LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.T DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA + CHF DI RUANG ICU

GBPT LT 2 RUMAH SAKIT DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh :

SILVIA HANDAYANI

P2782082008

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA
I. DEFINISI

Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A.
Prince).

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari

bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
(Dahlan, Zuh 2006). Peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari
suatu infeksi, disebut pneumonia. (Sylvia)
Pneumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan
pengisian cairan di dalam alveoli.Hal ini terjadi ini terjadi akibat adanya invaksi agen
atau infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan
saluran.Trakhabrnkialis, adalah beberapa keadaan yang mengganggu mekanisme
pertahanan sehingga timbul infeksi paru misalnya, kesadaran menurun, umur tua,
trakheastomi, pipa endotrakheal, dan lain-lain.Dengan demikian flora endogen yang
menjadi patogen ketika memasuki saluran pernapasan.( Ngasriyal, Perawatan Anak
Sakit, 1997).

II. KLASIFIKASI

Secara garis besar pneumonia dapat dibedakan menjadi 3 yaitu:

1. Aspirasi pneumonia

Terjadi bila bayi tersedak dan ada cairan /makanan masuk ke paru- paru. Pada bayi
baru lahir, biasanya tersedak karena air ketuban atau ASI.
2. Pneumonia karena infeksi virus, bakteri, atau jamur

Umumnya penyebab infeksi paru adalah virus dan bakteri seperti streptococcus
pneumonia dan haemophylus influenzae. Gejala akan muncul 1-2 hari setelah
terinfeksi. Gejala yang muncul mulai dari demam,batuk lalu sesak nafas.
3. Pneumonia akibat faktor lingkungan

Polusi udara menyebabkan sesak nafas terutama bagi yang alergi. Bila tidak segera
dilakukan pengobatan maka akan mengakibatkan bronchitis dan selanjutnya menjadi
pneumonia.
III. ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:

1. Bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah staphylococcus

aureus, streptococus, aeruginosa, legionella, hemophillus, influenza, eneterobacter.
Bakteri-bakteri tersebut berada pada kerongkongan manusia sehat, setelah system
pertahanan menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri tersebut segera
memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.
2. Virus penyebab pneumonia diantaranya yaitu virus influenza,
adenovirus,chicken-pox (cacar air). Meskipun virus-virus ini menyerang saluran
pernafasan bagian atas, tetapi gangguan ini dapat memicu pneumonia, terutama pada
anak-anak.
3. Organism mirip bakteri yaituMicoplasma pneumonia. Pneumonia jenis ini
berbeda dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu pneumonia yang diduga
disebabkan oleh virus yang belum ditemukan ini sering disebut pneumonia yang
tidak tipikal. Mikoplasma ini menyerang segala jenis usia.
4. Jamur penyebab pneumonia yaitu candida albicans.

IV. FAKTOR RESIKO

a. Usia diatas 65 tahun

b. Aspirasi secret orofaringeal

c. Infeksi pernapasan oleh virus

d. Penyakit pernapasan kronik

e. Kanker

f. Trakeostomi

g. Bedah abdominal

h. Riwayat merokok

i. Alkoholisme

j. Malnurisi

V. MANIFESTASI KLINIK
a) Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5 bahkan dengan
infeksi ringan. Mungkin malas dan peka rangsang atau terkadang euphoria dan lebih
aktif dari normal, beberapa anak bicara dengan kecepatan yang tidak biasa.
b) Meningismus, yaitu tanda-tanda mengingeal tanpa infeksi meninges. Terjadi
dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala, nyeri dan
kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kernig dan brudzinski, dan akan
berkurang saat suhu turun,
c) Anoreksia, merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa kanak-
kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang
lebioh besar atau lebih sedikit melalui tahap demam dari penyakit, seringkali
memanjang sampai tahap pemulihan.
d) Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlangsung singkat, tetapi dpat
mementap selama sakit.
e) Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
f) Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bisa dibedakan dari
nyeri apendiksitis.
g) Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembengklakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan menyusu
pada bayi.
h) Keluhan nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulen, bergantung pada tipe dan atau tahap infeksi.
i) Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat menjadi
bukti hanya selama fase akut.
j) Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.

VI. PATOFISIOLOGI
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari anak sampai usia
lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan
penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya ,
adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal
pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena
penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat
berkembang biak dan merusak organ paru-paru. Kerusakan jaringan paru setelah
kolonisasi suatu mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan
peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan
oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel
system pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan
peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus
paru-paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru
(tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari
jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui
peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai
penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007).

Proses pneumonia mempengaruhi ventilasi. Setelah agen penyebab mencapai alveoli,

reaksi inflamasi akan terjadi dan mengakibatkan ektravasasi cairan serosa ke dalam
alveoli. Adanya eksudat tersebut memberikan media bagi pertumbuhan bakteri.
Membran kapiler alveoli menjadi tersumbat sehingga menghambat aliran oksigen ke
dalam perialveolar kapiler di bagian paru yang terkena dan akhirnya terjadi
hipoksemia (Engram 1998).

Setelah mencapai alveoli, maka pneumokokus menimbulkan respon yang khas terdiri
dari empat tahap yang berurutan (Price, 1995 : 711) :

1. Kongesti (24 jam pertama) : Merupakan stadium pertama, eksudat yang kaya
protein keluar masuk ke dalam alveolar melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan
bocor, disertai kongesti vena. Paru menjadi berat, edematosa dan berwarna merah.
2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) : Terjadi pada stadium kedua, yang
berakhir setelah beberapa hari. Ditemukan akumulasi yang masif dalam ruang
alveolar, bersama-sama dengan limfosit dan magkrofag. Banyak sel darah merah
juga dikeluarkan dari kapiler yang meregang. Pleura yang menutupi diselimuti
eksudat fibrinosa, paru-paru tampak berwarna kemerahan, padat tanpa mengandung
udara, disertai konsistensi mirip hati yang masih segar dan bergranula (hepatisasi =
seperti hepar).
3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari) : Pada stadium ketiga menunjukkan akumulasi
fibrin yang berlanjut disertai penghancuran sel darah putih dan sel darah merah.
Paru-paru tampak kelabu coklat dan padat karena leukosit dan fibrin mengalami
konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.
4. Resolusi (8-11 hari) : Pada stadium keempat ini, eksudat mengalami lisis dan
direabsorbsi oleh makrofag dan pencernaan kotoran inflamasi, dengan
mempertahankan arsitektur dinding alveolus di bawahnya, sehingga jaringan kembali
pada strukturnya semula. (Underwood, 2000 : 392).
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal:

lobar, bronchial); dapat juga menyatakan abses)
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk
dapat mengidentifikasi semua organisme yang ada.
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan
diagnosis organisme khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru,
menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis
keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis

6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat

benda asing

VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien Pneumonia meliputi :
1. Penatalaksanaan Medis
Menurut Riyadi, 2009, pengobatan diberikan berdasarkan
etiologi dan uji resistensi, akan tetapi, karena hal itu perlu
waktu, dan pasien perlu therapi secepatnya maka biasanya
diberikan :
a. Penisilin 50.000 u/kg BB/hari ditambah dengan
kloramfenikol 50 –70 mg/kg BB/hari atau diberikan
antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti
ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam
4 – 5 hari. Pemberian obat kombinasi bertujuan untuk
menghilangkan penyebab infeksi yang kemungkinan lebih
dari 1 jenis juga untuk menghindari resistensi antibiotic.
b. Koreksi gangguan asam bas dengan pemberian oksigen
dan cairan intravena, biasanya diperlukan campuran
glukosa 5% dan NaCl 0,9% dalam perbandingan 3:1
ditambah larutan KCl 10 mEq/500ml/botol infus.
c. Karena sebagian besar pasien jatuh ke dalam asrdosis
metabolik akibat kurang makan dan hipoksia, maka dapat
diberikan koreksi sesuai dengan hasil analisis gas darah
arteri.
d. Pemberian makanan enteral bertahap melalui selang NGT
pada penderita yang sudah mengalami perbaikan sesak
 nafasnya.
e. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi
dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki
transport mukosilier seperti pemberian terapi nebulizer
dengan flexoid dengan ventolin. Selain bertujuan
mempermudah mengeluarkan dahak juga dapat
meningkatkan lebar lumen bronkus

2. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan dalam hal ini dilakukan adalah :
a. Menjagakelancaranpernapasan
Klien pneumonia berada dalam keadaan dispnea dan sianosis
karena adanya radang paru dan banyaknya lendir di dalam
bronkus atau paru. Agar klien dapat bernapas secara lancar,
lendir tersebut harus dikeluarkan dan untuk memenuhi
kebutuhan O2 perlu dibantu dengan memberikan O2 2
l/menit secara rumat.
Pada anak yang agak besar dapat dilakukan :
1) Berikan sikap berbaring setengah duduk
2) Longgarkan pakaian yang menyekat seperti ikat
pinggang, kaos yang sempit.
3) Ajarkan bila batuk, lendirnya dikeluarkan dan
katakan kalau lendir tersebut tidak dikeluarkan sesak
nafasnya tidak akan segera hilang,
4) Beritahukan pada anak agar ia tidak selalu berbaring
ke arah dada yang sakit, boleh duduk/miring ke
bagian yang lain.

Pada bayi dapat dilakukan :

1) Baringkan dengan letak kepala ekstensi dengan
memberikan. Ganjal dibawah bahunya
2) Bukalah pakaian yang ketat seperti gurita.
3) Isaplah lendir dan berikan O2 rumat sampai 2 l/menit.
Pengisapan lendir harus sering yaitu pada saat terlihat
lendir di dalam mulut, pada waktu akan memberikan
minum, mengubah sikap baring/tindakan lain.
4) Perhatikan dengan cermat pemberian infus,
perhatikan apakah infus lancar.
 b. Kebutuhan Istirahat

Klien Pneumonia adalah klien payah, suhu tubuhnya

tinggi, sering hiperpireksia maka klien perlu cukup
istirahat, semua kebutuhan klien harus ditolong di tempat
tidur. Usahakan pemberian obat secara tepat, usahakan
keadaan tenang dan nyaman agar pasien dapat istirahat
sebaik-baiknya.

c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Pasien pneumonia hampir selalu mengalami
masukan makanan yang kurang. Suhu tubuh yang tinggi
selama beberapa hari dan masukan cairan yang kurang
dapat menyebabkan dehidrasi. Untuk mencegah dehidrasi
dan kekurangan kalori dipasang infus dengan cairan
glukosa 5% dan NACL 0,9% dalm perbandingan 3:1
ditambahkan KCL 10 mEq/500 ml/botol infus. Pada bayi
yang masih minum ASI, bila tidak terlalu sesak ia boleh
menetek selain memperoleh infuse. Beritahukan ibunya
agar pada waktu bayi menetek puting susunya harus
sering-sering dikeluarkan untuk memberikan kesempatan
bayi bernafas.

IX. KOMPLIKASI

a. Efusi pleura

b. Hipoksemia

c. Pneumonia kronik

d. Bronkaltasis

e. Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-

paru yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps).
f. Komplikasi sistemik (meningitis)
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

I. PENGKAJIAN

1. Data dasar pengkajian pasien

Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku,
agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan
tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama,
umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan,
alamat).

2. Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

3. Sirkulasi

Gejala : riwayat adanya

Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat

4. Makanan/cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat

diabetes mellitus Tanda : sistensi abdomen, kulit kering
dengan turgor buruk, penampilan kakeksia
(malnutrisi)

5. Neurosensori

Gejala : sakit kepala daerah frontal

(influenza) Tanda : perusakan mental
(bingung)
6. Nyeri/kenyamanan

Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk),

imralgia, artralgia.

Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit
untuk membatasi gerakan)
7. Pernafasan

Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak

nafas), dispnea.

Tanda : sputum: merah muda, berkarat

perpusi: pekak datar area yang konsolidasi

premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat

dengan konsolidasi Bunyi nafas menurun
 Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku

8. Keamanan

Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS,

penggunaan steroid, demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar

9. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan

alkohol kronis Tanda : DRG menunjukkan rerata lama
dirawat 6-8 hari

Rencana pemulangan: bantuan dengan perawatan diri,

tugas pemeliharaan rumah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan proses inflamasi trachea bronchial
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran alveolus-kapiler

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan

pengembangan paru yang menurun.
4. Hipertermia berhubungan dengan proses peradangan.

5. Defisit nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak

adekuat sekunder terhadap anoreksia, peningkatan
kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan
proses infeksi.
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
7. Resiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan
cairan secara aktif (kehilangan cairan dan elektronik)
 III. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnose Intervensi Tindakan
1. Bersihan jalan napas tidak Intervensi utama yang dilakukan a. Menejemen jalan nafas buatan
efektif adalah sebagai berikut Observasi
a. Menejemen jalan nafas 1. Monitor posisi selang ETT, terutama setelah
buatan mengubah posisi
2. Monitor teanan balon ETT setiap 4-8 jam
3. Monitor kulit area stoma trakeostomi
Terapeutik
1. Kurangi tekanan balon secara periodic aip shift
2. Pasang OPA utuk mencegah ETT tergigit
3. Berikan pre-oksigenasi 100% ama 30 detik(3-6
kali ventlas) sebelum dan setelah penghisapan
4. Berikan volume pre-oksigensi (bagging atau
ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
6. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
7. Ubah posisi ETT secara bergntian setiap 24
jam
8. Lakukan perawatan mulut
9. Lakukan perawatan stoma
Edukasi
Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan
prosedur pemasangan jalan nafas buatan
Kolaborasi
Kolaborasi intubsi jika berbentuk mucus plug yang
tidak dapat diakukan penghisapan
2. Gangguan pertukaran gas Intervensi utama yang dilakukan - Observasi
adalah sebagai berikut :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
(Pemantauan Respirasi)
upaaya napas

1
 2. Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi apru
5. Auskultasi bunyi napas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor nilai AGD
- Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

2
3. Pola nafas tidak efektif Intervensi utama dilakukan a. Pemantauan respirasi
adalah Observasi
a. Pemantauan respirasi 1) Monitpr frekuensi, irama , kedalam dan upaya
b. Menejemen ventilasi napas
mekanik 2) Monitot pola napas
3) Monitor kemampuan batuk efektif
4) Monitor adanya sumbatan jalan napas
5) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6) Auskultasi bunyi napas
7) Monitor saturasi oksigen
8) Monitor nilai AGD
9) Monitor hasil x-ray toraks
Teraupetik
1) Atur interval pemamntauan respirasi sesuai kondisi
pasien
2) Dokemntasikan hasil pemantauan
Edukasi
1) Jelaskan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
b. Manajemen ventilasi mekanik
Observasi
1) Periksa indikasi ventilator mekanik
2) Monitor kriteria perlunya terhadap status
oksigenasi
3) Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
4) Monitor efek negatifd ventilator
5) Monitor gejala peningkatan pernafasan
6) Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen
7) Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen
8) Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan
laring
Terapeutik
1) Atuir posisi kepala 45-60o untuk mencegah
aspirasi
2) Reposisi pasien setiap 2 jam
3) Lakukan perawatan rutin
4) Lakukan fisioterapi dada
5) Lakukan pengisapan lendir sesuai kebutuhan
6) Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam
7) Siapkan bag-valve mask disamping tempat tidur
8) Dokuemntasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemilihan mode ventilator
Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot
Hipertermi Intervensi utama dilakukan - Observasi
adalah
1. Identifikasi penyebab hipertermia
Manajemen Hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor haluaran urine
4. Monitor komplikasi akibat hipertermi
- Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
6. Berikan oksigen jika perlu
- Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
4. Implementasi
Merupakan serangkaian kegiatan yang akan dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria yang diharapkan.
5. Evaluasi
Merupakan sebagian keputusan dan efektivitas asuhan keperawatan antara dasar
tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon yang ditampilkan.
Perawat memiliki tiga alternative dalam menentukan sebagaimana tujuan tercapai :
1. Berhasil tercapai
2. Tercapai sebagian
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC ,

Jakarta

Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi

Keperawatan, EGC, Jakarta

Doengoes, Marilyn (1989), Nursing Care Plans Second Edition, FA

Davis Company, Philadelphia

Long, Barbara C (1989), Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni

Pendidikan Keperawatan Padjadjaran, Bandung

Luckmann’s Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, WB Saunders,

Philadelphia

Soeparman (1996), Ilmu Penyakit Dalam jilid 2, Balai Penerbit FKUI,

Jakarta Sjamsuhidajat, R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi,
EGC, Jakarta Baughman C Diane.2000, Keperawatan medical bedah,
EGC, Jakarta

Doenges E Mailyn.1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

untuk perencanaandan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. EGC,
Jakarta

Hudak,Carolyn M.1997,Keperawatan kritis :

pendekatan holistic. Vol.1, EGC,Jakarta

Purnawan J. Dkk.1982,Kapita Selekta Kedokteran, Ed2.

