Surat Tugas Kader

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN KESESI
JL. Raya Kaibahan No Telp. 7911343
Kesesi, 20 Mei 2019

Nomor : 005/ / IV /2019 Kepada Yth :
Lampiran : 1. Kepala Desa Sidosari
Perihal : Undangan 2. Kepala Desa Pantirejo
3. Kepala Desa Ponolawen
4. Kepala Desa Podosari
5. Kepala Desa Brondong
Di
Tempat
Dalam rangka Sosialisasi Gerakan Deteksi Dini Faktor Resiko

Penyakit Tidak Menular (PTM) di Tingkat Kecamatan, Kami Mohon
Kepala Desa untuk menugaskan Ketua Tim Penggerak PKK Desa beserta
3 (Tiga) orang kader kesehatan untuk mengikuti pertemuan tersebut yang
akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 23 Mei 2019
Waktu : 08.30 wib – selesai
Tempat : Aula Kecamatan Kesesi
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
CAMAT KESESI
KABUPATEN PEKALONGAN
AJID SURYO PRATONDO, S.STP, M.Si

Pembina Tk I
NIP. 19761210 199703 1
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pekalongan
2. Arsip
KECAMATAN KESESI
DESA SIDOSARI
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2019
Kepala Desa Sidosari Kecamatan Kesesi Kabupaten Pekalongan Menugaskan

Kepada :
Nama : 1. RAHMI
2. KRISTIN
Jabatan : 1. Kader Kesehatan

2. Kader Kesehatan
Tanggal : 29 April 2019
Jam : 08 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Balai Desa Kaibahan
Keperluan : Pada tanggal tersebut diatas Saudara di
perintahkan untuk Mengikuti Kegiatan Pembinaan
Kader
Demikian surat perintah ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Kesesi, 27 April 2019
MENGETAHUI
KEPALA DESA SIDOSARI
.............................................

KECAMATAN KESESI
DESA KESESI
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800 / / 2019
Kepala Desa Kesesi Kecamatan Kesesi Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

Nama : SANIPAH
Jabatan : Kader Kesehatan
Alamat : Desa Kesesi
Keperluan : DINAS
Tanggal : 05, 12, 14, 23, 25, 26, 27, 29 dan 30 April 2019
Keterangan : Untuk kepentingan diatas Saudara di perintah
tugaskan untuk melaksanakan pendampingan
pendataan keluarga sehat di Desa Kesesi
MENGETAHUI
KEPALA DESA KESESI
.............................................

D I NAS K E S E HATAN
UPTD PUSKESMAS KESESI I
Jalan Kesesi – Sragi , Kec. Kesesi Kab. Pekalongan Kode Pos 51162
Telepon (0285) 4483213 4483212 E-Mail : puskesmaskesesi1@gmail.com
Kesesi, 13 Juli 2018

Nomor : 030/ Kepada
Lamp : 1 (satu) bendel Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Narasumber Kab. Pekalongan
Penyuluhan Keamanan Pangan Cq Bidang Kesehatan Masyarakat
Di
Kajen
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan Keamanan Pangan

di Puskesmas Kesesi I, kami mohon bantuan Narasumber pada kegiatan tersebut,
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa s/d Rabu
Tanggal : 24 s/d 25 Juli 2018
Jam : 09.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Rumah Makan Zulu Kesesi
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih
Kepala Puskesmas Kesesi I

Kabupaten Pekalongan
dr.RYAN ARDANAPUTRA
NIP. 19850208 201001 1 088

PUSKESMAS KESESI I
Jalan Kaibahan, Kec. Kesesi Kab. Pekalongan Kode Pos 51162
Telepon (0285) 4483213 4483212 e-mail : puskesmaskesesi1@gmail.com
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2017
Dasar : Surat Undangan Kepada Kepala Puskesmas Kesesi I Nomor:
005/1125/2017 tanggal 13Juni 2017 tentang Pelatihan Pertemuan
bagi Petugas Sanitarian
Kepala Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

Nama : SUBANDIYAH, SKM
NIP : 19770723 200801 2 006
Pangkat/Gol : IIIa/Penata Muda
Jabatan : Petugas Sanitarian
Nama : EVI NURJAYANTI, SKM
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Promotor Kesehatan
Hari/ Tanggal : Kamis, 27 Juli 2017
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Pekalongan
perintahkan untuk Melaksanakan Pertemuan bagi
Petugas sanitasi
Kesesi, 26 Juli 2017
dr. Novan Adi Setiawan

NIP. 19731125 200604 1011
Mengetahui
Kepala Desa Sukorejo
(......................................)

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2018

Nama : JAIZ
NIP : 19700427 199103 1 007
Pangkat/Gol : IId/Pengatur Tk. I
Jabatan : Pamong Saka
NIP : 19770723 200801 2 006
Pangkat/Gol : IIIb/Penata Muda Tk. I
Jabatan : Pamong Saka
Hari : Rabu dan Kamis
Tanggal : 19 dan 20 Desember 2018
Tempat : SDN 02 Lemahabang Kec. Doro Kab. Pekalongan
perintahkan untuk Mengikuti Latihan Gabungan
Saka Bakti Husada di SDN 02 Lemahabang Kec.
Doro
Kesesi, 18 Desember 2017
dr. Ryan Ardanaputra

NIP. 19850208 201101 1 008
Mengetahui
Kepala TK Tunas Baru
(.....................................)

