SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN GANGGUAN WAHAM KEBESARAN DAN DIAGNOSA
MEDIS GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA AKUT
DI PURI ANGGREK RSJ MENUR SURABAYA

Disusun Oleh:
Mahasiswa Semester I Pendidikan Profesi Ners:
Ana Putri Sanjaya P27820820005 Is Naning Tiyas N. P27820820027
Arikhah Nafsiyah P27820820006 Nadya Fitri P. P27820820033
Bella Rara W. P27820820009 Nobia Esa Paramita P27820820038
Cindy Aprilia P P27820820011 Nur Harirotus S. P27820820041
Dhian Tiara Sari P27820820013 Nur Ilma Amalia P27820820042
Diana Shindy P27820820014 Putri Alvianita P27820820043
Elita Rezi Safira P27820820016 Rahma Amalia S. P27820820044
Hasrining Tri S. P27820820022 Vika Fatimah Sani P27820820049

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PFORESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN GANGGUAN WAHAM KEAGAMAAN DAN DIAGNOSA
MEDIS GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA AKUT
DI RUANG PURI ANGGREK RSJ MENUR SURABAYA

Oleh:

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PFORESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
PERIODE PRAKTIK 22 MARET--09 APRIL 2019

Telah dilaksanakan sebagai seminar pada tanggal:

07 April 2021

Menyetujui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Kastubi, S.Kep, Ns, M.Kes Titin Suprihatin.,S.Kep.Ns

NIP. 19630607 199003 1 002 NIP. 19810530 2008801 2 004

Mengetahui,
Kepala Ruangan

Isti Wahyuningsih.,S.Kep.,Ns
NIP. 19660705 198703 2 004

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang atas karunia-Nya proposal

seminar ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Proposal seminar ini berjudul “Seminar

Kasusasuhan Keperawatan Jiwa Pada Pasien Dengan Diagnosa Keperawatan

Gangguan Waham Kebesaran Dan Diagnosa Medis Gangguan Psikotik Lir-

Skizofrenia Akut Di Puri Anggrek Rsj Menur Surabaya ” ditulis dengan tujuan untuk

memberikan wawasan pada semua pembaca.

Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Bapak Ibu Dosen selaku pembimbing

pendidikan, serta Bapak/ibu CI yang telah membimbing kami selama penyusunan seminar

kasus ini dan semua pihak yang telah membantu demi terselesaikannya laporan ini.

Kritik dan saran kami harapkan untuk kesempurnaan proposal seminar ini, sehingga

dapat bermanfaat untuk penulis dan pembaca.

iii
 DAFTAR ISI
Cover ----------------------------------------------------------------------------------------
Lembar Pengesahan -----------------------------------------------------------------------
Kata Pengantar -----------------------------------------------------------------------------
Daftar Isi ------------------------------------------------------------------------------------
Bab I Pendahuluan
1.1. Latar belakang --------------------------------------------------------------------
1.2. Rumusan Masalah ---------------------------------------------------------------
1.3. Tujuan ----------------------------------------------------------------------------
1.4. Manfaat ----------------------------------------------------------------------------
Bab II Tinjauan Pustaka
2.1. Konsep Dasar Perubahan Proses Pikir: Waham -----------------------------
2.2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ------------------------------------------
Bab III Tinjauan Kasus
3.1. Pengkajian ------------------------------------------------------------------------
3.2. Diagnosa Keperawatan ----------------------------------------------------------
3.3. Analisa Data ----------------------------------------------------------------------
3.4. Rencana Tindakan Keperawatan -----------------------------------------------
3.5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan -------------------------------------
Bab IV Pembahasan -----------------------------------------------------------------------
Bab VI Penutup
4.1. Kesimpulan -----------------------------------------------------------------------
4.2. Saran -------------------------------------------------------------------------------
Daftar Pustaka ------------------------------------------------------------------------------

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan jiwa atau mental didefinisikan sebagai keadaan baik di mana
setiap individu menyadari potensi dirinya sendiri, dapat mengatasi tekanan
hidup yang normal, dapat bekerja secara produktif dan bermanfaat, serta dapat
memberikan kontribusi untuk dirinya atau masyarakatnya (WHO, 2014).
Pada tahun 2012, hasil survey World Health Organization (WHO)
menunjukkan bahwa sekitar 450 jiwa penduduk di seluruh dunia mengalami
gangguan kesehatan jiwa, hal ini berarti bahwa jumlah penduduk dunia 10%
nya mengalami gangguan kesehatan jiwa. Kenyataan serupa ditunjukkan
dengan adanya laporan dari hasil riset bank dunia dan hasil survei Badan Pusat
Statistik yang melaporkan bahwa penyakit yang merupakan akibat masalah
kesehatan jiwa mencapai angka 8,1 % yang merupakan angka tertinggi
dibanding presentasi penyakit lain (Anindita, 2012).
Data dari World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa
Skizofrenia merupakan penyakit mental berat yang mempengaruhi lebih dari 21
juta orang di dunia (WHO, 2016). Skizofrenia merupakan gangguan psikiatrik
yang ditandai dengan disorganisasi pola pikir yang signifikan dan
dimanifestasikan dengan masalah komunikasi dan kognisi; gangguan persepsi
terhadap realitas yang dimanifestasikan dengan halusinasi dan waham; dan
terkadang penurunan fungsi yang signifikan (O'Brien, Kennedy & Ballard,
2014).
Berdasarkan kriteria dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV-Text Revision V (DSM-IV-TR V) (Tandon, et al., 2013),
diagnosis skizofrenia terkonfirmasi apabila memiliki dua atau lebih
karakteristik dan gejala, salah satu gejalanya adalah delusi/ waham. Waham
merupakan kepercayaan yang jelas salah dan mengindikasikan suatu
keabnormalan pada isi pikir individu (Kiran & Chaudhury, 2009).
Berdasarkan Data Rekam Medis tanggal 22-26 Maret 2021 prevalensi
gangguan jiwa di Ruang Puri Anggrek Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya
menduduki populasi terbanyak ke-2 setelah halusinasi dengan jumlah pasien
sebanyak 8 orang.
Proses pikir adalah bagaimana ekspresi diri klien. Proses pikir klien
diobservasi melalui kemampuan berbicaranya. Terdapat banyak sekali macam-
macam gangguan proses pikir, salah satunya adalah waham. Waham adalah

1
 keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh
orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial (Stuart, 2007).
Kemunculan skizofrenia pada seseorang akan memicu konflik dalam
keluarganya. Skizofrenia adalah suatu stressor yang sangat besar bagi keluarga
sehingga mereka akan mengerahkan segala sumberdaya yang dimiliki untuk
menghadapinya. Tidak jarang ini akan memakan waktu lama dan menyebabkan
keluarga berkurang ketahanannya dalam merawat. Konflik dalam keluarga
semakin membesar yang berakibat pada gangguan penyempitan holding
environment dalam keluarga. Anggota keluarga semakin kesulitan menghadapi
konflik dan menjaga relasi satu sama lain termasuk dengan klien itu sendiri.
Kondisi yang kurang kondusif ini tidak cocok bagi klien dan dapat
memperbesar kerentanan klien untuk kambuh (Arif, 2006).
Klien yang mengalami skizofrenia membutuhkan asuhan keperawatan
secara komprehensif yang juga melibatkan kolaborasi dengan tim kesehatan
lain dan juga keluarga untuk meningkatkan kesembuhan klien (Dalami, 2010).
Sampai saat ini, fokus utama keperawatan jiwa telah meluas yang mengarah
pada penanganan klien yang dirawat. Seiring perkembangan waktu, pelayanan
kesehatan jiwa mulai muncul dari rawat inap memasuki lingkup rawat jalan.
Saat ini juga terdapat pelayanan kesehatan mental berkembang dengan adanya
pelayanan kesehatan mental komunitas. Perawatan jiwa yang dapat diberikan
dalam komunitas adalah untuk pencegahan karena menyediakan terapi
supportif, transisional, atau terapi tingkat lanjut untuk klien yang kembali dari
lingkungan rawat inap (Doenges, Townsend, dan Moorhouse, 2007).
Berdasarkan uraian diatas maka kelompok tertarik untuk mengangkat
masalah keperawatan untuk waham, dengan judul : “Asuhan Keperawatan Jiwa
Pada Pasien dengan Diagnosa Medis Acute Schizophrenia-Like Psychotic
Disorder dan Diagnosa Keperawatan Waham di Ruang Puri Anggrek RSJ
Menur Surabaya.”

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka penulis merumuskan
bagaimana penatalaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. M dengan masalah
utama Waham di Ruang Puri Anggrek RSJ Menur Surabaya.

2
1.3 Tujuan Laporan Kasus
Adapun tujuan laporan kasus ini adalah sebagai berikut:
1. Tujuan Umum
Mendapatkan pengalaman dalam Asuhan Keperawatan pada klien dengan
waham di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya. yang meliputi pengkajian,
penegakan diagnosa, merencanakan dan melaksanakan tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi.
2. Tujuan Khusus
Tujuan penulisan Proposal Seminar ini adalah agar penulis mampu:
a. Melaksanakan pengkajian data pada klien dengan masalah utama
waham.
b. Menganalisa data pada klien dengan waham.
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan waham.
d. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan waham.
e. Mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan pada klien dengan
waham.
f. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada klien dengan waham.

