I.

PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama / nama panggilan : Ny. A
Usia : 61 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Pendidikan : SLTA
Alamat : sungai kambang, kota jambi
Tanggal/Jam MRS : 4 juli 2020
Diagnosa Medik : CHF fc III ec HHD
No. Medical Record : 00297706

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Sesak dan kaki bengkak.
2. Riwayat Keluhan Utama :
Sesak sudah dialami pasien sejak + 2 hari yang lalu, sesak dialami pasien
walaupun sedang tidur, membuat pasien terbangun malam karena sesak .
Kaki bengkak keduanya.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Kaki bengkak.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan dengan diagnosa
yang sama.
DM (-), Jantung (+), Paru (-), Ginjal (-), penyakit, Liver (-).
5. Psikososial :
- Hubungan prilaku dengan penyakit :
 Penyakit yang dialami klien, membuatnya tidak bisa beraktivitas
seperti biasa.
- Hubungan Klien dengan masyarakat/petugas kesehatan :
Hubungan pasien di masyarakat cukup baik.
Hubungan dengan dengan petugas kesehatan cukup kooperatif.
6. Riwayat Spiritual
1. Sistem dukungan dalam keluarga :
Cukup baik ditandai adanya keluarga yang menjaga klien di rumah
sakit.
2. Kegiatan Keagamaan :
Sebelum sakit klien cukup aktif di kegiatan kerohanian
D. Pemeriksaan Fisik
I. Keadaan Umum :
1. Keadaan sakit
Tampak sakit sedang
2. Tanda-tanda Vital :
- Tensi : 140/100 mmHg
- Nadi : 86 X/mnt
- Suhu Tubuh : 36,5 0 C
- Respirasi : 16 X/mnt
3. Tinggi badan : 155 cm
4. Berat badan : Sebelum sakit : + 65 Kg
: Saat sakit : 70 Kg

II. Kepala dan wajah

a. Kepala
Inspeksi
1. Warna rambut : Beruban
 2. Rontok : Tidak
3. Kesimetrisan : Tidak
4. Ketombe : Tidak
5. Penyebaran : Merata
6. Alopesia : Tidak
7. Bentuk kepala : Bulat
8. Bau : Tidak

Palpasi
1. Nyeri tekan : Tidak ada
2. Benjolan pada kepala : (-)

b. Wajah
Inspeksi
1. Pergerakan wajah : Tidak ada
2. Ekspresi : Meringis
3. Pigmentasi : Tidak ada
4. Acne : Tidak ada
5. Tremor : Tidak ada

III. Mata
Inspeksi :
a. Kelopak mata : Warna marah
b. Sklera : Warna merah muda
c. Conjungiva : Anemis (-)
d. Pupil dan refleks : (+)
e. Visus : Normal
Palpasi
a. Tekanan bola mata : Normal
IV. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Nasal septum : Tegak lurus
b. Membrane mukosa : Warna kemerahan
c. Obstruksi : Tidak ada
Palpasi
a. Sinus frontalis : Nyeri (-)
b. Sinus Maksilaris : Nyeri (-)

V. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk : Simetris (+)
b. Daun telinga
- Warna : Kuning langsat
- Lesi : (-)
c. Liang Telinga
- Serumen : (-)
- Otore : (-)
- Peradangan : (-)
Fungsi pendengaran : Baik

VI. Mulut
Inspeksi
a. Bibir
- Bentuk : simetris (+)
- Kondisi : Lembab
- Warna : Normal
- Lesi : (-)
b. Mukosa Mulut
- Warna : Merah
- Tekstur : Lembut
- Lesi : (-)
c. Geligi
- Jumlah : Caries (+)
- Warna : Agak Kuning
d. Lidah
- Warna : Beslag (-)
- Tekstur : Halus
- Tremor : Tidak
e. Palatum
- Warna :
- Kontur :
- Gerakan : (-)
f. Tonsilar
- Ukuran :
- Warna : kemerahan
- Eksudat : (-)
Palpasi
a. Pipi
- Nyeri Tekan : (-)
- Pembengkakan : (-)
b. Palatum
- Pembengkakan : (-)
- Fisura : (-)
c. Lidah
 - Nyeri Tekan : (-)
- Pembengkakan : (-)
- Massa : (-)

VII. Leher
Inspeksi
a. Warna kulit : Sawo matang
b. Pembengkakan : (-)
c. Tiroid : pembengkakan (-)
Palpasi
a. Kelenjar limfe
- Keadaannya : -
- Lokasi : -
b. Kelenjar Tiroid : Pembengkakan (-)
c. Letak trakea : Normal
d. Kaku Kuduk : (-)