Media Aesculapius. FKUI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2016. Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2018. Standar

Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018. Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. T DENGAN PNEUMONIA + CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG ICU GBPT LT. 2 RSUD
DR. SOETOMO SURABAYA
I. Pengkajian

A. Identitas Klien

1. Nama : Ny. T

2. Umur : 90 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Suku Bangsa : Jawa

5. Alamat : Surabaya

6. Pendidikan : Tamat SD

7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

8. Tanggal MRS :19 Juli 2021

9. Diagnosa Medis : Pneumonia + CHF

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Tidak dapat dikaji karena klien

terpasang intubasi

2. Alasan Utama MRS

Keluarga klien mengatakan klien sesak napas berat, sulit tidur

merasa nyaman jika diposisikan duduk dan badan diarahkan ke
depan sambil memeluk bantal. Kemudian keluarga klien membawa
klien ke RS Premier Surabaya dan dirawat di ICU RS Premier
Surabaya. Kemudian klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Sekarang klien dirawat
di ICU GBPT Lt. 2 dan masih terpasang ventilator.
3. Upaya yang telah dilakukan

Keluarga klien membawa klien berobat dibawa ke RS Premier

Surabaya

4. Terapi/Operasi yang telah dilakukan

Klien terpasang endotracheal tube, terpasang CVC di femoral dextra,

dan terpasang nasogastric tube
C. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, penyakit jantung.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan klien sesak napas berat, sulit tidur

merasa nyaman jika diposisikan duduk dan badan diarahkan ke
depan sambil memeluk bantal. Kemudian keluarga klien membawa
klien ke RS Premier Surabaya dan dirawat di ICU RS Premier
Surabaya. Kemudian klien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo untuk
mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Sekarang klien dirawat
di ICU GBPT Lt. 2 dan masih terpasang ventilator. masuk ruang
resusitasi IGD tanggal 16 Juli 2021, masuk ruang ICU tanggal 17
Juli 2021, saat pengkajian pada tanggal 19 Juli 2021klien sudah
terpasang endotracheal tube, terpasang CVC di femoral dextra.
3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang diderita klien

sekarang.
 Genogram
Ny.T

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal 1

rumah

: Laki-laki meninggal
 : Perempuan meninggal

4. Keadaan Kesehatan Lingkungan : Tidak Terkaji

D. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum  : Lemah,

Klien
tampak
sesak

 Posisi
head up
300

GCS :E4VxM6
Tanda – Tanda Vital
TD : 91/53 mmHg N : 97x/menit

RR : 24x/menit S : 365 °C

SPO2 : 100 %

BB : 45 Kg
TB : 152 Cm
B1 (Pernafasan – Breathing)

Hidung simetris, gerak dada simetris, RR : 24x/menit, SPO 2 100 %

terdapat suara nafas tambahan ronkhi di semua lapang paru, pernafasan
dibantu dengan ventilator dengan :
Mode : CPAP
MV/EMV
: 5,1
TV/ETV
: 255
Total Rate : 24

PEEP :5
FiO2/O2 : 40%
SPO2 : 100%

B2 (Kardiovaskuler – Bleeding)

Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada murmur dan gallop, TD

91/53 mmHg CRT <2 detik, N : 97x/menit regular, konjungtiva tidak
anemis.
 B3 (Persyarafan – Brain)

Kesadaran Composmetis, terpasang intubasi, GCS E:4 V:x M:6,

keadaan umum lemah, kepala dan wajah tidak ada luka, sclera ikterik.

B4 (Eliminasi Urine – Bledder)

Terpasang dower kateter urine, produksi urine 40cc/jam, urine

berwarna kuning pekat, urine evaluasi/24jam Input = 1200 cc Output =
710 cc

B5 (Alvi – Bowel)

Mulut Kering, terpasang NGT, bising usus 10x/menit, BAB melena

pada pagi hari dengan konsistensi cair berwarna hitam dan berbau khas.

B6 (Tulang Otot Integumen – Bone)

Tidak ada parase, paralise, dan hemiparase, tidak ada fraktur, edema
pada ekstremitas bawah, terdapat ulkus decubitus pada pinggang
belakang, akral pucat, dingin, basah. Terpasang CVC femoral dextra.

 Klien nampak lemah

 Kekuatan tonus otot

4 4
3 3

E. Pemeriksaan Penunjang Foto Thorax

AP Tanggal 18 Juli 2021
 Cardiomegalia, aorta sclerosis

 Efusi pleura, kiri lebih

banyak BGA
PH :7,512 HCO3- : 33 mmol/L
PCO2 : 40,7 mmHg PO2/ FIO2 : 282,7 mmHg
PO2 : 84,8 mmHg O2 Cap : 17,6 ml/dL

SO2 % : 97,4 O2 Ct : 17,4 ml/dL

Hct : 38 % A : 166.2 mmHg

Hb : 12.7 g/dL A-a DO2 : 81,4 mmHg
Na + : 130 mmol/L a/A : 0,5
K+ : 3.65 mmol/L
Cl – : 96 mmol/dL
Ca ++ : 4.14 mg/dL

Mg ++ : 0,84 mg/dL
Lac : 0,9 mmol/L
Nca : 1.10 mmol/L
TCO 2 : 34,2 mmol/L

Gap : 0,8 mmol/L

PH (TC) : 7,512
PCO2 (TC) : 40.7 mmHg

PO2 (TC) : 84,8

SBC : 33,5 mmol/L
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id

Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

F. Terapi Tanggal 18 Juli 2021

1. Clopodogrel 75 mg/24 jam

2. Simvastatin 20 mg/ 24 jam

3. Concor 2,5 mg/ 24 jam

4. Inj cloperazole sulbactam 1 g/8 jam

5. Inj dobutamin pump 250 mg (5mg/ ml)

6. Inj Furosemide pump 10 mg/ ml

7. Cairan RL 500 ml/ 24 jam

8. Nutrisi Enteral diit susu per sonde 6 x 250 ml per hari

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

ANALISA DATA

No. Pengelompokan data Penyebab Masalah Keperawatan

1. DS : - Pneumonia Bersihan jalan nafas
DO : tidak efektif
 Terdapat suara nafas
tambahan ronkhi dikedua
antigen patogen berikan dengan
lapang paru
antibodi
 Pernafasan dibantu dengan
ventilator
Mode : CPAP
antifasi proses fagositosis oleh
MV/EMV :
nefrosis dan makrofag
5,1
TV/ETV 255
penumpukan fibrin, eksudasi,
Total Rate 24 eritrosit, leukosit

PEEP 5

FiO2/O2 : 40% sekret menumpuk pada

bronkeolus
SPO2 : 100%

 Terpasang endotracheal Bersihan jalan nafas tidak efektif

tube
 Tidak mampu batuk
secara efektif
 Tanda – Tanda
Vital TD : 91/53
mmHg Nadi : 97
x/menit
RR : 24x/menit S : 365 ° C
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

pneumonia
Ds : -
2. Pola nafas tidak efektif
Do : edema kapiler

 Klien tampak sesak

edema paru
 Posisi head up 300

 Pernafasan dibantu dengan pengerasan dinding paru

ventilator
Mode : CPAP
penurunan compliance paru
MV/EMV :
suplai o2 menurun
5,1
TV/ETV 255

Total Rate 24 hiperventilasi

PEEP 5
dipsneu
FiO2/O2 : 0%

SPO2 : 100% retraksi dada nafas

cuping hidung
 Tanda – Tanda
Vital TD : 91/53
dispneu
mmHg Nadi : 97
x/menit
RR : 24x/menit
S : 365 ° C
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

3. Ds : -
Chf
Do : Penurunan curah jantung

 Klien nampak lemah

 Tanda – Tanda gagal memompa ventrikel kiri

Vital TD : 91/53
mmHg Nadi : 97 forward failure
x/menit
RR : 24x/menit
S : 365 ° C
renal flow menurun
CRT < 2 detik

Turgor kulit cukup baik

Akral pucat dingin basah

penurunan curah jantung

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

Intoleransi aktivitas

4. Chf
Ds : -

Do :
suplai darah ke jaringan
 Klien nampak lemah
Menurun
 Kekuatan tonus
otot 4 4
metabolisme anaerob
3 3

 Tanda – Tanda asidosis metabolik

Vital TD : 91/53
mmHg Nadi : 97 pembentukan ATP menurun

x/menit
RR : 24x/menit kontraksi otot menurun

S : 365 ° C
Kelemahan

intoleransi aktivitas
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 DIAGNOSA KEPERAWATAN Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

Diagnosis keperawatan/Masalah Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No.
Kolaboratif Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d 19 Juli
2021
sekresi yang tertahan ditandai
dengan
 suara nafas tambahan ronkhi
 klien tidak mampu batuk
secara efektif
2. Pola nafas tidak efektif b.d oedema paru 19 Juli
2021
ditandai dengan
 RR 24 x/ menit

3. Penurunan curah jantung b.d gagal 19 Juli

2021
memompa ventrikel kiri ditandai dengan
 Klien nampak lemah

 Tanda – Tanda
Vital TD : 91/53
mmHg Nadi : 97
x/menit Akral pucat
dingin basah
CRT < 2 detik
4. Intoleransi aktivitas b.d kontraksi 19 Juli 2021
otot menurun ditandai dengan
 Klien nampak lemah

 Kekuatan tonus otot

4 4
3 3
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id

Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

PERENCANAAN
KEPERAWATAN

Tanggal Perencanaan
Diagnosa
No. Tujuan & Kriteria Tindakan
Keperawatan / jam Rasionalisasi
Hasil Keperawatan
1. Bersihan jalan Tujuan : 1. Posisikan klien 1. Memaksimalkan
nafas tidak semi fowler 30 ventilasi
efektif b.d Setelah dilakukan derajad 2. Memenuhi
sekresi yang tindakan 2. Berikan O2 O2 dalam tubuh
tertahan keperawatan selama
sesuai advis
15 menit diharapkan
dokter
bersihan jalan napas 3. Sputum mudah
3. Lakukan
meningkat dengan disuction
fisioterapi dada
Kriteria hasil : 4. Mengurangi
4. Lakukan
a. Produksi sputum
penghisapan sputum,
menurun
lendir meningkatkan
b. Frekuensi napas
(Suctioning) fungsi paru
membaik
5. Mengetahui
c. Pola napas
5. Monitor sputum adanya gangguan
membaik
6. Monitor bunyi dalam paru
nafas tambahan 6. Mengetahui suara
7. Observasi tanda nafas abnormal

– tanda vital 7. Mengetahui

kondisi umum
klien

2. Pola nafas tidak  Tujuan

efektif b.d Setelah dilakukan Observasi

oedema paru tindakan 1. Monitor pola

1. Untuk
ditandai dengan keperawatan selama napas
RR 24 x/ menit 3x24 jam diharapkan (frekuensi,ked mengetahui pola
pola napas membaik alaman, usaha napas yang
dengan napas) efektif pasien
kriteria hasil: 2. Monitor bunyi 2. Untuk
Pernapasan cuping napas (misal
mengetahui
hidung menurun gurgling,
adakah bunyi
mengi,
suara napas
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

wheezing, tambahan
JURUSAN KEPERAWATAN ronki kering) 3. Membantu
Terapeutik pengembangan
Jl. Mayje nd Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (0 31) 503848 7 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@po lt ek k es -
3. Posisikan semi pa ru d
sbayn.ac.id
fowler atau
mengurangi sesak
fowler
4. Memenuhi
4. Berikan
kebutuhan oksigen
oksigen bila 5.Sebagai terapi
perlu untuk
Edukasi mengeluarkan
5. Ajarkan dahak secara
teknik batuk maksimal
efektif 6.Merelaksasi otot-
Kolaborasi otot di saluran
6. Kolaborasi pernapasan
pemberian sehingga proses
bronkodilator, bernapas lebih
ekspektoran, ringan dan lancar
mukolitik, jika
perlu
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id

Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

 Tujuan 1. Untuk
3. Penurunan 19 Juli Observasi
2021 Setelah dilakukan
curah jantung mengetahui
tindakan 1. Identifikasi
b.d gagal tanda dan gejala
keperawatan tanda/gejala
memompa primer
selama 3x24 jam primer
ventrikel kiri penurunan curah
diharapkan : penurunan
jantung
-Dispnea menurun curah jantung
(dyspnea,kelel
-batuk menurun
ahan)
- Mur-mur
2. Identifikasi 2. Untuk
jantung menurun
tanda/gejala
mengetahui
sekunder
tanda dan gejala
penurunan
sekunder
curah jantung
penurunan curah
(ronki basah,
jantung (ronki
batuk)
basah, batuk)
3. Untuk memonitor
3. Monitor
cairan
intake dan
output cairan
4. Untuk
4. Monitor
mengetahui
saturasi
perkembangan
oksigen
saturasi oksigen
5. Monitor EKG
5. Untuk
mengetahui
kelainan pada
Terapeutik irama jantung

6. Posisikan 6. Agar pasien

pasien semi- nyaman

fowler atau
fowler dengan
kaki kebawah
atau posisi
nyaman
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

7. Berikan diit 7. Diit yang sesuai

jantung yang agar tidak
sesuai menimbulkan
8. Berikan komplikasi lain
terapi 8. Untuk
relaksasi mengurangi
untuk stress klien agar
mengurangi mempercepat
stess proses
penyembuhan

9. Agar pasien tetap

9. Berikan semangat

dukungan
emosional
10. Agar pasien
10. Berikan
tidak sesak
oksigen untuk
mempertahan
kan saturasi
oksigen
O2≥94%
Edukasi
11. Agar pasien
11. Anjurkan
tidak terlalu lelah
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
12. Agar tidak
Kolaborasi
terjadi
12. Kolaborasi
komplikasi yang
pemberian antri
berkelanjutan
aritmia, jika perlu
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 PELAKSANAAN Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

KEPERAWATAN

Tanda
No Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Tangan/
Paraf
1. Selasa, 20
Juli 2021
1. Memposisikan Semi Fowler 30 derajat
08.00
R/ Klien telah diposisikan semi fowler

2. Memberikan O2 sesuai advis dokter

08.10 R/ klien telah terpasang alat bantu
nafas ventilator dan endotracheal tube

3. Melakukan fisioterapi dada dan

08.15 auskultasi paru

R/ sputum terdengar dilapang paru

08.20
4. Melakukan penghisapan
lendir (Suctioning)
 R/ sputum klien terhisap
banyak, Produksi sputum
09.40
berwarna putih kekuningan

5. Memonitor sputum

09.45 R/ sputum berwarna putih kekuningan ,

banyak dan kental

6. Memonitor bunyi nafas tambahan

09.50
R/ setelah disuction tidak terdengar suara
nafas tambahan

7. Mengobservasi tanda – tanda vital

TD : 98/65mmHg
N : 88x/menit
RR : 24x/menit
S : 37 ° C
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

10.00 1. Monitor pola napas

(frekuensi,kedalaman, usaha napas)
R/ RR 25x /menit

2. Monitor bunyi napas (misal

10.05 gurgling, mengi, wheezing, ronki
kering)
R/ terdengar suara nafas tambahan ronchi
dikedua lapang paru
10.10
3. Monitor saturasi
oksigen R/ SPO2 =
99%
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

1 Rabu, 2 Juli 08.00 1. Memposisikan Semi Fowler 30 derajat

2021
R/ Klien telah diposisikan semi
fowler
08.10
2. Memberika O2 sesuai advis dokter

R/ klien telah terpasang alat bantu

nafas ventilator dan endotracheal tube

08.15 3. Melakukan fisioterapi dada dan

auskultasi paru
R/ sputum terdengar dilapang paru

08.20
 Melakukan penghisapan lendir
(Suctioning)
 R/ sputum klien terhisap
09.40 banyak, Produksi sputum
berwarna putih kekuningan

4. Memonitor sputum

R/ sputum berwarna putih kekuningan ,

09.45 banyak dan kental

5. Memonitor bunyi nafas tambahan

R/ setelah disuction tidak terdengar suara

nafas tambahan

09.50
6. Mengobservasi tanda – tanda vital
TD : 98/57 mmHg
N : 78x/menit
RR : 32x/menit
S : 37 ° C
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

2 10.00 1. Monitor pola napas

(frekuensi,kedalaman, usaha napas)
R/ RR 32x /menit

2. Monitor bunyi napas (misal

10.05 gurgling, mengi, wheezing, ronki
kering)
R/ terdengar suara nafas tambahan ronchi
dikedua lapang paru
12.00
3. Memposisikan semi flowler 30
derajat R/ klien di posisikan semi
flowler
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id Email :
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 admin@poltekkes-sby.ac.id
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda
Tanggal / Diagnosis
No. Catatan Perkembangan Tangan/
jam Keperawatan
Paraf
1 Selasa Bersihan jalan nafas S:-

20-07-2021 tidak efektif b.d sekresi O:

13.00
yang tertahan
 Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital:
TD : 95/69 mmHg
N : 80x/menit
RR : 26x/menit
S : 37 ° C
 Ada suara ronchi dikedua
lapang paru
 Produksi sputum berwarna
putih kekuningan setelah di
lakukan suctioning
 Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Terpasang ventilator dengan
Mode : CPAP
MV/EMV : 4,1

TV/ETV 235

Total Rate 24

PEEP 6

FiO2/O2 : 30%

SPO2 : 100%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

1 Rabu Bersihan jalan nafas S:-

21-07-2021 tidak efektif b.d sekresi O:
13.30 yang tertahan
 Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital:
TD : 90/57 mmHg
N : 69x/menit
RR : 28x/menit
S : 37 ° C
 Ada suara ronchi dikedua
lapang paru
 Produksi sputum berwarna
putih kekuningan setelah di
lakukan suctioning
 Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Terpasang ventilator dengan
Mode : CPAP
MV/EMV : 4,2

