Surat Undangan 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jln. PB Sudirman No. 47 Tembokrejo Telp (0333) 593630
Email: puskesmastembokrejo@gmail.com kode pos (68472)
BANYUWANGI
Tembokrejo, 10 Agustus 2019
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114/2019 Yth. Bapak/Ibu………………………….
Sifat : Penting Di -
Lampiran : 4 Lembar
Perihal : Permohonan Tempat
Bantuan Tenaga Medis
Berdasarkan surat dari Bapak Dinas Kesehatan Banyuwangi, no

444/7908/429.114/2019 perihal tentang Pembentukan Kader Remaja Putri
dalam Rangka Pemberian Tablet Tambah Darah pada Siswi SMP S dan SMA
Sederajat, bersama ini mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu Guru
UKS dan Satu orang siswi yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 6 Agustus 2019

Pukul : 7.30 s/d 11.00
Tempat : Aula dr. M. Rasad Oesman Dinas Kesehatan
Acara : Pembentukan kader remaja putri dalam rangka
pemberian tablet tambah darah pada siswi SMP
Sederajat dan SMA sederajat
Demikian permohonan ini atas kehadiran dan kerjasamanya disampaikan

Terima kasih.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 19 Juni 2019
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth. Bapak Danlanal Muncar
Sifat : Penting
Di -
Lampiran :-
Perihal : Undangan MUNCAR
Bersama ini mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu pada:
Hari / Tanggal : Sabtu / 22 Juni 2019

Pukul : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Puskesmas Tembokrejo
Acara : Halal Bi halal
Demikian atas kehadiran dan perhatiannya disampaikan Terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 15 Mei 2019
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yts. Karyawan/karyawati
Sifat : Penting
UPTD Puskesmas Tembokrejo
Lampiran :-
Perihal : Undangan Di -
Tempat
Dimohon kehadiran Bpk/Ibu/Sdr. Karyawan/Karyawati UPTD

Puskesmas Tembokrejo beserta keluarga dalam acara yang akan
dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Sabtu / 18 Mei 2019

Tempat : RM Rida 2 Tapanrejo
Acara : Buka Bersama
Catatan :
1. Diwajibkan hadir beserta keluarga
2. Dilanjutkan solat Taraweh bersama
(membawa perlengkapan solat)
Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan Terima

kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, Agustus 2019
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth. Bapak Ka. Puskesmas Sumberberas
Sifat : Penting
Di -
Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan MUN CAR
Menindaklanjuti terkait pelaksanaan rehab berat puskesmas

pembantu tembokrejo, bersama ini kami mohon bantuan bapak untuk
pinjam tempat sementara penempatan sarana dan prasarana puskesmas
yang masih ada di dalam gedung puskesmas pembantu sampai dengan
proses pembangunan selesai.
Sehubungan hal tersebut diatas mohon kebijakan dari bapak terkait
keselamatan pedagang bakso yang ada di depan pustu.
Demikian pemberitahuan ini ijin atas kerjasamanya disampaikan
Terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, Agustus 2019
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth. RS MMC. Muncar
Sifat : Penting
Di -
Lampiran : Lembar
Perihal : Pemberitahuan MUN CAR
Menindaklanjuti surat dari Panitia HUT Kemerdekaan RI Tahun

2019, terkait bantuan Tenaga Medis dalam rangka kegiatan berlangsung,
maka bersama ini kami kirimkan jadwal untuk masing-masing instansi .
Demikian pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan Terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 16 Juli 2019
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth. Koord PPGD PKU KHODJIJAH
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Pemberitahuan MUNCAR
Menindaklanjuti surat dari kecamatan muncar tanggal 11 Juli 2019

terkait bantuan tenaga medis (PPGD) kegiatan Latihan Paskibra yang
dilaksanakan dilapangan Untung Suropati Tembokrejo mulai 16 Juli 2019
s/d 15 Agustus 2019, maka bersama ini dimohon partisipasinya dalam
kegiatan tersebut, jadwal menyusul.
Demikian atas perhatian kerjasamanya disampaikan Terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 24 April 2019
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth. Bpk Kepala Desa Tembokrejo
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Undangan Tembokrejo
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Nomor : 005/3747/429.114./2019, dalam rangka Peningkatan
pengetahuan petugas/ kader pos ukk di wilayah puskesmas perlu kiranya
diadakan refresing kader pos UKK (informasi), maka dengan ini di harap
saudara menugaskan 1 (satu) orang kader pos ukk untuk hadir pada
pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 25 April 2019
Tempat : Ruang pertemuan dr. Kusen Adiyono
Acara : Refresing Kader Pos Ukk
Demikian Permohonan ini atas kehadiran dan kerjasamanya disampaikan
Terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
KEPADA :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi
Cq. Bag. Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Di -
Banyuwangi
Bersama dengan surat ini memberitahukan bahwa :

