PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

BANK LIM SIAGA

(BANK LIMBAH KREASI WARGA)
TEMPAT PENGELOLAAN LIMBAH TERPADU, PEMISAHAN,
PENDAURULANGAN, PEMBUATAN KREASI LIMBAH OLEH WARGA
DI DESA KLIWONAN
BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DIUSULKAN OLEH :
Ilham Aryo Pamungkas
NIM: R001400 / ANGKATAN: 2014
Ervinna Tiara Nadya Putri NIM: R001300 / ANGKATAN: 2014
Tika Nur Laili Latifah
NIM: R0013103 / ANGKATAN: 2013

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA
2015

PENGESAHAN PROPOSAL PKM

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan

: Bank Lim Siaga (Pengelolaan Limbah Terpadu,

Pemisahan, Pendaurulangan, Pembuatan Kreasi Limbah
Oleh Warga Di Kyai Mojo Surakarta

2. Bidang Kegiatan
: PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Institut/Politeknik
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP
f. Alamat Email

:
:
:
:
:

: xxxxx@xxxxxx.com

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis :

5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
:
b. NIDN
:
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. DIKTI
b. Sumber lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan

Ilham Aryo P
R0014000
D3 Hiperkes Dan Keselamatan Kerja
Universitas Sebelas Maret Surakarta
08xxxxxxx

5 orang
Seviana Rinawati, SKM.,M.Kes
03XXX
XXXXXXXXXXX
XXXXXX
(0271) XXXXXX / 08XXXXXXXX

:
: Rp. .
: Rp. .
: 3 bulan
Surakarta, 24 September 2015

Menyetujui,
Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan

Ketua Pelaksana Kegiatan,

Paramasari Dirgahayu, dr., PhD

NIP. 196604211997022001

Ayu Nilasari Habibah

NIM. R0014000

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan

Dosen Pendamping,

Prof. Dr. Ir. DARSONO M.Si

Seviana Rinawati SKM.,M.Kes

NIP. 196606111991031002

NIDN. Xxxxxxxxxx

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ...........................................................................................
i
Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel dan Gambar.................................................................................... iii
Ringkasan ........................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................... 1
1.2 Perumusan Masalah ....................................................................... 2
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran.................................. 2
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah.......................................................... 2
1.5 Luaran ............................................................................................ 2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ......................... 4
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ............................................................... 5
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................... 6
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................. 6
4.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................. 6
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 7
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

ii

DAFTAR TABEL
Tabel 1. xxxxxxx ................................................................................................
Tabel 2. xxxxxxx ................................................................................................
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M .................................................
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M...................................................................

x
x
x
x

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................
i
Gambar 2. xxxxxxx............................................................................................. ii
Gambar 3. xxxxxxx............................................................................................. iii