TV/ETV 242

Total Rate 24

PEEP 6

FiO2/O2 : 30%

SPO2 : 100%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

2 Pola nafas tidak efektif S:-

Selasa
20-07-2021 b.d oedema O:
13.30
 Hasil peemriksaan tanda-tanda
vital:
TD : 95/69 mmHg
N : 80x/menit
RR : 26x/menit
S : 37 ° C
 Ada suara ronchi dikedua
lapang paru
Terpasang ventilator dengan
Mode : CPAP
MV/EMV : 5,2

TV/ETV 453

Total Rate 24

PEEP 6

FiO2/O2 : 30%

SPO2 : 100%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

Pola nafas tidak efektif S:-

Rabu
21-07-2021 b.d oedema O:
13.00
 Hasil peemriksaan tanda-tanda
vital:
TD : 90/57 mmHg
N : 69x/menit
RR : 28x/menit
S : 37 ° C
 Ada suara ronchi dikedua
lapang paru
 Terpasang ventilator dengan
Mode : CPAP
MV/EMV : 4,8

TV/ETV 278

Total Rate 24

PEEP 6

FiO2/O2 : 30%

SPO2 : 100%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id Email :
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 admin@poltekkes-sby.ac.id
Selasa, 20 S:-
Penurunan curah
Juli 2021
jantung O:

 Klien nampak lemah

 Tanda – Tanda Vital

TD : 91/53 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 28x/menit S :
365 ° C
CRT < 2 detik

Turgor kulit cukup baik

Akral pucat dingin basah
A : Masalah belum
P : Intervensi dilanjutkan
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id

Rabu 21 Juli S:-

Penurunan curah
2021
jantung O:

 Klien nampak lemah

 Tanda – Tanda Vital TD

: 91/53 mmHg
 Nadi : 69 x/menit
RR : 24x/menit S :
365 ° C
CRT < 2 detik
Nadi Bradikardi
Turgor kulit cukup baik
Akral pucat dingin basah
A : Masalah belum
P : Intervensi dilanjutkan
 ANALISA JURNAL
Diagnosa Keperawatan: Bersihan Jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan
Intervensi Utama: Lakukan penghisapan lendir (suctioning)
Implementasi: Melakukan penghisapan lendir (suctioning)
Jurnal 1
Judul PENGARUH TINDAKAN SUCTION TERHADAP PERUBAHAN
SATURASI OKSIGEN PADA PASIEN PENURUNAN KESADARAN
DIRUANGAN ICU RUMAH SAKIT ISLAM SITI RAHMAH PADANG
TAHUN 2019
Publikasi/tahun Prosiding SainsTeKes Semnas MIPAKes UMRi Vol: 1 / Agustus 2019 .
Author Rebbi Permata Sari , Revi Neini Ikbal
Hasil Terdapat rata-rata Saturasi Oksigen sebelum tindakan suction pada kelompok
intervensi adalah 99,48 dengan Standar Deviasi 0,330 Saturasi Oksigen yang
rendah 99 dan tertinggi 100. Sedangkan Rata-rata Saturasi Oksigen sebelum
tindakan suction pada kelompok intervensi adalah 94,02 dengan Standar
Deviasi 0,489 Saturasi Oksigen yang rendah 92 dan tertinggi 95. Terdapat
rata-rata Saturasi Oksigen sebelum tindakan suction pada kelompok kontrol
adalah 98,60 dengan standar deviasi 0,580 saturasi oksigen yang rendah 97
dan tertinggi 99. Sedangkan rata-rata Saturasi Oksigen Sesudah tindakan
suction pada kelompok kontrol adalah 94,77 dengan standar deviasi 0,599
saturasi oksigen yang rendah 93 dan tertinggi 95. Ada pengaruh antara
saturasi oksigen sebelum dan sesudah pemberian tindakan suction hasil uji
statistik didapakan nilai P Value 0,000
Jurnal 2
Judul PENGARUH SUCTION TERHADAP KADAR SATURASI OKSIGEN
PADA PASIEN KOMA DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA TAHUN 2015
Publikasi/tahun Jurnal Keperawatan Global, Volume 2, No 2, Desember 2017 hlm 62-111
Author Afif Muhamad Nizar, Dwi Susi Haryati
Hasil Hasil uji paired samples t test nilai signifikasi (p) adalah 0.00, dimana nilai
tersebut p<0.05 Artinya ada beda ratarata nilai saturasi oksigen sebelum
tindakan suction dengan setelah tindakan suction. Selisih rata-rata nilai
saturasi oksigen sebelum dan setelah tindakan suction adalah -1.79% yang
artinya ratarata nilai saturasi oksigen sebelum dilakukan suction lebih kecil
dibanding nilai saturasi oksigen sesudah dilakukan suction. Hasil penelitian
ini menunjukan adanya peningkatan dari kadar saturasi oksigen setelah
dilakukan suction. Hal tersebut dikarenakan terbebasnya jalan napas terhadap
akumulasi sekret menjadikan perpindahan oksigen dari atmosfer ke dalam
paru-paru menjadi efektif
 Jurnal 3
Judul Effect analysis of nasotracheal sUction mechanical
ventilation treatment of cerebral ischemic stroke indUced by
sleep apnea

Publikasi/tahun European Review for Medical and Pharmacological Sciences2015; 19:

1766-1772
Author P.-R. JIANG1, N. ZHANG2, Y.-F. WU2, Z.-L. QIU3
Hasil
Hasil Skor NIHSS dan skor indeks Barthel ringan, sedang dan berat

dibandingkan pada pasien OSAHS saat masuk, dan perbedaannya tidak

signifikan secara statistik (hal. > 0,05). Setelah pengobatan, semua

pasien menunjukkan skor NIHSS yang lebih rendah dan skor Barthel

yang meningkat, dan perbedaannya memiliki signifikansi statistik (hal.

