RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN Sdr. S DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN

DI WISMA DWARAWATI RSJ Prof Dr. SOEROJO KOTA MAGELANG

DISUSUN OLEH :

WIDYASTUTI (21.0604.0048)

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021
A. Identitas Pasien
Nama : Sdr. S
Umur : 27 tahun
Alamat : Tanjung lengkong rt 13 rw 07 Bidaracina Jatinegara Jakarta Timur
No.RM : 00217588
Ruang Rawat : Wisma Dwarawati
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2021
Informan : Klien, RM, Perawat
Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2021

B. Alasan Masuk
Klien masuk Rumah Sakit Jiwa pada tanggal 23 Oktober 2021 dengan alasan
mengamuk mengancam ibunya karena klien menganggap ibunya memarahi klien karena
tidak bekerja, klien menganggap akan dijadikan tumbal oleh ibunya, klien juga
mengatakan jika tidak boleh menikah dengan pilihannya karena ibunya takut warisannya
jatuh ke tangan suaminya,bicara sendiri, pola tidur malam begadang, memar di tangan
kakan & kiri bekas dicubit, riwayat opname di RS Banyumas 2 bulan dengan gangguan
jiwa tahun 2019 , setelah itu tidak pernah kontrol lagi

C. Faktor Presipitasi dan Predisposisi

Sebelum masuk ke Rumah Sakit Jiwa klien pernah mengalami gangguan jiwa.
Riwayat pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena mengalami putus obat dari
terahir dirawat. Klien pernah dirawat di RSJ Banyumas 2 bulan tahun 2019. Dalam
keluarga Klien tidak ada Riwayat mengalami gangguan jiwa. Klien tidak pernah
mengalami perilaku penganiayaan fisik. Klien tidak mengalami penganiayaan secara
seksual. Klien mengalami penolakan lingkungan sekitarnya karena klien baru saja pindah
dan klien merasa dikucilkan oleh tetangganya . Klien tidak mengalami tindakan
kekerasan dengan keluarga. Pasien mengatakan hidup bersama orang tuanya dan
kakaknya .
D. Data Fokus
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mendengar sesuatu yang menyuruhnya untuk berontak
- Klien mengatakan ibunya akan menjadikan klien sebagai tumbal
- Klien mengatakan bahwa mendengar ibunya memarahinya karena tidak bekerja
- Klien mengatakan jika ibunya tidak memperbolehkan nikah dengan pilihannya karena takut
 warisannya jatuh ke tangan suaminya
- Klien mengatakan mendengar suara gemuruh
- Klien mengatakan bahwa klien dikucilkan oleh tetangganya
- Klien mengatakan mengamuk karena selalu di marahi oleh ibunya
- Klien mengatakan masih jengkel dengan ibunya
- Klien mengatakan kesal karena ibunya memukul
E. Data Objektif :
- Klien tampak tidak fokus
- Wajah tegang
- Asyik melamun sendiri
- Afek labil
- Riwayat mengamuk
- Intonasi suara meninggi ketika bicara
tentang masalah pribadi
- Perilaku aneh terkait wahamnya
- Kontak mata mudah beralih
- Vital sign
- TD : 90/60 mmHg Suhu : 36,6ºC
N : 80 x/menit BB : 61 kg
RR : 20 x/menit TB : 158 cm

F. Analisa Data
Tgl/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan Paraf
23 DS : Gangguan Persepsi Sensori :
- Klien mengatakan Halusinasi Pendengaran
Oktober
mendengar sesuatu yang
2021 menyuruhnya untuk berontak
Pukul 11.30 - Klien mengatakan bahwa
mendengar ibunya
memarahinya karena tidak
bekerja
- Klien mengatakan
mendengar suara gemuruh

DO :
- Klien tampak tidak fokus
- Asyik melamun sendiri
- Berbicara tidak realistis
23 DS : Resiko perilaku kekerasan
Oktober - Klien mengatakan masih
2021 jengkel dengan ibunya
- Klien mengatakan kesal
karena ibunya memukul
- Klien mengatakan
mengamuk karena selalu di
marahi oleh ibunya
DO:
- Wajah tegang
- Riwayat mengamuk
- Intonasi suara meninggi
ketika bicara tentang masalah
pribadi

DS: Waham
- Klien mengatakan ibunya
akan menjadikan klien
sebagai tumbal
- Klien mengatakan jika
ibunya tidak
memperbolehkan nikah
dengan pilihannya karena
takut warisannya jatuh ke
tangan suaminya
- Klien mengatakan bahwa
klien dikucilkan oleh
tetangganya
DO:
- Wajah tegang
- Perilaku aneh terkait
wahamnya
- Kontak mata mudah beralih
 G. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Persepsi Sansori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Waham