iii

BANK LIM SIAGA ( BANK LIMBAH KREASI WARGA) TEMPAT

PENGELOLAAN LIMBAH TERPADU, PEMISAHAN,
PENDAURULANGAN, PEMBUATAN KREASI LIMBAH OLEH
WARGADI DESA KLIWONAN
Oleh :, Ilham Aryo P, Ervinna Tiara Nadya P, I Gusti S A, Tika Nur Laili L
Ringkasan
Indonesia merupakan negara berkembang dimana kondisi ekonomi dan
pendidikan masyarakatnya juga masih dalam tahap berkembang. Tingkat
pemerataan ekonomi dan pendidikan yang tidak merata mempengaruhi gaya hidup
dan perilaku dalam keseharian. Hal yang paling umum ditemui adalah perilaku
membuang sampah sembarangan. Hal ini disebabkan karena belum banyak
masyarakat Indonesia yang menyadari pentingnya kesehatan pribadi dan
lingkungan. Semakin Tingginya tingkat globalisasi dan perkembangan jaman
mengakibatkan perubahan pola hidup komsumtif masyakat yang cenderung lebih
memilih terus-menerus membeli barang siap pakai baik makanan, pakaian dan
lainya, sehingga semakin banyak barang yang tidak terpakai dan menjadi sampah.
Pertambahan jumlah penduduk Indonesia juga mempengaruhi semakin banyaknya
sampah atau limbah yang dihasilkan. Di Kelurahan Kliwonan, beberapa tempat
yang dulunya masih asri, kini berubah menjadi tempat pembuangan sampah liar
oleh warga. Tempat-tempat tersebut misalnya pinggiran jalan dekat sawah, aliran
sungai irigasi, area belakang rumah (kebon), dan sungai Bengawan Solo.
Solusinya dengan memberikan pengertian dan sosialisasi mengenai
pengelolaan sampah dan limbah harian kepada warga dengan pengadaan tempat
pengumpulan warga sekaligus tempat program sosialsasi dan pengelolaan
program dilakukan.
Adapun tujuan penulisan dalam karya tulis ini adalah untuk melakukan
perubahan terhadap perilaku membuang sampah warga dan agar warga lebih
mandiri dalam pengelolaan limbah serta dapat menjadikan sector wirausaha baru
dengan adanya pembuatan kreasi barang dari daur ulang sampah yang masih dapat
terpakai, maka jenis penulisan yang digunakan yaitu penulisan deskriptif.
Hasil yang diharapkan dari program ini adalah terciptanya kesadaran dan
kemandirian dalam pengelolaan limbah sehari-hari serta membuka peluang baru
wirausaha untuk penjualan hasil kreasi warga dari daur ulang sampah yang masih
dapat dimanfaatkan.
Penulis merekomendasikan kepada para warga dan mitra untuk berperan
aktif dalam menyukseskan program Bank Lim Siaga( Bank Limbah Kreasi
Warga) ini.
Kata Kunci : Limbah, Sampah, Pengelolaan , Kreasi

iv

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Manusia adalah makhluk hidup ciptaan Tuhan dengan segala fungsi dan
potensinya yang tunduk kepada aturan hukum alam, mengalami kelahiran,
pertumbuhan, perkembangan, mati, dan seterusnya, serta terkait dan berinteraksi
dengan alam dan lingkungannya dalam sebuah hubungan timbal balik positif
maupun negatif.
Kehidupan manusia tidak bisa dipisahkan dari lingkungannya.Baik
lingkungan alam maupun lingkungan sosial.Kita bernapas memerlukan udara dari
lingkungan sekitar.Kita makan, minum, menjaga kesehatan, semuanya
memerlukan lingkungan.Seringkali lingkungan yang terdiri dari sesama manusia
disebut juga sebagai lingkungan sosial.Lingkungan sosial inilah yang membentuk
sistem pergaulan yang besar peranannya dalam membentuk kepribadian
seseorang.
Pengertian lain dari lingkungan adalah segala sesuatu yang ada disekitar
manusia yang mempengaruhi perkembangan kehidupan manusia baik langsung
maupun tidak langsung.
Banyaknya area pembuangan sampah dan limbah harian di lingkungan
tempat tinggal di Indonesia sudah menjadi momok tersendiri bagi masyarakat
yang tinggal dan bermukim di area-area tersebut, membuat kesehatan warga dan
lingkungan menjadi mengkhawatirkan. Semakin tingginya tingkat pertumbuhan
penduduk dan padatnya pemukiman yang juga mempengaruhi tingkat frekuensi
maupun volume sampah yang dihasilkan baik dari slimbah domestic maupu
limbah industry kesic(Home Industy).
Hal ini juga dipengaruhi dari tingkat pertubuhan ekonomi dan pendidikan
yang tidak sebanding dangan pertumbuha pendudun Indonesia. Di desa Kliwonan,
Masaran.
Solusinya dengan memberikan pengertian dan sosialisasi mengenai
pengelolaan sampah dan limbah harian kepada warga dengan pengadaan tempat
pengumpulan warga sekaligus tempat program sosialsasi dan pengelolaan
program dilakukan. Selain itu mulai sejak dini merubah mindset masyarakat
Indonesia dari pencari kerja menjadi pencipta lapangan kerja. Menjadikan
masyarakat berkarakter entrepreneur sejati. Pendidikan kewirausahaan dapat
menjadi salah satu solusi mengatasi pengangguran. Pendidikan kewirausahaan
yang dilakukan di sekolah-sekolah akan menghasilkan wirausaha-wirausaha baru
di masa depan (Ciputra, 2008). Pendidikan kewirausahaan sejalan dengan
prespektif tujuan pembangunan nasional yang termaktub dalam UUD 1945.
Tujuan program tersebut antara lain adalah memajukan kesejahtreraan
umum (dalam hal ini kesehatan) dan mencerdaskan kehidupan bangsa( melalui
pengetahuan pengelolaan sampah)
yang menjadi landasan pikir untuk
mengembangkan kesehatan sekaligus kewirausahaan. Dengan demikian,
diharapkan akan muncul pola pikir baru, sikap baru, dan kemampuan prima untuk