Nomor : 005/ /2019 Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala TK Budi Mulia Ds. Sidomulyo
Perihal : Pemberitahuan
Di
Tempat
Dalam rangka untuk Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat , kami akan melaksanakan ”Kegiatan Penyuluhan tentang Cuci
Tangan Pakai Sabun (CTPS) ” . Kegiatan akan di laksanakan pada :
Hari : Rabu

kasih.


NIP. 19850208 201101 1 008
Tembusan :
1. Korwil Dindikbud Kec. Kesesi
2. Arsip

Kesesi, 24 Juni 2019

Lampiran :- Yth. Kepala Desa Pantirejo
Perihal : Pemberitahuan
Di
Tempat
Dalam rangka Kegiatan Linsek Desa Pembentukan Posbindu PTM

(Penyakit Tidak Menular) dan Pembentukan GEN PESAT (Gerakan
Pemuda Siaga Sehat), Mohon Bapak Kepala Desa untuk mengundang 19
Orang yang terdiri dari : Perangkat desa, Ketua PKK, Kader Kesehatan,
Tokoh Masyarakat, BPD, Karang taruna, IPNU/IPPNU dan Bidan Desa.
Kegiatan tersebut akan di laksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 27 Juni 2019
Tempat : Aula Balai Desa Pantirejo

kasih.
Kepala UPTDPuskesmas Kesesi I


NIP. 19850208 201101 1 008
Tembusan :
1. Arsip
JADWAL KEGIATAN
PEMERIKSAAN KANTIN SEKOLAH DAN KESEHATAN
LINGKUNGAN SEKOLAH
TAHUN 2018
NO TANGGAL LOKASI KETERANGAN

IKL Sekolah dan
1 07 Maret 2018 SDN 01 Mulyorejo Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
2 10 Maret 2018 SDN 02 Sukorejot 07/03 Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
3 12 Maret 2018 SDN 01 Kaibahan Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
4 14 Maret 2018 SDN 02 Mulyorejo Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
5 15 Maret 2018 SDN Sidomulyo Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
6 16 Maret 2018 MI Sidomulyo Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
7 19 Maret 2018 SDN 02 Kaibahan Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
8 20 Maret 2018 SDN 01 Ponolawen Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
9 21 Maret 2018 SDN 01 Pantirejo Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
10 24 Maret 2018 SDN 01 Sukorejo Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
11 26 Maret 2018 SDN Karangrejo Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
12 27 Maret 2018 SDN 02 Ponolawen Pemeriksaan
Warung Sekolah
IKL Sekolah dan
13 28 Maret 2018 SDN 02 Pantirejo Pemeriksaan
Warung Sekolah


SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2019

NIP : 19770723 201801 2 006
Jabatan : Sanitarian
Nama : EVI NURJAYANTI, SKM
NIP : 19830319 200801 2 001
Pangkat/Gol : IIIb/Penata Muda Tk. IP
Jabatan : Promotor
perintahkan untuk Melaksanakan Kegiatan
Inspeksi Sarana Air Minum Komunal di Desa
Kesesi
Pembiayaan di bebankan pada : BOK Tahun 2019 Satker Dinas Kesehatan
Demikian surat perintah ini di buat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya
Kesesi, 10 Juni 2019


NIP. 19850208 201101 1 008
Mengetahui
Kepala Desa Kesesi
(.....................................)
PEMERINTAH
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2019

Nama : dr. ETI KUSRINGSIH
NIP : 19820502 201001 2 011
Pangkat/Gol : IIId/Penata Tk. I
Jabatan : Dokter
Nama : ELLI YUS SETIANINGRUM,S.Kep.NS
NIP : 19780816 200601 2 011
Jabatan : Perawat
Nama : NURHARYANI,S.Kep.NS
NIP : 19830107 201101 2 011
Jabatan : Perawat
Tanggal : 02 Maret 2019
Penyuluhan dan Sosialisasi tentang penyakit ISPA
dan DIARE pada Kader
Kesesi, 01 Maret 2019


NIP. 19850208 201101 1 008
Mengetahui
Kepala Desa Kwigaran
PEMERINTAH
KABUPATEN
PEKALONGAN
(.....................................)
UPTD PUSKESMAS
KESESI I
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2019

Nama : EVI NURJAYANTI
NIP : 19721011 200604 2 014
Pangkat/Gol : IIIa/Penata Muda
Jabatan : Promotor
Tanggal : 12, 13, 14, 15, 16, 20, 22, 23, 25, 26, 27, 28 dan
29 Maret 2019
Pendataan Keluarga Sehat di Desa Kesesi


NIP. 19850208 201101 1 008
Mengetahui
Kepala Desa Kesesi
(.....................................)

PUSKESMAS KESESI I
Nomor : 005/ / IV /2017 Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala Desa Sukorejo
Perihal : Pemberitahuan Kec. Kesesi
Di
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan ”ProgramPendataan Keluarga

Sehat”Tahun 2017 maka di Desa Sukorejo akan dilaksanakan pendataan
keluarga sehat yang akan dilaksanakan mulai tanggal 27 April s/d 10 Mei
2017, sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kepada Kepala Desa
Sukorejo untuk membantu pelaksanaan pendataan tersebut dengan
melibatkan kader dan perangkat desa.
kasih.