< 0,05). Untuk pasien OSAHS ringan, kami membandingkan skor

NIHSS dan skor indeks Barthel dari kelompok uji dan kontrol, dan

perbedaannya tidak signifikan secara statistik (p > 0,05). Untuk

berkerut secara signifikan, dan perbedaan memiliki signifikansi

statistik (p> 0,05). Indeks AHI, LSaO2, MSaO2, dan ODI dari kedua

kelompok pasien dibandingkan dengan perlakuan, dan perbedaannya

tidak signifikan secara statistik (p > 0,05). Setelah perlakuan, indeks

AHI dan ODI kedua kelompok menurun, indeks LSaO2 dan MSaO2

meningkat, dan indeks AHI dan ODI kelompok uji lebih rendah

daripada kelompok kontrol. Namun, indeks LSaO2 dan MSaO2

meningkat, dan perbedaan tersebut memiliki signifikansi statistik (p >

0,05). Tingkat efektif total pasien dari kelompok uji lebih tinggi

daripada kelompok kontrol, tetapi tidak ada efektivitas dan kematian

secara keseluruhan lebih rendah dari kelompok kontrol. Perbedaannya

signifikan secara statistik (p > 0,05).

Diagnosa Keperawatan: Pola napas tidak efektif b.d oedema paru
Intervensi Utama: posisikan semi fowler atau fowler
Implementasi: memposisikan pasien semi fowler
Jurnal 1
Judul PENERAPAN POSISI SEMI FOWLER TERHADAP
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA PASIEN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF)
Publikasi/tahun Nursing Science Journal (NSJ) p-ISSN: 2722-4988 Volume 1, Nomor 1, Juni
2020 e-ISSN : 2722-5054 Hal 19-24
Author Ahmad Muzaki 1 , Yuli Ani
Hasil Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan Penerapan posisi semi
fowler (posisi duduk 45°) selama 3x24 jam sesuai dengan SOP membantu
mengurangi sesak nafas dan membantu mengoptimalkan RR pada klien
sehingga masalah ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi. Intervensi
pengaturan sudut posisi tidur secara bermakna dapat menghasilkan respirasi
yang baik, sehingga bisa dipertimbangkan sebagai salah satu intervensi untuk
mengoptimalkan ketidakefektifan pola nafas.
Jurnal 2
Judul EFEKTIFITAS POSISI SEMIFOWLER TERHADAP PENURUNAN
RESPIRATORI RATE PASIEN GAGAL JANTUNG KRONIK (CHF) DI
RUANG LILY RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Publikasi/tahun ournal of TSCNers Vol.5 No.1 Tahun 2020 ESSN: 2503-2453
Author Nur Kasan1), Sutrisno2)
Hasil Hasil Penelitian menunjukan bahwa Berdasarkan analisis uji paired t test di
peroleh nilai rata-rata respiratori rate sebelum di lakukan perubahan posisi
semifowler -3,309, sedangkan sesudah perubahan posisi semifowler dengan
nilai mean 6,231. Selain itu, dari hasil uji mann withney diperoleh nilai sig
p=0,000 (p
Diagnosa Keperawatan: Pola napas tidak efektif b.d oedema paru
Intervensi Utama: posisikan semi fowler atau fowler
Implementasi: memposisikan pasien semi fowler
Jurnal 1
Judul Management Pengoptimalan Kebutuhan Oksigen Pada Pasien Gagal Jantung
Di Unit Perawatan Intensif: A Literatur Review
Publikasi/tahun Jurnal Berita Ilmu Keperawatan Vol. 13 (2), 2020, 84-92 p-ISSN: 1979-2697
e-ISSN: 2721-1797
Author Linggar Pangukir Rahayu
Hasil penelitian ini menggunakan metode literatur review yang berfokus pada
pemenuhan kebutuhan oksigen pasien gagal jantung dengan melakukan
penelusuran di Google Scholar, Elsevier, dan Pubmed dengan menggunakan
kata kunci gagal jantung, oksigenasi, respirasi, heart failure, respiratory, dan
heart rate dalam kurun waktu 2015 – 2020. Hasil: pencarian mendapatkan
lebih dari 500 case report sesuai dengan kata kunci lalu dilakukan
penyaringan didapatkan 5 artikel case report. Jurnal tersebut menjelaskan
tentang kasus pasien gagal jantung dan cara mengatasi kebutuhan oksigen
pada pasien gagal jantung yang sering mengalami sesak nafas atau
hipoksemia. Kesimpulan: terapi oksigenasi pasien gagal jantung dapat
dilakukan dengan menggunakan alat bantu ventilasi dan pengaturan posisi
pasien sesuai dengan kondisi dan komplikasi pasien
Jurnal 2
Judul PEMBERIAN TERAPI OKSIGENASI DALAM MENGURANGI
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS PADA PASIEN CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI RUANG ICU/ICCU RSUD DR.
SOEDIRMAN KEBUMEN
Publikasi/tahun Nursing Science Journal (NSJ) p-ISSN: 2722-4988 Volume 1, Nomor 1, Juni
2020 e-ISSN : 2722-5054
Author Mugihartadi 1 , Mei Rika Handayani
Hasil Hasil Penelitian menunjukan bahwa ada perubahan pola nafas menjadi lebih
baik, tidak mengalami sesak dan frekuensi pernafasan normal setelah
diberikan terapi oksigenasi. Kesimpulan: masalah keperawatan
ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi dapat teratasi
dengan terapi pemberian oksigen dan peningkatan oksigen
 Vol: 1 / Agustus 2019
KEMENTRIAN KESEHATAN RI .

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN

Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id

Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
N. Glucose
and ar-
AKOPOULOS