Nama : Novi Windayani, S.Kep.Ners
Jabatan : Perawat (THL)
Dengan ini mengajukan ijin bersalin terhitung mulai tanggal

15 – 05 – 2019 s/d 15 – 07 – 2019. Demikian pemberitahuan ini atas
perkenan dan perhatiannnya disampaikan Terima kasih.
Hormat kami,
Novi Windayani, S.Kep. Ners

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth. Bpk Kepala Desa
Sifat : Penting
Lampiran :- Se- Wilayah Kerja
Perihal : Pemberitahuan UPTD Pkm Tembokrejo
Di -
Tempat
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Nomor : 443.5/5106/429.114./2019, dalam rangka Pengawasan dan
pengamanan makanan pada bulan Ramadhan khususnya pada
pedagang / penjual makanan untuk berbuka puasa (takjil) di wilayah
kerja UPTD Puskesmas Tembokrejo, bersama ini memberitahukan
bahwa kami akan melaksanakan pemeriksaan sampel pada
makanan/minuman guna mengantisipasi adanya makanan yang
mengandung bahan berbahaya (Boraks, Rhodamin B, Methanil yellow
dan Formalin) yang akan dilaksanakan pada bulan Puasa.
Demikian pemberitahuan ini atas perkenan dan kerjasamanya
disampaikan Terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
Tembusan :
1. Bpk Camat Muncar sebagai
pemberihuan

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Bapak Bambang Eko Wardoyo
Sifat : Penting
Di -
Lampiran :-
Perihal : Pembinaan I SRONO
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. FERDAUS
NIP : 19700530 200701 1 008
Pangkat/Gol : Penata Tk.1 / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo
Dengan ini memanggil saudara selaku suami dari Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ISTRIMAH
NIP : 19651007 198703 2 011
Jabatan : Bidan
Alamat : Dusun Palurejo Rt 03 Rw. 19 Ds Tembokrejo
Kecamatan Muncar
Sehubungan dengan adanya pengajuan permohonan ijin untuk

melakukan perceraian tertanggal 1 Mei 2018 dari istri saudara, maka
bersama ini dimohon kehadirannya untuk dilakukan pembinaan pada :
Hari/tanggal : Senin, 6 Agustus 2018
Jam : 09.00 WIB
Tempat : UPTD Puskesmas Tembokrejo
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 2 Oktober 2018
KEPADA :
Sifat : Penting
Di -
Lampiran :-
Perihal : Pembinaan II SRONO

Nama : dr. FERDAUS
NIP : 19700530 200701 1 008
Dengan ini memanggil saudara selaku suami dari Pegawai Negeri Sipil
Nama : ISTRIMAH
NIP : 19651007 198703 2 011
Jabatan : Bidan
Kecamatan Muncar

Hari/tanggal : Rabu, 3 Oktober 2018
Jam : 09.00 WIB
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 7 Januari 2019
KEPADA :
Sifat : Penting
Di -
Lampiran :-
Perihal : Pembinaan III SRONO

Nama : dr. FERDAUS
NIP : 19700530 200701 1 008
Dengan ini memanggil saudara selaku suami dari Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ISTRIMAH
NIP : 19651007 198703 2 011
Jabatan : Bidan
Kecamatan Muncar

Hari/tanggal : Kamis, 10 Januari 2019
Jam : 09.00 WIB
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Nomor : 445/ /429.114.23/2018

Sifat : Penting KEPADA :
Lampiran :-
Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Undangan
SDN Sumbersewu I
Di -
SUMBERSEWU

Nama : dr. FERDAUS
NIP : 19700530 200701 1 008
Dengan ini menerangkan :

1. Nama : Aldaka Violetta
2. Nama : Ni Komang Tri Mulya
Untuk dapatnya diberikan dispensasi dalam rangka mengikuti
peragaan senam cuci tangan untuk siswa Sekolah Dasar pada acara
Seremonial Akreditasi Puskesmas Tembokrejo yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 18 Juli 2018
Jam : 07.00 Wib Sampai selesai
Tempat : Aula Puskesmas Tembokrejo
Demikian surat keterangan dispensasi ini kami buat, atas perkenan dan
kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nama : dr. FERDAUS

NIP : 19700530 200701 1 008
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : dr. ERI DWI SUSANTO

NIP : 19910727 201903 1 005
Pangkat/Gol : III C
Jabatan : Dokter Umum
TTL : Banyuwangi, 27 - 07 - 1991
Sebagai Person In Charge (PIC) PRB di Puskesmas Tembokrejo
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
No. HP PIC PRB : 081 252 985 375

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Permohonan Bantuan KEDUNGREJO
Pinjam Ambulance
Sehubungan dengan Ambulan UPTD Puskesmas

Tembokrejo yang mengalami kecelakaan maka bersama ini kami
mengajukan permohonan bantuan kendaraan Ambulance kepada
Pimpinan UPTD Puskesmas Kedungrejo guna menunjang pelayanan
rujukan pasien ke Rumah Sakit/pengambilan vaksin/bon obat ke Dinas
Kesehatan Kab. Banyuwangi.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas
kerjasama dan bantuannya disampaikan terimakasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 02 Maret 2019

KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting
Kabupaten Banyuwangi
Lampiran :-
Perihal : Laporan Evaluasi Di -
- Kehadiran ASN pada BANYUWANGI
Kegiatan Training ESQ
Menindaklanjuti Surat dari Dinas kesehatan Banyuwangi

tanggal 28 Februari 2019 nomor 800/2125/429.114/2019 perihal
Evaluasi Kehadiran ASN dalam Kegiatan Training ESQ, dimana
Puskesmas Tembokrejo tidak dapat hadir sesuai permintaan dengan
alasan sebagai berikut :
1. Keterbatasan Tenaga yang ada di Puskesmas Tembokrejo,
Pelayanan di BP, Posyandu yang tidak bisa ditinggalkan dan
Kunjungan Rumah terkait Program Pis-pk.
2. Telah dilakukan Pembinaan melalui pendekatan kekeluargaan dan
disosialisasikan pada saat pelaksanaan Apel Pagi pada seluruh
karyawan UPTD Puskesmas Tembokrejo.
Demikian keterangan ini kami buat agar dapatnya menjadi

periksa.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI

KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.24/2019 Yth. Bapak Kepala Desa Tembokrejo
Sifat : Penting Di -
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Undangan TEMBOKREJO
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Banyuwangi Perihal Sosialisasi Pemberian Tablet Tambah darah Remaja
Putri, bersama ini mengharap bantuan Bapak untuk menugaskan 1 orang
kader Motivator Gizi untuk mengikuti ‘’Sosialisasi Pemberian Tablet
Tambah Darah Remaja Putri pada Kader Motivator Gizi’’ yang akan
diselenggarakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 11 April 2019

Tempat : Aula Dr. M. Rasad Oesman Dinas kesehatan Jl.
Letkol Istiqlah No. 42 Banyuwangi
Acara : Sosialisasi Pemberian Tablet Tambah Darah
Remaja Putri pada Kader Motivator Gizi
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 800/ / Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
429.114.23/2018
Sifat : Penting Kabupaten Banyuwangi
Lampiran :- Di -
Perihal : Permohonan Penempatan
Kembali Tenaga Perawat BANYUWANGI
Menindaklanjuti hasil evaluasi Tim Surveyor pada Puskesmas

Tembokrejo tanggal 17 s/d 21 Juli 2018 tentang SDM yang ada khususnya
perawat masih kurang, untuk memenuhi standar dalam memberikan
pelayanan yang bermutu menurut perhitungan berdasar Analisis Beban
Kerja, maka tenaga perawat yang dibutuhkan sebanyak 11 orang
sementara di Puskesmas Tembokrejo mempunyai 7 tenaga perawat.
Mengingat hal tersebut diatas, terkait mutasi perawat Puskesmas
Tembokrejo atas :
Nama : Kalung Lutvia Kurniawati
NIP. : 19830223 200604 2 017
No. SK : 820/142/429.204/2018
Unit Kerja Baru : UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon
Kami Mohon untuk dapatnya dimutasi kembali ke UPTD
Puskesmas Tembokrejo.
Demikian permohonan kami dengan harapan bapak Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi mempertimbangkan dan
mengabulkannya dan atas perhatiannya disampaikan dan terima kasih.
PPTK UPTD Puskesmas Tembokrejo
Gunawan Adi Prasetyo, SKM.M.Mkes

Nip. 19630116 198409 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 18 September 2018
KEPADA :
Nomor : 800/ /429.114.23/2018 Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting
Lampiran :- Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Pemberitahuan Pengganti
Bendahara Barang
Di -
BANYUWANGI
Menindaklanjuti SK Mutasi sdr Atik Sri Lestari, Amd.Kep terhitung

mulai tanggal 1 September 2018 dan dikarenakan yang bersangkutan di
Puskesmas Tembokrejo sebagai Bendahara Barang, maka bersama ini
kami sampaikan pengganti penanggungjawab Barang Puskesmas sbb :
Bendahara Barang Lama :
Nama : ATIK SRI LESTARI, Amd.Kep
NIP : 19850625 201001 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I / III a
Jabatan : Perawat
Bendahara Barang Baru :
Nama : LILIK SUTANTI, Amd.Keb
NIP : 19821212 201704 2 005
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan
Demikian pemberitahuan ini atas perhatian disampaikan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Bapak Camat Muncar
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Permohonan Data
SIAK
Muncar
Dalam rangka meningkatkan kinerja Sistem Informasi Puskesmas

di Puskesmas Tembokrejo dimana semua pengunjung berbasis NIK.
sedangkan kendala yang terjadi saat pelayanan pengunjung tidak
membawa identitas diri, maka akan menghambat kecepatan pelayanan.
Berdasar latar belakang diatas, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan untuk dapatnya memperoleh data SIAK kecamatan Muncar
untuk dipakai sebagai data pendukung layanan di Puskesmas Tembokrejo.
Demikian permohonan kami untuk dapatnya menjadi perhatian
dan terima kasih.
Mengetahui

