2.3.1 Pengkajian
Menurut tim Depkes RI (1994), pengkajian adalah langkah awal dan dasar proses
keperawatan secara menyeluruh. Pada tahap ini pasien yang dibutuhkan dikumpulkan
untuk menentukan masalah keperawatan. Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien
dirawat dan tanggal dirawat. Isi pengkajiannya meliputi:
1. Identifikasi klien
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan, topik
pembicaraan.
Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga datang ke
Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah dan
perkembangan yang dicapai.
3. Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan
terjadinya gangguan:
Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien.
Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan
perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak.
Sosial Budaya
Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan,
kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk.
5. Aspek psikososial
Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang terkait
dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
Konsep diri
6. Aspek medik
Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi psikomotor,
terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi
lingkungan. Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan klien
supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam kehidupan
bermasyarakat.
Untuk mendapatkan data waham, lakukan observasi terhadap perilaku berikut ini:
1) Waham kebesaran. Meyakini bahwa ia meimiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan
berulang kali tetapi tidak seusuai kenyataan. Contoh : “Saya ini pejabat di departemen
kesehatan lho.” Atau “Saya punya tambang emas”.
2) Waham curiga. Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh: “Saya tahu. Anda ingin menghancurkan hidup saya karena iri dengan kesuksesan
saya.”
3) Waham agama. Memiliki keyakinan terhadap suatu agam secara berlebihan, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: “Kalau saya mau masuk surga saya harus
menggunakan pakaian putih, setiap hari.”
4) Waham somatik. Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu terserang penyakit,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuati kenyataan. Contoh: “Saya sakit kanker”. Setelah
pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien terus
mengatakan bahwa ia terserang kanker.
5) Waham nihilistik. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meinggal, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: “Ini kan alam kubur ya, semua yang ada
di sini adalah roh-roh.
Berikut ini beberapa contoh pertanyaan yang dapat digunakan sebagai panduan untuk mengkaji
pasien dengan waham:
1. Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap?
2. Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara
berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya?
3. Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda di sekitarnya aneh dan tidak nyata?
5. Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain?
6. Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain atau
kekuatan dari luar?
7. Apakah pasien menyatakan bahwa ia meimliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau
yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?
Selama pengkajian dengarkan dan perhatikan semua informasi yang diberikan oleh pasien
tentang wahamnya. Untuk mempertahankan hubungan saling percaya yang telah terbina
jangan menyangkal, menolak, atau menerima keyakinan pasien.
Masalah keperawatan yang sering muncul yang dapat disimpulkan dari hasil
pengkajian adalah:
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham.
2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.
1) Perencanaan Keperawatan
Tujuan tindakan :
1. Bina Hubungan saling percaya. Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, bina
hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan nyaman saat
berinteraksi. Tindakan yang harus dilakukan dalam rangka membina hubungan saling
percaya:
b. Berjabat tangan
d. Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien.
e. Fokuskan pembicaraan pada realitas, (mis., memanggil nama pasien, menjelaskan hal
yang sesuai realita).
f. Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realita.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional pasien.
5. Berdiskusi tentang kemampuan positif yang dimiliki pada saat yang lalu dan saat ini.
6. Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki.
7. Libatkan pada kegiatan sehari-hari di rumah sakit serta tingkatkan aktifitas yang dapat
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional klien, misalnya menggambar, bernanyi,
membuat puisi, religious terapi, dsb.
8. Lakukan kontrak dengan klien untuk berbicara dalam konteks realita seperti cara-cara
mengisi waktu, cara meningkatkan ketrampilan yang mendatangkan uang, cara belajar
menjahit, menjaga kebersihan, dsb.
9. Berdiskusi tentang obat yang diminum (manfaat, dosis obat, jenis, dan efek samping obat
yang diminum serta cara meminum obat yang benar).
10. Libatkan dan diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami klien, cara
merawat klien dengan waham dirumah, follow up dan keteraturan pengobatan serta
lingkungan yang tepat untuk klien.
1. Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham.
Tujuan umum : Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.
Tujuan khusus :
Rasional : Dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan
perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya
memikirkannya.
Tindakan :
Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini
yang realistis.
Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini
(kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).
Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak
ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat
merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut
sehingga klien merasa nyaman dan aman.
Tindakan :
Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di
rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu
dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
Rasional : Menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar
dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang
ada.
Tindakan :
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses
penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat.
Tindakan :
Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping
minum obat.
Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara
dan waktu).
Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga.
Rasional : Dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses
penyembuhan klien.
Tindakan:
Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara
merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
2. Diagnosa 2: Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.
Tujuan umum : klien tidak mengalami perubahan isi pikir : waham kebesaran
Tujuan khusus :
Klien dapat menyebutkan penyebab dirinya menarik diri dengan kriteria evaluasi,
klien dapat mengetahui penyebabnya.
Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian berhubungan dengan orang
lain.
a. Kaji pengetahuan klien dengan prilaku menarik diri sehingga dapat mengenali tanda-
tanda menarik diri.
Rasional : klien dapat menyadari tanda-tanda menarik diri sehingga memudahkan
perawat memberikan intervensi selanjutnya.
b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya terutama penyebab
prilaku menarik diri.
Rasional : klien dapat mengungkapkan penyebab prilaku menarik diri dapat
membantu perawat dalam mengidentifikasi tindakan yang dilakukan.
c. Berikan pujian terhadap kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kerugian
bila tidak mau berhubungan dengan orang lain.
Rasional : pujian akan dapat memotivasi klien untuk mau berhubungan dengan orang
lain.
2.3.4 Evaluasi