LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA

1. DEFINISI MELENA

Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds) menunjukkan
perdarahan proksimal dari ligament treitz, dan Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang
berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB
darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari
anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal
dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan.
Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar.
Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang
dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang
berwarna merah gelap atau merah tua.

2. MANIFESTASI KLINIS

a. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.

b. Demam, berat badan turun, lekas lelah

c. Ascites, hidratonaks dan edema

d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.

e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Bila secara
klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-
sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif.

f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral di dinding,koput, medusa, wasir

dan varises esofagus.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan radiologi

b. Pemeriksaan laboratorium

c. Pemeriksaan USG dan scanning hati

. Pemeriksaan endoskopik
4. PATOFISIOLOGI

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan
vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum
serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi
hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tsb menjadi mengembang
dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan
perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba,
penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi
berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap
penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba
mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang
terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan
mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerob, dan terbentuk
asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa
suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan.
5. PATHWAY

Pembentukan aktif jaringan ikat

Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu

Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascites

Nafsu makan Varises esofagus Penekanan diafragma

Mual-muntah

Perut tak enak Tekanan meningkat Ruang paru menyempit

Kelemahan

Cepat lelah Pembuluh darah pecah

1. Prubahan nutrisi Sakit perut Hematemisis Melena Sesak nafas

2. Keseimbangan cairan 5.Gangguan pola nafas

3. Gangguan perfusi

jaringan 4.Cemas.
6. PENATALAKSANAAN

a. Tirah baring

b. Diit makanan lunak

c. Pemeriksaan hb, ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah

d. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas

e. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi

f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP monitor

g. Pemeriksaan Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan

h. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan
kadar Hb 50-70% nilai normal

i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbosokrom

(adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi
perdarahan

j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap
oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah
terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan
ensefalopati hepatik..

7. PENGKAJIAN FOKUS

a. Riwayat Kesehatan

· Riwayat mengidap : Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum

· Kanker saluran pencernaan bagian atas

· Riwayat penyakit darah, misalnya DIC

· Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik

· Kebiasaan/gaya hidup :Alkoholisme, kebiasaan makan

b. Pengkajian Umum

· Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.

· Eliminasi :

- BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi
pekat, jumlahnya)
 - BAK : warna gelap, konsistensi pekat

· Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).

· Re spirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia

· Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot Pengkajian Fisik

Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi

· Inspeksi,

Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)

Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah

Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat

Kulit : dingin

· Auskultasi

Jantung : irama cepat atau lambat

Usus : peristaltik menurun

· Perkusi

Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak

Reflek patela : menurun

C. Pengkajian Khusus

Pengkajian Kebutuhan Fisiologis

1. Oksigen

Yang dikaji adalah :

 Jumlah serta warna darah hematemesis.

 Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial
aspirasi.
  Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas,
mencegah renjatan.
 Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi
secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan,
temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit,
suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung
ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.

2. Cairan

Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan
kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan
cairan pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan
serta jenis pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna
darah merah segar, serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang
terjadi pada saluran pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah
arteri. Jika fase emergency sudah berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian
terhadap :

 Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis

melena yang disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari
cirrochis hepatis yang sering mengalami asites dan edema.
 Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
 Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
 Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin
yang sedikit. Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan
fungsi ginjal.
3. Nutrisi
 Dikaji :

 Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya

makanan lunak.
 Pola makan klien
 BB sebelum terjadi perdarahan
 Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
 \dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur

Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38
- 39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai
akibat gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada
saluran cerna sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang
lama juga dapat menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi

Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu
dikaji adalah :
 Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan
biasanya dilakukan perawatan tirah baring.
 Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan

Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan
beberapa tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.

7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis

 Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan
klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara
pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.

Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :

 Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).

 Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

untuk memproses/mencerna makanan

3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

4. Resiko syok (hipovolemik) b/d perdarahan dilambung

5. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya

6. Difisiensi pengetahuan

9. RENCANA DAN TUJUAN KEPERAWATAN NOC NIC

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola · Respiratori status: Airway management

nafas b/d ventilation, airway
penurunan ekspansi patency 1. Buka jalan nafas,
paru gunakan teknik chin lift
· Vital sign status atau jaw thrust bila perlu

Kriteria hasil:
2. Posisikan pasien
1. Mendemonstrasikan
untuk memaksimalkan
batuk efektif dan suara
ventilasi
nafas yang bersih, tidak
ada sianosi dan 3. Lakukan fisioterapi dada
dypsnea
4. Keluarkan secret
2. Menjukkan jalan dengan batuk atau
nafas yang paten suction

5. Auskultasi suara nafas,

 3. TTV dalam rentang catat adanya suara nafas
normal tambahan

6. Berikan
bronkodilator jika perlu

7. Monitor respirasi
dan status O2

2. Ketidakseimbangan Nutritional status Nutritional management

nutrisi kurang dari
Kriteria hasil: 1. Kaji adanya
kebutuhan tubuh b/d
alergi makanan
ketidakmampuan 1. Adanya peningkatan
untuk BB sesuai dengan tujuan 2. Kolaborasi dengan
memproses/mencerna ahli gizi untuk menetukan
makanan 2. BB sesuai dengan TB
jumlah kalori an nutrisi
3. Mampu yang dibutukan pasien
mengidentifikasi
3. Anjurkan pasien
kebutuhan nutrisi
untuk meningkatkan
4. Tidak terjadi asupan Fe
penurunan BB yang berarti
4. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
konsumsi protein dan
Vit.C

5. Berikan substansi gula

6. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori

7. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
3. Intoleransi aktivitas b/d Energy conservation
kelemahan
Activity tolerance Activity therapy

Self care :ADLs 1. Bantu klien untuk

mengidentifikasi
1. Berpartisifasi dala, aktivitas yang mampu
aktivitas fisik tanpa disertai dilakukan
peningkatan TD,RR dan
2. Bantu untuk
 nadi
2. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari secara
mandiri
3. TTV normal
4. Energy psikomotor
5. Level kelemahan
6. Mampu berpindah :
dengan atau tanpa
bantuan alat
7. Status
kardiopulmunary
adekuat
4. Resiko syok Syok prevention
(hipovolemik) b/d
1. Nadi dalam batas
perdarahan dilambung
yang diharapan
2. Irama jantung dalam
batas yang diharapkan
3. Frekuensi nafas
dalam batas normal
4. Natrium serum, kalium
serum, klorida serum,
kalsium serum,
magnesium serum, PH
darah serum dbn.
mengidentifikasikan dan
mendapatkan sumber yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikolog dan social
3. Sediakan
penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
4. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
5. Monitor respon
fisik,emosi, sosial dan
spiritual
Syok prevention
1. Monitor status
sirkulasi BP, warna kulit,
suhu kulit, dan TTV
2. Monitor tanda
inadekuat
oksigenasi jaringan
3. Monitor suhu
dan pernafasan
4. Pantau nilai labor
5. Monitor tanda
dan gejala asites
6. Monitor tanda awal
syok
7. Berikan vasodilator yang
tepat
8. Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda dan
 gejalany adatangnya syok

5. Ansietas b/d kurang Anxiety self control Anxiety reduction

pengetahuan tentang
perawatan penyakitnya Anxiety level 1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan
Coping
2. Dengarkan dengan
Kriteria hasil:
penu perhatian
1. Klien mampu
3. Identifikasi
mengidentifikasikan dan
tingkat kecemasan
mengungkapkan gejala
cemas 4. Bantu pasien
mengenal situasi yang
2. Mengidentifikasi,
menimbulkan kecemasan
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk 5. Dorong pasien untuk
mengontrol cemas mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
3. TTV dalam batas
persepsi
normal
6. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

6. Difisiensi pengetahuan Knowledge :desease Teaching :

process
1. Berikan penilaian
Knowledge : health tentang tingkat
behaviour pengetahuan pasien
tentang proses
1. Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, 2. Jelaskan
kondisi, prognosis dan patofisiologi dari
program pengobatan penyakit

2. Pasien dan keluarga 3. Jelaskan tanda dan

mampu melaksanakan gejala yang muncul dari
prosedur yang penyakit
dijelaskan secara benar
4. Gambarkan proses
3. Pasien dan keluarga penyakit dengan cara
mampu menjelaskan yang tepat
kembali apa yang
5. Sediakan informasi pada
dijelaskan perawat/tim pasien tentang kondisi
kesehatan lainnya dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA
Arief.2000. Kapita selekta kedokteran.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;Jakarta

Carpenito Linda Juall. 1999 .Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Penerbit Buku
Kedokteran EGC ; Jakarta

Inayah.2004.Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan.

SelembaMedika;Jakarta.

Nurarif, Amin Huda& Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC jilid 2. Yogyakarta: Medi Action