1.4 Manfaat Laporan Kasus

Laporan kasus ini diharapkan dapat bermanfaat bagi :
1. Penulis dapat memperdalam pengetahuan tentang asuhan keperawatan yang
telah dilakukannya.
2. Penderita dapat memaksimalkan kemampuannya untuk dapat
mengendalikan jiwanya sehingga dapat sembuh dari gangguan jiwanya.
3. Bagi Rumah Sakit Jiwa hasil tugas akhir/asuhan keperawatan ini dapat
dijadikan sebagai salah satu bahan acuan dalam menentukan kebijakan
operasional Rumah Sakit Jiwa agar mutu pelayanan keperawatan dapat
ditingkatkan.
4. Pembaca hasil asuhan keperawatan ini semoga dapat menambah
pengetahuan dan masukan dalam mengembangkan ilmu keperawatan di
masa yang akan dating dalam kehidupan sehari-hari baik dalam keluarga
maupun masyarakat.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Perubahan Proses Pikir: Waham

1. Pengertian
Waham adalah keyakinan yang salah dan secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita
normal (Stuart dan Sundeen, 2002).
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat
atau terus-menerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan (Keliat, 2007).
Waham adalah termasuk gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa
dirinya adalah seperti apa yang ada di dalam isi pikirannya. Waham sering
ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa bentuk waham yang
spesifik sering ditemukan pada penderita skizofrenia (Yusuf, dkk., 2015)
2. Etiologi
Keadaan yang timbul sebagai akibat dari pada proyeksi di mana seseorang
melemparkan kekurangan dan rasa tidak nyaman ke dunia luar. Individu itu
biasanya peka dan mudah tersinggung, sikap dingin dan cenderung menarik
diri. Keadaan ini sering kali disebabkan karena merasa lingkungannya tidak
nyaman, merasa benci, kaku, cinta pada diri sendiri yang berlebihan,
angkuh, dan keras kepala. Dengan seringnya memakai mekanisme proyeksi
dan adanya kecenderungan melamun serta mendambakan sesuatu secara
berlebihan, maka keadaan ini dapat berkembang menjadi waham. Secara
perlahan-lahan individu itu tidak dapat melepaskan diri dari khayalannya
dan kemudian meninggalkan dunia realitas.
Secara umum dapat dikatakan segala sesuatu yang mengancam harga diri
dan keutuhan keluarga merupakan penyebab terjadinya halusinasi dan
waham. Selain itu kecemasan, kemampuan untuk memisahkan dan
mengatur persepsi mengenai perbedaan antara apa yang dipikirkan dengan
perasaan sendiri menurun sehingga segala sesuatu sukar lagi dibedakan,
mana rangsangan dari pikiran dan rangsangan dari lingkungan (Keliat, 1).
Ada dua faktor yang menyebabkan terjadinya waham (Keliat, 1998), yaitu:
a. Faktor Predisposisi
Meliputi perkembangan sosial kultural, psikologis, genetik, biokimia.
Jika tugas perkembangan terhambat dan hubungan interpersonal
terganggu maka individu mengalami stres dan kecemasan.

4
 Berbagai faktor masyarakat dapat membuat seseorang merasa terisolasi
dan kesepian yang mengakibatkan kurangnya rangsangan eksternal.
Stress yang berlebihan dapat mengganggu metabolisme dalam tubuh
sehingga membuat tidak mampu dalam proses stimulus internal dan
eksternal.
b. Faktor Presipitasi
Rangsangan lingkungan yang sering menjadi pencetus terjadinya
waham yaitu klien mengalami hubungan yang bermusuhan, terlalu lama
diajak bicara, objek yang ada di lingkungannya dan suasana sepi
(isolasi). Suasana ini dapat meningkatkan stress dan kecemasan.
3. Tanda dan Gejala Waham
Tanda dan gejala dari perubahan isi pikir waham yaitu: klien menyatakan
dirinya sebagai seorang besar mempunyai kekuatan, pendidikan atau
kekayaan luar biasa, klien menyatakan perasaan dikejar-kejar oleh orang
lain atau sekelompok orang, klien menyatakan perasaan mengenai penyakit
yang ada dalam tubuhnya, menarik diri dan isolasi, sulit menjalin hubungan
interpersonal dengan orang lain, rasa curiga yang berlebihan, kecemasan
yang meningkat, sulit tidur, tampak apatis, suara memelan, ekspresi wajah
datar, kadang tertawa atau menangis sendiri, rasa tidak percaya kepada
orang lain, gelisah. Menurut Kaplan dan Shadok (1997): tanda dan gejala
waham:

a. Status Mental
1) Pada pemeriksaan status mental, menunjukkan hasil yang sangat
normal kecuali bila ada sistem waham abnormal yang jelas.
2) Mood klien konsisten dengan isi wahamnya.
3) Pada waham curiga didapatkannya perilaku pencuriga
4) Pada waham kebesaran, ditemukan pembicaraan tentang
peningkatan identitas diri, mempunyai hubungan khusus dengan
orang yang terkenal
5) Adapun sistem wahamnya, pemeriksa kemungkinan merasakan
adanya kualitas depresi ringan
6) Klien dengan waham, tidak memiliki halusinasi yang
menonjol/menetap., kecuali pada klien dengan waham raba atau
cium. Pada beberapa klien kemungkinan ditemukan halusinasi
dengar.

5
b. Sensorium dan Kognisi
1) Pada waham tidak ditemukan kelainan dalam orientasi, kecuali yang
memiliki wham spesifik tentang waktu, tempat, dan situasi.
2) Daya ingat dan proses kognitif klien dengan intak (utuh)
3) Klien waham hampir seluruh memiliki insight (daya tilik diri) yang
jelek.
4) Klien dapat dipercaya informasinya, kecuali jika membahayakan
dirinya, keputusan yang terbaik bagi pemeriksa dalam menentukan
kondisi klien adalah dengan menilai perilaku masa lalu, masa
sekarang dan yang direncanakan.
Tanda dan gejala waham berdasarkan jenis waham menurut Damaiyanti dan
Iskandar (2012):
a. Waham kebesaran
Individu meyakini bahwa dia memiliki kebesaran atau kekuasaan
khusus dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
Misalnya, “Saya ini pejabat departemen kesehatan lho!” atau, “Saya
punya tambang emas”.

b. Waham curiga
Individu meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/ mencederai dirinya dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak
sesuai kenyataan. Contoh: “Saya tahu seluruh saudara saya ingin
menghancurkan hidup saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya”.
c. Waham agama
Individu memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan
dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Contoh: “Kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan
pakaian putih setip hari”.
d. Waham somatik
Individu meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau
terserang penyakit dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan. Contoh: “Saya sakit kanker” (Kenyataannya pada
pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker, tetapi
klien terus mengatakan bahwa dia sakit kanker).
e. Waham nihilistik
Individu meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau
meniggal dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan

6
 keadaan nyata. Misalnya, “Ini kan alam kubur ya, semua yang ada disini
adalah roh-roh”.
4. Proses Terjadinya Waham
Menurut Yosep (2009), proses terjadinya waham meliputi 6 fase, yaitu:
a. Fase kebutuhan manusia rendah (lack of human need)
Waham diawali dengan terbatasnya berbagai kebutuhan pasien baik
secara fisik maupun psikis. Secara fisik, pasien dengan waham dapat
terjadi pada orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas.
Biasanya pasien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan
kompensasi yang salah. Hal itu terjadi karena adanya kesenjangan
antara kenyataan (reality), yaitu tidak memiliki finansial yang cukup
dengan ideal diri (self ideal) yang sangat ingin memiliki berbagai
kebutuhan, seperti mobil, rumah, atau telepon genggam.
b. Fase kepercayaan diri rendah (lack of self esteem)
Kesenjangan antara ideal diri dengan kenyataan serta dorongan
kebutuhan yang tidak terpenuhi menyebabkan pasien mengalami
perasaan menderita, malu, dan tidak berharga.
c. Fase pengendalian internal dan eksternal (control internal and external)
Pada tahapan ini, pasien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia
yakini atau apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi
kekurangan, dan tidak sesuai dengan kenyataan. Namun, menghadapi
kenyataan bagi pasien adalah sesuatu yang sangat berat, karena
kebutuhannya untuk diakui, dianggap penting, dan diterima lingkungan
menjadi prioritas dalam hidupnya, sebab kebutuhan tersebut belum
terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar pasien
mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan pasien itu
tidak benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena
besarnya toleransi dan keinginan menjadi perasaan. Lingkungan hanya
menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan
dengan alasan pengakuan pasien tidak merugikan orang lain.
d. Fase dukungan lingkungan (environment support)
Dukungan lingkungan sekitar yang mempercayai (keyakinan) pasien
dalam lingkungannya menyebabkan pasien merasa didukung, lama-
kelamaan pasien menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai
suatu kebenaran karena seringnya diulang-ulang. Oleh karenanya, mulai

7
 terjadi kerusakan kontrol diri dan tidak berfungsinya norma (superego)
yang ditandai dengan tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
e. Fase nyaman (comforting)
Pasien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat pasien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya, pasien lebih sering
menyendiri dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
f. Fase peningkatan (improving)
Apabila tidak adanya konfrontasi dan berbagai upaya koreksi,
keyakinan yang salah pada pasien akan meningkat. Jenis waham sering
berkaitan dengan kejadian traumatik masa lalu atau berbagai kebutuhan
yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang). Waham bersifat menetap dan
sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan ancaman diri dan
orang lain.
5. Rentang Respon Neurobiologi
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Pikiran Logis Distorsi Pikiran       Gangguan Pikiran
● Persepsi kuat ● Ilusi ● Sulit berespon
● Emosi konsisten ● Reaksi emosi ● Emosi tidak
dengan pengalaman berlebihan atau terkontrol
● Perilaku sesuai kurang ● Perilaku
● Berhubungan sesuai disorganisasi
Menurut Stuart dan Laraia (2005), rentang respon waham yaitu terdapat
respon adaptif hingga respon maladaptif:
a. Respon adaptif terdapat pikiran yang logis. Dibagi beberapa bagian:
1) Persepsi kuat dimana apa yang diyakini seseorang tersebut sangatlah
kuat dan tidak bisa di ganggu gugat, serta dapat dibuktikan
kebenarannya.
2) Emosi konsisten adalah pengalaman bisa membuat seseorang
mengalami atau mempunyai emosi yang stabil atau tetap.
3) Perilaku sesuai yaitu perilaku tidak menyimpang dari kenyataan
yang ada
4) Berhubungan sesuai dalam berhubungan antar teman dan keluarga
berbeda, jadi seharusnya dalam berhubungan kita harus dapat
menyesuaikan diri.

