FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Penanggung jawab :
Alamat penanggung jawab :
No Reg :
Tgl Masuk RS :
Diagnosa medis :

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan utama :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat kesehatan yan lalu :
a. Penyakit jantung :
b. DM :
c. Asma :
d. Dll , sebutkan :
4. Riwayat kesehatan keluarga :

III. ASPEK PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Status psikologis
a. Bagaimana perasaan klien dengan penyakit yang diderita.
b. Sejauh mana pengaruh yang ditimbulkan akibat penyakit terhadap cara
hidup sehari-hari.
c. Apakah ada perubahan peran dalam keluarga / masyarakat sehubungan
dengan klien dirawat.
d. Apakah keluarga merasa terbebani akibat penyakit yang diderita oleh klien
 2. Status sosial
a. Peran klien dalam keluarga dan masyarakat.
b. Bagaimana hubungan antar dan inter keluarga.
c. Bagaimana hubungan klien dengan kien lain dalam ruangan.
3. Status spiritual
a. Bagaimana ketaatan beribadah klien.
b. Bagaimana cara melakukan ibadah selama sakit.
c. Respon sakit terhadap psikologis.

IV. PEMERIKSAAN FISIK (Head toe toe approach)

1. Menilai Keadaan Umum
a. Status Kesehatan
- Apakah klien tampak sehat/baik : relak, tidak ada ketegangan, keadaan
gizi ?
- Apakah klien tampak sakit : ketegangan otot wajah, pucat, berkeringat
dan sulit bergerak ?
b. Status kesadaran
- Kemampuan menjawab peratanyaan.
- Kemampuan memelihara perhatian selama wawancara dan
pemeriksaan fisik.
- Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.
- Pemeriksan GCS (Glasgow Coma Scale) ----- EMV.
c. Status emosi
- Apakah klien tampak tenang, tersenyum, gelisah, memijat-mijat
tangan, menangis, tak bergairah.
d. Bicara
- Kekuatan suara, ketidakmampuan mengucapkan kata-kata.
e. Bau
- Bau badan :
- Bau nafas :
f. Pengukuran umum
- TB :
- BB :
g. Menilai tanda-tanda vital
- Tekanan darah :
- Suhu tubuh :
- Nadi :
- Respirasi :
2. Pemeriksaan kepala
a. Kesimetrisan tengkorak :
b. Warna Rambut :
c. Distribusi Rambut :
d. Peradangan/lesi :
e. Keadaan Rambut :
f. Massa :
g. Pembengkakan :
h. Nyeri tekan :
i. Keadaan tengkorak :
j. Kulit kepala :

3. Pemeriksaan Mata
a. Kesimetrisan bentuk :
b. Gerakan bola mata :
c. Konjungtiva :
d. Sklera :
e. Iris :
f. Pupil :
g. Nyeri tekan :

4. Pemeriksaan hidung
a. Kesimetrisan bentuk :
b. Warna kulit :
c. Pembengkakan :
d. Pengeluaran secret :
e. Nyeri tekan sinus maksilaris :
f. Nyeri tekan sinus frontalis :
g. Nyeri tekan sinus etmoidalis :
h. Sumbatan :
i. Nilai fungsi penciuman :

5. Pemeriksaan mulut
a. Kesimetrisan bentuk bibir :
b. Warna bibir :
c. Ulkus :
d. Lesi :
e. Kebersihan :
 f. Karies :
g. Perdarahan :
h. Warna lidah :
i. Kebersihan lidah Uvula :
j. Tonsil :
k. Fungsi pengecapan :
l. Reflek menelan :

6. Pemeriksaan telinga
a. Kesimetrisan :
b. Ukuran :
c. Warna :
d. Lesi :
e. Massa :
f. Peradangan :
g. Serumen :
h. Perdarahan :
i. Nyeri tekan :
j. Nilai fungsi pendengaran :

7. Pemeriksaan leher
a. Kesimetrisan :
b. Warna kulit :
c. Pembengkakan :
d. Pembesaran kelenjar limfe :
e. Kelenjar Thyroid :
f. JVP :
g. Jangkauan gerakan :

8. Pemeriksaan dada
o Paru-paru :
a. Kesimetrisan :
b. Gerakan dada :
c. Warna kulit dada :
d. Jaringan parut :
e. Taktil premitus :
f. Bunyi nafas tambahan :
g. Sesak :
 o Jantung
a. Batas jantung :
b. Bunyi jantung :
c. Nyeri dada :

o Payudara
a. Kesimetrisan :
b. Ukuran payudara :
c. Warna kulit :
d. Lesi :
e. Puting susu :
f. Massa :

9. Pemeriksaan abdomen
a. Kesimetrisan :
b. Warna kulit :
c. Massa :
d. Lesi :
e. Bising usus :
f. Nyeri tekan :
g. Ascites :
h. Distensi :

10. Pemeriksaan punggung

a. Kesimetrisan :
b. Gerak :
c. Warna kulit :
d. Taktil premitus :
e. Luka / Decubitus :

11. Pemeriksaan ekstremitas :

o Ekstremitas atas
a. Kesimetrisan :
b. Warna kulit :
c. Luka :
d. Pembengkakan :
e. Nyeri tekan :
f. Oedema :
g. CRT :
h. Reflek :
 o Ekstremitas bawah
a. Kesimetrisan :
b. Warna kulit :
c. Luka :
d. Pembengkakan :
e. Nyeri tekan :
f. Oedema :
g. CRT :
h. Reflek :
i. Kelainan bentuk :

12. Pemeriksaan genitalia

a. Laki-laki
- Organ primer seksual : Penis,scrotum dan testes
- Organ sekunder seksual : Bulu, suara, libido
- Fungsi seksual :
- Fungsi berkemih :
- Nyeri pada saat berkemih :
- Warna urine :
- Darah dalam urine :

b. Wanita
- Distribusi rambut :
- Kesimetrisan :
- Warna kulit :
- Lesi :
- Eritema :
- Pembengkakan :
- Ulkus :
- Siklus menstruasi :
- Fungsi berkemih :
- Warna urine :
- Keputihan :
- Nyeri :