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 11 Pebruari 2019
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth. BPJS Cabang Kab Banyuwangi
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Permintaan Daftar Peserta Banyuwangi
BPJS PBI Dan Non BPJS
faskes Puskesmas Tembokrejo
Dalam rangka mempercepat Pelayanan Peserta BPJS baik PBI

dan Non PBI di UPTD Puskesmas Tembokrejo, maka bersama ini kami
mengajukan permintaan Daftar Peserta BPJS PBI dan Non PBI Faskes
UPTD Puskesmas Tembokrejo.
Demikian permohonan kami atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
KRONOLOGI KECELAKAAN AMBULANCE PUSKESMAS TEMBOKREJO
Pada hari Senin tanggal 1 Oktober 2018, pukul 9.00 wib Ambulance UPTD
Puskesmas Tembokrejo dengan No. P. 8110 VP yang di supiri oleh Sdr. Dian Aristia
akan mengantarkan petugas Puskesmas Tembokrejo ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi dalam rangka :
1. Andri Kurniawan ( Pengambilan Vaksin Bulanan Rutin )
2. Ni Putu Sarinadi ( Pengambilan SPJ BOK bulan Januari – Agustus )
3. Purwati ( Konsultasi SPJ Gaji THL )
4. Erwiyati ( Konsultasi SDM )
5. Bonieta Eky W ( Konsultasi Gizi )
Dalam perjalanan ambulance mengalami kecelakaan beruntun pada jam 9.22 di
50 meter setelah hotel Mangir Rogojampi sehingga tidak dapat melanjutkan perjalanan,
tidak ada korban jiwa dalam kecelakaan tersebut namun ambulan Puskesmas
Tembokrejo mengalami kerusakan yang cukup parah sehingga memerlukan biaya
perbaikan yang cukup banyak.
Demikian Kronologis kecelakaan ambulan ini kami buat, mohon kiranya Bapak
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi untuk dapatnya memberikan bantuan
kepada kami, atas perkenan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Sifat : Penting
Lampiran : 4 Lembar Cq. Subag. Umum dan Kepegawaian
Perihal : Pemberitahuan Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi
Di -
BANYUWANGI
Bersama dengan surat ini kami memberitahukan bahwa

kendaraan dinas ambulan UPTD Puskesmas Tembokrejo mengalami
kecelakaan dalam perjalanan menuju Dinas Kesehatan Kabupaten
dengan kronologis kejadian terlampir.
Bersama ini pula kami mohon bantuan dalam hal perbaikan
ambulan tersebut mohon kiranya kepada Bapak Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi untuk dapatnya memberikan solusi
dalam permasalahan ini.
Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatian dari Bapak
kami sampaikan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting
Perihal : Pemberitahuan Di -
Kecelakaan Ambulan Muncar
Bersama dengan surat ini kami memberitahukan bahwa

kendaraan dinas ambulan UPTD Puskesmas Tembokrejo mengalami
kecelakaan dalam perjalanan menuju Dinas Kesehatan Kabupaten
dengan kronologis kejadian terlampir.
Berdasar pada kejadian tersebut, maka mohon kiranya kepada
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi untuk
dapatnya memberikan solusi dalam permasalahan ini.
Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatian Bapak kami
sampaikan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 KEPADA :