8
 b. Dalam rentang respon, terdapat distorsi pikiran yang terdiri dari:
1) Ilusi adalah keadaan proses berfikir yang tidak benar tentang
mengartikan suatu benda.
2) Reaksi emosi yaitu dimana tingkat emosi seseorang meningkat
bahkan kurang (tidak lagi stabil atau konstan).
c. Rentang respon maladaptif terdapat gangguan pikiran. Terbagi beberapa
masalah:
1) Sulit berespon adalah sesorang yang terganggu pikirannya akan
susah sekali untuk diajak berinteraksi.
2) Emosi dalam tingkatan ini emosi seseorang sudah tidak lagi bisa
terkontrol, dia mudah marah, dan mudah tersinggung.
3) Perilaku disorganisasi dimana seseorang berperilaku kacau/tidak
sesuai dengan keadaan, mereka menunjukan prilaku yang sesuai
dengan pola pikir mereka tersebut.
6. Mekanisme Koping
Menurut Stuart and Laraia (2005), perilaku yang mewakili upaya untuk
melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif meliputi:
a. Regresi yaitu berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya
untuk mengatasi ansietas.
b. Proyeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
c. Penyangkalan
7. Akibat
Akibat dari waham, dapat terjadinya risiko klien mencederai diri, orang lain
dan lingkungan. Risiko mencederai merupakan suatu tindakan yang
kemungkinan dapat melukai/membahayakan diri, orang lain dan lingkungan
akibatnya dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin
klien akan mengakhiri kehidupannya (Keliat, 1999).
8. Penatalaksanaan
Menurut Nurarif & Kusuma (2015) penanganan pasien dengan gangguan
jiwa waham antara lain:

a. Psikofarmalogi
1) Litium karbonat
Jenis litium yang paling sering digunakan untuk mengatasi
gangguan bipolar, menyusul kemudian litium sitial. Litium masih
efektif dalam menstabilkan mood pasien dengan gangguan bipolar.

9
 Gejala hilang dalam jangka waktu 1-3 minggu setelah minum obat
litium, obat ini juga digunakan untuk mencegah atau mengurangi
intensitas serangan ulang pasien bipolar dengan riwayat mania.
2) Haloperidol
Merupakan obat antipsikotik pertama dari turunan butirofenol.
Mekanisme kerjanya yang pasti tidak diketahui. Haloperidol efektif
untuk pengobatan kelainan tingkah laku berat pada anak-anak yang
sering membangkang dan eksplosif. Haloperidol juga efektif untuk
pengobatan jangka pendek, pada anak yang hiperaktif juga
melibatkan aktivitas motoric berlebih disertai kelainan tingkah laku,
seperti : impulsive, sulit memusatkan perhatian, agresif, suasana hati
yang labil dan tidak tahan frustasi.
3) Karbamazepin
Karbamazepin terbukti efektif, dalam pengobatan kejang
psikomotor, serta neuralgi trigeminal. Karbamazepin secara kimiawi
tidak berhubungan dengan obat antikolvusan lain maupun obat-obat
lain yang digunakan untuk mengobati nyeri pada neuralgi
trigeminal.
b. Pasien hiperaktif atau agitasi anti psikotik low potensial
Penatalaksanaan ini berarti mengurangi dan menghentikan agitasi untuk
pengamanan pasien. Hal ini berkaitan dengan penggunaan obat anti
psikotik untuk pasien waham.
1) Antipsikosis atipikal (olanzapine, risperidone) pilihan awal
Risperidone tablet 1 mg, 2 mg, 3 mg atau Clozapine tablet 25 mg,
100 mg.
2) Tipikal (Chlorpromazine, haloperidol), chlorpromazine 25-100 mg,
efektif untuk menghilangkan gejala positif.
c. Penarikan diri high potensial
Selama seorang mengalami waham, dia cenderung menarik diri dari
pergaulan dengan orang lain dan cenderung asyik dengan dunianya
sendiri (khayalan dan pikirannya sendiri). Oleh karena itu, salah satu
penatalaksanaannya ditekankan pada gejala dari waham itu sendiri,
yaitu gejala penarikan diri yang berkaitan dengan kecanduan morfin
biasanya dialami sesaat sebelum waktu yang dijadwalkan berikutnya,
penarikan diri dari lingkungan sosial.
d. ECT tipe katatonik

10
 Electro Convulsive Terapi (ECT) adalah sebuah prosedur dimana arus
listrik melewati otak untuk memicu kejang singkat. Hal ini tampaknya
menyebabkan perubahan dalam kimiawi otak yang dapat mengurangi
gejala penyebab mental tertentu, seperti skizofrenia katatonik. ECT bisa
menjadi pilihan jika gejala yang parah atau jika obat-obatan tidak
membantu meredakan katatonik episode.
e. Psikoterapi
Walaupun obat-obatan penting untuk mengatasi pasien waham, namun
psikoterapi juga penting. Psikoterapi mungkin tidak sesuai untuk semua
orang, terutama jika gejala terlalu berat untuk terlibat dalam proses
terapi yang memerlukan komunikasi dua arah. Yang termasuk dalam
psikoterapi adalah terapi perilaku, terapi kelompok, terapi keluarga,
terapi suportif.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan proses pertama yang dilakukan dalam pemberian
asuhan keperawatan. Ini dilakukan untuk memperoleh data dan informasi
mengenai klien yang sedang dirawat sehingga perawat mengetahui masalah
keperawatan apa yang sedang dialami oleh klien.
Umumnya klien yang mengalami gangguan orientasi realitas dibawa ke
rumah sakit karena sering mengucapkan kata-kata ancaman, mengatakan
bahwa ia membenci seseorang. Klien sering membentak bahkan menyerang
orang yang dianggapnya mengganggu ketika ia kesal. Klien juga sering
merusak barang dan kehilangan kontrol atas dirinya (Damaiyanti dan
Iskandar, 2014).
Klien juga sering mengungkapkan sesuatu yang tidak sesuai dengan
kenyataan, flight of ideas, pengulangan kata-kata yang diucapkan. Klien
pun secara sering mengungkapkan apa yang diyakininya (bisa tentang
agama, kebesaran, kecurigaan, dan keadaan dirinya) secara berlebihan
namun tidak sesuai kenyataan yang ada. Biasanya klien tampak tidak
memiliki orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang, lingkungan),
takut, kadang panik, sangat waspada, tidak dapat menilai lingkungan dan
kenyataan, ekspresi wajah tegang, dan mudah tersinggung (Damaiyanti dan
Iskandar, 2014).
Data yang didapat langsung oleh perawat dari klien disebut data primer,
sedangkan data yang didapat dari keluarga atau catatan tim kesehatan

11
disebut data sekunder. Setelah perawat mendapat data pengkajian, perawat
melakukan analisis data untuk mengelompokkan datanya untuk
menyimpulkan masalah keperawatan yang ada pada klien. Secara teori,
menurut Doenges, Townsend, Moorhouse (2007) etiologi dari terjadinya
waham pada seseorang adalah:
a. Psikodinamika
Perkembangan emosi terhambat karena kurangnya rangsangan/
perhatian ibu. Seorang bayi mengalami penyimpangan rasa aman dan
gagal untuk membangun dasar rasa percaya. Ego yang rapuh sebagai
akibat dari kerusakan harga diri yang parah, perasaan kehilangan
kendali, takut, dan ansietas berat. Sikap curiga terhadap seseorang
dimanifestasikan dan dapat berlanjut selama hidup. Proyeksi merupakan
mekanisme paling umum yang digunakan sebagai pertahanan melawan
perasaan.

b. Biologis
Pola keterlibatan keluarga relatif kuat yang muncul dikaitkan dengan
gangguan ini. individu dari anggota keluarga yang dimanifestasikan
gejala gaangguan ini berada pada risiko lebih tinggi untuk
mengalaminya dibandingkan dengan populasi umum. Studi pada
manusia kembar juga menunjukkan bahwa ada keterlibatan faktor
genetik.
c. Dinamika keluarga
Beberapa ahli teori meyakini bahwa individu paranoid memiliki orang
tua yang dingin dan perfeksionis, sering menimbulkan kemarahan,
perasaan mementingkan diri sendiri yang berlebihan, dan tidak percaya
pada individu. Klien menjadi orang dewasa yang rentan karena
pengalaman ini.
Data dasar untuk pengkajian klien waham:
a. Aktivitas atau istirahat
Gangguan tidur karena halusinasi dan pikiran delusi, bangun lebih awal,
insomnia, dan hiperaktivitas.
b. Kebersihan diri
Kebersihan personal kurang, terlihat kusut/tidak terpelihara.
c. Integritas ego
1) Dapat timbul dengan ansietas berat; ketidakmampuan untuk rileks,
kesulitan yang dibesar-besarkan, mudah agitasi.

