TUGAS STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN TINGKAT KESADARAN

Disusun Oleh :
Kelas 5C / Kelompok 08

Anggota Kelompok:
1. Idda Fauziyyah (1130019063)

Dosen Fasilitator:
Lono Wijayanti, S.Kep.Ns.,M. Kep

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2021
1. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMERIKSAAN
STATUS MENTAL

Pengertian Pemeriksaan status mental meliputi penilaian status

mental, penilaian kesadaran, penilaian aktivitas
psikomotorik, penilaian orientasi, penilaian persepsi,
penilaian bentuk dan isi pikir, penilaian mood dan
afek, penilaian pengendalian impuls, penilaian
menilai realitas, penilaian kemampuan tilikan
(insight), penilaian kemampuan fungsional.
Tujuan Menangani pemeriksaan status mental
Indikasi 1) Mengetahui diagnosis dari seorang
pasien
2) Membantu dokter dalam melakukan
tindakan selanjutnya pada pasien
3) Mengetahui perkembangan serta
kemajuan terapi pada pasien
4) Digunakan sebagai standar pelayanan
dalam memberikan pelayanan paripurna
terhadap pasien
Prosedur A. Pra Interaksi
1. Mengecek dokumentasi/data klien
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat dan bahan
B. Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
pada keluarga/klien
C. Tahap Kerja
1) Deskripsi Umum
a) Penampilan (istilah yang biasa di
 gunakan : tampak sehat, sakit, agak
sakit, kelihatan tua, kelihatan muda,
kusut, seperti anak-anak, kacau dsb.
Hal yang dikerjakan : Mengamati
bentuk tubuh, postur, ketenangan,
pakaian, dandanan, rambut, dan kuku,
tanda kecemasan)
b) Perilaku dan aktivitas psikomotor
(termasuk di sini adalah manerisme,
tiks, gerakan stereotipik, hiperaktivitas,
agitasi, retardasi, fleksibilitas, rigiditas
dll)
Hal yang dikerjakan : Mengamati dan
memeriksa cara berjalan, gerakan dan
aktivitas pasien.
c) Sikap terhadap pemeriksaan (bekerja
sama, bersahabat, menggoda, apatis,
bermusuhan, merendahkan, dll)
Hal yang dikerjakan : Mengamati dan
merasakan sikap dan jawaban pasien
saat wawancara psikiatrik.
2) Mood dan Afek
a) Mood (adalah emosi yang meresap dan
terus-menerus mewarnai persepsi
seseorang terhadap dunia. Digambarkan
dengan depresi, kecewa, mudah marah,
cemas, euforik, meluap-luap, ketakutan
dsb).
Hal yang dikerjakan : Menanyakan
tentang suasana perasaan pasien
b) Afek (adalah respon emosional pasien
yang tampak, digambarkan sebagai
 meningkat, nirmal, menyempit, tumpul
dan datar)
Hal yang dikerjakan : “Bagaimana
perasaan Anda akhir-akhir ini?”
(pertanyaan terbuka) “Apakah anda
merasa sedih?” (pertanyaan tertutup)
c) Keserasian (serasi afek atau tidak serasi
afek)
Hal yang dikerjakan : Mengamati
variasi ekspresi wajah, irama dan nada
suara, gerakan tangan, dan pergerakan
tubuh. Mengamati keserasian respon
emosional (afek) terhadap masalah
subjektif yang didiskusikan pasien.
3) Pembicaraan (di gambarkan dalam
kecepatan produksi bicara, dan kualitasnya,
seperti banyak bicara, tertekan, lambat,
gagap, disprosodi, spontan, keras, monoton,
mutisme, dll).
Hal yang dikerjakan:
4) Gangguan Persepsi (Halusinasi, ilusi,
depersonalisasi, derealisasi)
Hal yang dikerjakan : Menanyakan tentang
gangguan persepsi yang pernah atau sedang
dirasakan oleh pasien.
“Apakah Anda pernah mendengar suara
atau bunyi lain yang tidak dapat didengar
oleh orang lain?”
“Apakah Anda dapat atau pernah melihat
sesuatu yang tampaknya tidak dilihat orang
lain?”
5) Pikiran
 a) Proses atau bentuk pikiran (termasuk
disini realistik, nonrealistik, autistik,
irasional, dll)
Hal yang dikerjakan : Menanyakan
sesuatu permasalahan untuk menilai
bentuk dan isi pikiran pasien.
b) Isi pikiran (termasuk waham,
preokupasi, obsesi, fobia, dsb).
Hal yang di kerjakan :
Waham kejar : “Apakah Anda merasa
orang-orang memata-matai anda?”
Waham Cemburu : “Apakah Anda
takut pasangan Anda tidak jujur? Bukti
apa yang Anda miliki?”
Waham bermasalah : “Apakah anda