Lampiran :- Yth. Direktur BPJS
Sifat : Penting di-
Perihal : Surat Permohonan BANYUWANGI
Dengan hormat,
Bersama ini kami Pelaksana pada UPTD Puskesmas Tembokrejo,
mohon untuk dikirimkan nama peserta BPJS PBI dan NON PBI faskes
Puskesmas Tembokrejo sampai dengan bulan Maret 2018 melaui email :
puskesmastembokrejo@gmail.com.
Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan
kerja samanya, kami sampaikan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Sifat : Penting
Lampiran :- Cq. Bidang Layanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Pinjam
Alat Peraga PPGD
Di -
Banyuwangi
Dengan Hormat,
Dalam rangka peningkatan pengetahuan masyarakat awam
(PPGD Orang Awam) di Wilayah kerja UPTD Puskesmas Tembokrejo,
maka bersama ini kami mengajukan permohonan pinjam alat peraga untuk
keperluan tersebut.
Besar harapan kami untuk dapatnya diakomodir permohonan ini
dan perkenan disampaika terima kasih.
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Sifat : Penting
Lampiran :- Cq. Bidang Layanan Kesehatan
Perihal : Permohonan Pinjam
Alat Peraga PPGD
Di -
Banyuwangi
Dengan Hormat,
Dalam rangka peningkatan pengetahuan masyarakat awam
(PPGD Orang Awam) di Wilayah kerja UPTD Puskesmas Tembokrejo,
maka bersama ini kami mengajukan permohonan pinjam alat peraga untuk
keperluan tersebut.
Besar harapan kami untuk dapatnya diakomodir permohonan ini
dan perkenan disampaika terima kasih.
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Bapak/Ibu
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Undangan Tempat
Dalam rangka meningkatkan Kinerja Pelayanan Kesehatan di Wilayah

kerja UPTD Puskesmas Tembokrejo, maka bersama ini kami mengharap
dengan hormat kehadiran Bapak / Ibu pada kegiatan yang diselenggarakan
pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 30 Mei 2018

Tempat : Resto Muncar Mini Agro
Acara : Pertemuan Toma Dalam Rangka Perbaikan
Kinerja Puskesmas
Demikian Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja
samanya, kami sampaikan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Kepala Puskesmas Kedungwungu
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Permohonan Bantuan Kedungwungu
Tenaga
Menindaklanjuti Keputusan Bupati no. 820/297/429.204/2018 dan Surat

Perintah Tugas bapak Kepala Dinas kesehatan Kabupaten banyuwangi dan
oleh karena keterbatasan tenaga yang ada di UPTD Puskesmas Tembokrejo,
maka bersama ini kami atas nama Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo
memohon dengan hormat untuk dapatnya memberikan ijin Pegawai Negeri
Sipil :
Nama : Atik Sri Lestari, A.Md.keb

Nip : 19850625 201001 2 006
Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas kedungwungu
Untuk dapatnya diperbantukan selama 3 (tiga) hari di UPTD Puskesmas

Tembokrejo terkait Orientasi Program yang dipegang yang bersangkutan.
Demikian permohonan ini besar harapan kami untuk dapatnya diakomodir

dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 8 September 2018
KEPADA :
Sifat : Penting
Lampiran :- Cq. Bidang SDM
Perihal : Permohonan Tenaga
Di -
Banyuwangi
Menindaklanjuti Surat Keputusan Mutasi PNS Perawat dan untuk
memaksimalkan standar pelayanan serta keterbatasan tenaga yang ada
di UPTD Puskesmas Tembokrejo, maka bersama ini kami mohon untuk
dapatnya diberikan pengganti PNS Perawat.
Demikian permohonan ini besar harapan kami untuk dapatnya
diakomodir dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Bapak Kepala Desa Tembokrejo
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Pemberitahuan Pendataan Tembokrejo
Keluarga Sehat
Menindaklanjuti Surat bapak Kepala Dinas kesehatan Kabupaten
Banyuwangi no. 440/4788/429.114/2018 tentang Pendataan Keluarga Sehat,
maka bersama ini kami atas nama Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo
memberitahukan bahwa pelaksanaan pendataan Keluarga Sehat akan
dilaksanakan mulai tanggal 3 September 2018, demi untuk memperlancar
kegiatan ini maka kami mohon bantuan bapak untuk menginformasikan kepada
perangkat desa ( Kasun, RT, RW ) di wilayah desa Tembokrejo.
Demikian pemberitahuan ini atas bantuan dan kerjasamanya
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Di -
Banyuwangi
Dalam rangka kepentingan Evaluasi Akreditasi dan oleh karena

keterbatasan tenaga yang ada di UPTD Puskesmas Tembokrejo, maka
bersama ini kami atas nama Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo memohon
dengan hormat untuk dapatnya memutasi Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Kalung Lutvia Kurniawati, A.Md.keb

Nip : 19830223 200604 2 017
Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas Kalibaru Kulon
Untuk dapatnya ditempatkan pada UPTD Puskesmas Tembokrejo.
Demikian permohonan ini besar harapan kami untuk dapatnya diakomodir

dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo, 21 Januari 2019
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 KEPADA :

Sifat : Penting Yth.
Lampiran: - di -
Hal : Permohonan Data Tempat
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Untuk meningkatkan
Mutu Pelayanan dan menjalin kerjasama Jejaring antara Puskesmas
Tembokrejo dengan pihak Apotek, serta kelengkapan dokumen yang ada di
Puskesmas, maka bersama ini kami mohon dengan hormat untuk dapatnya
diberikan data :
1. Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)

dan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 KEPADA :