menciptakan lingkungan hidup baru yang lebih sehat dna berdikari bagi orang lain
dan diri sendiri.
1.2 Perumusan Masalah
Adapun rumusah masalah dalam proposal ini adalah bagaimana program
pengelolaan limbah dan sampah domestik maupun industi kecil yang ada dapat
terlaksana sehingga tercipta lingkungan yang sehat, bersih , rapi, indah dan
selamat.
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran
Daerah desa Kliwonan merupakan sebuah desa yang terletak di pinggiran
aliran Sungai Bengawan Solo dimana masyarakatnya mayoritas bekerja sebagai
petani dan juga terdapat banyak home industy batik tulis maupun Printing
sehingga selain limbah domestic didesa kliwonan juaga terdapat limbah industy
hasil dari pengolahan dan pembuatan Batik. Banyak diantara warga masih kurang
kesadaranya dalam membuang dan mengelola samapah sehingga tidak ada
program khusus untuk mengatasi perilaku pembuangan sampah yang baik dan
benar. Warga yang kebanyakan berprofesi sebagai petani maupun pembatik
terkadang tidak memperhatikan bagaimana membuang smapah yang benar seperti
plastic sisa pupuk dan obat tanaman yang seharusnya digolongkan sebagai limbah
B3 secara sembarangan.
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah
Semakin lama perkembangan teknologi dan pengetahuan yang meningkat
menjadikan warga desa juga telah mendapatkan informasi dari berbagai suber
baik melalui media cetak maupun online. Semakin tinggi nya minat dan kesadran
warga terhadap kesehatan dan kepedulian terhadap lingkungan yang terus
dikembangkan melalui berbagai cara yang salah satunya dengan pembuatan
program kreatifitas mahasiswa yang dimasa depan akan membantu terlaksananya
masyarakat sehat, rapi, aman dan selamat.
1.5 Luaran
Kegiatan Program Kreatifitas Mahasiswa yang akan dilaksanakan ini dapat
memberikan beberapa manfaat antara lain :
1) Jasa
Adanya program pengelolaan sampah yang dilakukan mandiri oleh
masyarakat baik sampah domestik maupun sampah lainnya seperti sampah
daur ulang, dan lainya secara gratis dengan sekaligus memberikan pengarahan
dan sosialisai tentang pengelolaan sampah dengan teknik pemisahan yang
tepat, tempat penampungan sampah sementara, Kreasi pembuatan karya seni
dann multiguna daro bajan daur ulang.
2) Desain
Pengelolaan sampah secara terpadu dengan sistem partisipsi aktif warga
maupun mahasiswa, sehingga tercipta masyarakat yang mandiri dan kreatif