merasa bahwa anda telah melakukan
kesalahan yang berat?” Apakah anda
merasa pantas mendapat hukuman?”
Waham Siar Pikir :
“Apakah anda merasa pikiran anda
disiarkan sehingga orang lain dapat
mendengarnnya?”
“Apakah Anda merasa pikiran atau
kepala anda telah dimasuki oleh
kekuatan atau sumber lain di luar”
Waham Penarikan Pikiran : “Apakah
anda merasa bahwa pikiran Anda telah
diambil oleh kekuatan atau orang lain?”
6) Sensorium dan kognitif
a) Kewaspadaan dan tingkat kesadaran
(sadar, pengaburan, somnolen, stupor,
koma, letargl, keadaan fugue state)
 Hal yang dikerjakan : Pengamatan dan
pemeriksaan secara objektif (kuantitatif
dengan Glasgow Coma Scale)
b) Orientasi (terhadap waktu, tempat,
orang dan situasi)
Hal yang dikerjakan : Menanyakan
tentang waktu, tempat, orang dan situasi
: “Sekarang hari apa? Tanggal berapa?
Siang/mlaam ? jam berapa sekarang?
Dimana kita saat ini? Kerjanya apa ?”
“Siapa yang mengantar/menunggui
anda? anda kenal mereka?”
“Bagaimana suasaan saat ini? Ramai?”
c) Daya ingat (daya ingat jauh/remote
memory, daya ingat masa lalu yang
belum lama, daya ingat yang baru saja,
daya ingat segera)
Hal yang dikerjakan : Menilai daya
ingat dengan menanyakan data masa
anak-anak, peristiwa penting yang
terjadi pada masa muda. Peristiwa
beberapa bulan yang lalu, peristiwa
beberapa hari yang lalu, apa yang
dilakukan kemarin, apa yang dimakan
untuk sarapan, makan siang dsb.
d) Konsentrasi dan perhatian
Hal yang dikerjakan : Meminta pasien
untuk mengulangi enam angka maju
kemudian mundur, mengulang tiga kata,
segera dan tiga sampai lima menit
kemudian. Pasien diminta mengurangi 7
secara berurutan dari angka 100, pasien
 di minta mengeja mundur suatu kata
sederhana.
e) Kapasitas membaca dan menulis
Hal yang dikerjakan : Pasien diminta
membaca dan mengikuti apa yang
diperintahkan serta menulis kalimat
sederhana tapi lengkap
f) Kemampuan visuospasial
Hal yang dikerjakan : Pasien diminta
mencotoh suatu gambar, seperti jam
atau segilima
g) Pikiran abstrak
Hal yang dikerjakan : Menanyakan arti
peribahasa sederhana, persamaan dan
perbedaan benda.
h) Sumber informasi dan kecerdasan
(dengan memperhitungkan tingkat
pendidikan dan status social ekonomi
pasien)
Hal yang dikerjakan : pasien diminta
menghitung uang kembalian setelah
dibelanjakan, jarak antar kota.
7) Pengendalian impuls (Impuls seksual,
agresif, dll)
Hal yang dikerjakan :Menanyakan tentang
riwayat pasien sekarang dan mengamati
perilaku pasien selama wawancara.
8) Pertimbangan dan tilikan, derajat tilikan
(kesadaran dan pengertian pasien bahwa
mereka sakit)
a) Penyangkalan penyakit sama sekali
Hal yang di kerjakan : Menanyakan
 kemampuan pasien dalam aspek
pertimbangan sosial, misalnya saat
terjadi kebakaran (pertimbangan)
b) Agak menyadari tetapi sekaligus
menyangkal
Hal yang dikerjakan : Menanyakan
kesadaran dan pengertian pasien tentang
penyakitnya (tilikan)
c) Menyadari tetapi melemparkan
kesalahan pada orang lain
Hal yang dikerjakan : “Apakah Anda
membutuhkan pengobatan /
perawatan ?”
d) Menyadari bahwa penyakitnya
disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahui pada diri pasien
Hal yang dikerjakan : “Apakah
perawatan anda di Rumah Sakit ini
merupakan kesalahan?”
e) Tilikan intelektual : menerima bahwa
pasien sakit dan disebabkan oleh
perasaan irasional atau gangguan
tertentu pada diri pasien sendiri tanpa
menerapkan pengetahuan tersebut untuk
pengalaman masa depan
f) Tilikan emosional sesungguhnya :
kesadaran emosional tentang motif dan
perasaan dalam diri pasien dan orang
yang penting dalam kehidupannya.
9) Reliabilitas
Hal yang dikerjakan : Menilai kebenaran
atau kejujuran pasien dalam melaporkan
 suatu situasi atau masalahnya
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan pasien
2. Berpamitan dengan klien/keluarga
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan

2. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) TINGKAT

KESADARAN

Pengertian Pemeriksaan tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan

Glasglow Coma Scale.

Tujuan Mendapatkan data obyektif tentang tingkat kesadaran pasien

Indikasi Pasien baru dan evaluasi perkembangan kondisi pasien

Persiapan Alat 1. Alat tulis : pena dan buku

2. Sarung tangan

Prosedur A. Pra Interaksi

1. Mengecek dokumentasi/data klien
2. mencuci tangan
3. menyiapkan alat
B. Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/klien
C. Tahap Kerja
1. Kenakan sarung tangan.
2. Atur posisi pasien: Supinasi
3. Periksa reflek membuka mata dengan benar
 Membuka mata spontan = 4
Membuka mata dengan stimulus suara (panggilan) = 3
Membuka mata dengan stimulus nyeri = 2
Tidak membuka mata dengan stimulus apapun = 1
Catatan: lokasi untuk memeberikan rangsangan nyeri
4. Periksa reflek verbal dengan benar
Orientasi baik, berorientasi baik terhadap tempat,
waktu dan orang = 5
Gelisah (confused), jawaban yang kacau terhadap
pertanyaan = 4
Kata tak jelas (inappropriate), seperti berteriak dan
tidak menanggapi pembicaraan orang lain = 3
Suara yang tidak jelas artinya (unintelligible‐sounds),
selalu ada suara rintihan dan erangan = 2
Tak ada suara = 1
5. Periksa reflek motorik dengan benar.
Mengikuti perintah , dapat melakukan gerak sesuai
perintah = 6
Reaksi setempat, ada gerakan menghindar terhadap
rangsangan yang diberikan di beberapa tempat = 5
Menghindari nyeri, reaksi fleksi cepat disertai abduksi
bahu = 4
Reaksi fleksi abnormal, fleksi lengan disertai adduksi
bahu = 3
Reaksi ekstensi terhadap nyeri, ekstensi lengan
disertai adduksi, endorotasi bahu dan pronasi lengan
bawah = 2
Tak ada reaksi, tak ada gerakan dengan rangsangan
cukup kuat = 1
6. Nilai hasil pemeriksaan dengan benar
D. Terminasi
 1. Merapikan pasien
2. Berpamitan dengan klien/keluarga
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

Dokumentasi Catat jam, hari, tanggal, serta hasil yang diperoleh dari
pengkajian tersebut