Sifat : Penting Yth. 1. Direktur PKU Muncar
Lampiran: - 2. Klinik Mitra Sehat
Hal : Permohonan Laporan 3. Dokter Jejaring
Bulanan Penyakit 4. Perawat Jejaring
Potensial Wabah 5. Bidan Jejaring
di -
Tempat
Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan

tingkat pertama memiliki peranan penting dalam system kesehatan,
khususnya sub system upaya kesehatan. Dalam penyelenggaraan perlu
meningkatkan mutu dan akses baik dalam pelayanan jejaring layanan
maupun umpan balik yang harus disampaikan kepada stake holder di
wilayah kerja.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami
mohon bantuan dan kerjasamanya dalam hal laporan bulanan penyakit
potensial wabah dari masyarakat wilayah kerja UPTD Puskesmas
Tembokrejo yang datang dan ditangani oleh tenaga kesehatan/klinik
jejaring, adapun contoh form pelaporan seperti terlampir.
Demikian surat permohonan laporan bulanan penyakit potensial
wabah ini dibuat untuk dapatnya ditindak lanjuti atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan banyak terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
Lampiran 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEMBOKREJO
Nomor : 445/ /429.114.23/2018
Tanggal : 28 Juni 2018
DAFTAR PENYAKIT POTENSIAL WABAH :
1. Kholera
2. Diare
3. DHF
4. TB Paru
5. AFP
6. Dhipteri
7. Hepatitis
8. Campak
9. Rabies
10. Tetanus Neonatorium
11. Influenza
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 KEPADA :

Sifat : Penting Yth. 1. Direktur PKU Muncar
Lampiran :- 2. Klinik Mitra Sehat
Hal : Permohonan Laporan 3. Dokter Jejaring
Bulanan Penyakit : 4. Perawat Jejaring
1. Hipertensi 5. Bidan Jejaring
2. Diabetes Mellitus
di -
Tempat

wilayah kerja.
mohon bantuan dan kerjasamanya dalam hal laporan bulanan Penderita
Hipertensi dan Diabetes Mellitus (Rekap mulai Januari s/d Juli 2019) di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Tembokrejo yang datang dan ditangani
oleh tenaga kesehatan/klinik jejaring, adapun contoh form pelaporan
seperti terlampir. Untuk selanjutnya diharapkan dilakukan pelaporan setiap
bulan laporan.
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan banyak terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2019 Yth :

Sifat : Penting
di -
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Laporan TEMBOKREJO
Bulanan Penyakit :
1. Hipertensi
2. Diabetes Mellitus

wilayah kerja.
mohon bantuan dan kerjasamanya dalam hal laporan bulanan Penderita
Hipertensi dan Diabetes Mellitus (Rekap mulai Januari s/d Juli 2019) di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Tembokrejo yang datang dan ditangani
oleh tenaga kesehatan/klinik jejaring, adapun contoh form pelaporan
seperti terlampir. Untuk selanjutnya diharapkan dilakukan pelaporan setiap
bulan laporan.
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kerjasamanya
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 KEPADA :

Sifat : Penting Yth. drg.
Lampiran: - di -
Hal : Permohonan Laporan Tempat
Bulanan Penyakit Gigi

wilayah kerja.
mohon bantuan dan kerjasamanya dalam hal laporan bulanan Penyakit
Gigi dari masyarakat wilayah kerja UPTD Puskesmas Tembokrejo yang
datang dan ditangani oleh tenaga kesehatan/klinik jejaring, adapun contoh
form pelaporan seperti terlampir.
Demikian surat permohonan laporan bulanan penyakit Gigi ini
dibuat untuk dapatnya ditindak lanjuti atas perhatian dan kerjasamanya

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 KEPADA :

Lampiran: - di -
Dalam rangka meningkatkan Mutu Pelayanan dan menjalin

kerjasama Jejaring antara Puskesmas Tembokrejo dengan pihak Apotek,
serta kelengkapan dokumen yang ada di Puskesmas, maka bersama ini
kami mohon dengan hormat untuk dapatnya diberikan data :

dan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 KEPADA :

Lampiran: - di -
Dalam rangka meningkatkan Mutu Pelayanan dan menjalin

kerjasama Jejaring antara Puskesmas Tembokrejo dengan pihak Apotek,
serta kelengkapan dokumen yang ada di Puskesmas, maka bersama ini
kami mohon dengan hormat untuk dapatnya diberikan data :

dan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Bpk
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Ijin Di -
Banyuwangi
Dalam rangka kepentingan akreditasi dan oleh karena keterbatasan

tenaga yang ada di UPTD Puskesmas Tembokrejo, maka bersama ini kami
Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo memohon dengan hormat untuk
dapatnya memberikan ijin pada :
Nama : Putri Galoh Lelalestari, Amd.Keb

