SURAT PERNYATAAN

Yang bertadatangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Tempat / Tanggal Lahir :

Institusi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1) Saya sanggup melaksanakan Protokol Kesehatan dengan menggunakan APD milik
pribadi minimal level 2 (dua) selama melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan
Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Menur Propinsi Jawa Timur.
2) Saya menyatakan bahwa saya sudah melakukan pemeriksaan Swab Antigen dan
dinyatakan sehat dengan bukti terlampir.
3) Saya dengan sadar penuh bahwa dalam melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan
Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Menur Propinsi Jawa Timur, ada resiko terpapar penyakit
lain termasuk tertular Covid-19, dan saya akan bertanggungjawab penuh secara
pribadi tidak akan menuntut Rumah Sakit Jiwa Menur Propinsi Jawa Timur.
4) Saya sudah mendapatkan ijin dari Orangtua saat melaksanakan Praktek Klinik
Keperawatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Menur Propinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan

Materai, 6000+6000

-------------------------------------------------