BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.S DENGAN POST OP STT R.THORAX

DEXTRA

Tg1/Jam MRS : 8 April 2021 / pukul 13.26 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 8 April 2021 / pukul 16.00 WIB
Metode pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : STT R.Thorax
No. Registrasi : 19111XXX

A. PENGKAJIAN

I. BIODATA

1. Identitas Klien
Nama Pasien : Tn.A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sumber RT 13/02 Sumber, Simo

Umur : 24 tahun 10 bulan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMp

Pekerjaan : Karyawan swasta

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumber RT 13/02 Sumber, Simo

Hubungan dengan klien : Istri

II. RIWAYATKESEHATAN

1. KeluhanUtama

Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 8 April 2021, pasien datang ke Poli RSUD Simo

sekitar pukul 13.26 WIB bersama istrinya karena ada benjolan di
dada kanan yang sudah lama dan sering nyeri ketika ia kelelahan.
Hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi
85x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36ᵒC, KU baik. Kemudian dilakukan
transfer ke bangsal Elang pada pukul 13.40 WIB dengan
menggunakan kursi roda didampingi istrinya. Setelah dilakukan
transfer, didapatkan TTV TD 106/76 mmHg, Nadi 67x/menit, RR
22x/menit, Suhu 36,8ᵒC, KU baik. Pada tanggal 9 April 2021 pukul
08.00 WIB pasien dijadwalkan untuk oprasi.

Pengkajian nyeri PQRST:

P : Nyeri disebabkan oleh luka bekas operasi di dada kanan

Q : Nyeri terasa linu

R : Nyeri pada dada kanan

S : Skala nyeri pada angka 5

T : Nyeri muncul saat setelah melakukan aktivitas fisik dan

kelelahan
 3. Riwayat PenyakitDahulu

Klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dan

tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan/genetik dari
keluarganya, seperti hipertensi, diabetes mellitus. Serta tidak ada riwayat
penyakit menular dari keluarganya, seperti TB Paru, HIV/AIDS.
Genogram :
Keterangan :

Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien

Garis keturunan
Garis
perkawinan
Garis serumah

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIGORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaankesehatan

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia tidak

terlalu memperhatikan kesehatannya, tetapi setelah masuk
rumah sakit pasien mengatakan ternyata sangat penting dan
saat sakit sangat tidak nyaman.
2. Pola Aktifıtas dan Latihan (Sebelum dan SelamaSakit)
Sebelum sakit :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
 Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket:

0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

dibantu orang lain dan alat; 4: tergantung total

Selama sakit :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

3. Pola istirahat dantidur

a. SebelumSakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
masalah tidur dan mampu tidur selama kurang lebih 8 jam
setiap harinya.
b. SelamaSakit
1) Kualitas dan kuantitastidur
Pasien mengatakan selama sakit sulit untuk tidur
dengan nyenyak, tidur hanya selama 4-5 jam setiap
harinya

2) Gangguantidur
 Pasien sulit untuk memulai tidur dan sering
terbangun karena merasa tidak nyaman pada dada kanan
yang kerap kali merasakan nyeri.

4. Pola nutrisimetabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)

A :Antropometri

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 175 kg

Berat Badan(kg)
IMT :
Tinggi Badan ( m ) x Tinggi Badan( m)

60
:
1,75 x 1,75

: 19,6 (Normal)
B : Biomechanical (Hasil laboratorium : Hb 14.36 g/dL,
Eritrosit 4.65x106/uL, Trombosit 260.2x103/uL)

C : Clinical Sign (Klien nampak menahan nyeri, meringis)