Nip :-
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Kedungrejo
Untuk dapatnya diperbantukan pada UPTD Puskesmas Tembokrejo.
Demikian permohonan kami atas perkenan dan perhatiannya

dr. F E R D A U S
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Banyuwangi
Sifat : Penting
Lampiran :- Cq. Bagian SDMK Dinas Kesehatan
Perihal
Ka : Permohonan OL
Rekam Medis
Dalam rangka pemenuhan tenaga yang ada di UPTD Puskesmas

Tembokrejo, maka bersama ini kami mengajukan permohonan untuk
Orientasi Lapangan Rekam Medis yang ada di Puskesmas Tapanrejo.
Demikian permohonan kami untuk kiranya menjadi perhatian dan
terima kasih.
Mengetahui
An. Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo
Pelaksana UPTD Puskesmas Tembokrejo
GUNAWAN ADI PRASETYO, SKM

NIP. 19630116 198409 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Sifat : Penting
Lampiran :- Cq. Seksi SDMK Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Tenaga
Kab. Banyuwangi
Di -
Banyuwangi

Nama : dr. FERDAUS
NIP : 19700530 200701 1 008
Pangkat : Penata Tk I / III D
Berdasarkan Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Standar

Ketenagaan di Puskesmas, dan mengingat ketersediaan dan kompetensi
yang dimiliki tenaga kesehatan di UPTD Puskesmas Tembokrejo, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kebutuhan tenaga kesehatan di
UPTD Puskesmas Tembokrejo dengan daftar permohonan terlampir pada
surat ini.
Demikian surat permohonan ini kami buat dan besar harapan kami
Bapak dapat mengabulkan permohonan ini, atas perhatian Bapak kami
ucapkan terima kasih.
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Sifat : Penting
Lampiran :- Cq. Seksi SDMK Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Pelatihan KS
Kab. Banyuwangi
Di -
Banyuwangi
S U RAT– PE N GANTAR
Nomor : 445/ / 429.114.23 / 2018
NO SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1. Usulan Pelatihan Keluarga Sehat (KS) 1 Lembar Dikirim dengan

Tahun 2018 hormat untuk
menjadikan
periksa
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOKREJO
Dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tttttt
NO KEBUTUHAN TENAGA KEADAAN SAAT INI
1. Tenaga Rekam Medis Dipegang petugas Admin
2. Tenaga Apoteker Dirangkap oleh Perawat
3. Tenaga Pengemudi Ambulan Dirangkap petugas keamanan
Dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
.
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tttttt
DAFTAR KEBUTUHAN TENAGA
TAHUN 2018
NO KEBUTUHAN TENAGA KEADAAN SAAT INI
1. Tenaga Rekam Medis Dipegang petugas Admin
2. Tenaga Apoteker Dirangkap oleh Perawat
3. Tenaga Pengemudi Ambulan Dirangkap petugas keamanan

Dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Kepala Cabang PLN Muncar
Sifat : Penting
Lampiran :- Di -
Perihal : Permohonan Tambah Daya Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan listrik di Gudang UPTD
Puskesmas Tembokrejo yang beralamat di Jl. PB Sudirman No. 47
Tembokrejo Kecamatam Muncar, kami atas nama Kepala UPTD
Puskesmas Tembokrejo :
Nama : Gunawan Adi Prasetyo, SKM.M.M.Kes

Nip : 19630116 198409 1 001
Jabatan : Pelaksana UPTD Puskesmas Tembokrejo
Berkeinginan untuk menambah daya listrik di Gudang UPTD Puskesmas

Tembokrejo dari 900 VA menjadi 1300 VA.
Demikian permohonan kami atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
An.Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo

GUNAWAN ADI PRASETYO, SKM.M.M.Kes

NIP. 19630116 198409 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
KEPADA :
Sifat : Penting
Lampiran :- Seksi SDMK Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Nama Petugas
Pelatihan Manajemen Mutu
Kab. Banyuwangi
dan PPGDON Di -
Banyuwangi
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

banyuwangi tanggal 28 Juni 2018, No : 445/5546/429.114/2018 perihal dalam pokok
surat, maka bersama ini kami usulkan daftar nama peserta pelatihan Manajemen Mutu
Puskesmas dan PPGDON UPTD Puskesmas Tembokrerejo sebagai berikut :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL PELATIHAN
1. Subik Rahayu, SST.Keb 196707271988032017 Penata Tk I/III D PPGDON
Manajemen
2.
Ni Putu Sarinadi, AMd.Keb 197705022008012020 Pengatur TK I/II D Mutu
Puskesmas
An. KepalaUPTD Puskesmas Tembokrejo