12
 2) Mengekspresikan perasaan tidak adekuat, perasaan tidak berharga,
kurang diterima, dan kurang percaya pada orang lain.
3) Menunjukkan kesulitan koping terhadap stres, menggunakan
mekanisme koping yang tidak sesuai (misal penggunaan proyeksi
yang berlebihan dn perilaku agresif, melakukan kewaspadaan yang
tidak perlu, menghindari penerimaan rasa bersalah).
d. Neurosensori
1) Sistem delusi yang tidak ganjil dalam durasi paling sedikit satu
bulan.
2) Mengalami emosi dan perilaku kongruen dengan isi sistim
keyakinan/ketakutan bahwa diri sendiri ataupun orang terdekat
berada dalam bahaya karena diracuni atau diinfeksi;mempunyai
penyakit; merasa tertipu oleh pasangan individu, dicurangi oleh
orang lain, dicintai atau mencintai dari jarak jauh.
3) Timbul afek yang terkontrol, dingin, tidak emosi; perilaku
terjaga/mengelak/perasaan tidak percaya.
4) Bersikap waspada, mencari motif-motif tersembunyi; setiap
orang/kejadian berada dalam kecurigaan klien.
5) Menunjukkan persepsi yang tajam; menunjukkan gangguan
pengambilan keputusan tentang persepsi.
6) Delusi referens atau kontrol yang mungkin bekerja sama dengan
FBI, CIA, TV/radio.
7) Halusinasi lihat atau dengar yang mencolok tidak selalu ada.
e. Keamanan
Dapat menunjukkan perilaku berbahaya/menyerang.
f. Interaksi sosial
1) Kerusakan bermakna dalam fungsi sosial/perkawinan mungkin
terlihat; perilaku dalam semua area kehidupan lain biasanya normal.
2) Umumnya bermasalah dengan hukum.
g. Pengajaran atau pembelajaran
1) Awitan paling sering pada kehidupan dewasa pertengahan atau
lansia.
2) Dapat memiliki riwayat penyakit fisik/penyalahgunaan zat.
Prioritas keperawatan:
a. Meningkatkan lingkungan yang aman, keamanan klien/orang lain.
b. Menngkatkan lingkungan yang terbuka dan jujur sehingga klien dapat
mulai mempercayai diri sendiri/orang lain.

13
 c. Mendorong klien/keluarga berfokus pada metode yang ditetapkan untuk
koping terhadap ansietas dan tekanan kehidupan.
d. Meningkatkan rasa harga diri dan percaya diri.
Kriteria pemulangan:
a. Koping terhadap rasa ansietas tanpa penggunaan pengobatan atau sikap
yang menyerang.
b. Mengenal kenyataan; setuju untuk menyerah atau hidup dengan delusi.
c. Klien/keluarga/orang terdekat berpartisipasi dalam terapi.
d. Keluarga/orang terdekat memberi dukungan emosi bagi klien.
e. Pelaksanaan rencana untuk memenuhi kebutuhan setelah pulang.
Kebutuhan persiapan pulang:
a. Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan
alat makan.
b. Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC
serta membersihkan dan merapikan pakaian.
c. Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien.
d. Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di luar rumah.
e. Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah
minum obat.
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
Masalah keperawatan mengandung tiga komponen penting yaitu: 1)
Prioritas masalah yang merupakan masalah utama klien dari beberapa
masalah yang dimiliki klien; 2) Penyebab, yaitu salah satu masalah
keperawatan yang menyebabkan munculnya masalah utama; dan 3) Akibat
yang juga merupakan masalah keperawatan yang muncul karena masalah
utama. Ketiga komponen tersebut digambarkan pada pohon masalah
berikut:
Efek: Risiko kerusakan komunikasi verbal

Core problem: Perubahan proses pikir: waham

Causa: Harga diri rendah

Pada klien skizofrenia dengan masalah keperawatan perubahan proses pikir:
waham, diagnosis keperawatan yang mungkin muncul menurut Doenges,
Townsend, dan Moorhouse (2007) antara lain:
a. Perubahan proses pikir: waham

14
 Dapat dihubungkan dengan:
1) Disintegrasi proses pikir, hambatan pengambilan keputusan
2) Konflik psikologis; disintegrasi ego (konfusi tentang lingkungan)
3) Ambivalens dan disertai ketergantungan (bagian dari dilema takut-
perlu dengan kemampuan untuk memulai sendiri mengisi aktivitas
pengalih)
Kemungkinan ditandai dengan:
1) Adanya sistem delusi (mungkin waham kebesaran, penganiayaan,
referensi, pemantauan, somatik, penuduhan); perintah, obsesi
2) Asosiasi konkret dan simbolik; ide rujukan terhambat
3) Interpretasi lingkungan tidak akurat; ketidaksesuaian kognitif;
gangguan kemampuan membuat keputusan
4) Hiperaktivitas sederhana dan aktivitas motorik yang tetap (tindakan
ritualistik, perilaku stereotipik) sampai menarik diri dan retardasi
psikomotor
5) Pola tidur terganggu
b. Hambatan komunikasi verbal
Dapat dihubungkan dengan:
1) Hambatan psikologis, psikosis
2) Autistik dan pikiran delusi
3) Perubahan persepsi
Kemungkinan ditandai dengan:
1) Tidak mampu mengungkapkan secara rasional
2) Ekspresi verbal, seperti neologisme, ekolalia, asosiatif/kehilangan,
bahasa paralogis
3) Ekspresi noonverbal seperti ekopraksia, perilaku stereotipik
(ekspresi wajah, bahasa, dan sikap tubuh yang ganjil)
c. Harga diri rendah kronis/perubahan penampilan peran/gangguan
identitas pribadi
Dapat dihubungkan dengan:
1) Proses pikir yang disintegrasi (persepsi, kognisi, afek)
2) Kehilangan/disintegrasi batasan ego
3) Ancaman yang dirasakan pada diri sendiri
4) Disintegrasi perilaku dan afek
Kemungkinan ditandai dengan:
1) Ekspresi tidak berharga, perasaan negatif terhadap diri sendiri

15
 2) Hambatan dalam memutuskan, kognisi, dan persepsi; sistem delusi
ptotektif; gangguan perasaan diri (depersonalisasi dan kontrol
delusi)
3) Penampilan peran tidak jelas dalam keluarga, lingkungan sosial, dan
kerja
4) Ketidak adekuatan perkembangan harga diri dan harapan
5) Ambivalen dan autisme (terganggu dengan penerimaan diri dan anti
keberadaan diri)
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana tindakan keperawatan untuk klien dengan perubahan proses pikir:
waham menurut Damaiyanti dan Iskandar (2014) adalah sebagai berikut:

Rencana Keperawatan
Tujuan (Umum
Tindakan Keperawatan
dan Khusus)
1. Klien dapat 1) Bina hubungan saling percaya dengan klien: beri
membina salam terapeutik (panggil nama klien), sebutkan
hubungan nama perawat, jelaskan tujuan interaksi,
saling ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak
percaya yang jelas (topik yang dibicarakan, waktu, dan
tempat)
2) Jangan membantah dan mendukung waham
klien:
a. Katakan perawat menerima keyakinan klien:
“Saya menerima keyakinan anda” disertai
ekspresi menerima.
b. Katakan perawat tidak mendukung: “Sukar
bagi saya untuk mempercayainya” disertai
ekspresi ragu tapi empati.
c. Tidak membicarakan isi waham klien
3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan
terlindung:
a. Anda berada di tempat aman, kami akan
menemani anda.
b. Gunakan keterbukaan dan kejujuran.
c. Jangan tinggalkan klien sendirian.
4) Observasi apakah waham klien mengganggu
aktivitas sehari-hari dan perawatan diri
2. Klien dapat 1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan
mengidenti- klien yang realistis
fikasi 2) Diskusikan dengan klien kemampuan yang
kemampuan dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang
yang dimiliki realistis (hati-hati terlibat diskusi tentang
waham)
3) Tanyakan apa yang biasa klien lakukan (kaitkan
dengan aktivitas sehari-hari dan perawatan diri)
kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini
4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya,
dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.

16
 Perawat perlu memperhatikan bahwa klien
penting.
3. Klien dapat 1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari
mengidenti- 2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
fikasi baik selama di rumah maupun di rumah sakit
kebutuhan (rasa takut, ansietas, marah)
yang tidak 3) Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
terpenuhi timbulnya waham
4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan
tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien,
jika mungkin buat jadwal)
5) Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya
4. Klien dapat 1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas
berhubungan (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat,
dengan dan realitas waktu)
realistis 2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok:
orientasi realitas
3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang
dilakukan klien
5. Klien 1) Diskusikan dengan keluarga tentang:
mendapat a. Gejala waham
dukungan b. Cara merawatnya
keluarga c. Lingkungan keluarga
d. Follow up obat
2) Anjurkan keluarga melaksanakan poin di atas
dengan bantuan perawat
6. Klien dapat 1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang
mengguna- obat, dosis, frekuensi, dan efek samping akibat
kan obat penghentian
dengan benar 2) Diskusikan perasaan klien setelah makan obat
3) Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar

Rencana tindakan keperawatan untuk klien dengan perubahan proses pikir:

waham juga dapat dibuat dalam bentuk Strategi Pelaksanaan (SP)
(Damaiyanti dan Iskandar, 2014):
Klien Keluarga
SP1P SP1K
1. Membantu orientasi realita 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mendiskusikan kebutuhan dirasakan keluarga dalam
yang tidak terpenuhi merawat pasien
3. Membantu pasien memenuhi 2. Menjelaskan pengertian, tanda
kebutuhannya dan gejala waham, dan jenis
4. Menganjurkan pasien waham yang dialami pasien
memasukkan dalam jadwal beserta proses terjadinya
kegiatan harian 3. Menjelaskan cara-cara
merawat pasien

