kesehatan
Lebih giat lagi dalam pendataan PHBS supaya target
bisa dipenuhi

Mengetahui, Polo Camba, 28 April 2021

Kepala Puskesmas Polo Camba Yang Melakukan Kegiatan

EKO SUGIANTO, A.Md.Kep NASRUDDIN, A.Md.Kep

NIP. 19770502 200501 1 018