NIP. 19731125 200604 1011
NUR INDAH, AMK

19820629 200801 2 007
IIIb/Penata Muda Tk. I

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / / 2018
Dasar : Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Program Promosi dan

Pemberdayaan Kesehatan Kegiatan Revitalisasi Posyandu Tahun
Anggaran 2018

NIP : 19772307 200801 2 006
Pangkat/Gol : IIIb/Penata Muda TK. I
Jabatan : Petugas Promkes
Hari / Tanggal : Kamis , 30 Agustus 2018
Keperluan : 1. Pada tanggal tersebut diatas Saudara di
perintahkan untuk Melaksanakan rekap
pendataan Stratifikasi Posyandu di Desa
Kesesi, Desa Sukorejo, Desa Sidomulyo, Desa
Sidosari, Desa Mulyorejo, Desa Pantirejo,
Desa Kwigaran, Desa Ponolawen, Desa
Kalimade, Desa Karangrejo, Desa Kaibahan ,
Desa Srinahan dan Desa Ujungnegoro
2. Melaporkan Hasil Kegiatan
.
Kesesi, 28 Agustus 2018

NIP. 19850208 201101 1 008

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2018

NIP : 19772307 200801 2 006
Pangkat/Gol : IIIb/Penata Muda Tk .I
Hari / Tanggal : Senin , 27 Agustus 2018
Tempat : Aula Dinas Perkim LH Kab. Pekalongan
perintahkan untuk Melaksanakan Pertemuan
Evaluasi Kegiatan Hibah Sarana Air Limbah
.

NIP. 19850208 201101 1 008
Mengetahui
Kepala Dinas Perkim LH
(.....................................)

PUSKESMAS KESESI I
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2019
Kepala UPTD Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada

:
No Nama Jabatan
1 ROFIQOH KADER KESEHATAN
2 KOWIYAH KADER KESEHATAN
3 SITI HARTUTI KADER KESEHATAN
4 CASMINAH KADER KESEHATAN
5 NUR LAELA KADER KESEHATAN
6 WIDYASTUTININGRUM KADER KESEHATAN
7 EMA HARTATI KADER KESEHATAN
8 RINA YULIYANTI KADER KESEHATAN
9 SUMIYATI KADER KESEHATAN
10 LILIK UMAYAH KADER KESEHATAN
11 SUNAEPAH KADER KESEHATAN
12 SRI HARTATI KADER KESEHATAN
13 RISTIYANINGSIH KADER KESEHATAN
14 KAEMI KADER KESEHATAN
15 SUNARTI KADER KESEHATAN
16 WAHYO KADER KESEHATAN
17 SUCIYATI KADER KESEHATAN
18 RIYANA KADER KESEHATAN
19 KUSRI KADER KESEHATAN
20 JANATUN KADER KESEHATAN
21 RINA SUYANTI KADER KESEHATAN
22 FAUZIYAH KADER KESEHATAN
23 SRI MUNINGGAR KADER KESEHATAN
24 SRI WEDYONINGSIH KADER KESEHATAN
25 ISTIARSIH KADER KESEHATAN
26 SRI HARNANI KADER KESEHATAN
Hari/ Tanggal : Kamis, 09 Mei 2019

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Kesesi II Kec. Kesesi
Keperluan : Pada tanggal tersebut diatas Saudara di perintahkan untuk
mengikuti Kegiatan Sosialisasi HIV AIDS bagi Kader
Kesehatan
.
Kesesi, 07 Mei 2017

Jalan Kaibahan , Kec. Kesesi Kab. Pekalongan Kode Pos 51162
Kesesi , 22 Juni 2019
Nomor : 005/ / VI / 2019 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Desa .................
Perihal : Undangan Di
Tempat
Dalam rangka “Kegiatan Refreshing Kader Kesehatan

Terpadu dan Halal Bihalal” di wilayah kerja puskesmas Kesesi
I , di mohon Kepala Desa untuk menugaskan 5 (Lima) orang
kader untuk mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan
pada :
Hari : Selasa
Tempat : Perkumpulan Lolong Adventure
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan

terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Kesesi

I
dr.Ryan Ardanaputra
NIP. 19850208 201101 1 008
NB:
1. Berangkat dari Puskesmas Kesesi I jam 7.30 (Di kasih tenggang Waktu 30 Menit
apabila terlambat menyusul sendiri ke Lolong )
2. Transportasi di tanggung Puskesmas
3. Pakaian Olah Raga ( untuk acara outBound)
4. Membawa Baju ganti bagi yang pengen Ciblong

Kesesi , 14 Januari 2019
Nomor : 005/ / 2019 Kepada Yth :

Lampiran :- ........... ..................
Tempat
Dalam rangka “Kegiatan Program Pengelolaan Penyakit