SP2P SP2K
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Melatih keluarga
harian pasien mempraktikkan cara merawat
2. Berdiskusi tentang pasien dengan waham

17
 kemampuan yang dimiliki 2. Melatih keluarga
3. Melatih kemampuan yang mempraktikkan cara merawat
dimiliki langsung kepada pasien
waham
SP3P SP3K
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Membantu keluarga membuat
harian pasien jadwal aktivitas di rumah
2. Memberikan pendidikan termasuk minum obat
kesehatan tentang penggunaan (discharge planning)
obat secara teratur 2. Menjelaskan follow up pasien
3. Menganjurkan pasien setelah pulang
memasukkan dalam kegiatan
harian

4. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang telah
direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan
keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien saat ini
(Kusumawati dan Hartono, 2010).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan dan akan terus menerus
untuk menilai efek dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Evaluasi dalam asuhan keperawatan dibagi menjadi dua yaitu evaluasi
secara formatif (dilakukan setiapselesai melakukan tindakan keperawatan)
dan sumatif (dilakukan dengan cara membandingkan respon klien dengan
tujuan yang ditentukan). Evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah
dilakukan pada klien dengan masalah keperawatan perubahan proses pikir:
waham menurut Kusumawati dan Hartono (2010) adalah:
d. Klien mampu
1) Mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataan
2) Berkomunikasi sesuai kenyataan
3) Mengonsumsi obat dengan benar dan patuh
e. Keluarga mampu
1) Membantu klien mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan
kenyataan
2) Membantu klien melakukan kegiatan-kegiatan sesuai dengan
kemampuan dan kebutuhan klien
3) Membantu klien mengonsumsi obat dengan benar dan patuh

18
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Ruangan : Puri Anggrek RSJ Menur Surabaya

Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2021

I. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Bp. M
2. Umur : 37 tahun
3. Tanggal MRS : 13 Maret 2021
4. Register : 06.XX.XX
5. Agama : Islam
6. Status : sudah menikah
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Surabaya
9. Informan : Klien, Perawat, Rekam Medis

II. KELUHAN UTAMA

Klien dibawah ke IGD diantar istri dan keluarga dengan keluhan berbicara
melantur sejak 1 minggu. Saat dikaji klien berbicara tentang dakwah yang
menjadikan manusia harus sholat, Klien mengatakan dirinya titisan habib
novel yang diberi wahyu menyebarkan kebaikan dan memeluk agama islam,
klien merasa memiliki ilmu bisa berlari secepat angin dimana ilmu itu dari
allah, klien juga bisa melihat jin, melakukan tirakat dan puasa selama 3
minggu dan tidak mengatakan dengan keluarga. Menurut klien istrinya tidak
taat dengan beliau karna klien menghimbau istrinya untuk berpuasa dan
istrinya tidak mau.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Tidak pernah
3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
- - - - - -
Aniaya seksual
- - - - - -
Penolakan
- - - - - -
KDRT
Tindak kriminal - - - - - -
- - - - - -

19
 Jelaskan : Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Klien belum pernah menjalani pengobatan maupun
memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan sebelumya. Keluarga
klien tidak mengetahui bahwasannya sejak 3 minggu sebelum
masuk rumah sakit klien melakukan tirakat puasa bicara dan
klien mampu melihat jin merupakan tanda dan gejala penyakit
gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan: Defisit Pengetahuan Keluarga
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak
Hubungan Keluarga :-
Gejala :-
Riwayat Pengobatan :-
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pada tahun 2014 sempat mengikuti beberapa tes bahasa
inggris untuk keperluan beasiswa kuliah 2 kali gagal dan yang ke 3 kali
berhasil, klien merasa sedikit frustasi.
Masalah Keperawatan: Respon Pasca Trauma

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: 110/73mmHg N: 82x/m S: 37,3oC RR: 21x/m
2. Ukur : TB: 160 cm BB: 63 kg
3. Keluhan : tidak ada
Jelaskan : selama dirumah sakit klien tidak memiliki keluhan fisik,
hanya saja klien merasa sering mengantuk kemungkinan efek
dari obat
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

20
Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

- - - - - : Tinggal Serumah

Jelaskan : Klien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara. Kakak ketiga

klien sudah meninggal. Klien memiliki 1 istri dan 2 anak. Klien
tinggal serumah dengan anak, istri, dan ibu mertuanya. Klien
paling dekat dengan istri, tetapi klien juga cukup dekat dengan
ibu mertua dan kakaknya yang nomor 6.
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

2. Konsep Diri
1) Gambaran diri : klien sangat menyukai kepalanya karena kepala untuk
memproses pengetahuan/ ilmu
2) Identitas : klien mengatakan seorang laki-laki klien mengatakan
bekerja sebagai teknisi di perusahaan
3) Peran : klien mengatakan dirinya sebagai kepala keluarga
yang memiliki 2 anak dan 1 istri
4) Ideal diri : klien berharap setelah keluar dari RS klien ingin bebas
dan mengajarkan orang-orang untuk memeluk agama islam
5) Harga diri : klien merasa dirinya dihormati sebagai kepala
keluarga dan di sayangi oleh keluarga
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

3. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti : klien sangat dekat dengan keluarga istrinya
adalah orang yang sangat penting untuknya karena istrinya merupakan
cinta sejati dan tempat bercerita susah maupun senang. . Klien paling
dekat dengan istri, tetapi klien juga dekat dengan ibu mertua dan
kakaknya yang nomor 6.

21
 2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/bermasyarakat : klien mengatakan
tidak berperan dalam kegiatan kelompok atau masyarakat, karena
keluarga melarangnya. Klien tampak berbicara ngobrol dengan teman
samping kamarnya
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien dijauhkan dari
masyarakat karena ia menunjukan bahwa orang lain harus mengikuti
arahannya, klien suka bersosalisasi di ruangan.
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

4. Spiritual
1) Nilai dari keyakinan : klien mengatakan bergama islam. Klien selalu
melakukan amalan-amalan yang diperintah tuhan baik wajib maupun
sunnah
2) Kegiatan ibadah : klien mengatakan rajin sholat 5 waktu,
mengaji dan sering berdzikir. Klien suka menonton ceramah ustad dan
habib melalui youtube
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
|__| Tidak rapi |__| Penggunaan pakaian tidak sesuai
|__| Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien berpakain rapi. Klien menggunakan baju yang disediakan
rumah sakit. Terkadang juga memakai sarung
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat Keras |__| Gagap |__| Inkoheren


| | Apatis |V| Lambat |__|Membisu |V |Tidak mampu

memulai Pembicaraan
Jelaskan : pembicaraan klien tidak sesuai kenyataan, klien sulit memulai
percakapan saat mengobrol
Masalah Keperawatan : Hambatan Komunikasi Verbal

3. Aktivitas Motorik:
|_| Lesu |__| Tegang |V| Gelisah |__| Agitasi

22
 |__| TIK |__| Grimasen |__| Tremor | | Kompulsif
Jelaskan : klien terus mondar mandir dan selalu berbicara “ istigfar, mohon
ampun“
Masalah Keperawatan: Peningkatan Aktivitas Motorik

4. Alam perasaaan
|| Sedih |_| Ketakutan|__|Putus asa|__|Khawatir|__| Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan sedih bila mengingat anak dan istrinya, klien
merasa bersalah dan menyesal karena sebelum masuk rumah
sakit sempat marah kepada anaknya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
|__ | Datar |___| Tumpul |V| Labil |__| Tidak sesuai
Jelaskan : klien senang, diam, sedih dalam waktu yang cepat
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

6. lnteraksi selama wawancara

|__| Bermusuhan |__|Tidak kooperatif |__| Mudah tersinggung
|V|Kontak mata kurang |__| Curiga |V| Defensif
Jelaskan : Klien ketika dikaji tidak menatap lawan bicara, menunduk,
tangan yang selalu memegangi celananya karena menurut klien
hal tersebut dilakukan untuk menutupi auratnya.
Masalah Keperawatan: Hambatan Komunikasi

7. Persepsi
|__| Pendengaran |V| Penglihatan |__| Perabaan
|__| Pengecapan |__| Pembauan | V | Perasaan
Jelaskan : Saat dikaji, Tn.M selalu mengatakan ”istriku, istriku
bertaubatlah istriku.. istighfar istriku” ketika melihat setiap
perawat perempuan yang menghampirinya.
Masalah Keperawatan: Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi
Penglihatan

8. Proses Pikir
|__| Sirkumtansial |__| Tangensial |__| Kehilangan Asosiasi
|V|Flight of Ideas |__| Blocking | | Perseverasi

23
 Jelaskan : ketika ditanya klien selalu mengulangi beberapa hal seperti
dakwah berulang kali dan berbelit-belit
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

9. Isi Pikir
|__| Obsesi |__| Phobia |_| Hipokondria
|__| Depersonalisasi |__| Ide yang terkait |V| Pikiran Magis
Waham
|__| Agama | | Somatik |V| Kebesaran |__| Curiga
|__| Nihilistik |__| Sisip pikir |__| Siar pikir |__| Kontrol pikir
Jelaskan : Klien merasa dirinya diberi wahyu oleh habib sebagai titisan
habib untuk menyebar kebaikan & memeluk agama islam klien
mengatakan bahwa dia memiliki kekuatan menembus dinding
dan dapat berlari cepat. Ilmu itu dari habib yang diberi tuhan
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir: Waham