D :Diet (Tidak ada diet yang diikuti)

b. Pola Nutrisi

Sebelum Sakit
1) Frekuensi : Makan 3x dalam sehari

2) Jenis :Nasi, sayur, lauk, buah, air putih, kopi

3) Porsi : 1 piring langsung habis

4) Keluhan : Tidak ada

Selama Sakit

1) Frekuensi : Makan 3x dalam sehari

 2) Jenis : Nasi, sayur, lauk, buah

3) Porsi : 4 – 5 sendok makan

4) Keluhan :Mual, tidak ada nafsu makan

5. Polaeliminasi

a. BAB

Sebelum Sakit

1) FrekuensiBAB :1x dalam sehari

2) Konsistensi :Lunak

3) Jumlah : 100 cc

4) Warna :Kecokelatan

5) Keluhan/kesulitanBAB :Tidak ada

6) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada

Selama Sakit

1) FrekuensiBAB :1x dalam sehari

2) Konsistensi :Lunak

3) Jumlah : 100 cc

4) Warna : Kecokelatan

5) Keluhan/KesulitanBAB :Tidak ada

6) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada

b. BAK

Sebelum Sakit

1) FrekuensiBAK : 5-6x dalam sehari

2) JumlahUrine :600 cc
 3) Warna : Kekuningan

4) Keluhan/kesulitanBAK :Tidak ada

Selama Sakit

1) FrekuensiBAK : 5 – 6x dalam sehari

2) Jumlahurine :600 cc

3) Warna : Kekuningan

4) Keluhan/ KesulitanBAK : Urin menetes pada akhir miksi, tidak

tuntas

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisa

a. Minuman: 900cc a. Urine: 600cc Intake 1900cc

b. Makanan: 500cc b. Feses: 100cc Output 1300cc

c. Infus RL: 500cc
c. IWL: 600cc
Total: 1900cc Total: 1300cc Balance: +600cc

6. Pola kognitif danperceptual

a. Nyeri

- Kualitas : terasa linu

- Intensitas : hilang-timbul

- Durasi : sementara

- Skala :5

- Cara mengurangi nyeri : Relaksasi nafas dalam

b. Fungsipancaindra

- Penglihatan : Tidak mengalami gangguan

 - Pendengaran : Tidak mengalami gangguan

- Pengecapan : Tidak mengalami gangguan

- Penciuman : Tidak mengalami gangguan

- Perasa : Tidak mengalami gangguan

c. Kemampuanbicara

Pasien mampu berbicara dengan jelas

d. Kemampuanmembaca
Pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan untuk membaca

7. Pola konsepdiri

a. Hargadiri

Pasien mengatakan dirinya sadar sebagai kepala keluarga yang

harus bekerja untuk menafkahi keluarganya.

b. Idealdiri

Pasien mengatakan ingin segera pulang dan bekerja kembali serta

berkumpul dengan anak dan istrinya.

c. Identitasdiri

Pasien mengatakan dirinya bekerja sebagai karyawan swasta,

sebagai seorang suami dan ayah ketika dirumah.

d. Gambarandiri

Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa terganggu dengan

adanya benjolan pada dada kanan karena menurutnya membuat
dirinya tidak nyaman ketika berkaca.

e. Peran

Pasien merasa peran dirinya sebagai suami dan ayah menjadi

terganggu karena penyakit yang ia derita
8. Polakoping

a. Masalah utama selama masuk RS(keuangan,dll)

Pasien mengatakan tidak ada masalah utama selama masuk RS

b. Kehilangan/ perubahan yang terjadisebelumnya

Pasien mengatakan tidak ada perubahan/kehilangan yang terjadi

sebelumnya

c. Pandangan terhadap masadepan

Pasien mengatakan hanya ingin segera sembuh dan pulih agar

dapat melakukan aktivitas seperti biasa kembali dan berkumpul
bersama kelurga

d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinyamasalah

Pasien mengatakan saat terjadi masalah ia selalu berusaha

berfikiran positif dan dan lebih mendekatkan diri kepada Yang
Maha Kuasa serta bercerita kepada istrinya