VIII. Toraks dan paru

Inspeksi
a. Bentuk Tulang belakang : Tegak
b. Bentuk dada : Normal 1 : 2
c. Kesimetrisan saat inspirasi dan ekspirasi : simetris
d. Irama pernapasan : teratur
e. Jenis pernapasan : Bronchovesikuler
Palpasi
a. Massa : (-)
b. Nyeri tekan : (-)
Perkusi
 a. diatas permukaan paru
Auskultasi
a. Bunyi suara napas : Ronkhi +/+, Wheezing -/-

IX. Jantung
Inspeksi
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________
Palpasi
Terhadap getaran pada masing-masing di atas area
a. Aorta :
b. Pulmonal :
c. Trikuspidalis :
d. Mitral :
e. Ictus cordis :
Perkusi
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________
Auskultasi
a. Bunyi Jantung I :
b. Bunyi Jantung II :

X. Abdomen
Inspeksi
a. Kulit
- warna : Sawo matang
 - Karakteristik :
- permukaan : akral hangat berkeringat
- Jaringan parut : (-)
- Lesi : (-)
b. Umbilikus
- Letak : memusat
- kontur : Menonjol
Palpasi
a. keadaan Abdomen : Datar dan lemas
b. Nyeri tekan : (-)
c. Nyeri lepas : (-)
d. Massa : (-)

Hepar ( Metode satu tangan )

a. Teraba : (-)
b. Keadaan :
Limpa
a. Teraba : (-)
b. Nyeri tekan : (-)
Perkusi ( Semua kuadran)
a. Tympani : (-)
b. Pekak : (+)
Batas Hepar
a. Rentang hepar :
b. Batas atas pada intercostals :
Limpa
a. Batas :
b. Pekak :
 Lambung
a. Tympani :
b. Pekak :
Auskultasi
a. Bising Usus : (+)

XI. Genetalia dan anus

Inspeksi
a. Peradangan/Warna kemerahan : (-)
b. Meatus uretra :
c. orifisium uretra :
d. Cairan yang keluar : (-)
e. Hernia : (-)
f. Kateter : terpasang

XII. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi
1. Simetris : (+)
2. Oedema : (+) Kiri dan kanan
3. Lesi : (-)
4. Tremor : (-)
5. Keringat : (+)
6. Kekuatan pada setiap sendi : (+) lemah
b. Ekstremitas
Inspeksi
1. Simetris : (-)
2. Oedema : (+) kiri dan kanan
3. Lesi : (-)
 4. Tremor : (-)
5. Keringat : (-)
6. Kekuatan pada setiap sediri : Lemah

c. Kulit
Inspeksi
1. Warna : Sawo matang
2. Turgor kulit : Jelek
3. Kelembaban : (+)
4. Tekstur :
5. Lesi :
6. Suhu :
d. Kuku
1. Bentuk :
2. Warna kuku :
3. lekukan :
Palpasi
Menekan kuku dengan ibu jari : nyeri (+)

XIII. Pemeriksaan penunjang

1. X thoraks photo
Kesan : CHF Fc III ec HHD
OMI Inferior
Pembesaran jantung
2. EKG
Kesan : CHF fc III ec HHD
OMI Inferior
3. Pemeriksaan Laboratorium :
 - kesan dalam batas normal
4. Rencana pemeriksaan lain :
- Lab. pemeriksaan :
TFG, TFH, UA, TG, Kolesterol, HDL, LDL, Na, K, Cl
- USG Abdomen

XIV. Therapi/pengobatan
1. IVFD NaCl 0,9 % + Furosemide 25 ampul (500 mg) 10 Micro-gtt/mnt.
2. OMZ injeksi 1 X 1 gr. I.V.
3. Captopril tab. 3 X 25 mg
4. Maintate 5 mg 1/2 – 0 - 0
5. Trizedon MR 2 X 1.
6. Ubi Q 3 x 1
7. Tromboaspilets 1 x 1
8. Simvastatin 20 mg 0 – 0 – 1
9. Dulcolax Syrup 3 x 1 Cth
10. Balance cairan/24 jam
11. EKG/hari
12. Monitor tanda –tanda vital
13. Follow Up hasil pemeriksaan laboratorium dan X-thorax photo.

Pengelompokan Data
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan cepat mengalami 1. Posisi yang nyaman adalah duduk.
kelelahan. 2. kaki kanan dan kiri bengkak.
3. Porsi makan tidak dihabiskan
2. Pasien mengatakan sesak sangat terasa 4. Berat badan :
 bila bekerja/ beraktivitas Sebelum sakit : + 65 Kg
Saat sakit : 70 Kg
3. Pasien mengatakan tidak ada napsu
makan makan. 5. Tampak meringis
6. Pemeriksaan fisik :
4. pasien mengatakan badan rasa lemah- Ronkhi +/+, Wheezing -/-
lemah. 7. Pemeriksaan Radiologi :
X Thoraks photo :
5. Mual (+), Muntah (-) Kesan : CHF fc III ec
HHD
8. EKG :
Kesan : CHF fc III ec
HHD

Analisa data dan diagnosa keperawatan

Data Etiologi Masalah
1. DS : Disfungsi Miokard Curah Jantung tidak
- Pasien mengatakan cepat adekuat
mengalami kelehan.
- Pasien mengatakan sesak Kontraktilitas menurun
bila beraktivitas
DO :
- Batuk Beban jantung
- Edema ekstremitas bawah meningkat
- Pemeriksaan fisik :
+
Ronkhi /+.
- Gambaran EKG, kesan:
CHF fc III ec HHD. Gagal pompa ventrikel kiri
- Gambaran X-Thoraks
photo :
Kesan : CHF Penurunan Curah Jantung
fc III ec HHD dan
pembesaran jantung

2. DS :
Disfungsi Miokard
- Pasien mengatakan sesak
bila beraktivitas.
- Pasien mengatakan badan Ketergantun
Kontraktilitas menurun
rasa lemah. gan dalam pemenuhan
- Pasien mengatakan badan
 terasa lebih berat. aktivitas harian.
DO : Beban jantung
- Tampak letih dan tidak meningkat
bersemangat.
- Edema ekstremitas bawah
- BB bertambah : + 5 Kg Gagal pompa ventrikel
saat sakit kiri

suplai darah jaringan

menurun

Metabolisme Anaerob

Asidosis
metabolik

ATP menurun

Fatigue

Intoleransi aktivitas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervensi

1 Penurunan curah jantung Tujuan : 1. Auskultasi nadi
1. berhubungan dengan Curah jantung apikal, frekuensi
menurunnya kontraktilitas kembali adekuat. dan irama
miokard. Kriteria : jantung serta
- Tanda vital bunyi jantung.
dalam batas yang 2. Palpasi nadi
bisa ditolerir. perifer
- Penurunan 3. PantauTekanan
episode dispnea. darah.
- Dapat ikut serta 4. Kaji keadaan
dalam aktivitas kulit bila ada
yang dapat sianosis atau
mengurangi pucat.
beban kerja 5. Pantau produksi
jantung. urine, produksi
dan konsentrasi
urine.
6. Kaji perubahan
sensori,
kecemasan,
letargi, bingung,
disorintasi, dan
depresi.
7. Ciptakan
lingkungan yang
kondusif untuk
istirahat. batasi
aktivitas yang
dapat
menambah
beban kerja
jantung.
8. Tinggikan kaki,
hindarkan
tekanan pada
daerah lutut dan
dorong untuk
aktivitas/ambula
si sesuai
toleransi.
9. Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
 pengobatan
sesuai indikasi.
10. Dokumentasi
semua hasil
pemeriksaan dan
tindakan
keperawatan.

2
2. Intoleransi aktivitas Tujuan : 1. Kaji
berhubungan dengan Kembali dapat kemampuan
penimbunan cairan dalam beraktivitas klien sejauh
seperti biasanya mana dapat
Kriteria : beraktivitas dan
- Dapat memenuhi aktivitas yang
kebutuhan dapat dilakukan
perawatan diri tanpa
sendiri menambah
- Meningkatnya beban kerja
toleransi jantung.
terhadap aktivitas 2. Kaji tanda-tanda
yang diinginkan vital sebelum
dilakukan. dan sesudah
berkurangnya beraktivitas,
kelemahan dan takikardi,
kelelahan yang disritmia,
dirasakan. dispnea,
berkeringat dan
pucat/sianosis.

3. Kaji presipitor/
penyebab
kelemahan
umum,
penumpukan
cairan, nyeri
atau obat-
obatan.
4. Evaluasi
 peningkatan
toleransi
terhadap
aktivitas.
5. Berikan bantuan
dalam
beraktivitas
untuk
pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri
sesuai indikasi.
selingi periode
aktivitas dengan
periode istirahat
6. Kolaborasi
dengan
mengikutkan
klien dalam
program
rehabilitasi
2 jantung/aktivitas
. .

Dokumentasi
semua hasil
pencapaian dan
tindakan
keperawatan
yang
dilaksanakan