10. Tingkat kesadaran

|V| Bingung |__| Sedasi |__| Strupor
Disorientasi
|__| Waktu |__| Tempat |__| Orang
Jelaskan : klien merasa bingung kenapa ada di tempat ini (RSJ Menur)
Masalah Keperawatan: Gangguan Proses Pikir

11. Memori
|__| Gg daya ingat jangka panjang |__| Gg daya ingat jangka pendek
|__| Gg daya ingat saat ini |__| Konfabulasi
Jelaskan : dapat mengenali siapa yang mengantar dia ke RSJ
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

|__ | Mudah beralih |__| Tidak mampu berkonsentrasi
|__| Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien dapat berkonsentrasi dan berhitung sederhana
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

13. Kemampuan penilaian

|__| Gangguan ringan |__| Gangguan bermakna

24
 Jelaskan : ketika diberi pilihan antara makan dan sholat, klien
mengatakan “saya memilih sholat dulu, baru saya makan, karena waktu
sholat akan habis jika saya makan dulu”
Masalah Keperawatan: Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

14. Daya tilik diri

|V| Mengingkari penyakit yang diderita |__| Menyalahkan hal lain
Jelaskan : klien mengatakan tidak sakit jiwa
Masalah Keperawatan : Risiko Ketiakefektifan Penatalaksanaan
Program terapeutik

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Makanan V
Keamanan V
Perawatan kesehatan V
Pakaian V
Transportasi V
Tempat tinggal V
Keuangan V
Lain-lain
Jelaskan : Klien dapat memenuhi kebutanan makanan pakaian, transportasi,
tempat tinggal, keuangan namun klien memerlukan pendampingan
dalam perawatan kesehatan (minum obat)
Masalah Keperawatan : Gangguan pemeliharaan kesehatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

1) Perawatan diri:
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan Bantuan
total minimal
Mandi V
Kebersihan V
Makan V
Buang air kecil/ BAK -
Buang air besar/ BAB -
Ganti pakaian -
Jelaskan : klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri,
namun untuk makan dan kebersihan perlu dimotivasi
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

25
 2) Nutrisi
Ya Tidak
Apakah anda puas dengan pola V
makan anda?
Apakah anda akan memisahkan diri? v

Jika ya, Jelaskan alasannya :

Frekuensi makanan sehari : 3 kali
Frekuensi udapan/ snack : 1 kali
Nafsu makan : Menurun
Diet Khusus : tidak ada
Jelaskan : klien mengatakan tidak menghabiskan makanannya karena
merasa kenyang
Masalah Keperawatan : Resiko Gangguan Nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh

3) Tidur
Apakah ada masalah? |__| Ya |v| Tidak
Apakah anda puas setelah bangun tidur ? |__| Ya |v| Tidak
Apakah anda kebiasaan tidur siang? |v| Ya | | Tidak
Lamanya ±2 jam
Apakah ada yang menolong untuk tidur? |__| Ya |__| Tidak
Waktu tidur malam: 21.00 WIB Waktu bangun: 04.00 WIB
Apakah ada gangguan tidur ?
|__| Sulit untuk tidur |V| Terbangun saat tidur
|__| Bangun terlalu pagi |V| Gelisah saat tidur
|__| Semnabolisme |__| Berbicara dalam tidur
Jelaskan : klien mengatakan tidur siang setelah makan siang, klien sulit
tidur pada malam hari. klien mengatakan selalu terbangun saat tidur
malam, dan masuk ke kamar kamar pasien lain, dan temannya merasa
terganggu jika sudah bangun klien sulit untuk tidur.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri V
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri V
Mengatur penggunaan obat V
Melakukan pemeriksaan kesehatan V

26
 Jelaskan : Klien mampu mengantisipasi kebutuhan sendiri dalam hal
keinginan sendiri namun tidak bisa mengatur penggunaan obat
maupun pemeriksaan kesehatan
Masalah Keperawatan : Risiko Ketidakefektifan Pelaksanaan Program
terapeutik

4. Klien memiliki sistem pendukung

Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga v Teman Sejawat v
Profesional/terapis v Kelompok Sosial V
Jelaskan : Klien memiliki sistem pendukung yang baik termasuk keluarga,
terapis, maupun pasien yang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau

hobi?
Jelaskan : Klien mengatakan selama pandemi WFH (work from home),
klien hobi menonton youtube tentang habib dan pengajian.
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah Keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
|V| Bicara dengan orang lain |__| Minum alkohol
|V| Mampu menyelesaikan masalah |__| Reaksi lambat/berlebih
|__| Teknik reloksasi | V | Bekerja berlebihan
|__| Aktifitas konstruktif | | Menghindar
|__| Olahraga |__| Mencederai diri
|__| Lainnya |__| Lainnya
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individual

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Tidak ditemukan
masalah, klien dapat berhubungan baik dengan klien yang lain.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: Tidak ditemukan
masalah, klien berhubungan baik dengan klien lain maupun tenaga
ksehatan. Klien juga selalu mengikuti kegiatan rutin seperti senam pagi dan
rehabilitasi.

27
 3. Masalah dengan pendidikan, spesifik: Tidak ditemukan masalah, klien
mengatakan bahwa klien lulus S2.
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Tidak ditemukan masalah, klien
mengatakan bahwa klien bekerja di perusahaan sebagai teknisi.
5. Masalah dengan perumahan, spesifik: Tidak ditemukan masalah, klien
mengatakan tinggal bersama istri dan anak-anaknya.
6. Masalah ekonomi, spesifik: Tidak ditemukan masalah, klien mengatakan
yang bahwa dirinya yang menafkahi istri dan anak-anaknya.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Tidak ditemukan
masalah, klien mengatakan saat sakit dirinya periksa ke klinik/rumah sakit
yang terdekat dari rumahnya.
8. Masalah lainnya, spesifik: Tidak ditemukan masaah.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

| v | Penyakit Jiwa |__| Sistem Pendukung
| v | Faktor Presipitasi |__| Penyakit Fisik
|__| Koping | v | Obat-obatan
|__| Lainnya
Masalah Keperawatan: Defisit Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F23.1 Gangguan Psikotik Lir-Skizofrenia Akut
Terapi Medik :
1. Alprazolam : per oral 1 mg 2x1 diberikan pagi dan malam (1-0-1)
2. Depakote ER : per oral 250 mg 1x1 diberikan siang (0-1-0)
3. Haloperidol : per oral 5 mg 3x1 diberikan pagi siang dan malam (1-1-1)
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

XII. DATA LAIN

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (dilakukan pada tanggal 21 Maret 2021)
NO PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1. WBC 5,69 10^3/uL 3,80 – 10
2. RGB 5,00 10^6/uL 4,40 – 5,90
3. HGB 14,2 g/dL 40,0 – 52,0
4. HCT 41,7 % 80,0 – 100,0
5. MCV 83,4 fL 26,0 – 34,0
6. MCHC 34,1 Pg 32,0 – 36,0

28
 7. PLT 247 g/dL 150 - 440
8. RDW-SD 36,6 fL 37,0 – 54,0
9. RDW-CV 11,9 % 11,5 – 14,5
10. NEUT% 57,6 % 50,0 – 70,0
11. LYMPH% 32,6 % 25,0 – 40,0
12. MONO% 6,9 % 2,0 – 8,0
13. EO% 1,9 % 2,0 – 4,0
14. BASO% 0,7 % 0,0 – 1,0

2. Pemeriksaan Faal Hati (dilakukan pada tanggal 21 Maret 2021)

NO PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1. SGOT 32 u/L 37
2. SGPT 45 u/L 40

3. Pemeriksaan Urine Lengkap (dilakukan pada tanggal 21 Maret 2021)

NO PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
1. Warna Kuning Kuning tua-muda
2. Kekeruhan Jernih Jernih
3. Nitrit Negative Negative
4. Epitel 1-3 Sel/LP
5. Lekosit 0-1 Sel/LP
6. Erytrosit 0-1 Sel/LP
7. Kristal Negative Negative
8. Silinder Negative Negative

4. Pemeriksaan EEG dan Brain Mapping (dilakukan pada tanggal 25 Maret 2021)
Hasil pemeriksaan EEG : Normal ( Bangun dan Tidur Stadium II)
Hasil pemeriksaan QEEG : Peningkatan gelombang Theta di Region Sentral
bilateral
Kesimpulan : pemeriksaan brain mapping saat ini abnormal, mengindikasikan
adanya gejala drowsiness dan gangguan atensi

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Proses Keluarga
2. Respon Pasca Trauma
3. Hambatan Komunikasi Verbal
4. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran/Perasaan
5. Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran
6. Gangguan Pemeliharaan Kesehatan
7. Risiko Gangguan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
8. Gangguan Pola Tidur
9. Risiko Ketidakefektifan Pelaksanaan Program Terapeutik
10. Defisit Pengetahuan

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

29
1. Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran

30
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Resiko Perilaku Kekerasan Perubahan Proses

- Klien mengatakan “saya Pikir : Waham
rasanya bisa berlari dengan Perubahan Proses Pikir : Kebesaran
sangat cepat” Waham
- Klien mengatakan “Saya ini
titisan habib” Isolasi Sosial : Menarik
- Klien mengatakan “saya Diri
memiliki kekuatan”

DO :
- Klien mempertahankan
pendapatnya bahwa klien
adalah titisan habib
- Kontak mata ada
-

31
 RENCANA KEPERAWATAN JIWA

No Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
Tgl Diagnos Tujuan
Keperawatan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan Rasional
a (Umum dan Khusus)
25 1 Gangguan Tujuan Umum: pasien 1. Ekspresi wajah 1. Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling percaya menjadi
Mar Proses Pikir: secara bertahap bersahabat. klien dasar interaksi selanjutnya dalam
’ Waham mampu berhubungan 2. Ada kontak mata 2. Jangan membantah dan mendukung membina klien dalam berinteraksi
202 dengan realitas 3. Mau berjabat tangan. waham klien dengan baik dan benar, sehingga
1 4. Mau menjawab salam. 3. Yakinkan klien berada dalam keadaan klien mau mengutarakan isi
Tujuan Khusus: 5. Klien mau duduk aman dan terlindungi perasaannya.
1. Klien dapat berdampingan. 4. Observasi apakah waham klien
membina 6. Klien mau mengganggu aktivitas sehari-hari dan
hubungan saling mengutarakan isi perawatan diri.
percaya perasaannya.
2. Klien dapat 1. Klien dapat 1. Beri pujian pada penampilan dan 1. Reinforcement positif dapat
mengidentifikasi memperhatikan kemampuan klien yang realistis meningkatkan kemampuan
kemampuan yang aktifitas sehari-hari. 2. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki oleh klien dan
dimiliki 2. Klien dapat mengontrol yang dimiliki pada waktu lalu dan saat harga diri klien.
wahamnya. ini yang realistis (hati-hati terlibat 2. Klien terdorong untuk memilih
diskusi tentang waham) aktifitas seperti sebelumnya
3. Tanyakan apa yang biasa klien lakukan tentang aktifitas yang pernah
(kaitkan dengan aktivitas sehari-hari dimiliki oleh klien.