9. Polaseksual-reproduksi

a. Alat kontrasepsi yang digunakan

Pasien mengatakan tidak ada alat kontrasepsi yang digunakan

b. Apakah ada kesukaran dalam berhubunganseksual

Pasien mengatakan ada kesukaran dalam berhubungan akibat

penyakit yang ia derita

c. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsiseksual

Pasien mengatakan penyakit yang ia derita sekarang mengganggu

fungsi seksualnya.
10. Pola peranhubungan

a. Peran pasien dalam keluarga danmasyarakat

 Pasien mengatakan dirinya berhubungan baik dengan keluarga
sebagai seorang ayah dan seorang suami, serta berhubungan baik
dengan tetangga di lingkungan sekitar.

b. Apakah pasien punya temandekat

Pasien mengatakan bahwa ia memiliki beberapa teman dekat

dalam hidupnya

c. Siapa yang dipercaya untuk membantu pasien jika ada kesulitan

Pasien mengatakan bahwa ia mempercayai istrinya sepenuhnya

apabila ia sedang dalam kesulitan

d. Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana

keterlibatanklien?

Pasien mengatakan ia selalu ikut serta dalam kegiatan masyarakat,

seperti kerja bakti setiap minggudan rapat RT
11. Pola nilai dankepercayaan

a. Agama

Pasien mengatakan beragama Islam

b. Ibadah

Pasien mengatakan selalu sholat wajib 5 waktu di masjid

IV. PEMERIKSAANFISIK

1. KeadaanUmum : baik/cukup/lemah

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Tanda-Tanda Vital

1) Tekanan Darah : 106/76 mmHg

2) Nadi

- Frekuensi:67x/menit

- Irama :Teratur

- Kekuatan :Cukup kuat

3) Pernafasan

- Frekuensi:22x/menit

- Irama :Teratur

4) Suhu : 36,8◦C

2. Pemeriksaan Head ToToe

a. Kepala

a. Bentuk dan ukuran kepala: Normochepal (Normal)

b. Pertumbuhan rambut : baik, sedikit bergelombang

c. Kulit kepala: bersih tidak ada ketombe

b. Muka

1) Mata

 Kebersihan : cukup bersih

 Fungsi penglihatan : tidak terdapat gangguan fungsi

penglihatan
  Palpebra : simetris ka/ki

 Konjungtiva : tidak anemis

 Sclera : tidak ikteris

 Pupil

Diameter ki/ka :sama/simetris

ReflekTerhadapCahaya : isokor

Penggunaan alatbantupenglihatan : tidak menggunakan

alat bantu
penglihatan.

2) Hidung

 Fungsi penciuman : tidak ada gangguan

 Sekret :terdapat sedikit sekret

 Nyeri sinus :tidak terdapat nyeri sinus

 Polip : tidak ditemukan pembesaran polip

 Napas Cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung

3) Mulut

 Kemampuan bicara : jelas

 Keadaan bibir :kering, sedikit pecah-pecah

 Selaput mukosa : berwarna merah muda

 Warna lidah :merah muda

 Keadaan gigi : tidak ada gigi yang tanggal, bersih,

rapih

 Bau nafas :tidak segar

  Dahak :tidak ada

4) Gigi

 Jumlah :32 gigi

 Kebersihan : bersih, tidak nampak karies

 Masalah : tidak terdaoat masalah pada gigi

5) Telinga

 Fungsi pendengaran: normal

 Bentuk : simetris

 Kebersihan : bersih

 Serumen : sedikit pada bagian dalam

 Nyeri telinga : tidak merasakan nyeri

c. Leher

 Bentuk : normal

 Pembesaran tyroid : tidak terdapat pembesaran tyroid

 Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan

 Nyeri waktu menelan : tidak ada nyeri menelan

 JVP : normal, teratur

d. Dada (Thorax)

 Paru – paru

 Inspeksi :

Pengembangan dada ka/ki simetris, tidak ada deformitas

tulang dada, frekuensi pernafasan normal, dan tidak
 menggunakan otot bantu pernafasan, nampak luka bekas
oprasi pada dada kanan

 Palpasi

Ditemukan adanya benjolan, taktil fremitus seirama, tidak

ada nyeri tekan

 Perkusi :

Suara perkusi resonan dan tidak ada tanda-tanda penumpukan

cairan

 Auskultasi :