Kronis (Prolanis)” di wilayah kerja puskesmas Kesesi I , di
mohon Kepada Bapak/Ibu mengikuti kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 18 Pebruari 2019
Tempat : UPTD Puskesmas Kesesi I
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan

terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Kesesi I

dr.Ryan Ardanaputra
NIP. 19850208 201101 1 008

HASIL PEMERIKSAAN KIMIA
Nomor Agenda : 09
No. Kode Lab : 12 K
Nama Langganan : Ida Fariani
Alamat Pelanggan : Dinkes Kab. Pekalongan
Jenis Sampel : Air Minum
Petugas Sampling : Ida Fariani
Lokasi Sampling : Air Minum (Le Minerale)
Tanggal/Jam di terima sampel : 7 Mei 2018

Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2018
Parameter : Kimia
Hasil Pemeriksaan
PARAMETER YANG DI BAKU
NO SATUAN HASIL KETERANGAN
PERIKSA MUTU
Photometer Inscienpro
1 Fluorida Mg/l 0,00 1,5
ZE-200
Photometer Inscienpro
2 Amonia Mg/l 0,01 0,5
ZE-200
.
Kesesi, 07 Mei 2018
a/n. Kepala UPTD Puskesmas
Kesesi I
Kepala Tata Usaha
NUR DWI LESTARI. SAP

NIP. 19650326 198602 2 005
Engetahui
Kepal Desa Kalimade
(.............................................)

KECAMATAN KESESI
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2019
Camat Kesesi Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :
No Nama Alamat
1 NURCAHYO PODOSARI
2 TAKHADI SIDOMULYO
3 DIAN ARIANI PONOLAWEN
4 SUKRI SIDOSARI
5 SITI HASTUTI SIDOSARI
6 MAY SURYANI KESESI
7 WITIARSIH PANTIREJO
8 SUKOCO KALIMADE
9 SITI ASIFAH TOKOH AGAMA KESESI
10 WIDYASTUTI PKK/KESESI
11 M TAUFIK TOKOH AGAMA/KESESI
12 AHWAN I TOMA/KESESI
13 HADINOTO TOMA KESESI
14 HERMAENI TOMA KESESI
15 SUGIYANTO WATUGAJAH
16 SUNARTI UJUNGNEGORO
17 NUFLI TOKOH AGAMA KESESI
18 EKO SUSILO JAGUNG
19 YUDHO W KARYOMUKTI
20 PUTERI ARUMSARI PKH KESESI
21 HERMAN WINDUROJO
22 PARMAN TOMA KESESI
23 SUNARDJO MULYOREJO
24 SUKARDI WATUPAYUNG
25 SUHARDI KAIBAHAN
26 NUR ROHIM SRINAHAN
27 SUGENG R KWIGARAN
28 SUNOTO BRONDONG
29 SUTIROH KARANGREJO
30 SUWONO SUKOREJO
Hari/ Tanggal : Jumat, 26 April 2019

Tempat : Aula Balai Desa Karangrejo
Keperluan : Pada tanggal tersebut diatas Saudara di perintahkan
untuk mengikuti Pertemuan Sosialisasi Pencegahan
Stunting

CAMAT KESESI

Pembina Tk I
NIP. 19761210 199703 1

KECAMATAN KESESI
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2019
Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : AJID SURYO PRATONDO, S.STP,M.Si
NIP : 19761210 199703 1 005
Pangkat/Gol : Pembina Tk I/Ivb
Jabatan : Camat Kesesi
Dengan ini menugaskan Kepada :
Nama : Terlampir
Jabatan : Terlampir
Hari/Tanggal : Kamis, 21 Maret 2019
Waktu : Jam 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Balai Desa Karangrejo Kec.Kesesi
Keperluan : Pada tanggal tersebut diatas Saudara di tugaskan untuk
mengikuti Kegiatan Advokasi Kebijakan STBM Tingkat
Kecamatan Kesesi
Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

CAMAT KESESI

Pembina Tk I
NIP. 19761210 199703 1
DAFTAR LAMPIRAN SURAT TUGAS
NOMOR :
TANGGAL :
No Nama Alamat
1 CARBAI KESESI
2 BARA AKANTO KESESI
3 MUHAMAD TAUFIK KESESI
4 HADINOTO KESESI
5 BAMBANG RIYANTO KESESI
6 HABIBAH KESESI
7 SITI FATIMAH KAIBAHAN
8 SUHARDI KAIBAHAN
9 SUTIRAH KARANGREJO
10 ACHYARI KARANGREJO
11 SUCIATI PANTIREJO
14 SUMIARNI PONOLAWEN
15 SITI HARTUTI SIDOSARI
16 SUKRI SIDOSARI
17 KUNANGSARI MULYOREJO
19 SUGENG RIYADI KWIGARAN
20 WIWIK ERNAWATI KWIGARAN
21 SUWONO SUKOREJO
22 SUSWATI SUKOREJO
23 TAKHADI SIDOMULYO
24 PUJIANTI SIDOMULYO
25 NUR LAELA SRINAHAN
26 NUR ROCHIM SRINAHAN
27 SUKOCO KALIMADE
28 ISTIARSIH KALIMADE
30 SITI UJUNGNEGORO
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
CAMAT KESESI

