PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS SUMBER URIP
Jalan Wisata Bukit Kaba Km 2, Kec. Selupu Rejang, Kode Pos : 39153
Email: pkmsumberurip20@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/476/SU/Sekre

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.Mus Mulyadi.S.Kep

NIP : 199612201995021001

Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Sumber Urip

Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Sumber Urip

Dengan ini menyatakan bahwa data yang di input dalam Aplikasi Sarana, Prasarana dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK) Puskesmas Sumber Urip sudah sesuai dengan data yang sebenarnya dan saya
siap mempertanggungjawabkan atas kebenaran data dalam Aplikasi Sarana, Prasarana dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK) tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Curup, April 2023

Kepala UPT Puskesma Sumber Urip

Materai 10.000

Ns.Mus Mulyadi.S.Kep
NIP. 199612201995021001