Bunyi nafas vesicular pada perifer paru, tidak ada bunyi nafas
tambahan

 Jantung

 Inspeksi :

Tidak nampak ada pembesaran vena jugularis dan bentuk

dada ka/ki simetris, tidak ada sianosis

 Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan, CRT < 2 detik

 Perkusi :

Suara perkusi pekak pada ICS 4 dan 5 pada mid klavikula kiri

 Auskultasi :

Tidak terdengar bunyi jantung tambahan

e. Abdomen

 Inspeksi :

Abdomen simetris, tidak nampak benjolan pada permukaan

abdomen
  Auskultasi :

Peristaltik usus 14x/menit

 Perkusi :

Suara abdomen redup pada kuadran kiri atas karena lambung terisi

 Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen

f. Genetalia :bersih, tidak terpasang kateter, tidak terdapat lesi

g. Anus dan rektum : Bersih, tidak terdapat hemoroid, tidak terdapat lesi

h. Ekstremitas

a. Atas

 Kekuatan otot kanandankiri :4/4

 ROM kanandankiri : mampu melakukan ROM

aktif dengan baik

 Perubahanbentuktulang : tidak ada

 Pergerakansendibahu :pergerakan sendi baik

 PerabaanAkral :akral hangat

 Pittingedema : tidak ada

 Terpasang infus : terpasang infus pada

tangan kiri, sejak pukul
13.50 WIB pada tanggal
8 April 2021

b. Bawah

 Kekuatan otot kanandan kiri :4/4

 ROM kanan dan kiri : mampu melakukan gerakan

 ROM aktif dengan baik

 Perubahan bentuk tulang : tidak ada

 Varises :tidak ada

 PerabaanAkral : akral hangat

 Pittingedema : tidak ada

i. Integumen :

Kulit tidak kering, tidak pucat, warna putih kecokelatan, tidak ada
inflamasi.
V. PEMERIKSAANPENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Terima : 2021-04-08 15:00

Selesai : 2021-04-08 16:59

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 14.36 12,8 – 16,8 g/dL Colometric
Leukosit 4.94 4.5 – 12.5 103sel/ml Flowcytometry
Trombosit 266.2 150 – 440 103/uL Impedance
Eritrosit 4.65 4,00 – 5,50 106/uL Impedance
Hematokrit 42.4 40 – 50 % Autocounter
INDEKS ERITROSIT
MCV 91.2 80 – 97 fL RBC HC
MCH 30.9 27 – 31 pg Kalkulasi
MCHC 33.9 32 – 36 % Kalkulasi
RDW-CV 13.8 11.6 – 14.8 %
RDW-SD 42.1 35 – 56 fL
HITUNG JENIS
Eosinofil 1.39 1–4 % Flowcytometry
Basofil 0.60 0–1 % Flowcytometry
Neutrofil 54.14 36 – 66 % Flowcytometry
Lymfosit% 35.46 22 – 40 % Flowcytometry
Monosit 8.42H 4–8 % Flowcytometry
Neutrofil# 2.67 2–7 ribu/uL Flowcytometry
Lymfosit# 1.75 0.8 – 4 ribu/uL Flowcytometry
Monosit# 0.42 0.12 – 1.2 ribu/uL Flowcytometry
Eosinofil# 0.07 0.02 – 0.5 ribu/uL Flowcytometry
Basofil# 0.03 0 – 0.1 ribu/uL Flowcytometry
INDEKS TROMBOSIT
MPV 7.97 6.5 – 12.00 fL
PT 14.5 11 – 18 detik
APTT 31.9 27 – 42 detik Optical
KIMIA
Glukosa Darah
104 74 – 106 mg/dL GOD – PAP
Sewaktu
Ureum 33.4 15 – 50 mg/dL Kinetik
Creatinin 1.06 0,9 – 1,3 mg/dL Kinetik
IMUNO-SEROLOGI
HBsAg Negatif Negatif
Non-
HIV Non-Reakitf
Reaktif

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
PEMERIKSAAN THORAX
Klinis : STT R Thorax D
Foto Thorax PA view, erect, asimetris, inspirasi dan kondisi cukup, hasil:
- Tampak corakan bronchovaskuler dalam batas normal.
- Kedua sinus costofrenicus lancip.
- Kedua diafragma licin.
- Cor = STR < 0,50
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
Pulmo dan besar cor dalam batas normal

VI. TERAPIMEDIS

Hari/ Golongan &

Jenis Terapi Dosis Fungsi
Tanggal Kandungan
Infus RL (Ringer 20 tpm Golongan : obat Menggantikan
Laktat) (500 cc) keras cairan tubuh
Kandungan : Na, yang hilang,
Cl, K, Ca, Laktat meningkatkan
diuresis
 Injeksi Antrain 2 ml/8 jam Golongan : Meredakan
(IV) Antibakteri nyeri pasca
operasi

Injeksi oxtercid 750 mg Bentuk : serbuk Prefulaksi pre-

(IV) suntik operasi
Golongan :

Injeksi Ranitidine 2 ml (pre Golongan : Hipersekresi

(IV) op) Antasida pasca bedah

B. ANALISA DATA\
Nama : Tn.A No. CM : 19111XXX
Umur : 24 tahun 10 bulan Dx. Medis : STT R Thorax Dextra

Hari/Tgl/
No. Data Fokus Problem Etiologi Symptom TTD
Jam
1. Ds : Nyeri akut Agen Pencedera
1. Pasien mengatakan D.0077 Fisiologi
nyeri
 P : Nyeri disebabkan
oleh benjolan (tumor)
di dada kanan
Q : Nyeri terasa linu
R : Nyeri pada dada
kanan
S : Skala nyeri pada
angka 5
T : Nyeri muncul saat
setelah melakukan
aktivitas fisik dan
kelelahan
Do :
1. Teraba benjolan di
dada kanan
2. Ds : Gangguan Efek samping
1. Pasien mengeluh rasa nyaman terapi (mis.
tidak nyaman untuk D.0074 Medikasi)
gerak karena nyeri
2. Pasien sulit untuk
memulai tidur dan
sering terbangun
karena merasa tidak
nyaman pada dada
kanan yang kerap kali
merasakan nyeri.
Do :
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
 C. DIAGNOSISKEPERAWATAN
1. Nyeri Akut (D.0077) b.d Agen Pencedera Fisik (Mis. Operasi)
2. Gangguan rasa nyaman D.0074 b.d Efek samping terapi (mis.
Medikasi)

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn.A No. CM : 19111XXX
Umur : 24 tahun 10 bulan Dx. Medis : STT R Thorax Dextra

No Tujuan&Kriteri
Tgl/Jm Dx. Kep Intervensi (SIKI) Ttd
a Hasil (SLKI)
1. Kamis, Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (i.08238)
8 april (D.0077) b.d tindakan 1. Orientasi
2021 Agen keperawatan selama a. Identifikasi lokasi,
Pencedera 3x24 jam, maka karakteristik, durasi,
Fisik (Mis. tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
Operasi) (l.08066) menurun intensitas nyeri.
dengan KH : b. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri c. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
2. Meringis memperingan nyeri
menurun 2. Terapiutik
a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa
nyeri(mis. Terapi
relaksasi nafas dalam)
3. Edukasi
a. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
b. Angajarkan teknik
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Jum’at, Gangguan rasa Setelah dilakukan Manajemen nyeri (i.08238)
9 april nyaman tindakan 1. Orientasi
2021 D.0074 b.d keperawatan selama a. Identifikasi lokasi,
Efek samping 3 x 24 jam, maka karakteristik, durasi,
terapi (mis. status kenyamanan frekuensi, kualitas,
Medikasi) (l.08064) meningkat intensitas nyeri.
dengan KH : b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor
1. Keluhan tidak
yang memperberat dan
nyaman
memperingan nyeri
menurun
2. Terapiutik
2. Gelisah
a. Berikan teknik
menurun
nonfarmakologis untuk
3. Keluhan sulit
mengurasi rasa
tidur menurun
nyeri(mis. Terapi
4. Pola tidur
relaksasi nafas dalam)
membaik
3. Edukasi
5. Meringis
a. Anjurkan memonitor
menurun
nyeri secara mandiri
b. Angajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Tn.A No. CM : 19111XXX
Umur : 24 tahun 10 bulan Dx. Medis : STT R Thorax
Hari No Jam Implementasi Respon Ttd
/Tgl Dx