H. Rencana Keperawatan
No Hari, Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional
tanggal keperawatan (SLKI) (SIKI)
& jam
Sabtu, Gangguan Setelah dilakukan Manajemen halusinasi
23 Okt
Persepsi asuhan keperawatan (1.09288)
2021
Sensori : selama 1x8 jam Observasi
Halusinasi masalah - Monitor isi - Agar
Pendengar keperawatan dengan halusinasi meminimalka
an Gangguan Persepsi (kekerasan n resiko
Sensori : Halusinasi membahayak perilaku
Pendengaran dapat an diri kekerasan
teratasi dengan sendiri/orang pada diri
kriteria hasil : lain) sendiri/orang
Persepsi sensori lain
(L.09083) - Monitor - Agar
- Verbalisasi perilaku yang mengetahui
mendengar mengindikasi apa yang
bisikan 4-2 halusinasi membuatnya
- Perilaku berperilaku
halusinasi 4- halusinasi
2
Terapeutik
- Melamun 4- - Agar
- Diskusikan
2 mengetahui
perasaan dan
- Curiga 4-2 yang
respon
Keterangan : dirasakan
terhadap
1 (menurun) klien ketika
halusinasi
2 (cukup menurun) halusinasi
3 (sedang) dan pasien
4 (cukup meningkat) diharapkan
5 (meningkat) bisa
 - Konsentrasi mengontrol
1-3 halusinasinya
Keterangan :
1 (memburuk)
- Agar pasien
2 (cukup memburuk) - Melakukan rileks dan
halusinasinya
3 (sedang) TAK tentang
dapat
4 (cukup membaik) cara tarik dialihkan
5 (membaik) napas dalam
Edukasi - Agar pasien
- Anjurkan dapat
melakukan mengalihkan
menghardik halusinasnya
secara
mandiri
dengan cara
menghardik

- Agar
halusinasi
- Anjurkan
pasien tidak
melakukan
selalu
aktivitas dan
muncul
teknik
karena pasien
relaksasi napas
sudah sibuk
dalam)
dengan
aktivitas
positif

- Untuk
mengurangi
halusinasi
Kolaborasi
danparanoid
- Kolaborasi
pasien
pemberian
obat
 Cefixime
2x100mg
 oral
 Clozapine
1x25mg
oral
 Risperidone
2x2mg oral
 I. Implementasi dan Evaluasi
No. Hari, Diagnosa Implementasi Respon Paraf
tanggal keperawatan (Data Subyektif dan
& jam Obyektif)
1. Sabtu, Gangguan - Monitor isi halusinasi DS:
23 Okt
Persepsi (kekerasan - Klien mengatakan
2021
Sensori : membahayakan diri sering mendengar
Halusinasi sendiri/orang lain) suara gemuruh tidak
Pendengar jelas dan suara ibunya
an ketika memarahi klien
DO:
- Klien tampak
melamun wajah
tegang
- Monitor perilaku yang DS:
mengindikasi - Klien mengatakan
halusinasi sering melamun
sendiri
DO:
- Klien tampak
melamun dan jika
diajak bicara tatapan
mudah beralih
- Diskusikan perasaan DS:
dan respon terhadap - Klien mengatakan jika
halusinasi halusinasinya dating
klien merasa tidak
nyaman
DO:
- Klien tampak tidak
nyaman ketika
berbicara tentang
halusinasinya
- Melakukan TAK DS:
tentang cara tarik napas - Klien mengatakan
dalam reileks setelah
 melakukan teknik
napas dalam
DO:
- Klien tampak
mengikuti TAK dan
mempraktekkan
teknik napas dalam
- Anjurkan melakukan DS:
menghardik (SP 1) - Klien mengatakan
dapat memehami dan
akan melakukan
hardik ketika
halusinasinya muncul
DO:
- Klien tampak
mempraktekkan cara
menghardik dengan
benar
- Kolaborasi pemberian DS:
obat - Klien mengatakan
 Cefixime 1x100mg obat sudah diminum
oral DO:
 Clozapine 1x25mg - Klien tampak
oral meminum obat yang
 Risperidone 1x2mg diberkan oleh perawat
oral klien belum bisa
inisiatif untuk
meminta obat sendiri
 J. Evaluasi
No. Hari, Diagnosa Evaluasi Paraf
tanggal & keperawatan
jam
1. Sabtu, 23 Gangguan S:
Okt 2021
Persepsi Sensori: - Klien mengatakan lebih lega
Halusinasi - Klien mengatakan lebih tenang
Pendengaran - Klien mengatakan akan melakukan
menghardik ketika halusinasinya
muncul
- Klien mengatakan akan melakukan
napas dalam untuk mengurangi
halusinasinya
O:
- Klien tampak senang
- Klien tampak rilex
- Klien tampak mempraktekkan cara
menghardik
- Klien tampak mempraktekkan napsa
dalam
A:
- Masalah halusinasi dengan menghardik
dan napas dalam teratasi pasien dapat
mempraktekkan cara menghardik dan
napas dalam
P:
- Monitor munculnya halusinasi
- CKH dengan bercakap-cakap dan
aktivitas
- Terapi farmakologis
 Cefixime 1x100mg oral
 Clozapine 1x25mg oral
 Risperidone 1x2mg oral