Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

Masalah keperawatan:

1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan

2. Perubahan proses pikir : waham

Data yang perlu dikaji:

1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan

Data subjektif

Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, dan ingin
membakar atau mengacak-acak lingkungannya.

Data objektif

Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan

kekerasan pada orang-orang disekitarnya.

2. Perubahan proses pikir : waham

Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran,

kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai
kenyataan.

Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang
lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan/ realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.
E. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham.
2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.

F. Rencana Keperawatan

SP 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham....

1. Tujuan umum :

Klien tidak menciderai diri, orang lain, dan lingkungan.

2. Tujuan khusus

Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

Rasional :

Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya

Tindakan:

1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan

tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas
(topik, waktu, tempat).
2. Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima
keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima,
katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak
membicarakan isi waham klien.
 3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat
akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan
keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.

SP 2 Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.

Rasional :

dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan

perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya
memikirkannya

Tindakan:

1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat
ini yang realistis.
3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya
saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).
4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

SP 3 Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Rasional :

Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat

merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien
tersebut sehingga klien merasa nyaman dan aman

Tindakan:

1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
 4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan
waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.

SP 4 Klien dapat berhubungan dengan realitas.

Rasional :

menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari
pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang
ada

Tindakan:

1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.

SP 5 Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Rasional :

Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses
penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat

Tindakan:

1. Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat.
2. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
 SP 6 Klien dapat dukungan dari keluarga.

Rasional :

dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses
penyembuhan klien

Tindakan:

1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala

waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga