Tahun Anggaran TANDA BUKTI KAS Kode Rekening

No. / / 2023
2023 1.02.02.2.02.16.5.1.02.04.01.0003
UP / GU / TU / LS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Mawasangka Kabupaten Buton Tengah

Uang Sebesar : Rp 50,000 - Dengan huruf : =======================

Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota ( DAK NF- BOK UPTD Puskesmas Mawasangka ) An. Rahma
Yuliana Mansur, Amd.Keb dalam rangka Pengukuran Kebugaran Jasmani Pada Kelompok Sekolah di
SD Neg. 13 Mawasangka, Pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
Surat2 bukti yang syah
Sesuai SPT Nomor : 094/ 412, tanggal 05 Maret 2023, Bukti Terlampir
berupa surat pesanan/ Surat
Perintah Kerja/ Berita
Acara, dll. Dilampirkan

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tgl, / / 2023 Mawasangka, Maret 2023
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

DARNI, A.Md, Keb SYUKMIRYANTI, AM.Keb RAHMA YULIANA MANSUR, Amd. Keb
NIP. 19660925 198703 2 004 NIP. 19880402 201001 2 009 Alamat : Watolo
Berkas dan persyaratan peserta Program Revitalisasi Pembangunan Pasar Tradisional,
Penataan Pengelolaan PKL, dan Penataan Toko Koperasi Ritel Modern UKM-Mart

sesuai rincian biaya perjalanan terlampir ;

 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA
Jln. Karyasuka NO.....Kode Pos 93762
email: puskesmasmawasangka@gmail.com
MAWASANGKA

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 /
Dasar : 1 Dalam rangka upaya kesehatan promotif dan preventif Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan
Pengembangan Minimal
2 Dukungan Manajemen Puskesmas

MENUGASKAN
Kepada :
No N A M A / NIP PANGKAT / GOL JABATAN

Rahma Yuliana Mansur, Amd. Keb

1 - Staf Puskesmas

2 Jumiati Ria, A. Md. AK - Staf Puskesmas

3 Delly Sitrawati, A. Md. Keb - Staf Puskesmas

4 Nurul Asmillah, Amd. Keb - Staf Puskesmas

5 Irma Julianti Yunita, Amd. Keb - Staf Puskesmas

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Kota dalam rangka Pengukuran Kebugaran Ke SDN 13
Mawasangka pada tanggal, Maret 2023

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya

Dikeluarkan di : Mawasangka
Pada Tanggal : Maret 2023
Kepala UPTD Puskesmas Mawasangka

DARNI, A.Md, Keb

NIP. 19660925 198703 2 004

Mengetahui,
Tiba / Berangkat di : SDN13 Mawasangka
Pada Tanggal : Maret 2023

Kepala SDN 13 Mawasangka

K A D R I S, S. Pd
NIP. 19860605 201903 1 011
 Lampiran :
Peraturan Bupati Buton Tengah
Standar Biaya Umum Kabupaten Buton Tengah T. A 2023
Nomor : 71 Tahun 2022
Tanggal : 11 Juli 2022

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahma Yuliana Mansur, Amd. Keb

NIP : -

Jabatan : Staf Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Tugas ( SPT ) tanggal, 05 Maret 2023 Nomor : 094/ 412, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya Transport Pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengelurannya, meliputi :

Nomor PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Biaya Transportasi :
UPTD Puskesmas Mawasangka Ke SD Neg. 13 Rp. 50,000
Mawasangka (PP)

JUMLAH Rp. 50,000

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas di maksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mawasangka, Maret 2023

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Mawasangka Yang melaksanakan kegiatan

DARNI, A.Md, Keb RAHMA YULIANA MANSUR, Amd. Keb

NIP. 19660925 198703 2 004 NIP: -