9 April 1.2 14.00 Memonitor keadaan umum S:

2021 dan tanda-tanda vital Pasien mengatakan nyeri
O:
Ku : sedang
Ttv :
TD : 120/80 mmHg,
nadi : 88x/menit
RR : 18x/menit,
suhu : 37,5◦C

1.2 14.30 Mengidentifikasi lokasi, S:

karakteristik, durasi, 1. Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri. P : Nyeri
disebabkan oleh
Mengidentifikasi skala nyeri luka post operasi di
dada kanan
Q : Nyeri terasa
linu
R : Nyeri pada dada
kanan
S : Skala nyeri pada
angka 5
T : Nyeri muncul
 saat setelah
melakukan aktivitas
fisik dan kelelahan
O:
Pasien tampak meringis
menahan sakit
Pasien tampak terdapat
luka di dada
kananya.
1.2 15.15 Memberikan teknik S :
nonfarmakologis untuk Pasien mengatakan
mengurasi rasa nyeri (mis. bersedia
Terapi relaksasi nafas dalam) O:
Pasien tampak
kooperatif
Pasien tampak lebih
rileks
1.2 15.30 Mengajarkan teknik S :
nonfarmakologios untuk Pasien mengatkan
mengurangi nyeri (terapi apabila ia nyeri ia
relaksasi nafas dalam) akan melakukan
terapi relaksasi nafas
dalam
O:
Pasien tampak dapat
memahami dan dapat
melakukannya
sendiri.
1.2 17.00 Memberikan inj Antrain Ds :
(IV) 2 ml/8 jam Pasien mengatakan
kemeng saat obat
masuk
 Do :
Pasien tampak meringis
menahan sakit
10 April 1.2 10.00 Melakukan perawatan luka Ds :
2021 pada luka bekas operasi dada Pasien mengatakan
kiri bersedia dilakuakan
perawatan luka
Do :
Pasien tampak meringis
menahan nyeri saat
dilakukan perawatan luka
Luka tampak merah, tidak
ada pust
1.2 11.40 Mengidentifikasi adanya S :
nyeri atau keluhan fisik Pasien mengatakan nyeri
lainnya di bagian bekas operasi
O:
Pasien tampak lemas dan
menahan rasa sakit
1.2 11.50 Mengidentifikasi lokasi S :
karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri
frekuensi P : nyeri akibat post
operasi
Mengidentifikasi skala nyeri Q : nyeri linu
R : pada pagian post
operasi dada kanan
S:4
T : hilang timbul

O:
Pasien tampak meringis
menahan nyeri
1.2 11.15 Menganjurkan untuk S : Pasien mengatakan
melakukan teknik non bersedia
farmakologi (teknik relaksasi melakukan teknik
progresif) relaksasi progresif

O : Pasien nampak lebih

rileks
1.2 14.00 Memonitor keadaan umum S :
dan ttv pasien Pasien menagatakan
luka bekas operasi
masih nyeri
O:
Ku : sedang
TTV :
TD : 118/88 mmHg
N : 80 x/m
S : 36.9 ˚c
1.2 16.00 Mengidentifikasi skala nyeri S:
Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang
dengan nilai 3
O:
Pasien tampak lebih
tenang dan rileks
1.2 17.00 Memberikan Inj oxtercid 750 S :
mg Pasien mengatakan
bersedia
O:
Pasien dapat
menyebutkan
namanya dengan
benar
 Obat masuk melalui iv
1.2 21.00 Memberikan inj antrain 2 S :
ml/8 jam Pasien menagtakan
bersedia disuntik
O:
Pasie tampak kooperatif
saat inj antrain
masuk melalui IV
11 April 1.2 05.00 Memberikan inj anrain 2 S :
2021 ml/8 jam. Inj oxtercid 750 Pasien mengatakan
mg bersedia dan saat
obat antrain
dimasukkan pasien
terasa kemeng.

O:
Pasien dapat
menyebutkan nama
dengan benar
Obat lancar masuk
melalui iv
1.2 09.03 Mengidentifikasi skala S :
nyeri Pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang
dengan skala 3
O:
Pasien tampak lebih
rileks dan tenang
1.2 09.15 Melakukan perawatan luka S:
pada luka bekas operasi dada Pasien mengatakan
kiri masih terasa nyeri
saat bergerak

O:
Pasien nampak masih
menahan nyeri
Luka berwarna merah,
dan tidak ada pust

10.00 Mengidentifikasi lokasi, S :

karakteristik, frekuensi, Pasien mengatakan nyeri
ualitas nyeri. P : nyeri post operasi
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri pada bekas
operasi dada bagian kana
S:3
T : hilang timbul
O:
Pasien tampak lebih rileks
dan tenang
10.15 Memberikan teknik non S :
farmakologis relaksasi nafas Pasien memgatakan nyeri
dalam untuk mengurangi berkurang dengan nilai 2
nyeri. O:
Pasien tampak lebih rileks

10.35 Mengajarkan teknik non S : Pasien mengatakan

farmakologi untuk bersedia untuk
mengurangi nyeri (relakasasi melakukan teknik
 nafas dalam ) relaksasi

O : Pasien nampak lebih

tenang
2 13.00 Memberikan inj antrain S:
Pasien mengatakan
bersedia disuntuk
O:
Pasien tampak
kooperatif
F. EVALUASI
Nama : Tn.A No. CM : 19111XXX
Umur : 24 tahun 10 bulan Dx. Medis : STT R Thorax Dextra

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 9 april 2021 S:
Pasien mengatakan nyeri
P : Nyeri disebabkan oleh luka post operasi di
dada kanan
Q : Nyeri terasa linu
R : Nyeri pada dada kanan
S : Skala nyeri pada angka 5
T : Nyeri muncul saat setelah melakukan
aktivitas fisik dan kelelahan

O:
Pasien tampak meringsis
Ttv :
TD : 120/80 mmHg,
nadi : 88x/menit
RR : 18x/menit,
suhu : 37,5◦C

A: Masalah nyeri akut dan gangguan rasa

nyaman belum teratasi

P : Intervensi tetap dilanjutkan

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri(mis. Terapi relaksasi
nafas dalam)

Anjurkan memonitor nyeri secara

mandiri
Angajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu

1.2 10 april 2021 S:

Pasien mengatakan bersedia dilakuakan
perawatan luka
Pasien menagatakan luka bekas operasi masih
nyeri
Pasien menagatakn apabila obar inj antrain
dimasukkan ia merasa kemeng
O:
Ku : sedang
TTV :
TD : 118/88 mmHg
N : 80 x/m
S : 36.9 ˚c
O::
Pasien tampak meringis menahan nyeri saat
dilakukan perawatan luka
Luka tampak merah, tidak ada pust
A : nyeri akuit dan gangguan rasa nyaman
teratasi sebagian
 P : intervensi dilanjutkan
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
b. Identifikasi skala nyeri
c. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri(mis. Terapi
relaksasi nafas dalam)
d. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
e. Angajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
f. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
1.2 11 april 2021 S:
Pasien mengatakan nyeri
P : nyeri post operasi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada bekas operasi dada bagian kana
S:2
T : hilang timbul

O:
Pasien tampak lebih rileks dan tenang

A : masalah nyeri akut dan gangguan rasa

nyaman teratasi
P : intervensi dihentikan (pasien BLPL)