Pembina Tk I
NIP. 19761210 199703 1 005
KECAMATAN KESESI
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2019
Camat Kesesi Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :
No Nama Alamat
1 CARBAI KESESI
2 BARA AKANTO KESESI
3 MUHAMAD TAUFIK KESESI
4 HADINOTO KESESI
5 BAMBANG RIYANTO KESESI
6 HABIBAH KESESI
7 SITI FATIMAH KAIBAHAN
8 SUHARDI KAIBAHAN
9 SUTIRAH KARANGREJO
10 ACHYARI KARANGREJO
11 SUCIATI PANTIREJO
14 SUMIARNI PONOLAWEN
15 SITI HARTUTI SIDOSARI
16 SUKRI SIDOSARI
17 KUNANGSARI MULYOREJO
19 SUGENG RIYADI KWIGARAN
20 WIWIK ERNAWATI KWIGARAN
21 SUWONO SUKOREJO
22 SUSWATI SUKOREJO
23 TAKHADI SIDOMULYO
24 PUJIANTI SIDOMULYO
25 NUR LAELA SRINAHAN
26 NUR ROCHIM SRINAHAN
27 SUKOCO KALIMADE
28 ISTIARSIH KALIMADE
30 SITI UJUNGNEGORO
Hari/ Tanggal : Jumat, 26 April 2019

Tempat : Aula Balai Desa Karangrejo
Keperluan : Pada tanggal tersebut diatas Saudara di perintahkan
untuk mengikuti Pertemuan Sosialisasi Kepada Linsek
tentang Kesehatan Reproduksi remaja (GEN PESAT )

CAMAT KESESI

Pembina Tk I
NIP. 19761210 199703 1 005
BLUDPUSKESMAS KESESI I
SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / / 2017
Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. NOVAN ADI SETIAWAN
NIP : 19731125 200604 1011
Pangkat/Gol : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kesesi I
Dengan ini menugaskan Kepada :
Nama : Terlampir
Jabatan : Terlampir
Hari/Tanggal : Kamis, 24 Agustus 2017
Waktu : Jam 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Subah I Kab. Batang
Keperluan : Pada tanggal tersebut diatasSaudara di tugaskan untuk
mengikuti Kegiatan Kaji Banding ke Puskesmas Subah I
Kab. Batang
Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.
Kepala BLUD Puskesmas Kesesi I

NIP. 19731125 200604 1011
DAFTAR LAMPIRAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
Lembar Ke : …………….......
KodeNo :…………………
Nomor :…………………
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
dr. NOVAN ADI SETIAWAN

1 Penata Tk I/IIId Kepala Puskesmas
NIP. 197311252006041011
YA. SUDIYONO
2 Penata/ IIIc0III7/03 KasuBag. TU
NIP. 196408011986121001
dr. WIDAJANTI
3 Penata Tk I/IIId Dokter Gigi
NIP.197203262009022002
YENI SOPIANI, S.ST

4 Penata Tk I/IIId Bidan
NIP.197105231991032005
SRI ROCHMULYATI,Amd.PIK
5 Penata Tk I/IIId Rekamedik
NIP.196709041989032007
MARDIANAH, S.Farm.Apt
6 Penata Tk I/IIId Apoteker
NIP. 19800302 201101 2 002
ISKAK BUDIYANTO, Amd.Kep

7 Penata/ IIIc0III7/03/03 Perawat
NIP.197512032006041008
ARYANI,Amd.Keb
8 Penata/ IIIc0III7 Bidan
NIP. 196907171993012002
dr. ZUHROTUNNISA DINANA

9 Penata Muda Tk. I/ IIIb Dokter
NIP.198506092015022001
NURHARYANI, S.Kep.NS
10 Penata Muda Tk. I/ IIIb Perawat
NIP.198506092015022001
UTY HIDAYATI, S.ST

11 Penata Muda Tk. I/ IIIb Bidan
NIP.197812282006042025
ARI ANDRIANI
12 Penata Muda Tk. I/ IIIb Perawat
NIP.19830319200801012001
SUWOSO,Amd.Kep
13 Penata Muda/IIIa Perawat
NIP.197811042007011006
SUBANDIYAH, SKM
14 Penata Muda/IIIa Sanitarian
NIP.197723072008012006
KELIEK HADI PRABOWO, S.Kep

15 Penata Muda/IIIa Perawat
NIP.198112262008011003
ATUN SUMAROH,Amd
16 Penata Muda/IIIa Laboran
NIP.198510202009022009
SUSIATI
17 Pengatur Tk.I/IId Asisten Apoteker
NIP.197101032006042002
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
GUNARTO
18 Pengatur/IIc Saff
NIP.198204072010011009
ROCHANI
19 Pengatur/IIc Saff
NIP.197206122010011004
PRAPTAN HARJANTI
20 Pengatur Tk.I/IId Saff
NIP.198102022010012003
21 MASNUN AROFIK BLUD Cleaning Service
22 TITIN AGUSTINA BLUD Juru Masak


NIP. 19731125 200604 1011

PUSKESMAS KESESI I
BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL

Nomor.......................................................
Pada hari ini rabu tanggal sebelas bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas (11-10-
2017) yang bertanda tangan di bawah ini petugas :
1. Nama :
2. Jabatan :
Telah melakukan pengfambilan sampel air limbah pada :
1. Instansi :
2. Alamat :
3. Kabupaten :
4. Propinsi :
Yang di dampingi oleh pihak PT. Cahaya Kilau Kencana selaku perusahaan
maintenance dan Service :
1. Nama : ....................................... Jabatan :..............................
2. Nama : ........................................Jabatan :............................
Keterangan kondisi sample limbah di lapangan tersebut sebagai berikut:
1. Diambil dari/titik pengambilan :..............................................
2. Jumlah sample/banyaknya :.......................................(jerigen/botol)
3. Volume sample :.......................................(Liter)
4. Waktu Pengambilan(jam) :..........................................
5. Keadaan lingkungan/cuaca :.........................................
6. Temperature/PH :.........................................
Demikian Berita Acara Pengambilan sampel Air Limbah ini di buat dengan
sesungguhnya
Mengetahui Petugas Pengambil Sampel

1.........................................
Petugas Pendamping
NIP. 19731125 200604 1 011 2...................................

PUSKESMAS KESESI I
Jalan Raya Kaibahan, Kecamatan Kesesi Kabupaten Pekalongan Kode Pos 51162
Telepon (0285) 4483213, 4483212 e-mail : puskesmaskesesi1@gmail.com
DAFTAR HADIR
KAJI BANDING DI PUSKESMAS SUBAH I
TANGGAL 24 AGUSTUS 2017
NO NAMA/NIP JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. NOVAN ADI SETIAWAN Kepala Puskesmas 1
2 YA. SUDIYONO KasuBag. TU 2
3 dr. WIDAJANTI Dokter Gigi 3
4 YENI SOPIANI, S.ST Bidan 4
5 SRI ROCHMULYATI,Amd.PIK Rekamedik 5
6 MARDIANAH, S.Farm.Apt Apoteker 6
7 ISKAK BUDIYANTO, Amd.Kep Perawat 7
8 ARYANI,Amd.Keb Bidan 8
9 dr. ZUHROTUNNISA DINANA Dokter 9
10 NURHARYANI, S.Kep.NS Perawat 10
11 UTY HIDAYATI, S.ST Bidan 11
12 ARI ANDRIANI Perawat 12
13 SUWOSO,Amd.Kep Perawat 13
14 SUBANDIYAH, SKM Sanitarian 14
15 KELIEK HADI PRABOWO, S.Kep Perawat 15
NO NAMA/NIP JABATAN TANDA TANGAN
16 ATUN SUMAROH,Amd Pet.Laborat 16
17 SUSIATI Asisten Apoteker 17
18 GUNARTO Saff 18
19 ROCHANI Saff 19
20 PRAPTAN HARJANTI Saff 20
21 MASNUN AROFIK Cleaning Service 21

22 TITIN AGUSTINA Juru Masak 22


NIP. 19731125 200604 1011
Nomor : 005/ /IV/2015 Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala SDN 01 Sidosari
Di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut untuk siswa
SD, kami dari Puskesmas Kesesi I akan melakukan pemeriksaan berkala kesehatan
gigi dan mulut siswa kelas I, II dan III yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tempat: SDN 01 Sidosari
Keterangan : Mohon mempersiapkan absensi kelas I, II dan III
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


NIP. 19731125 200604 1011

PUSKESMAS KESESI I
Nomor : 005/ /IV/2015 Kepada :

Lampiran :- Yth. Kepala SDN 02 Sidosari
Di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan gigi dan mulut
untuk siswa SD, kami dari Puskesmas Kesesi I akan melakukan
pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut siswa kelas I, II dan III
Hari : Selasa
Tempat : SDN 02 Sidosari

kasih.


NIP. 19731125 200604 1011

PUSKESMAS KESESI I
Nomor : 005/ /IV/2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Sekolah SDN 01 Pantirejo
Di
Tempat

Hari : Selasa
Tempat : SDN 01 Pantirejo

kasih.


NIP. 19731125 200604 1011
LAMPIRAN : SP NO. 800/ / / 2017
DAFTAR NAMA ENUMERATOR

DALAM RANGKA PENDATAAN STUDI EHRA BLUD PUSKESMAS KESESI I
PADA TANGGAL 12 APRIL S/D 28 APRIL 2017
NO NAMA JABATAN TEMPAT PENDATAAN
1 SRI HARTATI ENUMERATOR / KADER DESA KESESI

2 KHOLIYAH ENUMERATOR / KADER DESA KESESI
3 FAUZIAH ENUMERATOR / KADER DESA SUKOREJO
4 ENDANG S ENUMERATOR / KADER DESA SUKOREJO
5 NUR LAELA ENUMERATOR / KADER DESA SIDOMULYO
6 WIDYASTUTININGSIH ENUMERATOR / KADER DESA SIDOMULYO
7 KRISTININGSIH ENUMERATOR / KADER DESA SIDOSARI
8 NOVI ENUMERATOR / KADER DESA SIDOSARI
9 SUTIYARNI ENUMERATOR / KADER DESA MULYOREJO
10 WILIS INDAH ENUMERATOR / KADER DESA MULYOREJO
11 WITIYARSIH ENUMERATOR / KADER DESA PANTIREJO
12 SINDON ENUMERATOR / KADER DESA PANTIREJO
13 BEJO BASUKI ENUMERATOR / KADER DESA KWIGARAN
14 GUNAWAN ENUMERATOR / KADER DESA KWIGARAN
15 NUR INDAYAHSARI ENUMERATOR / KADER DESA PONOLAWEN
16 SRI HARTINI ENUMERATOR / KADER DESA PONOLAWEN
17 RIYANTIN ENUMERATOR / KADER DESA KALIMADE
18 SRI LAYONINGSIH ENUMERATOR / KADER DESA KALIMADE
19 UNTUNG RISWATI ENUMERATOR / KADER DESA KARANGREJO
20 MUJAROAH ENUMERATOR / KADER DESA KARANGREJO
21 KARTI ENUMERATOR / KADER DESA KAIBAHAN
22 ENDANG R ENUMERATOR / KADER DESA KAIBAHAN
23 HERI HERIYANTI ENUMERATOR / KADER DESA SRINAHAN
24 BAMBANG ENUMERATOR / KADER DESA SRINAHAN
25 SUNARTI ENUMERATOR / KADER DESA
UJUNGNEGORO
26 WAHYO ENUMERATOR / KADER DESA
UJUNGNEGORO