serta bentuk baru kewirausahaan dan penjalinan mitra di masa yang akan
dating.
3) Barang
Hasil kreasi warga dari smapah daur ulang sehingga dapat dimanfaatkan atau
dijual kembali sebagai karya atau barang multiguna. Peralatan penunjang
pengolahan sampah yang disediakan mahasiswa sebagai modal awal untuk
kelanjutan pengelolaan limbah secara mandiri oleh warga
4) Artikel
Artikel akan diterbitkan melalui jurnal online dan berisi tentang kegiatan
dan progam pengelolaan sampah maupun sosialisasi peduli lingkungan.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Masyarakat di desa Kliwonan, Masaran, Sragen kebanyalan berprofesi
sebagai petani dan pengusaha maupun pekerja batik. Hal yang menjadikan warga
masih awam Penjelasan mengenai kondisi masyentang pengelolaan sampah dan
limbah dengan baik dan benar. Banyaknya home industry batik yang berpotensi
menghasilkan limbah sisa pengolahan dan pewarnaan batik jika tidak dikeklola
secara baik dan benar dapat berpotensi menimbulkan pencemaran lingkungan
terutama terhadap air tanah. Dengan adanya pusat pengelolaan sampah dalma
kegiatanya akan dimasukan agenda sosialisasi menyangkut pengelolaan limbah
tersebut agar tidak mengotori lingkungan maupun menimbulkan pencemaran.
Dalam keseharianya pengelolaan sampah di desa kliwonan sangat tidak
memperhatikan adanya pemisahan dan klasifikasi sampah, jadi jika ada sampah
hanya dibakar atau dibuang ke aliran sungai yang semakin lama malah
menimbulkan masalah baru yaitu pencemaran lingkungan berupa asap serta
potensi bencana banjir di masa depan.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Program Bank sampah ini akan memerlukan suatu tempat khusus yang
strategis yang dapat dijadikan pusat pengelolaan sampah baik organik maupun
non organik. usaha tersebut dapat tercapai dengan menjalin kerja sama dengan
instanai setempat maupu dengan warga masyarakat. Kerjasama dengan instanai
berupa sistem perijinan dan pemilihan lokasi yang tepat. Dan kerja sama dengan
warga untuk ikut serta berpartiaipasi dalam kegiatan pengelolaan sampah tersebut.
Dalam pelaksanaanya akan dibagi tugas dan tanggungjawab mahasiswa
sebagai koordinator lapangan sesuai jadwal yang terlampir sedangkan warga
sebagai peserta yang berperan aktif dan didukung perangkat desa yang berperan
sebagai badan pengawas terlaksananya kegiatan dengan baik dna lancar serta
mendukung sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No.
1
2
3
4

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

Jenis Pengeluaran
Biaya (Rp.)
Peralatan penunjang
Rp 890.000
ditulis sesuai kebutuhan (1525%)
Bahan habis pakai
Rp.2.875.000
ditulis sesuai dengan kebutuhan (3040%)
Perjalanan
Rp 100.000
jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (1525%)
Lain-lain
administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
Rp 95.000
sebutkan (Maks. 1%)
Jumlah
Rp 3.765.000

4.2 Jadwal Kegiatan (4 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M
No.
Kegiatan
Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3
1 Persiapan
Pertemuan pertama
2
dan pengarahan
Kegiatan 1 +
4
sosialisasi
Kegiatan 2 +
5
pemeriksaan
Evaluasi dan
6
laiporan

Bulan ke-4

DAFTAR PUSTAKA
Ciputra, 2008. Ciputra Quantum Leap. Jakarta: Elex Media Komputindo Harian
Kompas. Terbit tanggal 16 september 2009. Kewirausahaan Perguruan
Tinggi.
Sumakmur, 2014. Higiene perusahaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja..
Jakarta: Sagung Seto. 2014

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2

Waktu dan
Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
Waktu dan
No.
Seminar
Ilmiah
Tempat
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Surakarta, ... September 2015
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap

Biodata Anggota Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

L/P

B. Riwayat Pendidikan
SD

SMP

SMA

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2

Waktu dan
Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
Waktu dan
No.
Seminar
Ilmiah
Tempat
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Surakarta, ... September 2015
Pengusul,
TTD
Nama Lengkap

Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

L/P

B. Riwayat Pendidikan
S1

S2

S3

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
No.
Seminar
Ilmiah
1
2

Waktu dan
Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah /
Judul Artikel
Waktu dan
No.
Seminar
Ilmiah
Tempat
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.
Surakarta, ... September 2015
Pembimbing,
TTD
Nama Lengkap

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material
Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang (15-25%)

Material
Drum
sampah
ukuran besar

Trash bag
ATK dan
peralatan

Justifikasi
Kuantitas
Pemakaian
Klasifikasi
8
sampah(organik,non
organik/daur ulang,
B3)
Penampunan dan
pemrosesan kompos
Proses kompos
10
kreasi sampah daur 2
ulang
SUB TOTAL (Rp)

Harga
Satuan (Rp)
80.000

Keterangan

15.000
50.000

150.000
100.000

640.000

890.000

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material
Konsumsi

Justifikasi
Kuantitas
Pemakaian
Acara
250
pembukaan
Sosialisasi
25
,pembuatan
kreasi
acara penutup 250
SUB TOTAL (Rp)

Harga
Satuan (Rp)
10.000

Keterangan

5.000

125.000

10.000

250.000
2.875.000

2.500.000

3. Perjalanan (15-25%)
Material
Perjalanan ke
tempat/kota - n

Justifikasi
Kuantitas
Pemakaian
perjalanan
4 orang 2
dengan sepeda sepeda moto
motor
Kali 4 m
SUB TOTAL (Rp)

Harga
Satuan (Rp)
50.000

Keterangan
100.000
100.000

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)

Material

Justifikasi
Pemakaian
Brosur
warga
Laporan
Pihak
Pertanggungjawaban Kelurahan

Kuantitas
50
3

Harga
Satuan (Rp)
1.000
15.000

Keterangan
50.000
45.000

setempat,
fakultas,
dikti
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)

Rp.95.000
Rp. 3. 750.000

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No

Nama /NIM

Program
Studi

Tika Nur Laili L

D3 Hiperkes Kesehatan
2
dan
keselamatan
Keselamatan kerja
dan
Kerja
lingkungan

Tika Nur Laili L

D3 Hiperkes Kesehatan
2
dan
keselamatan
Keselamatan kerja
dan
Kerja
lingkungan

Bidang
Ilmu

Alokasi
Uraian
Waktu
Tugas
(jam/minggu)
Ilham
Aryo D3 Hiperkes Kesehatan
2
Pengelolaan
Pamungkas
dan
keselamatan
sampah
Keselamatan kerja
dan
domestik
Kerja
lingkungan
Ervinna
Tiara D3 Hiperkes Kesehatan
2
pengelolaan
Nadya P
dan
sampah B3,
keselamatan
Keselamatan kerja
anorganik
dan
Kerja
dan kompos
lingkungan
Pengelolaan
sampah
daur ulang
dan karya
kreasi
sampah
Pengaturan
dan
koordinasi
warga
dengan
mahasiswa
dan
penyedia
pelalatan

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:
Nama
:
NIM
:
Program Studi :
Fakultas
:
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat
saya dengan judul:
.....
............................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya.
Surakarta, ... September 2015
Mengetahui/Menyetujui,
Wakil Rektor III
Bidang Kemahasiswaan,

Yang Menyatakan,
Meterai Rp 6.000,Tanda tangan

Prof. Dr. Ir. DARSONO M.Si

NIP. 196606111991031002

Nama Lengkap
NIM:

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (belum ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
USAHA DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha: ___________________________________
Bidang Usaha
: ___________________________________
Alamat
: ___________________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana
Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat
Nama Ketua Tim Pengusul
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Nama Dosen Pembimbing
Perguruan Tinggi

: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Surakarta, ... September 2015
Yang menyatakan,
Meterai Rp 6.000,Tanda tangan dan Cap
( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja