KEPERAWATAN GERONTIK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN GOUT ARTHRITIS

Fasilitator:
Siti Nur Hasina, S.Kep.Ns., M.Tr.Kep.

Oleh:
Riyatna Hamidah, S.Kep.
1120019173

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karunianya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
laporan praktik Keperawatan Gerontik ini yang alhamdulillah dengan tepat
waktu. Laporan ini berisikan tentang informasi “Laporan Pendahuluan dan Teori
Asuhan Keperawatan pada Lansia dengan Gout Arthritis”.
Laporan ini di tulis dengan bahasa yang sederhana berdasarkan berbagai
literatur tertentu dengan tujuan untuk mempermudah pemahaman mengenai
teori yang dibahas. Kendati demikian, tak ada gading yang tak retak. Penulis
menyadari bahwa dalam laporan ini terdapat kekurangan dan kelemahan, oleh
karena itu penulis terbuka dengan senang hati menerima kritik dan saran yang
konstruktif dari semua pihak demi perbaikan dan penyempurnaan laporan ini.
Akhirnya, penulis berharap semoga laporan ini dapat memberikan
manfaat bagi semua pihak.

Gresik, 27 Oktober 2020

Penulis
 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Konsep Dasar
1. Konsep Dasar Lansia
a. Definisi
Lanjut usia adalah kelompok manusia yang berusia 60 tahun keatas. Pada
lanjut usia akan terjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan untuk
memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya secara
perlahan-lahan sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas atau infeksi dan
memperbaiki kerusakan yang terjadi. Oleh karena itu, dalam tubuh akan
menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut penyakit
degeneratif yang menyebebkan lansia akan mengakhiri hidup dengan episode
terminal (Sunaryo dkk, 2016)
b. Batasan Umur Lansia
Menurut pendapat beberapa ahli dalam Efendi (2009), batasan-batasan
umur yang mencakup batasan umur lansia sebagai berikut:
1) Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur kehidupan
manusia. Sedangkan menurut Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 pasal 1
ayat (2), (3), (4) tentang Kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah
seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam dkk, 2008).
2) Menurut World Health Organization (WHO), usia lanjut dibagi menjadi empat
kriteria berikut: Usia pertengahan (middle age) ialah 45-59 tahun, lanjut usia
(elderly) ialah 60-70 tahun, lanjut usia tua (old) ialah 75-90 tahun, usia sangat
tua (very old) ialah diatas 90 tahun.
3) Menurut Jos Masdani (Psikologi UI) terdapat empat fase, yaitu: pertama (fase
inventus) ialah 24-40 tahun, kedua (fase virilities) ialah 40-55 tahun, ketiga
(fase presenium) ialah 55-65 tahun, keempat (fase senium) ialah 65 tahun
hingga tutup usia.
4) Menurut Koesoemato Setyonegoro masa lanjut usia (geriatric age): >65 tahun
atau 70 tahun. Masa lanjut usia (geriatric age) itu sendiri dibagi menjadi tiga
 batasan umur, yaitu young old (70-75 tahun), old (75-80 tahun), dan very old )
>80 tahun (Sunaryo dkk, 2016)
c. Tipologi Lansia
Beberapa tipe lansia bergantung pada karakter, pengalaman hidup,
lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial, dan ekonominya (Sunaryo dkk, 2016).
Tipe tersebut dijabarkan sebagai berikut:
1) Tipe arif bijaksana.
2) Tipe mandiri.
3) Tipe tidak puas.
4) Tipe pasrah.
5) Tipe bingung.
d. Proses penuaan
Proses penuaan merupakan proses yang berhubungan dengan umur
seseorang. Manusia mengalami perubahan sesuai dengan bertambahnya umur
tersebut. Semakin bertambah umur semakin berkurang fungsi-fungsi organ tubuh.
Hal ini dapat kita lihat dari perbandingan struktur dan fungsi organ antara manusia
yang berumur 70 tahun dengan mereka yang berumur 30 tahun, yaitu berat otak
pada lansia 56%, aliran darah ke otak 80%, cardiac output 70%, jumlah
glomerulus 56%, glomerular filtration rate 69%, vital capacity 56%, asupan O2
selama olahraga 40%, jumlah dari axon pada syaraf spinal 63%, kecepatan
pengantar impuls saraf 90%, dan berat badan 88%. Banyak faktor yang
mempengaruhi penuaan tersebut, sehingga muncullah teoti-teori yang
menjelaskan mengenai faktor penyebab proses penuaan ini (Sunaryo dkk, 2016).
Adapun faktor yang mempengaruhi proses penuaan tersebut dapat dibagi
atas dua bagian. Pertama, faktor genetik, yang melibatkan perbaikan DNA,
respons terhadap stress, dan pertahanan terhadap antioksidan. Kedua, faktor
lingkungan, yang meliputi pemasukan kalori, berbagai macam penyakit, dan stress
dari luar, misalnya radiasi atau bahan-bahan kimia. Kedua faktor tersebut akan
mempengaruhi aktivitas metabolisme sel yang akan menyebabkan terjadinya
stress oksidasi sehingga terjadi kerusakan pada sel yang menyebabkan terjadinya
proses penuaan.
e. Perubahan-perubahan yang Terjadi Akibat Proses Penuaan
1) Perubahan pada semua sistem dan implikasi klinik (Sunaryo dkk, 2016):
a) Sel
Jumlah sel pada lansia lebih sedikit, ukurannya lebih besar, jumlah cairan
tubuh dan cairan intraseluler berkurang, proporsi protein diotak, otot, ginjal,
darah, dan hati menurun. Jumlah sel otak menurun, otak menjadi atrofis beratnya
berkurang 5-10%, dan terganggunya mekanisme perbaikan sel.
b) Perubahan pada Sistem Sensoris
Lansia yang mengalami penurunan persepsi sensori, akan merasa enggan
bersosialisasi karena kemunduran fungsi-fungsi sensoris yang dimiliki.
Merupakan kesatuan integrasi dari persepsi sensori adalah:
(1) Penglihatan
(a) Terjadinya awitan presbiopi dengan kehilangan kemampuan akomodasi.
Kerusakan ini terjadi karena kerusakan otot-otot siliaris menjadi lebih lemah
dan kendur, dan lensa kristalin mengalami sklerosis, dengan kehilangan
elastisitas dan kemampuan untuk memusatkan penglihatan jarak dekat.
(b) Penurunan ukuran pupilatau miosis pupil terjadi karena sfingkter pupil
mengalami sklerosis.
(c) Perubahan warna dan meningkatnya kekeruhan lensa kristal yang
terakumulasi dapat menimbulkan katarak.
(d) Penurunan produksi air mata.
(2) Pendengaran
(a) Pada telinga bagian dalam terdapat penurunan fungsi sensorineural. Hal ini
terjadi karena telinga bagian dalam dan komponen syaraf tidak berfungsi
dengan baik sehingga terjadi perubahan konduksi.
(b) Pada telinga bagian tengah terjadi pengecilan daya tangkap membran timpani,
pengapuran dari tulang pendengaran, otot dan ligamen menjadi lemah dan
kaku.
(c) Pada telinga bagian luar, rambut menjadi panjang dan tebal, kulit menjadi
lebih tipis dan kering, dan peningkatan keratin.
(3) Perabaan
Perabaan mungkin sistem sensori pertama yang menjadi fungsional
apabila terhadap gangguan pada penglihatan dan pendengaran.
(4) Pengecapan
Penurunan jumlah dan kerusakan papila atau kuncup-kuncup perasa lidah.
(5) Penciuman
Penurunan atau kehilangan sensasi penciuman karena penuaan dan usia.
c) Perubahan pada Sistem Integumen
Pada lansia, epidermis tipis dan rata, terutama yang paling jelas diatas
tonjolan-tonjolan tulang, telapak tangan, kaki bawah, dan permukaan dorsalis
tangan dan kaki. Sedikitnya kolagen yang terbentuk pada proses penuaan dan
adanya penurunan jaringan elastik, mengakibatkan penampilan yang lebih keriput.
Tekstur kulit lebih kering karena kelenjar eksokrin lebih sedikit dan penurunan
aktivitas kelenjar eksokrin dan kelenjar sebasea. Degenerasi menyeluruh jaringan
penyambung disertai penurunan cairan tubuh total, menimbulkan penurunan
turgot kulit. Massa lemak bebas berkurang 6,3% BB per dekade dengan
penambhan massa lemak 2% per dekade. Massa ini berkurang sebesar 2,5% per
dekade.
(1) Stratum Korneum
(a) Kohesi sel dan waktu regenerasi sel menjadi lebih lama.
(b) Pelembaban pada stratum korneum berkurang.
(2) Epidermis
(a) Jumlah sel basal menjadi sedikit, perlambatan dalam proses perbaikan sel,
dan penurunan jumlah kedalaman rate ridge.
(b) Terjadi penurunan jumlah melanosit
(c) Penurunan jumlah sel langerhans sehingga menyebabkan penurunan
kompetensi imun.
(d) Kerusakan struktur nukleus kreatinosit.
(3) Dermis
(a) Volume dermal mengalami penurunan yang menyebabkan penipisan dermal
dan jumlah sel berkurang.
(b) Penghancuran serabut elastis dan jaringan kolagen oleh enzim-enzim.
(c) Vaskularisasi menurun dengan sedikit pembuluh darah kecil.
(4)Subkutis
(a) Lapisan jaringan subkutan mengalami penipisan.
(b) Distribusi kembali dan penurunan lemak tubuh.
(5)Bagian tambahan pada kulit
(a) Berkurangnya folikel rambut.
(b) Pertumbuhan kuku melambat.
(c) Corpus pacini (sensasi tekan) dan corpus meissner (sensasi sentuhan
menurun)
(d) Kelenjar keringat sedikit.
(e) Penurunan kelenjar apokrin.
d) Perubahan pada Sistem Muskuloskeletal
Otot mengalami atrofi sebagai akibat dari berkurangnya aktivitas,
gangguan metabolik, atau denervasi saraf. Dengan bertambahnya usia, perusakan
dan pembentukan tulang melambat. Hal ini terjadi karena penurunan hormon
esterogen pada wanita, vitamin D, dan beberapa hormon lain. Tulang-tulang
trabekulae menjadi lebih berongga, mikro-aksitetur berubah dan sering patah, baik
akibat benturan ringan maupun spontan.
(1) Sistem Skeletal
(a) Penurunan tinggi badan secara progresif karena penyempitan didkus
intervertebral dan penekanan pada kolumna vertebralis.
(b) Penurunan produksi tulang kortikal trabekular yang berfungsi sebagai
perlindungan terhadap beban gerakan rotasi dan lengkungan.
(2) Sistem Muskular
(a) Waktu untuk kontraksi dan relaksasi muskular memanjang.
(b) Perubahan kolumna vertebralis, akilosis atau kekakuan ligamen dan sendi,
penyusutan dan sklerosis tendon dan otot, dan perubahan degeneratif
ekstrapiramidal.
(3)Sendi
(a) Pecahnya komponen kapsul sendi dan kolagen.
(b) Kekakuan ligamen dan sendi.

(4) Esterogen
Perubahan yang terjadi pada sistem skeletal akibat proses menua, yaitu
penurunan hormon esterogen. Implikasi dari hal ini adalah kehilangan unsur-unsur
tulang yang berdampak pada pengeroposan tulang.
e) Perubahan pada Sistem Neurologis
(1) Konduksi saraf perifer yang lebih lambat.
(2) Peningkatan lipofusin sepanjang neuron-neuron.
(3) Termoregulasi oleh hipotalamus kurang efektif.
f) Perubahan pada Sistem Kardiovaskular
(1) Penebalan dinding ventrikel kiri karena peningkatan densitas kolagen dan
hilangnya fungsi serat-serat elastis.
(2)Jumlah sel-sel peace maker mengalami penurunan dan berkas his kehilangan
serat konduksi yang membawa impuls ke ventrikel.
(3)Sistem aorta dan arteri perifer menjadi kaku dan tidak lurus karena peningkatan
serat kolagen dan hilangnya serat elasti dalam lapisan medial arteri.
(4)Vena meregang dan mengalami dilatasi.
g) Perubahan pada Sistem Pulmonal
(1) Paru-paru kecil dan kendur, hilangnya rekoil elastis, dan pembesaran alveoli.
(2) Penurunan kapasitas vital penurunan PaO2 residu.
(3) Pengerasan bronkus dengan peningkatan resistensi.
(4) Klasifikasi kartlago kosta, kekakuan tulang iga pada kondisi pengembangan.
(5) Hilangnya tonus otot toraks, kelemahan kenaikan dasar paru.
(6) Kelenjar mukus kurang produktif.
(7) Penurunan sensitivitas sfingter esofagus.
(8) Penurunan sensitivitas kemoreseptor.
h) Perubahan pada Sistem Endokrin
(1) Kadar glukosa darah meningkat.
(2) Ambang batas ginjal untuk glukosa meningkat.
(3) Residu urin didalam kandung kemih meningkat.
(4) Kelenjar tiroid menjadi lebih kecil, produksi T3 dan T4 sedikit menurun, dan
waktu paruh T3 dan T4 meningkat.

i) Perubahan pada Sistem Renal dan Urinaria

Seiring bertambahnya usia, akan terdapat perubahan pada ginjal, bladder,
uretra, dan sistem nervus yang berdampak pada fungsi fisiologi terkait eliminasi
urine.
(1) Perubahan pada sistem renal
(a) Membran basalis glomerulus mengalami penebalan, sklerosis pada area fokal,
dan total permukaan glomerulus mengalami penurunan, panjang dan volume
tubulus proksimal berkurang, dan penurunan aliran darah renal.
(b) Penurunan massa otot yang tidak berlemak, peningkatan total lemak tubuh,
penurunan cairan intra sel, penurunan sensasi haus, penurunan kemampuan
untuk memekatkan urine.
(c) Penurunan hormone yang penting untuk absorbsi kalsium dari saluran
gastrointestinal.
(2) Perubahan pada sistem urinaria
Penurunan kapasitas kandung kemih (N: 350-400 mL), peningkatan
volume residu (N: 50 mL), peningkatan kontraksi kandung kemih yang tidak
disadari, dan atopi pada otot kandung kemih secara umum.
j) Perubahan pada Sistem Gastrointestinal
Terjadi perubahan morfologik degeneratif mulai dari gigi sampai anus, antara
lain perubahan atrofi pada rahang, mukosa, kelenjar, dan otot-otot pencernaan.
Berikut ini merupakan perubahan yang terjadi pada sistem gastrointestinal akibat
proses menua.
(1) Rongga mulut
(a) Hilangnya tulang periosteum dan periduntal, penyusutan dan fibrosis pada
akar halus, pengurangan dentin, dan retraksi dari struktur gusi.
(b) Hilangnya kuncup rasa.
(c) Atrofi pada mulut.
(d) Produksi saliva pada lansia telah mengalami penurunan.
(2) Esofagus, Lambung, dan Usus.
(a) Dilatasi esofagus, hilangnya tonus sfingter jantung, dan penurunan refleks
muntah.
(b) Atrofi penurunan sekresi asam hidroklorik mukosa lambung sebesar 11%
sampai 40% dari populasi.
(c) Penurunan mobilitas lambung.
(3) Saluran Empedu, Hati, Kandung Empedu, dan Pankreas
(a) Pengecilan ukuran hati dan pankreas.
(b) Perubahan proporsi lemak empedu tanpa diikuti perubahan metabolisme asam
empedu yang signifikan.
k) Perubahan pada Sistem Reproduksi dan Kegiatan Seksual
(1) Perubahan pada Sistem Reproduksi Pria
(a) Testis masih dapat memproduksi spermatozoa meskipun adanya penurunan
secara berangsur-angsur.
(b) Atrofi asini prostat otot dengan area fokus hiperplasia.
(2) Perubahan pada Sistem Reproduksi Wanita
(a) Penurunan esterogen yang bersirkulasi.
(b) Peningkatan androgen yang bersirkulasi.
2) Perubahan Mental
Pada umumnya lansia mengalami penurunan fungsi kognitif dan
psikomotor. Perubahan mental ini erat sekali kaitannya dengan perubahan fisik,
keadaan kesehatan, tingkat pengetahuan, dan pendidikan serta situasi lingkungan.
Dari segi mental perubahan yang terjadi antara lain sering muncul
perasaan pesimis, timbulnya perasaan tidak aman dan cemas, ada kekacauan
mental akut, merasa terancam akan timbulnya suatu penyakit,takut ditelantarkan
karena merasa tidak berguna lagi, serta munculnya perasaan kurang mampu untuk
mandiri, serta cenderung entrover.
3) Perubahan Psikososial
Masalah-masalah serta reaksi individu terhadapnya akan sangat beragam,
tergantung pada kepribadian individu yang bersangkutan.
a) Pensiun
 Nilai seseorang sering dilihat dari produktivitas dan identitas sesuai
peranan pekerjaan. Bila seseorang pensiun, dia akan mengalami kehilangan-
kehilangan.

b) Perubahan Psikososial Lain

Perubahan psikososial lain yang terjadi pada lansia, antara lain
merasa/sadar akan kematian (sense of awarness of morality), perubahan dalam
cara pola hidup (memasuki ranah perawatn gerak lebih sempit), ekonomi akibat
pemberhentian dari jabatan (economy deprivation), meningkatnya biaya hidup
pada penghasilan yang sulit, bertambahnya biaya pengobatan, penyakit kronis dan
keridakmampuan, gangguan syaraf dan pancaindera (timbul kebutaan dan
ketulian), gangguan gizi, rangkaian dari kehilangan (kehilangan dengan teman
atau keluarga), hilangnya kekuatan dan ketegangan fisik, serta perubahan terhadap
gambaran diri dan perubahan konsep diri.
4) Perubahan Spiritual
Ada beberapa pendapat tentang perubahan spiritual pada lansia. Menurut
Maslow (dalam Sunaryo dkk, 2016) bahwa agama danepercayaan makin
terintegrasi dalam kehidupannya. Selanjutnya menurut Muray & Zentner (dalam
Sunaryo dkk, 2016), bahwa kehidupan keagamaan lansia makin matang.

2. Konsep Dasar Gout Arthritis

a. Definisi Gout Arthritis
Gout Arthritis adalah gangguan metabolisme purin yang biasanya
mempengaruhi orang berusia atau lanjut usia menengah yang ditandai
dengan hyperuricemia dan ditandai oleh adanya monosodium urat, kristal
dalam jaringan ikat dan ginjal (Ahmad & Khurshid, 2015).
Gout Arthritis lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat yang salah
satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian yang disebabkan oleh
penimbunan asam urat (kristal monosodium urat).
Gout Arthritis terjadi akibat mengkonsumsi zat purin secara berlebihan pada
kondisi normal, zat purin tidak berbahaya apabila zat tersebut sudah berlebihan
dalam tubuh. Ginjal tidak mampu mengeluarkan zat purin sehingga zat tersebut
mengkristal menjadi asam urat (gout) yang menumpuk dipersendian.
b. Klasifikasi
Penyakit gout arthritis digolongkan menjadi penyakit gout primer dan
penyakit gout sekunder (Nucleus Precise News Letter Edisi-2)
1) Penyakit Gout Primer
Sebanyak 99% penyebabnya belum diketahui (idiopatik). Diduga berkaitan
dengan kombinasi faktor genetik dan faktor hormonal yang menyebabkan
gangguan metabolisme yang dapat mengakibatkan meningkatkanya produksi
asam urat atau bisa juga diakibatkan karena berkurangnya pengeluaran asam
urat dari tubuh.
2) Penyakit Gout Sekunder
Penyakit ini disebabkan antara lain karena meningkatkan produksi asam
urat karena nutrisi, yaitu mengonsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi.
Purin adalah salah satu senyawa basa organik yang menyusun asam nukleat
(asam inti dari sel) dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur
pembentuk protein. Produksi asam urat meningkat juga bisa karena penyakit
darah (penyakit sumsum tulang, polisitemia), obat-obatan (alkohol, obat-obat
kanker, vitamin B12). Penyebab lainnya adalah obesitas (kegemukan), penyakit
kulit (psoriasis), kadar trigliserida yang tinggi. Pada penderita diabetes yang tidak
terkontrol dengan baik biasanya terdapat kadar benda-benda keton (hasil
buangan metabolisme lemak) yang tinggi. Benda-benda keton yang meninggi
akan menyebabkan asam urat juga ikut meninggi. Jangka waktu antara
seseorang dan lainnya berbeda. Ada yang hanya satu tahun, ada pula sampai 1-0
tahun, tetapi rata-rata berkisar 1-2 tahun.
c. Etiologi
Pada dasarnya penyebab gout arthritis ada dua macam. Yang menyebabkan
gout arthritis primer dan penyakit gout arthritis sekunder.
1) Penyebab penyakit gout arthritis primer :
Penyebab gout arthritis primer berkaitan dengan metabolisme tubuh,
tetapi belum dapat diketahui dengan pasti. Secara umum, gout arthritis primer
diduga disebabkan oleh faktor genetik, ketidakseimbangan hormon sehingga
terjadi gangguan metabolisme termasuk pengeluaran gout arthritis oleh ginjal
atau penyaringan dan pengeluaran zat – zat yang tidak diperlukan tubuh menjadi
bermasalah sehingga terjadi penumpukan purin yang menyebabkan terjadinya
gout arthritis.

2) Penyebab penyakit gout arthritis sekunder

Penyebab gout arthritis sekunder yang paling sering terjadi adalah
mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat purin seperti jeroan,
seafood, durian, kacang berlemak, dan lain – lain. Dengan demikian jumlah purin
meningkat drastis dan tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal.
Faktor lain yang menyebabkan gout arthritis yaitu umur, jenis kelamin
lebih sering terjadi pada pria, iklim, herediter dan keadaan – keadaan yang
menyebabkan terjadinya hiperurikemia (Nanda, 2015).
d. Patofisiologi
Peningkatan kadar asam urat serum disebabkan oleh pembentukan
berlebihan atau penurunan eksresi asam urat. Asam urat adalah produk akhir
metabolisme purin. Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan
difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan di resorpsi di tubulus proksimal ginjal.
Sebagian kecil asam urat yang di resorpsi kemudian di eksresikan di nefron distal
dan dikeluarkan melalui urine.
Pada penyakit gout arthritis, terdapat gangguan keseimbangan
metabolisme (pembentukan dan eksresi) dari asam urat tersebut, meliputi :
1) Penurunan eksresi asam urat secara idiopatik
2) Penurunan eksresi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal.
3) Peningkatan produksi asam urat), misalnya disebabkan oleh tumor (yang
meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena
defek enzim – enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan).
4) Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Peningkatan produksi atau hambatan eksresi akan meningkatkan kadar
asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya
sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat
paling banyak terdapat terdapat di sendi dalam bentuk kristal monosodium urat.
Mekanismenya hingga saat ini belum diketahui. Adanya kristal mononatrium urat
ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara :
a) Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a.
Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan
(sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu
pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B.
Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
b) Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator – mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, disamping itu mengaktifkan sel sinovium
dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan
menghasilkan menyebabkan cedera jaringan.
c) Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan
terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di
tulang rawan dan kapsul sendi. Ditempat tersebut endapan akan memicu
reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf
(kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, menyebabkan fibrosis
sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis).
Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak).
Pengendapan kristal asam urat (gout) dalam bulus ginjal dapat
mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.
 e. Pathway Gout Arthritis
Gambar 1.1 pathway gout arthritis
Alkohol, makanan kaya purin (kepiting, sea food, kacang-kacangan,dll),
faktor keturunan, penggunaan obat-obatan

Kadar protein naik, kadar laktat dalam darah naik

Penurunan sekresi Ggn metabolisme Produksi asam urat

asam urat purin meningkat

GOUT

Pelepasan kristal monosodium urat

Penimbunan kristal urat

Pengendapan kristal urat

Perangsangan respon fagositosis oleh leukosit

Leukosit memakan kristal urat

Mekanisme peradangan

Sirkulasi darah daerah Akumulasi cairan eksudat Kurang

Sumber: terpapar informasi
Misnadiarly (2009)
radang meningkat pada jaringan intertisial

Defisiensi pengetahuan
Vasodilatasi dari kapiler Oedema jaringan

Eritema, panas Penekanan pada jaringan sendi

Nyeri Gangguan perfusi jaringan

f. Manifestasi klinis
Terdapat empat stadium perjalanan klinis gout arthritis yang tidak diobati
(silvia A.Price dalam NANDA 2015):
1) Stadium pertama adalah hiperuresmia asimtomatik. Pada stadium ini asam
urat serum laki-laki meningkat dan tanpa gejala selain dari peningkatan
asam urat serum.
2) Stadium dua artritis gout akut terjadi awitan mendadak pembengkakan dan
nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki dan sendi
metatarsofalangeal.
3) Stadium ketiga setelah serangan gout arthritis akut adalah tahap interkritis.
Tidak terdapat gejala-gejala pada tahap ini, yang dapat berlangsung dari
beberapa bulan sampai tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan gout
berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak diobati.
4) Stadium keempat adalah tahap gout arthritis kronik, dengan timbunan asam
urat yang terus meluas selama beberapa tahun jika pengobatan tidak
dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat mengakibatkan
nyeri, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan benojolan sendi bengkak.
Menurut (La Ode, 2012) tanda dan gejala gout arthritis ada 3 yaitu:
1) Kesemutan dan linu
2) Nyeri terutama malam hari atau pagi hari saat bangun tidur
3) Sendi yang terkena asam urat terlihat bengkak, kemerahan, panas, dan nyeri
luar biasa pada malam maupun pagi hari
g. Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada gout arthritis antara lain :
1) Hipertensi
2) Gangguan parenkim ginjal dan batu ginjal
3) Erosi, deformitasi dan ketidakmampuan aktivitas karena inflamasi kronis dan
tofi yang menyebabkan degenerasi sendi.
4) Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih.
h. Faktor Resiko
Faktor resiko yang menyebabkan oarang terserang penyakit gout
artritis adalah pola makan, kegemukan, dan suku bangsa. Di dunia, suku bangsa
yang paling tinggi pravelensinya pada orang Maori di Australia. Prevalensi orang
Maori terserang penyakit gout artritis tinggi sekali. Di Indonesia prevalensi
tertinggi pada penduduk pantai dan paling tinggi di daerah Manado-Minahasa,
karena kebiasaan atau pola makan ikan dan mengkonsumsi alkohol. Alkohol
menyebabkan pembuangan asam urat lewat urine itu ikut berkurang sehingga
asam uratnya tetap bertahan didalam darah. Konsumsi ikan laut yang tinggi juga
mengakibatkan gout artritis. Asupan yang masuk kedalam tubuh juga
mempengaruhi kadar asam urat dalam darah (Indriawan, 2009 dalam La Ode
Syarif 2012).
Makanan yang mengandung zat purin yang tinggi akan diubah menjadi
asam urat. Purin yang tinggi terutama terdapat dalam jeroan, udang, cumi,
kerang, kepiting, dan ikan teri. Jika hasil pemeriksaan laboratorium kadar asam
urat terlalu tinggi, kita perlu memperhatikan masalah makanan. Makanan dan
minuman yang selalu dikonsumsi apakah merupakan pemicu asam urat. Pada
orang gemuk, asam urat biasanya naik sedangkan pengeluarannya sedikit. Maka
untuk keamanan, orang biasanya dianjurkan menurunkan berat badan. Terpaling
penting untuk diketahui adalah jika asam urat tinggi dalam darah, tanpa kita
sadari akan merusah organ-organ tubuh, terutama ginjal, karena saringannya
akan tersumbat. Tersumbatnya saringan ginjal akan berdapak munculnya batu
ginjal, pada akhirnya dapat mengakibatkan gagal ginjal. Asam urat juga
merupakan faktor resiko untuk penyakit jantung koroner. Diduga kristal asam
urat akan merusak endotel (lapisan bagian dalam pembuluh darah) koroner.
Karena itu, siapapun yang kadar asam uratnya tinggi harus berupaya untuk
menurunkannya agar kerusakan tidak merembet ke organ-organ tubuh yang lain
(Indriawan, 2009).
i. Pemeriksaan penunjang
1) Peningkatan kadar asam urat serum (hiperuricemia)
2) Sel darah putih dan sedimentasi eritrosit meningkat (selama fase akut)
3) Pada aspirasi cairan sinovial sendi ditemukan kristal monosodium
4) Pemeriksaan urin 24 jam terdapat peningkatan asam urat
5) Sinar X sendi menunjukkan massa tofaseus dan destruksi tulang dan
perubahan sendi.

a. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan medis, pemberian obat yang menurunkan kadar asam urat
a. Allopurinol : suatu inhibitor oksidase proten, bekerja mencegah konfersi
hipoxantin menjadi xantin dan konfersi xantin menjadi asam urat (gout).
b. Probenesid : obat yang berfungsi menurunkan asam urat (gout) dalam serum
c. Sulfinpirazon : dirivat pirazolon dosis 200 – 400 mg/hari
d. Azapropazon : diberikan dengan dosis 4 x 300 mg/hari
2) Penatalaksanaan diit gout arthritis
Penderita gout arthritis tinggi, memang harus hati – hati terhadap makanan.
Diit yang dilakukan, harus memenuhi syarat sebagai berikut:
a) Pembatasan purin
Apabila telah terjadi pembengkakan sendi maka penderita gout arthritis
harus melakukan diet bebas purin. Namun karena hampir semua bahan makanan
sumber protein mengandung nukleoprotein maka hal ini hampir tidak mungkin
dilakukan. Maka yang harus dilakukan adalah membatasi asupan purin menjadi
100 – 150 mg purin per hari. (diet normal biasanya mengandung 600 – 1.000 mg
purin per hari.
b) Kalori sesuai kebutuhan
Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh
berdasarkan pada tinggi dan berat badan. Penderita gout arthritis yang kelebihan
berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah
konsumsi kalori. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar
asam urat karena adanya keton bodies yang akan mengurangi pengeluaran asam
urat melalui urine.
c) Tinggi karbohidrat
Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti, dan ubi sangat baik
dikonsumsi oleh penderita gout arthritis karena akan meningkatkan pengeluaran
asam urat melalui urin. Konsumsi karbohidrat sederhana jenis fluktosa seperti
gula, permen, arum manis, gulali, dan sirup sebaiknya dihindari karena fruktosa
akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah.
d) Rendah protein
Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam
urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam
jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa. Asupan protein
yang dianjurkan bagi penderita gout arthritis adalah sebesar 50 – 70 gram/hari
atau 0,8 – 1 gram/kg berat badan/hari. Sumber protein yang disarankan adalah
protein nabati yang berasal dari susu, keju, dan telur.
e) Rendah lemak
Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang
digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi
lemak sebaiknya sebanyak 15 persen total kalori
f) Tinggi cairan
Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat
melalui urin. Karena itu, disarankan untuk menghabiskan minum minimal
sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari. Air minum ini bisa berupa air putih masak,
teh, atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah – buahan
segar yang mengandung banyak air. Buah – buahan yang disarankan adalah
semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah –
buahan tersebut, buah – buahan lain juga boleh dikonsumsi karena buah – buahan
sangat sedikit mengandung purin. Buah – buahan yang sebaiknya dihindari adalah
alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.
g) Tanpa alkohol
Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat (gout) mereka
yang mengkonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak
mengkonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam
laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat (gout)
dari tubuh.
B. Konsep Asuhan Keperawatan Gerontik dengan Gout Arthritis
a. Pengkajian
Pengumpulan data yang akurat dan sistemis akan membantu dalam
menetukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh
melalui anamnese, pemeriksaan fisik dan riwayat psikososial.

1) Anamnese
a) Identitas
(1) Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik,
alamat, semua data mengenai identitas klien tersebut untuk menentukan
tindakan selanjutnya.
(2) Identitas Penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi
penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama,
umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat.
b) Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan. Dalam pengkajian riwayat kesehatan, perawat perlu
mengidentifikasi adanya:
(1) Kesemutan atau linu
(2) Sendi asam urat terlihat bengkak, kemerahan, panas, nyeri luar biasa pada
malam hari atau pagi hari saat bangun tidur
(3) Jenis kelamin sering pada laki-laki
(4) Pola latihan dan aktivitas
c) Pola Aktivitas Sehari-hari
 Pola aktivitas dan latihan biasanya berhubungan dengan olahraga,
pengisian waktu luang dan rekreasi, berpakaian, makan, mandi, dan toilet.
Olahraga dapat membentuk pribadi yang baik dan individu akan merasa lebih
baik. Selain itu, olahraga dapat mempertahankan tonus otot dan gerakan sendi.
Lansia memerlukan aktivitas yang adekuat untuk mempertahankan fungsi tubuh.
Aktivitas tubuh memerlukan interaksi yang kompleks antara saraf dan
muskuloskeletal.
Beberapa perubahan yang terjadi sehubungan dengan menurunnya gerak
persendian adalah agility (kemampuan cepat dan lancar) menurun, dan stamina
menurun.

2) Aspek Penunjang
a) Pemeriksaan Fisik
(1) B1 (Breathing).
Inspeksi: Bila tidak melibatkan sistem pernapasan, biasanya ditemukan
kesimetrisan rongga dada, klien tidak sesak napas, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan.
Palpasi: Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.
Perkusi: Suara resonan pada seluruh lapang paru.
Auskultasi: Pada kasus lanjut usia, biasanya didaptkan suara ronkhi.
(2) B2 (Blood).
Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering terjadi keringat dingin dan
pusing. Adanya pulsus perifer memberi makna terjadi gengguan pembuluh darah
atau edema yang berkaitan dengan efek obat.
(3) B3 (Brain).
Kesadaran biasanya komposmentis. Pada kasus yang lebih parah, klien
dapat mengeluh pusing dan gelisah.
Kepala dan wajah : Ada sianosis
Mata : Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Leher : Biasanya JVP dalam keadaan normal.
(4) B4 (Bladder).
Produksi urin biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada
sistem perkemihan, kecuali penyakit gout sudah mengalami komplikasi ke gijal
berupa pielonefritis, batu asam urat, dan gagal ginjal kronik yang akan
menimbulkan perubahan fungsi pada sistem ini.
(5) B5 (Bowel).
Kebutuhan eliminasi pada kasus gout tidak ada gangguan, tetapi perlu
dikaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses. Selain itu perlu di kaji
frekiensi, konstitensi, warna, bau, dan jumlah urine. Klien biasanya mual,
mengalami nyeri lambung, dan tidak ada nafsu makan, terutama klien yang
memakai obat analgesik dan anti hiperurisemia.

(6) B6 (Bone)
Look : Keluhan nyeri sendi yang merupakan keluhan utama yang mendorong
klien mencari pertolongan (meskipun sebelumnya sendi sudah kaku dan
berubah bentuknya).
Feel : Ada nyeri tekan pada sendi yang membengkak.
Move : Hambatan gerakan sendi biasanya semakin memberat.
3) Riwayat Psikososial
Kaji  respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya  dan penyakit
klien dalam keluarga dan masyarakat. Respon yang didapat meliputi adanya
kecemasan individu dengan rentang variasi tingkat kecemasan yang berbeda dan
berhubungan erat dengan adanya sensasi nyeri, hambatan mobilitas fisik akibat
respon nyeri, dan ketidaktahuan akan program pengobatan dan prognosis
penyakit  serta peningkatan asam urat terhadap sirkulasi. Adanya perubahan
peran dalam keluarga akibat adanya  nyeri dan hambatan mobilitas fisik
memberikan respon terhadap konsep diri yang maldaptif.
4) Pengkajian Status Fungsional
 Pengkajian status fungsional ini meliputi pengukuran kemampuan
seseorang dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, penentuan
kemandirian, mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien, serta
menciptakan pemilihan intervensi yang tepat. Pengkajian status fungsional ini
melakukan pemeriksaan dengan instrumen tertentu untuk membuat penilaian
secara objektif. Instrumen yang biasa digunakan dalam pengkajian status
fungsional adalah:
a) Indeks katz/aktivitas kehidupan sehari-hari
(1) Bathing
(2) Dressing
(3) Toileting
(4) Transfering
(5) Continence
(6) Feeding
Indeks Katz pada aktivitas kehidupan sehari-hari memfokuskan pada 6
aktivitas sehari-hari seperti yang tertera di atas. Selain ke 6 aktivitas tersebut
indekz ini mengkaji kemampuan individu untuk melakukan secara mandiri.
Misalnya pada individu yang ditempatkan pada posisi indeks seperti
“membutuhkan bantuan untuk berpindah”. Posisi ini memberikan gambaran
definitif pada individu, apakah mereka dapat menggambarkan kemampuannya,
seperti kemampuan untuk makan dan mempertahankan kontinensia tapi
mengalami kesulitan dalam bergerak.
Penilaian didasarkan pada kemampuan pasien untuk melakukan ke 6 hal
yang dikriteriakan di atas namun pada pelaksanaannya perlu beberapa
modifikasi penilaian untuk memastikan status fungsional usia lanjut. (Jurnal
kesehatan masyarakat, 2009).
b) Barthel Indeks
c) Sullivan Indeks Katz
Alat ini digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada
lansia dan penyakit kronis. Lingkup pengkajian meliputi keadekuatan enam
fungsi, yaitu mandi, berpakaian, toileting, berpidah, kontinen dan makan, yang
hasilnya untuk mendeteksi tingkat fungsional klien (mandiri/dilakukan sendiri
atau tergantung).
5) Pengkajian Status Kognitif/Afektif
Pengkajian Status Kognitif/Afektif merupakan pemeriksaan status mental
sehingga dapat memberikan gambaran perilaku dan kemampuan mental dan
fungsi intelektual. Pengkajian status mental ditekankan pada pengkajian tingkat
kesadaran, perhatian, keterampilan berbahasa, ingatan interpretasi bahasa,
keterampilan menghitung dan menulis, serta kemampuan konstruksional.
Pengkajian status mental bisa digunakan untuk klien yang beresiko delirium.
Pengkajian ini meliputi Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ),
Mini-Mental State Exam (MMSE), Inventaris Depresi Beck (IDB), Skala Depresi
Geriatrik Yesavage. Berikut akan diuraikan secara singkat aspek pengkajian
tersebut.
a) Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Pengkajian ini digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan
intelektual instrumen SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan tentang orientasi,
riwayat pribadi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan
diri, memori jauh dan kemampuan matematis. Penilaian dalam pengkajian
SPMSQ adalah nilai 1 jika rusak/salah dan nilai 0 tidak rusak/benar.
b) Mini-Mental State Exam (MMSE)
Mini-Mental State Exam (MMSE) digunakan untuk menguji aspek kognitif
dari fungsi mental: Orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi, mengingat kembali,
dan bahasa. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melengkapi dan menilai, tetapi
tidak dapat digunakan untuk tujuan diagnostik, namun berguna untuk mengkaji
kemampuan klien.
c) Inventaris Depresi Beck (IDB)
Inventaris Depresi Beck (IDB) merupakan alat pengukur status afektif yang
digunakan untuk membedakan jenis depresi yang mempengaruhi suasana hati.
Instrumen ini berisikan 21 karakteristik: Alam perasaan, pesimisme, rasa
kegagalan, kepuasan, rasa bersalah, rasa terhukum, kekecewaan terhadap
seseorang, kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk menangis, mudah
tersinggung, menarik diri, ketidakmampuan membuat keputusan, gambaran
tubuh, gangguan tidur, kelelahan, gangguan selera makan, kehilangan berat
badan. Selain itu, juga berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.
d) Skala Depresi Geriatrik Yesavage
Skala Depresi Geriatrik Yesavage atau biasa disebut dengan Geriatric
Depression Scale (GDS) merupakan instrumen yang disusun secara khusus untuk
memeriksa depresi. Instrumen ini terdiri atas 30 atau 15 pertanyaan dengan
jawaban YA atau TIDAK. GDS ini telah diuji kesahihan dan keandalannya.
Beberapa nomer jawaban YA dicetak tebal, dan beberapa nomer yang lain
jawaban TIDAK dicetak tebal. Jawaban yang dicetak tebal mempunyai nilai 1
apabila dipilh. Instrumen GDS dengan 30 item pertanyaan ini dikatakan juga
dengan GDS Long Version, sedangkan yang mengguankan 15 item pertanyaan
biasa disebut GDS Short Version.
b. Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI, 2016 :
1) Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis dibuktikan
dengan mengeluh nyeri
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan nyeri
saat bergerak.
3) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
dibuktikan dengan menanyakan masalah yang dihadapi.
c. Intervensi
Intervensi keperawatan menurut Doenges, dkk. (2000), adalah preskripsi
untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/tindakan yang harus
dilakukan perawat. Perencanaan tindakan atau intervensi berupa pernyataan
menggunakan kalimat perintah, seperti: Monitor intensitas cemas, laporkan
kualitas tidur yang adekuat, kontrol renspons cemas, rencanakan strategi koping
dalam situasi stres, kaji pengetahuan keluarga, jelaskan mekanisme timbulnya
nyeri, beri kesempatan kelarga bertanya, beri reinforcement positif, ajarkan
teknik untuk mengurangi nyeri, anjurkan olahraga ringan, dan berikan informasi
tentang fasilitas kesehatan. (Sunaryo dkk, 2016).
Perawat mengembangkan rencana pelayanan yang berhubungan dengan
lansia dan hal-hal yang berkaitan. Tujuan, prioritas, serta pendekatan
keperawatan yang digunakan dalam rencana perawatan termasuk didalamnya
kepentingan terapeutik, promotif, preventif, dan rehabilitatif.
Rencana keperawatan membantu klien memperoleh dan mempertahankan
kesehatan pada tingkatan yang paling tinggi kesejahteraan dan kualitas hidup
dapat tercapai, demikian juga halnya untuk menjelang kematian secara damai.
Rencana dibuat untuk keberlangsungan pelayanan dalam waktu yang tak
terbatas, sesuai dengan respons atau kebutuhan klien.
No. Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI) (SLKI) (SIKI)

1. BAB : IV Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

Kategori : Psikologis

Sub Kategori : Nyeri dan Definisi: Definisi:

Kenyamanan
Pengalaman sensorik atau emosional yang Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
Kode : D.0078 berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual sensorik atau emosional yang berkaitan
atau fungsional dengan onset mendadak dengan kerusakan jaringan atau fungsional
atau lambat dan berintensitas ringan hingga onset mendadak atau lambat dan
Nyeri Kronis berat dan konsisten. berintensitas ringan hingga berat dan
konstan.

Definisi: Ekspektasi: Menurun

Tindakan
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan Observasi
Kriteria Hasil:
kerusakan jaringan aktual atau
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fungsional, dengan onset 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas frekwensi, kualitas, intensitas nyeri
mendadak atau lambat dan 2. Identifikasi skala nyeri
berintensitas ringan hingga berat 3. Identivikasi respon nyeri non verbal
dan konstan, yang berlangsung Keterangan: 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
lebih dari 3 bulan. memperingan nyeri
1 = Menurun
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
Penyebab
1. Kondisi musculoskeletal kronis
2. Kerusakan system syaraf
3. Penekanan syaraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan
neurotransmitter,
neuromodulator,
reseptor
6. Gangguan imunitas
7. Gangguan fungsi metabolis
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa
tubuh
10.Kondisi pasca trauma
11.Tekanan emosional
12.Riwayat penganiayaan
13.Riwayat penyalahgunaan
obat/zat
Gejala dan Tanda Mayor
a. Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi
(tertekan)
b. Objektif
1. Tampak meringis
2 = Cukup Menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
3 = Sedang 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup
4 = Cukup Meningkat
8. Monitor keberhasilan terapi
5 = Meningkat komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
dan
2. Keluhan nyeri
3. Meringis
4. Sikap protektif
5. Gelisah Terapeutik
6. Kesulitan tidur
7. Menarik diri 1. Berikan teknik non farmakologis untuk
8. Berfokus pada diri sendiri mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
9. Diaforesis hypnosis, akupresur, terapi musik,
10.Perasaan depresi (tertekan) biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
11.Perasaan takut mengalami cedera teknik imajinasi terbimbing, kompres
berulang hangat atau dingin, terapi bermain)
12.Anoreksia 2. Kontrol lingkungan yang memperberat
13.Perineum terasa tertekan rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
14.Uterus teraba membulat pencahayaan, dan kebisingan)
15.Ketegangan otot 3. Fasilitasi istirahat tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
16.Pupil dilatasi
17.Muntah dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
18.Mual
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
 2. Gelisah Keterangan: nyeri
3. Tidak mapu menuntaskan 2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
aktivitas 1 = Meningkat 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
2 = Cukup Meningkat 4. Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
Gejala dan Tanda Minor 3 = Sedang 5. Anjurkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
a. Subjektif 4 = Cukup Menurun
Kolaborasi
1. Merasa takut mengalami 5 = Menurun
cedera berulang 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Objektif
19.Frekwensi nadi
1. Bersikap protektif Kompres Panas (I.08235)
20.Pola napas
2. Waspada
21.Tekanan darah
3. Pola tidur berubah
22.Proses berpikir
4. Anoreksia
23.Fokus Definisi:
5. Fokus menyempit
24.Fungsi berkemih
6. Berfokus pada diri sendiri Melakukan stimulasi kulit dan jaringan
25.Perilaku
26.Nafsu makan dengan panas untuk mengurangi nyeri,
Kondisi Klinis Terkait 27.Pola tidur spasme otot, dan mendapatkan efek
terapeutik lainnya melalui paparan panas.
1. Kondisi kronis
2. Infeksi Tindakan
Keterangan:
3. Cedera medulla spinalis
Observasi
4. Kondisi pasca trauma 1 = Memburuk
5. Tumor 1. Identifikasi kontraindikasi kompres panas
2 = Cukup Memburuk
2. Identifikasi kondisi kulit yang akan
dilakukan kompres panas
 3 = Sedang
4 = Cukup Membaik
5 = Membaik
Kontrol Nyeri (L.08063)
Definisi:
Tindakan untuk meredakan pengalaman
sensotik atau emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan
Ekspektasi: Meningkat
Kriteria Hasil:
1. Melaporkan nyeri terkontrol
2. Kemampuan mengenali onset nyeri
3. Kemampuan mengenali penyebab nyeri
4. Kemampuan menggunakan teknik non-
farmakologis
5. Dukungan orang terdekat
3. Periksa suhu alat kompres
4. Monitor iritasi kulit atau atau kerusakan
jaringan selama 5 menit pertama
Terapeutik
1. Pilih metode kompres yang nyaman dan
mudah didapat
2. Pilih lokasi kompres
3. Balut alat kompres panas dengan kain
pelindung, jika perlu
4. Lakukan kompres panas pada daerah
yang cedera
5. Hindari penggunaan kompres pada
jaringan yang terpapar terapi radiasi
Edukasi
1. Jelaskan prosedur penggunaan kompres
panas
2. Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa
pemberitahuan sebelumnya
3. Ajarkan cara menghindari keruskan
jaringan akibat panas
 Keterangan:

1 = Menurun

2 = Cukup Menurun

3 = Sedang

4 = Cukup Meningkat

5 = Meningkat

6. Penggunaan analgesik

Keterangan:

1 = Meningkat

2 = Cukup Meningkat

3 = Sedang

4 = Cukup Menurun

5 = Menurun
2. BAB: IV Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (1.06171)
Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Aktivitas/istirahat Definisi: kemampuan dalam gerakan fisik Definisi: memfasilitasi pasien untuk
dari satu atau lebih ekstremitas secara meningkatkan aktivitas berpindah
Gangguan Mobilitas Fisik
Definisi: keterbatasan dalam
gerakan fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri
Penyebab:
1. Kerusakan integritas struktur 3. rentang gerak (ROM)
tulang
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Kekauan sendi
8. Gangguan muskuloskletal
9. Gangguan Neuromuskular
10. Nyeri
11. Kecemasan
12. Gangguan sensori persepsi
13.
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
1. Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
Objektif:
1. Kekekuatan otot menurun
mandiri
Tindakan
Ekspetasi: Meningkat Observasi:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Kriteria Hasil: lainnya
1. pergerakan ekstremitas 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
2. kekuatan otot ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
Keterangan: ambulasi
1= Menurun
Terapeutik
2= Cukup Menurun 1. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat
bantu (tongkat, kruk)
3= Sedang
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
4= Cukup Meningkat
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
5= Meningkat dalam meningkatkan ambulasi
4. nyeri Edukasi:
5. kecemasan
6. kaku sendi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur melakukan
7. Gerakan tidak terkoordinasi ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
8. Gerakan terbatas
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
9. Kelemahan fisik
dilakukan (berjalan dari tempat tidur ke
Keterangan: kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
2. Rentang gerak (ROM) 1= Meningkat
menurun
2= Cukup meningkat Dukungan Mobilisasi (1.05173)

Gejala dan Tanda Minor: 3= Sedang

Subjektif: 4= Cukup menurun Definisi: memfasiltasi pasien untuk

meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
1. Nyeri saat bergerak 5= Menurun
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Tindakan
Objektif:
Observasi:
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
3. Gerakan terbatas lainnya
4. Fisik lemah 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
Kondisi Klinis Terkait: darah sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama melakukan
1. Stroke moblisasi
2. Cedera medulla spinalis
3. Trauma Terapeutik:
4. Fraktur
5. Keganasan 1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
6. Osteoarthritis bantu (pagar tempat tidur)
7. Osteomalasia 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi:
 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (duduk ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pidah dari tempat tidur ke
kursi)
3. BAB : IV Tingkat pengetahuan (L.1211) Edukasi Kesehatan (I.12383)

Kategori : Perilaku

Sub Kategori : Penyuluhan dan Definisi: Kecukupan informasi kognitif yang Definisi: Menganjurkan pengelolaan faktor
Pembelajaran berkaitan dengan topik tertentu resiko hidup bersih serta sehat.

Kode : D.0111 Ekspektasi: Meningkat Tindakan

Observasi

Defisit Pengetahuan Kriteria Hasil: 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi
1. Perilaku sesuai anjuran 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
2. Verbalisasi minta dalam belajar meningkatkan dan menurunkan motivasi
Definisi: 3. Kemampuan menjelaskan pengetahuan perilaku hidup sehat
Ketiadaan atau kurangnya suatu topik
4. Kemampuan menggambarkan Terapeutik
informasi kognitif yang erkaitan
pengalaman sebelumnya yang sesuai
dengan topic tertentu. 3. Sediakan materi dan media pendidikan
dengan topic
kesehatan
5. Perilaku dengan sesuai pengetahuan
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Penyebab kesepakatan
Keterangan:
5. Berikan kesempatan untuk bertanya
1. Keterbatasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif 1 = Menurun Edukasi
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi 2 = Cukup Menurun 6. Jelaskan faktor resiko yang dapat
5. Kurang minat dalam belajar mempengaruhi kesehatan
3 = Sedang 7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan 4 = Cukup Meningkat 8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
sumber informasi untuk meningkatkan perilaku hidup sehat
5 = Meningkat

Edukasi Diet (I.12369)

6. Pertanyaan tentang masalah yang
Tindakan:
dihadapi
7. Presepsi yang keliru terhadap masalah Observasi
Gejala dan Tanda Mayor
8. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
a. Subjektif 1. Identifikasi kemampuan pasien dan
Keterangan: keluarga menerima informasi
1. Menanyakan masalah yang 2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
dihadapi 1 = Meningkat 3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini
2 = Cukup Meningkat dan masa lalu
b. Objektif 4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
1. Menunjukkan perilaku 3 = Sedang tentang diet yang diprogramkan
yang tiak sesuai anjuran
2. Menunjukkan persepsi 4 = Cukup Menurun Terapeutik
yang keliru terhadap
5 = Menurun 5. Persiapkan materi, media, dan alat peraga
masalah
6. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
7. Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor
Edukasi
c. Subjektif 8. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
(tidak tersedia) kesehatan
d. Objektif Tingkat kepatuhan (L.12110) 9. Informasikan makanan yang
1. Menjalani pemeriksaan Kriteria Hasil diperbolehkan dan dilarang
yang tidak tepat 10. Anjurkan mengganti bahan makanan
2. Menunjukkan perilaku 1. Verbalisasi kemauan mematuhi program sesuai dengan diet yang diprogramkan
yang berlebihan (mis. perawatan atau pengobatan 11. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
Apatis, bermusuhan, 2. Verbalisasi mengikuti anjuran toleransi
agitasi, hysteria) 12. Rekomendasikan resep makanan yang
Keterangan: sesuai dengan diet, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait 1 = Menurun

1. Kondisi klinis yang baru 2 = Cukup Menurun

dihadapi klien
2. Penyakit akut 3 = Sedang
3. Penyakit kronis 4 = Cukup Meningkat

5 = Meningkat

3. Resiko komplikasi penyakit atau masalah

kesehatan

Keterangan:
1 = Meningkat

2 = Cukup Meningkat
 3 = Sedang

4 = Cukup Menurun

5 = Menurun

4. Perilaku mengikuti program perawtan

atau pengobatan
5. Perilaku menjalankan anjuran
6. Tanda dan gejala penyakit

Keterangan:
1 = Memburuk

2 = Cukup Memburuk

3 = Sedang

4 = Cukup Membaik

5 = Membaik

Tabel 1.1 Intervensi Keperawatan

e. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan pada
tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas
yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Fase implementasi atau
pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, yaitu validasi rencana keperawatan,
mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan,
dan pengumpulan data.
f. Evaluasi
1) Perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien
terhadap pencapaian hasil dari tujuan keperawatan yang telah ditetapkan
sebelumnya.
2) Kegiatan evaluasi meliputi mengkaji kemajuan status kesehatan klien,
membandingkan respons klien dengan kriteria hasil dan menyimpulkan hasil
kemajuan masalah dan kemajuan pencapaian tujuan keperawatan klien.
3) Perawat akan mencatat hasil evaluasi dalam lembar evaluasi dalam lembar
evaluasi atau dalam catatan kemajuan.
4) Dalam menelaah kemajuan klien dalam pencapaian hasil, perawat akan
mencatat salah satu dari keputusan berikut, dalam lembar evaluasi atau
dalam catatan kemajuan pada saat ditentukan untuk melakukan evaluasi:
a) Lanjutkan: Diagnosis masih berlaku, tujuan dan kriteria standar masih
relevan.
b) Direvisi: Diagnosis masih berlaku, tetapi tujuan dan tindakan keperawatan
memerlukan perbaikan.
c) Teratasi: Tujuan keperawatan telah dicapai, dan rencana perawatan tidak
dilanjutkan.
d) Dipakai lagi: Diagnosis yang telah teratasi terjadi lagi.
Evaluasi juga dapat disusun dengan menggunakan format SOAPIE atau
SOAPIER. Format ini digunakan apabila implementasi keperawatan dan evaluasi
didokumentasikan dalam satu catatan yang disebut catatan kemajuan.
S : Adalah hal-hal yang dikemukakan oleh klien secara subjektif setelah
dilakukan intervensi keperawatan.
O : Adalah hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan
intervensi keperawatan.
A : Adalah analisis dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan
keperawatan dan kriteria hasil terkait dengan diagnosis.
P : Adalah perencanaan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis respons
klien.
I : Adalah implementasi dari perencanaan dengan mencatat waktu tindakan
dan kegiatan tindakan keperawatan.
E : Adalah evaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilakukan dengan
mencatat waktu dan hasil kemajuan yang telah dicapai klien (Sunaryo dkk,
2016).
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmad, dan Khursid. 2015. Konsep penyakit asam urat. Jakarta: EGC.

Keliat, Budi Anna, Heni Dwi Windarwati, Akemat Pawirowiyono, Arsyad Subu.
2015. NANDA Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-
2017, Ed. 10. Jakarta. EGC.

La Ode, Syarif. 2012. Asuhan Keperawatan Gerontik. Jakarta: Nuha Medika.

Misnadiarly. 2009. Arthritis gout. Jakarta: Pustaka Obor.

Nurarif, A. H., dan Kusuma N. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Jogjakarta:
Medication.

Rotschild, B. M. 2013. Gout and Pseudogout. Emedicine Medscape.

Sunaryo, dkk. 2016. Asuhan Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Penerbit Andi.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria hasil Kepreawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Riyatna Hamidah

NIM : 1120019173
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2020

1. PENGKAJIAN
A. Data Biografis Klien
Nama : Ny. A
Alamat : Gedangan Sidayu Gresik
Jenis kelamin : • Laki-laki √ Perempuan
Kriteria umur : • Middle √ Elderly • Old • Very old
Status perkawinan : • Menikah • Tidak menikah √ Janda • Duda
Agama : √ Islam • Protestan • Hindu • Budha
Suku : √ Jawa • Madura •Lainnya,
_______________________
Pendidikan : • Tidak tamat SD √ Tamat SD
• SMP
• SMA • PT • Buta huruf
Lama di panti : • ≤ 1 tahun • 1-3 tahun • ≥ 3
tahun
Sumber pendapatan:
• Ada, jelaskan:
__________________________________________________________
√ Tidak ada, jelaskan: Klien saat ini tidak bekerja
Riwayat pekerjaan: Klien dulu bekerja sebagai petani

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini:
• Nyeri dada • Pusing • Batuk • Demam
• Sesak napas • Gatal • Diare √ Nyeri sendi
• Jantung berdebar• Penglihatan kabur
Lainnya: Klien mengatakan mengalami nyeri pada kedua lutut sampai
pergelangan kaki sejak 1 setengah tahun yang lalu. Ia juga
mengatakan dulu sering mengangkat beban berat sehingga saat ini ia
sering mengalami nyeri pada lututnya.
 P: Nyeri klien disebabkan oleh penyakit Gout Arthritis.
Q: Kualitas nyeri linu.
R: Nyeri pada kedua lutut yang menjalar ke pergelangan kaki.
S: Skala nyeri 7.
T: Nyeri sejak 1 ½ tahun yang lalu, hilang timbul, sering kambuh di
pagi dan malam hari.
Klien mengatakan apabila nyeri kambuh, ia jarang melakukan
aktivitas karena sulit berjalan, nafsu makan menurun dan hanya
tiduran dikasur. Klien tampak kacau dan sesekali meringis kesakitan.
Klien juga mengatakan merasa khawatir akan kondisinya. Klien
tampak gelisah dan tegang.
Keluhan yang dirasakan tiga bulan terakhir:
• Nyeri dada • Pusing • Batuk • Demam
• Sesak napas • Gatal • Diare √ Nyeri sendi
• Jantung berdebar √ Penglihatan kabur
Lainnya:
_______________________________________________________________

Penyakit saat ini:

• Sesak napas/PPOK √ Nyeri sendi/rematik • Diare
• Penyakit kulit • Penyakit jantung • Penyakit mata
• Diabetes mellitus • Hipertensi
Lainnya: Gout Arthritis

Kejadian penyakit tiga bulan terakhir:

• Sesak napas/PPOK √ Nyeri sendi/rematik • Diare
• Penyakit kulit • Penyakit jantung • Penyakit mata
• Diabetes mellitus • Hipertensi
Lainnya:
_______________________________________________________________

C. Status Fisiologis
Pemeriksaan tanda-tanda vital dan status gizi:
TD = 120/80 mmHg
N = 84 kali/menit
Suhu = 36,8 °C
RR = 20 kali/menit
TB = 49 cm
BB = 152 kg
IMT = 21,3
UA = 7,5 mg/dL
Pemeriksaan fisik
1. Kepala
√ Bersih • Kotor
Kerontokan rambut : • Ya √ Tidak
Keluhan : • Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan:
_______________________________________________________
2. Mata
Sklera : √ putih • icterus • merah •
perdarahan
Konjungtiva : • pucat √ merah muda
Pupil : √ isokor • anisokor • miosis • midriasis
Strabismus : • Ya √ Tidak
Riwayat katarak: • Ya √ Tidak
Fungsi penglihatan: Sedikit mengalami kekaburan karena faktor usia
Peradangan: __________________________
Keluhan : • Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan: ______________________
3. Hidung
Hidung bagian luar: Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada radang, bentuk
hidung normal, kelenturan normal, tidak ada nyeri tekan.
Hidung bagian dalam: Tidak ada benjolan, tanpa radang pada batas
hidung.
Peradangan: tidak ada
Fungsi penghidu: Normal
Keluhan : • Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan:
_______________________________________________________
4. Mulut dan tenggorokan
Sedikit kotor
Peradangan: Tidak ada
Kesulitan mengunyah : • Ya √ Tidak
Kesulitan menelan : • Ya √ Tidak
Keluhan : • Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan:
_______________________________________________________
5. Telinga
√ Bersih • Kotor
Peradangan: Tidak ada
Fungsi pendengaran: Normal
Keluhan : • Ya √ Tidak
 Jika ya, jelaskan:
_______________________________________________________
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : • Ya √ Tidak
JVD: Normal/<4 cm

7. Thoraks
Bentuk dada : √ simetris • tidak simetris
Suara napas tambahan
• wheezing lokasi : ___________________
• ronchi lokasi : ___________________
√ Tidak ada
Suara jantung
√ normal, S1 S2 tunggal
• lainnya, ______________________________
Keluhan : • Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan:
_______________________________________________________
8. Abdomen
Keadaan kulit dan permukaan perut: Datar, tidak tegang, tidak terdapat
stria livide/gravidarum, tidak ada lesi.
Bentuk perut: Simetris.
Gerakan dinding perut: mengempis saat ekspirasi dan mengembang saat
inspirasi.
Umbilikus: Normal, bersih.
Rectum : Normal, bersih
BAB : 1x sehari Konsistensi : Lembek
• diare • konstipasi • feses berdarah • tidak terasa
• lavament
• kesulitan • melena • colostomy • wasir
• pencahar
√ tidak ada masalah
• alat bantu: tidak ada
√ diet khusus: rendah purin

9. Genitalia
Payudara : √ simetris • asimetris • tidak ada benjolan
√ bersih • kotor, _________________________________________
Keluhan : • Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan:
_______________________________________________________
10. Integumen
 √ bersih • kotor, _________________________________________
Warna kulit : • ikterik • cyanosis • pucat
• kemerahan • pigmentasi √
sawo matang
Akral : √ hangat • panas
• dingin basah • dingin kering
Turgor : • Baik √ cukup • buruk/menurun
Keluhan : • Ya √ Tidak
Jika ya, jelaskan:
_______________________________________________________
11. Ekstremitas
Kemampuan pergerakan sendi: √ bebas • terbatas
Parese : • ya √ tidak
Paralise : • ya √ tidak
Kekuatan otot : 4444|4444
3333|3333
Postur tubuh : Tegap
Deformitas : • ya √ tidak
Tremor : • ya √ tidak
Edema : √ ya • tidak
Alat bantu : √ tidak • ya, ______________________________
Refleks:
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +

D. Status Kesehatan
Keluhan utama : Nyeri sendi
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan: Klien mengetahui
bahwa nyeri sendinya disebabkan oleh penyakit Gout Arthritis, biasanya
minum obat untuk mengurangi nyerinya.