32
 dan perawatan diri) kemudian anjurkan
untuk melakukannya saat ini.
4. Jika klien selalu bicara tentang
wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perawat
perlu memperlihatkan bahwa klien
penting.
3. Klien dapat 1. Kebutuhan klien 1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari
mengidentifikasi terpenuhi. 2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak
kebutuhan yang 2. Klien dapat melakukan terpenuhi baik selama dirumah maupun
tidak terpenuhi aktivitas secara terarah. dirumah sakit (rasa takut, ansietas,
3. Klien tidak marah)
menggunakan atau 3. Hubungan kebutuhan yang tidak
membicarakan terpenuhi dengan waham.
wahamnya. 4. Tingkatkan aktivitas yang dapat
memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga
(aktivitas dapat dipilih bersama klien,
jika mungkin buat jadwal).
5. Atur situasi agar klien mempunyai
waktu untuk menggunakan wahamnya.
4. Klien dapat 1. Klien dapat berbicara 1. Berbicara dengan klien dalam konteks
berhubungan dengan realitas. realitas (realitas diri, realitas orang lain,
33
3. Dengan mendengarkan klien
akan merasa lebih diperhatikan
sehingga klien akan
mengungkapkan perasaannya.
1. Observasi dapat mengetahui
kebutuhan klien. Dengan
mengetahui kebutuhan yang
tidak terpenuhi makan dapat
diketahui kebutuhan yang akan
diperlukan.
2. Dengan melakukan aktifitas
klien tidak akan lagi
menggunakan isi wahamnya.
Dengan situasi tertentu klien
akan dapat mengontrol
wahamnya
Reinforcement adalah penting
untuk meningkatkan kesadaran
 dengan realistis 2. Klien mengikuti terapi realitas tempat dan realitas waktu). klien akan realistas. Pujian dapat
aktivitas kelompok. 2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas memotivasi klien untuk
kelompok: orientasi relalitas meningkatkan kegiatan positifnya.
3. Berikan pujian pada tiap kegiatan
positif yang dilakukan klien.
5. Klien mendapat 1. Keluarga dapat 1. Diskusikan dengan keluarga tentang: Perhatian keluarga dan pengertian
dukungan keluarga membina hubungan  Gejala waham keluarga akan dapat membantu
saling percaya dengan  Cara merawatnya klien dalam mengendalikan
perawat.  Lingkungan keluarga wahamnya.
2. Keluarga dapat  Follow-up obat
menyebutkan 2. Anjurkan keluarga melaksanakan point
pengertian, tanda dan 1 dengan bantuan perawat.
tindakan untuk
merawat klien dengan
waham.
6. Klien dapat 1. Klien dapat 1. Diskusikan dengan klien dan keluarga Obat dapat mengontrol waham
menggunakan obat menyebutkan manfaat, tentang obat, dosis, frekuensi dan efek yang dimiliki oleh klien dan dapat
dengan benar efek samping dan dosis samping akibat penghentian. membantu penyembuhan klien
obat. 2. Diskusikan perasaan klien setelah
2. Klien dapat makan obat
mendemonstrasikan 3. Berikan obat dengan prinsip 5 (lima)
penggunaan obat benar.
dengan benar

34
3. Klien dapat memahami
akibat berhentinya
mengmonsumsi obat
tanpa konsultasi.
4. Klien dapat
menyebutkan prinsip 5
(lima) benar dalam
penggunaan obat.

35
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/
DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Jam
25 Maret 2021 Gangguan Proses Pikir : SP 1 S:
Pukul 10.00 Waham 1. Membantu orientasi pada realita “berbincangnya 10 menit saja ya”
WIB 2. Mendiskuasikan kebutuhan yang “saya adalah seorang titisan dari habib, jadi saya harus
tidak terpenuhi menyampaikan bagaimana syariat islam yang benar”
3. Membantu pasien memenuhi “saya dapat berbic ara dengan Tuhan secara langsung”
kebutuhan O:
4. Menganjurkan pasien membuat - Ekspresi pasien tampak bingung
jadwal kegiatan - kontak mata kurang
- pasien lebih sering melamun dan terdiam ketika ditanya
- cara bicara pasien cenderung lambat dan berbelit-belit
- sesekali pasien memberikan ceramah pada perawat
- Pasien mau berkomunikasi dengan perawat
- Pasien belum mampu mengidentifikasi kebutuhannya
- Pasien belum mampu membuat jadwal kegiatan harian
A:
SP 1 belum tercapai
P:
Pertahankan SP 1 pasien
26 Maret 2021 Gangguan Proses Pikir : SP 1 S:
Pukul 09.00 Waham 1. Membantu orientasi pada realita “saya mau berbincang 10 menit saja ya”
WIB 2. Mendiskuasikan kebutuhan yang “kita sebagai manusia harus melaksanakan sholat”
tidak terpenuhi “Mbak tolong bukaan talinya ini. saya mau kencing di toilet. Saya
3. Membantu pasien memenuhi tidak mau kencing di sini, nanti najis semua”
kebutuhan “saya ingin ikut teman-teman pergi ke ruang rehabilitasi. Bermain

36
 4. Menganjurkan pasien membuat badminton”
jadwal kegiatan O:
- Pasien difiksasi di atas tempat tidur
- Ekspresi pasien tampak bingung
- kontak mata kurang
- cara bicara pasien cenderung lambat
- pasien berusaha membuka fiksasinya karena ingin BAK di toilet
- Pasien mau berkomunikasi dengan perawat
- Pasien mampu mengidentifikasi kebutuhannya
- Pasien mampu BAK di toilet setelah fiksasi dilepas oleh perawat
- Pasien belum mampu membuat jadwal kegiatan harian
A:
SP 1 tercapai
P:
Lanjutkan SP 2 pasien
29 Maret 2021 Gangguan Proses Pikir : SP 2 S:
Pukul 14.00 Waham 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian “saya mau berbincang 10 menit ya, Mbak”
WIB pasien “mari kita bersama-sama mengucapkan sholawat, Mbak”
2. Diskusi tentang kemampuan yang “saya ahli di bidang IT. Itu juga merupakan hobi saya. Selain IT saya
dimiliki suka olahraga. Kadang main badminton dan tenis meja saat
3. Latih kemampuan yang dimiliki rehabilitasi”
“main badminton di ruang rehabilitas tidak menentu waktunya”
O:
- Pasien kooperatif
- Pasien mampu menyebutkan dan berdiskusi tentang kemampuan
yang dimiliki
- Kontak mata cukup

37
 - Pasien tampak lesu
- cara bicara pasien cenderung lambat dan suara pelan
- pasien tidak bisa membuat jadwal kegiatan bermain badminton
A:
SP 2 belum tercapai
P:
Pertahankan SP 2 pasien

30 Maret 2021 Gangguan Proses Pikir : SP 2 S:

Pukul 11.00 Waham 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian “berbincang-bincangnya 10 menit saja ya”
WIB pasien “saya kok sering mengantuk ya, Mbak. Kepala kadang pusing. Jadi
2. Diskusi tentang kemampuan yang saya banyak tidur akhir-akhir ini”
dimiliki “tadi pagi saya ke ruang rehabilitasi dan bermain badminton. Saya
3. Latih kemampuan yang dimiliki tadi bermain dengan pasien yang lain”
“saya juga suka mengaji. Setiap hari saya mengaji”
“saya akan mengaji setiap selesai sholat 5 waktu, Mbak”
O:
- Pasien kooperatif
- Kontak mata cukup
- cara bicara pasien cukup lambat
- pasien membuat jadwal mengaji setiap selesai sholat 5 waktu
- Pasien mau mengikuti kegiatan senam di ruang Puri Anggrek dan
kegiatan di ruang rehabilitasi
A:
SP 2 tercapai
P:
Lanjutkan SP 3 pasien