Kepala BLUD Puskesmas Kesesi I

NIP. 19731125 200604 1011
JADWAL KEGIATAN PENYULUHAN KEAMANAN PANGAN

TANGGAL 24 DAN 25 JULI 2018
NO HARI/TANGGAL JAM MATERI KET
SELASA
1 08.00 WIB s/d 08.30 Registrasi peserta Panitia
24 JUNI 2018
08.30 WIB s/d Ka. Puskesmas

Sambutan
09.00 Kesesi I
09.00 WIB s/d 10.00 Bahan Tambahan Narasumber

Makanan (BTB) Dinkes Kab.
Pekalongan
Cara Produksi Narasumber

10.00 WIB s/d 11.00 Pangan yang Baik Dinkes Kab.
(CPPB) Pekalongan
Narasumber
11.00 WIB s/d 12.00 Keamanan Pangan Dinkes Kab.
Pekalongan
RABU Narasumber
2 08.00 WIB s/d 09.00 Pelabelan Dinkes Kab.
25 JUNI 2018 Pekalongan
Narasumber
Pengemasan dan
09.00 WIB s/d10.00 Dinkes Kab.
Penyimpanan
Pekalongan
Narasumber
10.00 WIB s/d 11.00 Perijinan Dinkes Kab.
Pekalongan
11.00 WIB s/d 11.30 Penutup Panitia
Kepala UPTD Puskesmas Kesesi I

dr.Ryan Ardanaputra
NIP. 19850208 201101 1 008
NIP. 19731125 200604 1011
PUSKESMAS KESESI I
Nomor : 005/ /IV/2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Sekolah SDN 02
Sidomulyo
Di
Tempat

Hari : Selasa
Tempat : SDN 02 Sidomulyo

kasih.


NIP. 19731125 200604 1011
PUSKESMAS KESESI I
Kesesi, 04 Mei 2015
Nomor : 005/ /V/2015 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Sekolah SDN Kwigaran
Di
Tempat

Hari : Kamis
Tempat : SDN Kwigaran

kasih.


NIP. 19731125 200604 1011
Nomor : / / 2018
Lampiran :-
Perihal : Sertifikat Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat
Kegiatan PAMSIMAS 3 Komponen 2 di Desa Mulyorejo
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pekalongan
Di
PEKALONGAN
Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan PAMSIMAS Komponen 2 di wilayah kerja UPTD

Puskesmas Kesesi 1 Kecamatan Kesesi, khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan
perilaku higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir kami
sampaikan Sertifikat Sanitasi atas hasil Pemicuan Perubahan Perilkau Higienis
Masyarakat yang telah dilakukan pada :
Hari/tanggal : Kamis, 2018

Dusun/Desa : Desa Mulyorejo
Demikian di sampaikan dan mohon dapat ditindaklanjuti hasil sertifikat ini kepada
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pekalongan sebagai kelengkapan dokumen
Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
Atas Bantuan dan kerjasamanya di sampaikan terima kasih
Kepala UPTD Puskesmas Kesesi 1

Kab. Pekalongan
dr. RYAN ARDANAPUTRA

NIP.19850208 201101 1 008
Tembusan :
1. Kepala Dinas PU Kab. Pekalongan
2. Kepala Desa Mulyorejo
3. Arsip
SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS
Nomor : / / 2019
Tanggal : 10 Januari 2019
Dusun/Desa : Desa Mulyorejo
Kecamatan : Kesesi
Puskesmas : Kesesi I
Kabupaten : Pekalongan
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19772307 200801 2 006
Berdsarkan hasil pemicuan perilaku higienis yang di lakukan dengan pendekatan STBM/CLTS
yang kami hadiri di Desa Mulyorejo Kecamatan Kesesi, serta laporan proses pemicuan oleh Tim
pemicuan pada tanggal 10 Januari 2019, dengan ini kami nyatakan bahwa :
1. Proses pelaksanaan pemicuan di laksanakan sesuai dengan ketentuan–ketentuan dalam
pedoman pelaksanaan PAMSIMAS di tingkat masyarakat
2. Telah terbentuk Komite/relawan sanitasi/Natural Leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahab dan
berkesinambungan pada pemicuan tahab pertama
Demikian Sertifikat Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab apabila di kemudian hari terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut
Pekalongan, 10 Januari 2019

Sanitarian/Petugas Sertifikasi
SUBANDIYAH, SKM
NIP. 19772307 200801 2 006
PUSKESMAS KESESI I
Kesesi, 04 Mei 2015

Lampiran :- Kepala Sekolah SDN 02 Sukorejo
Di
Tempat

Hari : Selasa
Tempat : SDN 02 Sukorejo

kasih.


NIP. 19731125 200604 1011
PUSKESMAS KESESI I
Kesesi, 22 Mei 2015

Lampiran :- Kepala Sekolah MI Sidomulyo
Di
Tempat

Hari : Selasa
Tempat : MI Sidomulyo

kasih.


NIP. 19731125 200604 1011
PUSKESMAS KESESI I
Telepon (0285) 4483213 4483212 E-Mail : puskesmaskesesi1@gmail.com
Kesesi, 25 September 2015

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Undangan Kabupaten Pekalongan
Di
Kajen
Dalam rangka meningkatkan Kegiatan Program UKS dan

Koordinasi antara petugas UKS Puskesmas Kesesi I dengan guru UKS
maka Puskesmas Kesesi I akan menyelenggarakan pertemuan dan
pembinaan guru UKS tingkat SD, SMP, serta SMA, Oleh karena itu kami
mengharap kerjasamanya untuk menugaskan satu (1) orang guru UKS
untuk mengikuti acara tersebut pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 29 September 2015
Tempat : Aula UPT Dindikbud Kecamatan Kesesi
Keterangan : Membawa Surat Tugas Rangkap 4 (Tgl di Kosongi)

kasih.


NIP. 19731125 200604 1011
LAGU BALONKU
AYO KITA CUCI TANGAN
DENGAN TUJUH LANGKAHNYA
TELAPAK DAN PUNGGUNG
TANGAN
SELA-SELA JARINNYA
RUAS – RUAS JANGAN LUPA
YESS
IBU JARINYA JUGA
KUKU TAK KETINGGALAN
SAMPAI PERGELANGAN
TANGAN

PUSKESMAS KESESI I
Nomor : 005/ /VIII/2017 Kepada :

Lampiran :- Yth. Staff Puskesmas Kesesi I
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pelatihan Bantuan Hidup

Dasar (BHD) di mohon kehadirannya pada acara tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tempat : Aula BLUD Puskesmas Kesesi I
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.


NIP. 19731125 200604 1011

PUSKESMAS KESESI I
Nomor : 005/ /VIII/2017 Kepada :

Lampiran :- Yth. Staff Puskesmas Kesesi I
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pelatihan Bantuan Hidup

Dasar (BHD) di mohon kehadirannya pada acara tersebut yang akan
dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tempat : Aula BLUD Puskesmas Kesesi I
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.


NIP. 19731125 200604 1011
PROFIL
KESEHATAN LINGKUNGAN

TAHUN 2018
DOKUMEN KEGIATAN
PROGRAM KESEHATAN
LINGKUNGAN
BULAN MARET 2018
FORM IKL KANTIN SEKOLAH

Surat Tugas Kader

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas Kader

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kesesi, 20 Mei 2019

Dalam rangka Sosialisasi Gerakan Deteksi Dini Faktor Resiko

AJID SURYO PRATONDO, S.STP, M.Si

Kepala Desa Sidosari Kecamatan Kesesi Kabupaten Pekalongan Menugaskan

Jabatan : 1. Kader Kesehatan

Kesesi, 27 April 2019

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kepala Desa Kesesi Kecamatan Kesesi Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

Kesesi, 01 April 2019

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kesesi, 13 Juli 2018

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan Keamanan Pangan

Kepala Puskesmas Kesesi I

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kepala Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

dr. Novan Adi Setiawan

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kepala Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

dr. Ryan Ardanaputra

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kesesi, 24 April 2019

Nomor : 005/ /2019 Kepada :

Dalam rangka untuk Meningkatkan Perilaku Hidup Bersih dan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

Kepala Puskesmas Kesesi I

dr. Ryan Ardanaputra

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kesesi, 24 Juni 2019

Nomor : 005/ /2019 Kepada :

Dalam rangka Kegiatan Linsek Desa Pembentukan Posbindu PTM

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

Kepala UPTDPuskesmas Kesesi I

dr. Ryan Ardanaputra

NO TANGGAL LOKASI KETERANGAN

Kepala Puskesmas Kesesi I

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kepala Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

Kesesi, 10 Juni 2019

dr. Ryan Ardanaputra

Kepala Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

Kesesi, 01 Maret 2019

dr. Ryan Ardanaputra

Kepala Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

Kesesi, 01 Maret 2019

dr. Ryan Ardanaputra

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kesesi, 25 April 2017

Nomor : 005/ / IV /2017 Kepada :

Dalam rangka pelaksanaan ”ProgramPendataan Keluarga

dr. Novan Adi Setiawan

NUR INDAH, AMK

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis Program Promosi dan

Kepala Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

dr. Ryan Ardanaputra

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kepala Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada :

dr. Ryan Ardanaputra

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Kepala UPTD Puskesmas Kesesi I Kabupaten Pekalongan Menugaskan Kepada

Hari/ Tanggal : Kamis, 09 Mei 2019

dr. Ryan Ardanaputra