Gunawan Adi Prasetyo, SKM.M.M.Kes

NIP. 19630116 198409 1 001

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Tembokrejo,13 September 2018
KEPADA :
Nomor : 445/ /429.114.23/2018 Yth. Bapak/Ibu Kepala TK/PAUD
Sifat : Penting Sewilayah kerja PKM Tembokrejo
Lampiran :-
Perihal : Undangan Di -
Tempat
Dalam rangka meningkatkan Pengetahuan dan Keterampilan guru

TK/PAUD ttg SDIDTK(Stimulasi,Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang)
pada Anak usia Pra Sekolah diwilayah kerja UPTD Puskesmas Tembokrejo
bersama ini kami mohon bantuan kepada bapak/ibu Kepala Sekolah untuk
menghadirkan satu (1) orang guru dalam acara yang akan diselenggarakan
pada :
Hari / Tanggal : Sabtu,15 September 2018

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Tembokrejo
Acara : Refresing SDIDTK bagi guru TK/PAUD
Demikian Permohonan kami atas kehadirannya disampaikan Terima kasih.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

DINAS KESEHATAN
BANYUWANGI
Nomor : 445/ /429.114.23/2018

Sifat : Penting KEPADA :
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Surat Pernyataan Yth. BPJS Kesehatan
Kepala Puskesmas Kabupaten Banyuwangi
di -
BANYUWANGI

Nama : dr. FERDAUS
NIP : 19700530 200701 1 008
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / IIId
Dengan ini menerangkan bahwa nama – nama yang tersebut

dalam lampiran adalah benar – benar Tenaga Harian Lepas ( THL ) aktif
terhitung mulai tanggal 2 Januari 2019 s.d 31 Desember 2019. Terkait
perpanjangan kontrak THL di Puskesmas berdasarkan SK Kepala Dinas
Kesehatan Kab. Banyuwangi.
Demikian Surat Pernyataan ini, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008
LAMPIRAN 1
DAFTAR NAMA THL YANG DIUSULKAN KEPESERTAAN JKN KIS
NO NAMA JABATAN NO. BPJS KETERANGAN
1 ASRIE PUSPITA RINI BIDAN 0000115424054 NON PBI
2 JULIA PUSPITA SARI ANALIS 0002433654584 NON PBI
3 AGUNG DWI HERMANTO SANITARIAN - -
4 NANANG SETIAWAN NUTRISIONIS - -
5 SITI FATIMAH ADMIN 0000698895663 PBI
6 SUHARTINI ADMIN PBI
7 MISRIATI ADMIN - -
8 SHELLA FERISA ALFIAN FARMASI 0001100707413 NON PBI
Mengetahui
dr. FERDAUS
NIP. 19700530 200701 1 008

Surat Undangan 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Undangan 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 10 Agustus 2019

Berdasarkan surat dari Bapak Dinas Kesehatan Banyuwangi, no

Hari / Tanggal : Selasa, 6 Agustus 2019

Demikian permohonan ini atas kehadiran dan kerjasamanya disampaikan

Tembokrejo, 19 Juni 2019

Bersama ini mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu pada:

Hari / Tanggal : Sabtu / 22 Juni 2019

Demikian atas kehadiran dan perhatiannya disampaikan Terima kasih.

Tembokrejo, 15 Mei 2019

Dimohon kehadiran Bpk/Ibu/Sdr. Karyawan/Karyawati UPTD

Hari / Tanggal : Sabtu / 18 Mei 2019

Demikian atas perhatian dan kehadirannya disampaikan Terima

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, Agustus 2019

Menindaklanjuti terkait pelaksanaan rehab berat puskesmas

Tembokrejo, Agustus 2019

Menindaklanjuti surat dari Panitia HUT Kemerdekaan RI Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 16 Juli 2019

Menindaklanjuti surat dari kecamatan muncar tanggal 11 Juli 2019

Tembokrejo, 24 April 2019

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

Bersama dengan surat ini memberitahukan bahwa :

Dengan ini mengajukan ijin bersalin terhitung mulai tanggal

Novi Windayani, S.Kep. Ners

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 15 Mei 2019

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 1 Agustus 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sehubungan dengan adanya pengajuan permohonan ijin untuk

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 2 Oktober 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sehubungan dengan adanya pengajuan permohonan ijin untuk

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 7 Januari 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sehubungan dengan adanya pengajuan permohonan ijin untuk

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 16 Juli 2018

Nomor : 445/ /429.114.23/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. FERDAUS

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. ERI DWI SUSANTO

Sebagai Person In Charge (PIC) PRB di Puskesmas Tembokrejo

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembokrejo, 20 Agustus 2019

No. HP PIC PRB : 081 252 985 375

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 17 Oktober 2018

Sehubungan dengan Ambulan UPTD Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Tembokrejo, 02 Maret 2019

Menindaklanjuti Surat dari Dinas kesehatan Banyuwangi