38
 Motivasi pasien untuk melakukan kegiatan mengaji sesuai jadwal yang
dibuat
31 Maret 2021 Gangguan Proses Pikir : SP 3 S:
Pukul 13.00 Waham 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian “terserah Mbaknya mau berbincang berapa menit”
WIB pasien “saya terkadang malas minum obat, Mbak. Capek rasanya tiap hari
2. Berikan pendidikan kesehatan minum obat. Saya sakit apa sebenarnya?”
tentang penggunaan obat secara “saya selalu meminum obat yang diberikan perawat, Mbak. Tapi
teratur saya kurang tau kapan saya minum obat dan obat apa yang
3. Anjurkan pasien memasukkan dalam diminum”
jadwal O:
- Pasien kooperatif
- Kontak mata baik
- Pasien tampak lesu dan mengantuk
- Cara bicara pasien membaik (tidak lambat) dan suara pelan
A:
SP 3 belum tercapai
P:
Pertahankan SP 3 pasien
1 April 2021 Gangguan Proses Pikir : SP 3 S:
Pukul 10.00 Waham 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian “monggo kalau mau berbincang mbak”
WIB pasien “saya kadang masih suka mengantuk dan sering tidur, Mbak”
2. Berikan pendidikan kesehatan “saya adalah orang yang biasa saja. Bukan orang yang special dan
tentang penggunaan obat secara bukan siapa-siapa”
teratur “kemarin maghrib saya tidur, Mbak. Lupa harus minum obat, jadi
3. Anjurkan pasien memasukkan dalam perawatnya yang ke kamar saya.
jadwal “saya akan memasukkan jadwal minum obat jam 7 pagi, 2 siang dan
8 malam”
O:

39
- Pasien kooperatif
- Pasien tidak mengingat tentang wahamnya
- Kontak mata pasien baik
- Cara bicara pasien membaik (tidak lambat) dan dapat bercerita
dengan lebih baik
- Pasien dapat membuat jadwal kegiatan untuk minum obat
A:
SP 3 tercapai
P:
Pertahankan SP 3 pasien
Motivasi pasien untuk selalu minum obat sesuai dengan jadwal yang
telah dibuat

40
 BAB IV
PEMBAHASAN

2. Pengkajian
Dalam pengkajian ditemukan sebuah kasus waham kebesaran yang terjadi
pada Tn.M 37 tahun yang dirawat di ruang Puri Anggrek Rumah Sakit Jiwa
Menur Surabaya pada tanggal 22 Maret 2021. Pengumpulan data diperoleh dari
klien, perawat yang menangani, serta dari hasil rekam medik. Hasil data yang
didapatkan dalam pengkajian faktor predisposisi adalah klien mengalami
beberapa kali kegagalan tes Bahasa inggris untuk beasiswa kuliah ke luar negeri.
Klien merasa frustasi, selain itu klien juga mengalami kehilangan orang yang
disayangi, yaitu tantenya karena sakit. Dari data rekam medis, didapatkan alasan
klien masuk rumah sakit adalah klien berbicara ngelantur, mengaku titisan nabi
dan mempunyai kekuatan yang tidak biasa (dapat menembus dinding dan berlari
cepat).
Pada pengkajian keperawatan pada Tn.M data yang ditemukan telah sesuai
dengan pengkajian teori yang digunakan sebagai acuan. Menurut teori Budi Anna
Keliat (2011) data subjektif pada klien yang mengalami waham kebesaran yaitu
meyakini keyakinan yang salah secara terus menerus. Dalam hal ini Tn.M
meyakini bahwa dirinya titisan nabi dan memiliki kekuatan yang tidak biasa.
3. Diagnosa Keperawatan
Pengkajian dilaksanakan pada Kamis, 25 Maret 2021 di ruang Puri Anggrek
Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya. Dari hasil pengkajian ditegakkan diagnosa
utama adalah Gangguan Proses Pikir: Waham.
Menurut Budi Anna Keliat (2011), data subjektif pada klien yang mengalami
waham kebesaran adalah klien meyakini sesuatu yang tidak sesuai dengan realita.
Tn.M menyatakan dirinya adalah titisan nabi dan mempunyai kekuatan yang
tidak biasa. Sedangkan data objektifnya adalah klien berbicara ngelantur,
kemampuan berbicara lambat dan tampak bingung. Data-data tersebut sesuai
dengan kriteria penegakan diagnosa gangguan proses pikir: waham.
4. Pelaksanaan Tindakan
Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan.
Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perlu
dilakukan validasi apakah rencana keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai
dengan kondisi klien saat ini (Kusumawati dan Hartono, 2011). Kelebihan dan
kekurangan selama melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn.M adalah:

41
 a. Kelebihan/faktor pendukung
Dari diagnosa keperawatan gangguan proses pikir: waham pada
interaksi tahap pertama pada tanggal 25 Maret 2021 dilaksanakan strategi
pelaksanaan tindakan keperawatan yang pertama (SP1) yakni bina hubungan
saling percaya dan membantu klien berorientasi pada realita. Sikap klien
yang kooperatif saat diajak berbincang oleh perawat membantu
mempercepat bina hubungan saling percaya sehingga SP1 dapat dicapai
dengan cepat dan dapat dilanjutkan SP2 (mengidentifikasi kegiatan yang
disukai).
b. Kekurangan/faktor penghambat
Dalam pelaksanaan rencana keperawatan, terdapat intervensi yang
tidak dapat dilaksanakan. Yaitu strategi pelaksanaan tindakan keperawatan
untuk keluarga. Hal tersebut tidak dapat terlaksana akibat kondisi pandemi
covid 19 sehingga interaksi dengan keluarga pasien sangat terbatas.
5. Hasil Evaluasi
Evaluasi diagnosa keperawatan gangguan proses pikir: waham, SP1
dilaksanakan selama 2 hari dan didapatkan evaluasi data subjektif antara lain:
klien mampu menjawab salam dari perawat, menyebutkan nama dan identitas
lain, serta menyebutkan kegiatan hariannya. Sedangkan pada data objektif
didapatkan klien sangat kooperatif saat dilakukan implementasi keperawatan.
SP2 juga dilaksanakan selama 2 hari dan didapatkan evaluasi data subjektif
antara lain: klien mampu menyebutkan hobi dan kegiatan yang disukai. Pada SP3
perlu dilakukan perhatian khusus, karena klien merasa bosan minum obat dan
merasa dirinya tidak sakit. untuk mengatasi hal tersebut, klien diberikan
pendidikan kesehatan tentang pentingnya minum obat dan mengajarkan cara
minum obat saat dirumah. Kondisi klien saat dilakukan evaluasi telah stabil,
berbicara normal, tidak melantur, klien aktif mengikuti kegiatan rehabilitasi.

42
 BAB IV
PENUTUP
4.1. Kesimpulan
Pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.M berlansung selama 6 hari dengan
rincian SP1 berlangsung selama 2 hari, SP2 berlangsung selama 2 hari dan SP3
berlangsung selama 2 hari. Selama proses implementasi keperawatan klien
kooperatif, klien menjawab setiap pertanyaan yang diberikan dan aktif dalam
mengikuti kegiatan rehabilitasi. Selama proses implementasi klien diajarkan
membuat jadwal kegiatan harian dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang telah dibuat, hal tersebut dilaksanakan agar kegiatan harian klien
tertata dan klien mampu berorientasi pada realita.
4.2. Saran
Disarankan pada pembaca agar selalu melakukan update mengenai asuhan
keperawatan jiwa pada klien dengan diagnosa keperawatan waham agar
tindakan keperawatan yang diberikan mampu mempercepat pemulihan pasien
dengan diagnose keperawaan waham.

43
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, SI. 2006. Skizofrenia Memahami Dinamika Keluarga Pasien. Bandung: Refika

Aditama.

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Alih

bahasa: Yasmin Asih. Jakarta: EGC.

Dalami, dkk. 2010. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Jiwa. Jakarta.

Damaiyanti, Mukhripah dan Iskandar. 2012. Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung:

Refika Aditama.

Doenges, M.E, Townsend, M.C, Moorhouse, M.F. 2007. Rencana Asuhan

Keperawatan Psikiatri Edisi 3. Jakarta: EGC

Fitria, Nita. 2014. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Kaplan dan Sadock. 1997. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri
Klinis. Jilid I. Edisi 7. Jakarta: Binarupa Aksara.

Keliat, B.A., Akemat, Helena, N.C.D., dan Nurhaeni, H. 2007. Keperawatan

Kesehatan Jiwa Komunitas: CMHN (Basic Courese). Jakarta: EGC.

Keliat, B.A., Panjaitan, R.U., dan Helena, N.C.D. 2005. Proses Keperawatan
Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Kiran, C., & Chaudhury, S. 2009. Understanding delusions. Industrial Psychiatry

Journal, Vol. 18 issue 1. DOI: 10.4103/0972-6748.57851.

Kusumawati dan Hartono. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba
Medika.

Lab/UPF Kedokteran Jiwa. 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi. RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.

Maramis, W.F. 2010. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press:
Surabaya.

Nurarif, A.H., dan Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

DIagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction.

44
O'Brien, P. G., Kennedy, W. Z., & Ballard, K. A. 2014. Keperawatan Kesehatan
Jiwa Pskiatrik Teori dan Praktik. Jakarta: EGC

Stuart dan Laraia. 2005. Principles dan Pratice of Psychiatric Nursing. 8th Edition.
St.Louis: Mosby.

Stuart, G. W. dan Sundeen, S. J. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 3

Terjemahan dari Pocket Guide to Psyciatric Nursing, oleh Achir Yani S.
Hamid. Jakarta: EGC.

Suliswati, dkk. 2004. Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.

Varcarolis. 2006. Fundamentalis of Psychiatric Nursing Edisi 5. St. Louis: Elsevier.

Yosep, Iyus. 2009. Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama.

Yusuf, Ah., Fitryasari, R.P.K, dan Nihayati, H.E. 2015. Buku Ajar Keperawatan
Kesehatan Jiwa. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.

45