Penggunaan obat-obatan
No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Allupurinol 300 mg 1x1

E. Pengkajian Psikososial
Hubungan dengan orang lain dalam wisma:
• Tidak kenal • Sebatas kenal • Mampu interaksi √
Mampu bekerja sama
Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti:
 • Tidak kenal • Sebatas kenal √ Mampu interaksi •
Mampu bekerja sama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya di dalam panti:

√ Selalu • Sering • Jarang • Tidak
pernah

Stabilitas emosi:
• Labil √ Stabil • Irritable • Datar

F. Pengkajian Fungsional
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahan 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur? Kadang-kadang
b) Ada masalah atau banyak pikiran? Tidak
c) Apakan klien murung atau menangis sendiri? Tidak
d) Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
Keterangan: Tidak ada gangguan emosional

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Questionnaire), ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini!
Jawaban
Jawaban Jawaban
Pasien 1 No. Pertanyaan
Pasien Benar
Benar Salah
√ 1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu 27-10-2020
√ 2 Hari apa sekarang ini? Tidak tahu Selasa
√ 3 Dimana ini? Di rumah Di rumah
Sidayu Sidayu
√ 4 Dimana alamat Anda?
Gresik Gresik
√ 5 Berapa anak Anda? Tiga Tiga

√ 6 Kapan Anda lahir? Lupa -

Siapa Presiden Pak Jokowi Bapak Joko
√ 7
Indonesia sekarang? Widodo
Bapak
Siapa Presiden
Tidak tahu Susilo
√ 8 sebelumnya?
Bambang
Yudhoyono
Kurangi 3 dari 20 dan Tidak tahu 17, 14, 11,
tetap pengurangan 3 dari 8, 5, 2
√ 9
setiap angka baru,
semua secara menurun?
2 Jumlah kesalahan total
 Interpretasi:
Salah 0-3 = fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 = fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 = fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 = fungsi intelektual kerusakan berat

3. Identifikasi aspek kognitif

Dengan mengunakan MMSE (Mini-Mental State Examination)
Aspek Nilai Klien Jawaban Jawaban
No Kriteria
Kognitif Maks 1 Pasien Benar
Menyebutkan
Tahun 2020 2020
Musim Hujan Hujan
1. Orientasi 5 3
Tanggal Tidak tahu 27
Hari Kamis Selasa
Bulan Tidak Tahu Oktober
Dimana Indonesia Indonesia
sekarang kita Jawa Jawa Timur
4 berada? Gresik Gresik
Negara
Orientasi 5 Provinsi
Kabupaten
2. Kursi Kursi
Sebutkan 3
3 nama objek Meja Meja
(kursi, meja, Kertas Kertas
Regristrasi 3 kertas),
kemudin
tanyakan
kepada klien
Meminta klien
berhitung mulai 100
Perhatian dari 100, 100, 93, 85, 93
3. dan 5 4 kemudian 79, 72. 86
kalkulasi dikurang 7 79
sampai 5 tingkat 72
(100,93.)
Meminta klien
Kursi
untuk sebutkan Kursi
Jam
4. Mengingat 3 2 objek pada Meja
dinding
point 2 (kursi, Kertas
Kertas
meja, kertas)
Menanyakan Jendela Jendela
5. Bahasa 9 8 kepada klien Jam Jam
tentang benda Dinding Dinding
 (sambil tunjuk
benda tersebut).
Jendela
Jam Dinding

Meminta klien Tanpa, Tanpa

untuk ulangi Jika, Jika
kata berikut Tetapi Dan
“tanpa, jika, Atau
dan, atau, Tetapi
tetapi”.

Meminta klien Ambil

untuk ikuti bolpoin
perintah berikut Ambil
yang terdiri dari kertas
3 langkah. Tulis :
Ambil bulpoin saya mau
ditangan anda, tidur
ambil kertas,
menulis “saya
mau tidur”.

Perintahkan Menutup
klien untuk hal mata,
berikut (bila Menulis
aktivitas sesuai satu
perintah nilai 1 kalimat,
point) “tutup Menyalin
mata anda”. gambar (2
Klien menutup buah segi
mata 5)
Perintahkan
pada klien
untuk menulis
satu kalimat dan
menyalin
gambar (2 buah
segi 5).

24 Total nilai

Interpretasi:
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
 18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

G. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan merokok:
• > 3 batang sehari• < 3 batang sehari √ Tidak merokok

1. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekuensi makan: (selama ramadhan)
• 1x/hari √ 2x/hari • 3x/hari • Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan:

• 1 porsi dihabiskan • < 1/2 porsi yang dihabiskan
• 1/2 porsi yang dihabiskan √ Kadang habis, jika nyeri kambuh tidak
habis
Makanan tambahan:
• Dihabiskan • Tidak dihabiskan √ Kadang-kadang
dihabiskan
2. Pola pemenuhan cairan
Frekuensi minum:
√ < 3 gelas/hari • > 3 gelas/hari
Jika jawaban < 3 gelas/hari, alasan:
• Takut kencing malam hari • Persediaan air minum terbatas
• Tidak haus √ Kebiasaan minum sedikit
Jenis miuman:
√ Air putih • Kopi √ Teh • Susu • Lainnya
3. Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur:
• < 4 jam • 4-6 jam √ > 6 jam
Gangguan tidur berupa:
• Insomnia √ Sulit mengawali
√ Sering terbangun • Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur:
√ Santai • Keterampilan
• Diam saja √ Ibadah/kegiatan keagamaan
4. Pola eliminasi alvi
Frekuensi BAB: √ 1x/hari • 2x/hari • lainnya
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB:
• Inkotinensia alvi • Konstipasi • Diare √ Tidak ada
5. Pola eliminasi uri
 Frekuensi BAK: • 1-3x/hari √ 4-6x/hari • > 6x/hari
Warna urine : Kuning
Gangguan BAK : Tidak ada
• Inkotinensia urine • Retensi urine • Lainnya, ______________
6. Pola aktivitas
Kegiatan produktif lansia yag sering dilakukan:
√ Membantu kegiatan dapur • Berkebun
• Pekerjaan rumah tangga • Keterampilan tangan
7. Pola perawatan diri
Kebiasaan mandi
• 1x/hari • 2x/hari √ 3x/hari • < 1x/hari
Memakai sabun : √ Ya • Tidak
Sikat gigi : • 1x/hari √ 2x/hari • Tidak pernah
Menggunakan pasta gigi : √ Ya • Tidak
Berganti pakaian bersih : • 1x/hari √ > 1x/hari • Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No. Kriteria Dengan Bantuan Mandiri
1. Makan 2 8
2. Aktivitas ke toilet 2 8
Berpindah dari kursi roda atau
3. sebaliknya, termasuk duduk di 0 15
tempat tidur
Kebersihan diri mencuci muka
4. 0 5
menyisir rambut dan menggosok gigi
5. Mandi 1 4
6. Berjalan di permukaan datar 1 14
7. Naik turun tangga 3 7
8. Berpakaian 0 10
9. Mengontrol defekasi 0 10
10. Mengontrol berkemih 0 10
Total 91

Keterangan:
Masing- masing indikator penilaian memiliki rentang nilai 5-10
Interpretasi:
0 - 20 : Ketergantungan
21 - 61 : Ketergantungan berat/ sangat tergantung
 62 - 90 : Ketergantungan berat
91 - 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

H. Pengkajian Lingkungan
1. Pemukiman
Luas bangunan : 10x6 m2
Bentuk bangunan :
√ Permanen • Petak • Asrama • Paviliun
Jenis bangunan :
√ Permanen • Semi permanen • Non permanen
Atap rumah :
√ Genting • Seng • Ijuk • Kayu • Asbes
Dinding :
√ Tembok • Kayu • Bambu • Lainnya, _____________

Lantai :
• Semen • Ubin √ Keramik • Tanah • Lainnya,
___________
Kebersihan lantai : √ Baik • Kurang
Ventilasi : • < 15% luas lantai √ 15% luas lantai
Pencahayaan : √ Baik • Kurang
Pengaturan penataan perabot: √ Baik • Kurang
Kelengkapan alat rumah tangga: √ Lengkap • Tidak Lengkap
2. Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) :
• PDAM √ Sumur • Sungai • Lainnya, _____________
Penyediaan air minum :
√ Air rebus sendiri • Air biasa tanpa rebus • Beli air
kemasan
Pengelolaan jamban: • Bersama √ Pribadi • Kelompok •
Lainnya, _____
Jenis Jamban :
• Leher angsa • Cemplung tertutup √ Cemplung terbuka
• Lainnya, ______________________________
Jarak dengan sumber air: √ < 10 meter • > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah: √ Lancar • Tidak lancar
Pembuangan sampah :
• Ditimbun • Dibakar • Didaur ulang
• Di buang sembarang tempat √ Di kelola desa
 Polusi udara :
• Pabrik √ Rumah Tangga • Industri • Lainnya, ______
Pengelolaan binatang pengerat :
√ Dengan racun • Dengan alat • Lainnya, ___________
3. Fasilitas
Peternakan : √ Ada • Tidak Jenis: Ayam, bebek
Perikanan : • Ada √ Tidak Jenis: ____________
Sarana olahraga : • Ada √ Tidak Jenis: ____________
Taman : • Ada √ Tidak Jenis: ____________
Ruang pertemuan : • Ada √ Tidak Jenis: ____________
Sarana hiburan. : √ Ada • TidakJenis: Televisi
Saran ibadah : √ Ada • TidakJenis: Musholla
4. Keamanan dan transportasi
Sistem keamanan lingkungan : √ Ada • Tidak
Penanggulangan kebakaran : √ Ada • Tidak
Penanggulangan bencana : √ Ada • Tidak
Kondisi jalan masuk posyandu :
√ Rata • Tidak rata • Licin • Tidak licin
Transportasi yang dimiliki :
√ Mobil • Sepeda motor • Lainnya, __________________
5. Komunikasi
Sarana komunikasi : √ Ada • Tidak
Jenis komunikasi yang digunakan dalam posyandu:
√ Telepon • Kotak surat • Fax • Lainnya, _______
Cara penyebaran informasi :
√ Langsung • Tidak langsung • Lainnya: Media Sosial

Pengkajian status fungsional, kognitif, afektif, dan sosial

1. Indeks KATZ (pengkajian status fungsional)
Klien
SKORE KRITERIA
1
A Usia lanjut mandiri
B Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi
C Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi dan berpakaian
Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi, berpakaian
D
dan ditoilet
Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi, berpakaian,
E
ditoilet dan transfer
F Usia lanjut dengan ketergantungan bila mandi, berpakaian,
 ditoilet, BAK, BAB
G Ketergantungan pada keenam komponen sekaligus
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
H √
kecuali satu dari fungsi tersebut

Kesimpulan : Ny. A adalah lansia yang mandiri jika nyeri yang

dirasakan tidak kambuh, namun jika nyerinya kambuh, ia memiliki skore
H yaitu kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut.

2. Depresi Beck, berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan

sikap yang berhubungan dengan depresi.
Inventaris Depresi Beck
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia, di mana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau.
0√ Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat
membaik tidak
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0√ Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua, suami,
istri).
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0√ Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0√ Saya merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0√ Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
 0√ Saya merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0√ Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0√ Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha membuat keputusan
0√ Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0√ Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1√ Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1√ Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0√ Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Intepretasi:
0-4 = depresi tidak ada atau minimal
5-7 = depresi ringan
8-15 = depresi sedang
>16 = depresi berat
Kesimpulan: Ny. A tidak mengalami depresi atau depresi minimal
3. Skala Depresi Geriatik Yesavage, dengan penilaian jika jawaban
pertanyaan sesuai indikasi di nilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respon
yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan). Nilai 10
atau lebih dapat menandakan depresi.
No. Pertanyaan Jawaban
1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan
Ya
Anda?
2. Apakah Anda susah meninggalkan banyak kegiatan
Tidak
dan minat/kesenangan Anda ?
3. Apakah Anda merasa kehidupan Anda hampa ? Tidak

4. Apakah Anda sering merasa bosan ? Ya

5. Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan ? Ya

6. Apakah Anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang

Tidak
tidak dapat Anda keluarkan/ungkapkan ?
7. Apakah Anda mempunyai semangat baik sepanjang
Tidak
waktu?
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi
Tidak
pada Anda ?
9. Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar
Ya
waktu Anda ?
10. Apakah Anda merasa sering tidak berdaya ? Tidak

11. Apakah Anda sering merasa gelisah dan

Tidak
resah/gugup ?
12. Apakah Anda lebih senang tinggal dirumah daripada
Tidak
pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
13. Apakah Anda sering khawatir akan masa depan ? Tidak

14. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah

dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan Tidak
orang Ya/Tidak?
15. Apakah Anda pikir hidup Anda sekarang ini
Ya
menyenangkan?
16. Apakah Anda merasa murung dan sedih ? Tidak

17. Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan

Tidak
Anda saat ini ?
18. Apakah Anda sangat khawatir tentang kejadian-
Tidak
kejadian masa lalu ?
19. Apakah Anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat Tidak
 menyenangkan/menarik ?
20. Apakah Anda merasa berat untuk memulai
Ya
proyek/pekerjaan baru ?
21. Apakah Anda merasa penuh semangat ? Ya

22. Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada

Tidak
harapan ?
23. Apakah Anda pikir oran lain lebih baik keadaannya
Tidak
daripada Anda ?
24. Apakah Anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele
Ya
?
25. Apakah Anda seringkali ingin menangis ? Ya

26. Apakah Anda mempunyai kesulitan dalam

Ya
berkonsentrasi ?
27. Apakah Anda senang bangun dipagi hari ? Ya

28. Apakah Anda lebih senang menghindari kegiatan

Tidak
sosial ?
29. Apakah mudah bagi Anda untuk mengambil
Tidak
keputusan ?
30. Apakah pikiran Anda jernih seperti biasanya ? Ya

Total 6

4. Pengkajian status sosial

Status sosial lansia dapat diukur menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian: jika pertanyaan-pertanyaan yang dijawab “selalu” (poin 2),
“kadang-kadang” (poin 1), “hampir tidak pernah” (poin 0).
APGAR Keluarga
No. Fungsi Uraian Skor
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
1. Adaptasi keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
Saya puas denga cara keluarga (teman-teman) 2
2. Hubungan saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1
3. Pertumbuhan menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas atau arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 2
saya mengekspresikan afek dan berespons
4. Afeksi
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah,
sedih, dan mencintai.
 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 1
5. Pemecahan
menyediakan waktu bersama-sama.
Total Nilai
Intepretasi:
<3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
≥ 6 = fungsi baik
Kesimpulan: Ny. A memiliki nilai APGAR 8, yang artinya nilai sosial
berfungsi dengan baik

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. A

Umur : 66 Tahun
Diagnosa Medis : Gout Arthritis
Data Fokus Etiologi Masalah
DS: Kondisi Muskuloskeletal Nyeri Kronis
a. Klien mengatakan mengalami nyeri Kronis
pada kedua lutut sampai pergelangan
kaki sejak 1 setengah tahun yang
lalu. Ia juga mengatakan dulu sering
mengangkat beban berat sehingga
saat ini ia sering mengalami nyeri
pada lututnya.
P: Nyeri klien disebabkan oleh
penyakit Gout Arthritis.
Q: Kualitas nyeri linu.
R: Nyeri pada kedua lutut yang
menjalar ke pergelangan kaki.
S: Skala nyeri 7.
T: Nyeri sejak 1 ½ tahun yang lalu,
hilang timbul, sering kambuh di
 pagi dan malam hari.
DO:
a. Klien tampak kacau dan sesekali
meringis kesakitan.
b. Klien tampak tiduran dikasur, jarang
beraktivitas.
c. TD : 120/80
N :84x/mnt
RR :20x/mnt
S : 36,8 oC
Kadar asam urat: 7,5 mg/dL

DS: Nyeri Kronis Gangguan

a. Klien mengatakan apabila nyeri Mobilitas Fisik
kambuh, ia jarang melakukan
aktivitas karena sulit berjalan dan
hanya tiduran dikamar.
b. Klien mengatakan nafsu makannya
berkurang jika nyeri kambuh.
DO:
a. Klien tampak tiduran dikamar,
jarang beraktivitas.
b. Jika nyeri kambuh, skore indeks katz
klien adalah H, yaitu kemandirian
dalam semua aktivitas hidup sehari-
hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
c. Kekuatan otot ekstremitas bawah:
3333│3333

DS: Krisis situasional Ansietas

a. Klien mengatakan merasa khawatir
dengan kondisinya
b. Klien mengatakan beberapa hari ini
sulit mengawali tidur dan sering
terbangun
DO:

a. Klien tampak gelisah

b. Tegang
c. TD : 120/80
N :84x/mnt
RR :20x/mnt
S : 36,8 oC
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A

Umur : 66 Tahun
Diagnosa Medis : Gout Arthritis

No Diagnosa Keperawatan
.
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis dibuktikan
dengan klien mengeluh nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri kronis dibuktikan dengan
nyeri saat digerakkan
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan klien merasa
khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A

Umur : 66 Tahun
Diagnosa Medis : Gout Arthritis

No. Diagnosa Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia
(SIKI)

1. BAB : IV Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri

(I.08238)
Kategori :
Psikologis
Definisi:
Sub Kategori :
Nyeri dan Pengalaman sensorik atau emosional Definisi:
Kenyamanan yang berkaitan dengan kerusakan
Mengidentifikasi dan
Kode : D.0078 jaringan aktual atau fungsional
mengelola pengalaman
dengan onset mendadak atau lambat
sensorik atau emosional
dan berintensitas ringan hingga berat
yang berkaitan dengan
Nyeri Kronis dan konsisten.
kerusakan jaringan atau
fungsional onset mendadak
atau lambat dan
Definisi: Ekspektasi: Menurun
berintensitas ringan hingga
Pengalaman berat dan konstan.
sensorik atau
emosional yang Kriteria Hasil:
berkaitan dengan 28.Keluhan nyeri Tindakan
kerusakan
29.Meringis
jaringan aktual Observasi
30.Kesulitan tidur
atau fungsional,
dengan onset 10.Identifikasi lokasi,
mendadak atau karakteristik, durasi,
lambat dan Keterangan: frekwensi, kualitas,
berintensitas intensitas nyeri
ringan hingga
1 = Meningkat 11.Identifikasi skala nyeri
berat dan 12.Identifikasi faktor yang
2 = Cukup Meningkat
konstan, yang memperberat dan
berlangsung lebih 3 = Sedang memperingan nyeri
dari 3 bulan. 13.Identifikasi
4 = Cukup Menurun pengetahuan dan
keyakinan tentang
5 = Menurun nyeri
14.Identifikasi pengaruh
nyeri terhadap kualitas
31.Nafsu makan hidup
32.Pola tidur
Terapeutik
5. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Keterangan: (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
1 = Memburuk
musik, biofeedback,
2 = Cukup Memburuk terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
3 = Sedang terbimbing, kompres
hangat atau dingin,
4 = Cukup Membaik terapi bermain)
5 = Membaik 6. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
Kontrol Nyeri (L.08063) dan kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat tidur
8. Pertimbangkan jenis
 Definisi: dan sumber nyeri
dalam pemilihan
Tindakan untuk meredakan strategi meredakan
pengalaman sensotik atau emosional nyeri
yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan Edukasi
6. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
Ekspektasi: Meningkat nyeri
7. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
8. Anjurkan memonitor
Kriteria Hasil:
nyeri secara mandiri
7. Melaporkan nyeri terkontrol 9. Anjurkan
8. Kemampuan mengenali onset menggunakan
nyeri analgesik secara tepat
9. Kemampuan mengenali penyebab 10.Anjurkan teknik non
nyeri farmakologis untuk
10.Kemampuan menggunakan mengurangi rasa nyeri
teknik non-farmakologis
11.Dukungan orang terdekat

Keterangan:
1 = Menurun
2 = Cukup Menurun
3 = Sedang
4 = Cukup Meningkat
5 = Meningkat

12.Penggunaan analgesik

Keterangan:
1 = Meningkat
2 = Cukup Meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup Menurun
5 = Menurun
BAB: IV Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi
Kategori: (1.05173)
Fisiologis Definisi: kemampuan dalam gerakan
 Sub Kategori: fisik dari satu atau lebih ekstremitas
Aktivitas/istirahat secara mandiri
Definisi: memfasiltasi pasien
Gangguan Ekspetasi: Meningkat untuk meningkatkan aktivitas
Mobilitas Fisik pergerakan fisik
Kriteria Hasil:
Definisi: 10. pergerakan ekstremitas
keterbatasan 11. kekuatan otot
Tindakan
dalam gerakan 12. rentang gerak (ROM)
fisik dari satu Observasi:
atau lebih
ekstremitas Keterangan: 5. Identifikasi adanya nyeri
secara mandiri atau keluhan fisik lainnya
1= Menurun
6. Identifikasi toleransi fisik
2= Cukup Menurun melakukan pergerakan
7. Monitor frekuensi jantung
3= Sedang dan tekanan darah
sebelum memulai
4= Cukup Meningkat mobilisasi
8. Monitor kondisi umum
5= Meningkat
selama melakukan
moblisasi

13. nyeri Terapeutik:

14. kecemasan 4. Fasilitasi aktifitas
15. kaku sendi mobilisasi dengan alat
16. Gerakan tidak terkoordinasi bantu (pagar tempat tidur)
17. Gerakan terbatas 5. Fasilitasi melakukan
18. Kelemahan fisik pergerakan, jika perlu
Keterangan: 6. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
1= Meningkat meningkatkan pergerakan

2= Cukup meningkat Edukasi:

3= Sedang 4. Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
4= Cukup menurun 5. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
5= Menurun 6. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (duduk
ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pidah
dari tempat tidur ke kursi)

3. Kategori : SLKI : Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas (I.09314)

Psikologis
Kode : L.09093 Observasi
Subkategori :
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman 1. Monitor tanda-tanda
Integritas Ego
subyektif terhadap objek yang tidak jelas ansietas (verbal dan non
Diagnosa : dan spesifik akibat antisipasi bahaya verbal)
Ansietas (D.0080) yang, memungkinkan individu
Terapeutik
melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman. 1. Pahami situasi yang
Definisi : Kondisi membuat ansietas
emosi dan Kriteria Hasil: 2. Dengarkan dengan penuh
pengalaman perhatian
1. Verbalisasi kebingungan (Skor 5 :
subyektif
Menurun) Edukasi
individu
terhadap obyek 2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi 1. Informasikan secara
yang tidak jelas yang dihadapi (Skor 5 : Menurun) faktual mengenai
dan spesifik diagnosis, pengobatan
akibat antisipasi 3. Perilaku gelisah (Skor 5 : Menurun) dan prognosis
bahaya yang 2. Anjurkan keluarga untuk
4. Perilaku tegang (Skor 5 : Menurun) tetap bersama pasien
memungkinkan
individu 3. Latih teknik relaksasi
melakukan
tindakan untuk
menghadapi
ancaman.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. A
Umur : 66 Tahun
Diagnosa Medis : Gout Arthritis
No. Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1 27-10-20 20.00 Observasi S: Klien mengatakan mengalami
nyeri pada kedua lutut sampai
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi,
kualitas, intensitas nyeri pergelangan kaki sejak 1
setengah tahun yang lalu. Ia
R: P: Nyeri klien disebabkan oleh penyakit Gout Arthritis. juga mengatakan dulu sering
Q: Kualitas nyeri linu. mengangkat beban berat
R: Nyeri pada kedua lutut yang menjalar ke pergelangan kaki. sehingga saat ini ia sering
S: Skala nyeri 7. mengalami nyeri pada
T: Nyeri sejak 1 ½ tahun yang lalu, hilang timbul, sering lututnya.
kambuh di pagi dan malam hari. P: Nyeri klien disebabkan oleh
penyakit Gout Arthritis.
2. Mengidentifikasi skala nyeri Q: Kualitas nyeri linu.
R: Klien mengatakan skala nyeri 7 R: Nyeri pada kedua lutut yang
menjalar ke pergelangan kaki.
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri S: Skala nyeri 6.
R: Klien mengatakan semakin nyeri jika digunakan T: Nyeri sejak 1 ½ tahun yang
beraktivitas lalu, hilang timbul, sering
kambuh di pagi dan malam hari.
4. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
R: Klien mengatakan nyerinya disebabkan oleh penyakit Gout O: Klien tampak kacau dan
Arthritis sesekali meringis kesakitan.
5. Mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup Klien tampak tiduran dikasur,
R: Klien mengatakan nyerinya mempengaruhi aktivitas sehari- jarang beraktivitas.
hari TD : 120/80
Terapeutik N :84x/mnt
6. Mengecek tanda-tanda vital RR :20x/mnt
S : 36,8 oC
R: TD : 120/80
Kadar asam urat: 7,5 mg/dL
N :84x/mnt
RR :20x/mnt
A: Masalah nyeri kronis belum
S : 36,8 oC
teratasi
Kadar asam urat: 7,5 mg/dL
P: Lanjutkan Intervensi Point:
7. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
1. Mengidentifikasi lokasi,
nyeri berupa kompres hangat)
karakteristik, durasi,
R: awalnya klien ragu, namun akhirnya klien bersedia
frekwensi, kualitas,
dilakukan tindakan kompres hangat
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala
8. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
nyeri
Suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)
3. Mengecek tanda-tanda
R: Suhu ruangan dan pencahayaan bagus, tidak ada kebisingan
vital
karena klien tinggal di pedesaan
4. Memberikan teknik non
farmakologis untuk
9. Memfasilitasi istirahat tidur
mengurangi rasa nyeri
R: Klien selalu istirahat dan tidur di siang hari
berupa kompres hangat
menggunakan rebusan jahe
10.Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
dan garam)
strategi meredakan nyeri
5. Menganjurkan memonitor
R: Kompres hangat merupakan strategi yang tepat untuk
nyeri secara mandiri
mengurangi nyeri klien
6. Menganjurkan teknik non
farmakologis untuk
Edukasi
mengurangi rasa nyeri
11.Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
E: Menjelaskan bahwa nyeri terjadi akibat penyakit gout
arthritis yang disebabkan oleh makanan yang mengandung
tinggi purin
R: Klien mengerti penjelasan perawat

12.Menjelaskan strategi meredakan nyeri

E: Menjelaskan bahwa nyeri tak hanya bisa dikurangi dengan
obat-obatan, namun bisa juga dengan teknik non farmakologi
salah satunya kompres hangat
R: Klien memahami penjelasan perawat

13.Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

E: Menjelaskan untuk selalu melihat perkembangan nyeri yang
dirasakan
R: Klien mengerti dan akan selalu memonitornya

14.Menganjurkan menggunakan analgesik secara tepat

E: Menjelaskan untuk tidak langsung menggunakan analgesic
ketika merasakan nyeri, tapi mencoba menguranginya dengat
teknik non farmakologi terlebih dahulu
R: Klien memahami penjelasakan perawat

15.Menganjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri
E: Mengajarkan teknik non farmakologi dengan kompres
hangat menggunakan rebusan jahe dan garam
R: Klien mendengarkan dengan seksama dan memahaminya.
2 27-10-20 20.00 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
R: Klien mengalami nyeri a. Klien mengatakan apabila
nyeri kambuh, ia jarang
2. Monitor kondisi umum selama melakukan moblisasi melakukan aktivitas karena
R: kondisi klien baik sulit berjalan dan hanya
tiduran dikamar.
b. Klien mengatakan nafsu
Terapeutik
makannya berkurang jika
3. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar tempat nyeri kambuh.
tidur)
R: klien berpegangan saat akan melakukan mobilisasi O:
d. Klien tampak tiduran
9. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu dikamar, jarang beraktivitas.
R: Klien bersedia e. Jika nyeri kambuh, skore
indeks katz klien adalah H,
10. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam yaitu kemandirian dalam
meningkatkan pergerakan semua aktivitas hidup sehari-
R: Keluarga klien bersedia hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
f. Kekuatan otot ekstremitas
Edukasi
bawah: 3333│3333
11. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
R: klien dan keluarga mendengarkan dengan seksama A: Masalah belum teratasi

12. Anjurkan melakukan mobilisasi dini P: Lanjutkan intervensi

R: klien bersedia

13. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk

ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pidah dari tempat
tidur ke kursi)
 R: Klien bersedia
3 27-10-20 20.00 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) S:
R/ klien tanpak gelisah, tegang, bingung, dan mengatakan c. Klien mengatakan merasa
cemas khawatir dengan kondisinya
d. Klien mengatakan beberapa
TD : 120/80
hari ini sulit tidur
N :84x/mnt
RR :20x/mnt
S : 36,8 oC O:

2. Memahami situasi yang membuat ansietas e. Klien tampak gelisah

R/ klien cemas karena penyakit yang dideritanya dan tidak f. Tegang
mengetahui cara mengobatinya g. TD : 120/80
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
N :84x/mnt
R/ klien kooperatif
RR :20x/mnt
4. Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis,
S : 36,8 oC
pengobatan dan prognosis
R/ klien mendengarkan dengan seksama apa yang telah
diajarkan A : Masalah Belum Teratasi
5. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
R/ keluarga menunggu didalam klien
6. Melatih teknik relaksasi slow deep breathing P : Intervensi no 1,2,3,6
R/ klien mengikuti arahan
dilanjutkan
1 28-10-20 15.00 Observasi S: Klien mengatakan mengalami
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, nyeri pada kedua lutut sampai
kualitas, intensitas nyeri pergelangan kaki sejak 1
R: P: Nyeri klien disebabkan oleh penyakit Gout Arthritis. setengah tahun yang lalu. Ia
Q: Kualitas nyeri linu. juga mengatakan dulu sering
 R: Nyeri pada kedua lutut yang menjalar ke pergelangan kaki. mengangkat beban berat
S: Skala nyeri 6. sehingga saat ini ia sering
T: Nyeri sejak 1 ½ tahun yang lalu, hilang timbul, sering mengalami nyeri pada
kambuh di pagi dan malam hari. lututnya.
P: Nyeri klien disebabkan
2. Mengidentifikasi skala nyeri oleh penyakit Gout Arthritis.
R: Skala nyeri 6 Q: Kualitas nyeri linu.
R: Nyeri pada kedua lutut
Terapeutik
3. Mengecek tanda-tanda vital yang menjalar ke pergelangan
R: TD = 130/90 mmHg kaki.
N = 80 kali/menit S: Skala nyeri 4.
Suhu = 36,6 °C T: Nyeri sejak 1 ½ tahun
RR = 20 kali/menit yang lalu, hilang timbul,
sering kambuh di pagi dan
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
malam hari.
nyeri berupa kompres)
R: Klien bersedia dilakukan kompres hangat
O: Klien tampak kacau dan
Edukasi sesekali meringis kesakitan.
5. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri Klien tampak tiduran dikasur,
E: Menjelaskan untuk selalu melihat perkembangan nyeri yang jarang beraktivitas.
dirasakan TD : 130/90
R: Klien mengatakan dari kemarin nyerinya konsisten N :80x/mnt
RR :20x/mnt
6. Menganjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa S : 36,6 oC
nyeri
E: Mengajarkan teknik non farmakologi dengan kompres A: Masalah nyeri kronis belum
hangat menggunakan rebusan jahe dan garam teratasi
R: Klien mendengarkan dengan seksama dan memahaminya
 P: Lanjutkan Intervensi Point:
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekwensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengecek tanda-tanda vital
4. Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
berupa kompres hangat
menggunakan rebusan jahe
dan garam)
5. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
6. Menganjurkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2 28-10-20 15.00 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
R: Klien mengalami nyeri c. Klien mengatakan apabila
nyeri kambuh, ia jarang
2. Monitor kondisi umum selama melakukan moblisasi melakukan aktivitas karena
R: kondisi klien baik sulit berjalan dan hanya
tiduran dikamar.
a. Klien mengatakan nafsu
Terapeutik
makannya berkurang jika
3. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar tempat nyeri kambuh.
tidur)
R: klien berpegangan saat akan melakukan mobilisasi O:
g. Klien tampak mulai
 4. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
R: Klien bersedia
5. Libatkan keluarga untuk membantu
meningkatkan pergerakan
R: Keluarga klien bersedia
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
R: klien dan keluarga mendengarkan dengan seksama
beraktifitas.
h. Jika nyeri kambuh, skore
indeks katz klien adalah H,
pasien dalam yaitu kemandirian dalam
semua aktivitas hidup sehari-
hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
i. Kekuatan otot ekstremitas
bawah: 3333│3333
A: Masalah belum teratasi

7. Anjurkan melakukan mobilisasi dini P: Lanjutkan intervensi

R: klien bersedia

8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk

ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pidah dari tempat
tidur ke kursi)
R: Klien bersedia
3 28-10-20 15.00 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) S:
R/ klien tampak lebih rileks h. Klien mengatakan cemas
berkurang
TD : 130/90
i. Klien mengatakan masih sulit
N :80x/mnt
mengawali tidur tetapi sudah
RR :20x/mnt
S : 36,6 oC tidak sering terbangun
2. Memahami situasi yang membuat ansietas
R/ klien cemas karena penyakit yang dideritanya dan tidak O:
mengetahui cara mengobatinya j. Klien tampak lebih rileks
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian k. TD : 130/90
 R/ klien kooperatif N :80x/mnt
4. Melatih teknik relaksasi slow deep breathing RR :20x/mnt
R/ klien mengikuti arahan S : 36,6 oC

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi no 1,3,4 dilanjutkan

1 29-10-20 10.00 Observasi S: Klien mengatakan mengalami
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, nyeri pada kedua lutut sampai
kualitas, intensitas nyeri pergelangan kaki sejak 1
R: P: Nyeri klien disebabkan oleh penyakit Gout Arthritis. setengah tahun yang lalu. Ia
Q: Kualitas nyeri linu. juga mengatakan dulu sering
R: Nyeri pada kedua lutut yang menjalar ke pergelangan kaki. mengangkat beban berat
S: Skala nyeri 3. sehingga saat ini ia sering
T: Nyeri sejak 1 ½ tahun yang lalu, hilang timbul, sering mengalami nyeri pada
kambuh di pagi dan malam hari. lututnya.
P: Nyeri klien disebabkan
2. Mengidentifikasi skala nyeri oleh penyakit Gout Arthritis.
R: Skala nyeri 3 Q: Kualitas nyeri linu.
R: Nyeri pada kedua lutut
Terapeutik yang menjalar ke pergelangan
3. Mengecek tanda-tanda vital
kaki.
R: TD = 130/80 mmHg
N = 72 kali/menit S: Skala nyeri 2.
Suhu = 36,2 °C T: Nyeri sejak 1 ½ tahun
RR = 18 kali/menit yang lalu, hilang timbul,
 sering kambuh di pagi dan
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa malam hari.
nyeri berupa kompres hangat)
R: Klien bersedia dilakukan kompres hangat O: Klien tampak kacau dan
sesekali meringis kesakitan.
Edukasi
Klien tampak tiduran dikasur,
5. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
jarang beraktivitas.
E: Menjelaskan untuk selalu melihat perkembangan nyeri yang
TD : 130/80
dirasakan
N : 72x/mnt
R: Klien mengatakan nyerinya sudah sangat berkurang
RR : 18x/mnt
S : 36,2 oC
6. Menganjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
A: Masalah nyeri kronis teratasi
E: Mengajarkan teknik non farmakologi dengan kompres
sebagian
hangat menggunakan rebusan jahe dan garam
R: Klien mendengarkan dengan seksama dan memahaminya
P: Lanjutkan Intervensi Point:
7. Menganjurkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri jika
masih kambuh
2 29-10-20 11.00 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
R: Klien mengalami nyeri b. Klien mengatakan apabila
nyeri kambuh, ia jarang
2. Monitor kondisi umum selama melakukan moblisasi melakukan aktivitas karena
R: kondisi klien baik sulit berjalan dan hanya
tiduran dikamar.
c. Klien mengatakan nafsu
makannya membaik
Terapeutik
 3. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar tempat O:
tidur) j. Klien tampak mulai
R: klien berpegangan saat akan melakukan mobilisasi beraktivitas
k. Skore indeks katz klien adalah
4. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu A, yaitu kemandirian dalam
R: Klien bersedia semua aktivitas hidup sehari-
hari
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam l. Kekuatan otot ekstremitas
meningkatkan pergerakan bawah: 4444│4444
R: Keluarga klien bersedia
A: Masalah teratasi
Edukasi
P: Hentikan intervensi
6. elaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
R: klien dan keluarga mendengarkan dengan seksama

7. Anjurkan melakukan mobilisasi dini

R: klien bersedia

8. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk

ditempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pidah dari tempat
tidur ke kursi)
R: Klien bersedia
3 29-10-20 11.00 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) S:
R/ klien tanpak segar dan rileks l. Klien mengatakan sudah tidak
cemas
TD : 130/80
m. Klien mengatakan tidur sudah
N : 72x/mnt
mulai nyenyak
RR : 18x/mnt
S : 36,2 oC O:
 n. Klien tampak rileks dan segar
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian o. TD : 130/80
R/ klien mengatakan sudah tidak cemas lagi
N : 72x/mnt
3. Melatih teknik relaksasi slow deep breathing
RR : 18x/mnt
R/ klien menerapkan
S : 36,2 oC

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi dihentikan
DOKUMENTASI