MAKALAH SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. S

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM
KEBESARAN

Penyusun :
1. ASEP ARDI (1610721038)
2. AJENG NOVIANTI (1610721029)
3. WULANDARI (1610721048)
4. BELLA NURSOLIHAH (1610721040)
5. INDAH PRASETYANIGRUM (1610721019)
6. DESSYANA PAULUS (1610721001)
7. ISMI NUR JAMILA (1610721010)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2017
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala karunia-Nya sehingga
Makalah Seminar Asuhan Keperawatan Jiwa pada Ibu S. dengan Masalah Utama
Gangguan Isi Fikir: Waham Kebesaran berhasil diselesaikan. Terima kasih penulis
ucapkan kepada Ibu Rosintan, selaku dosen pembimbing di stase Keperawatan Jiwa yang
sudah membimbing dan memberi masukan kepada penulis, terima Kasih juga kami
ucapkan kepada Ns. Evin Novianti, MKep.Sp.Kep.J selaku dosen dan penanggung jawab
praktik selama mengikuti praktik klinik di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 1
Cengkareng, Jakarta Barat. Disamping itu, ucapan terima kasih juga disampaikan kepada
teman-teman Profesi Ners UPN Veteran Jakarta yang banyak memberikan bantuan,
support dan telah bersemangat mengerjakan laporan sampai benar-benar selesai.

Cengkareng, 27 Januari 2017

Penulis

( Kelompok III)
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. PROSES PEMBUATAN MAKALAH
BAB II GAMBARAN KASUS
A. PENGKAJIAN
B. MAKASALAH KEPERAWATAN
C. POHON MASALAH
BAB III LANDASAN TEORI
A. PROSES TERJADINYA MASALAH
B. TINDAKAN KEPERAWATAN
BAB IV PELAKSANAAN TINDAKAN
BAB V PEMBAHASAN
BAB VI PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan yang professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan biopsikososial dan spiritual. Praktik keperawatan yang bersifat
humanistik dan berorientasi pada kepentingan klien adalah penerapan dari ilmu
pengetahuan, prinsip dan kiat keperawatan (Azizah, 2011). Keperawatan jiwa adalah
proses interpersonal yang berupaya meningkatkan dan mempertahankan perilaku
pasien yang berperan pada fungsi yang terintegrasi sistem pasien atau klien dapat
berupa individu, keluarga, kelompok, organisasi, atau komunitas. American nurse
Association mendefinisikan keperawatan kesehatan jiwa sebagai suatu bidang
spesialisasi praktik keperawatan yang menerapkan teori perilaku manusia sebagai
ilmunya dan penggunaan diri yang bermanfaat sebagai kiatnya (Stuart, 2007).
Berdasarkan definisi diatas fokus pertama pada klien keperawatan jiwa adalah
promotif dan preventif. Hal ini penting mengingat kekambuhan klien gangguan jiwa
tetap tinggi sekitar 15-20%. Perawatan klien yang sudah menderita gangguan jiwa
sangat lama antara 1-10 tahun. Hal itu memerlukan biaya yang sangat tinggi dan
sumber daya yang sangat banyak. Berdasarkan hal tersebut maka promotif dan
maintenance kesehatan jiwa sangat penting. Misalnya dengan cara mengadakan krisis
senter, konsultasi remaja, konsultasi pranikah, padat karya bagi pengangguaran,
promosi kesehatan jiwa, gerakan anti NAPZA, dan sebagainya. Menurut stuart
sundeen tiga area praktik keperawatan mental yaitu perawatan langsung, komunikasi
dan management menjadi tugas perawat jiwa (Yosep, 2007).
Akhir-akhir ini semakin sering dijumpai orang-orang yang mengalami stres
atau depresi akibat tekanan hidup yang berkepanjangan, hal ini perlu diwaspadai akan
timbulnya masalah baru yang lebih buruk, yaitu terjadinya Anomali Jiwa,
penyimpangan jiwa kearah yang negatif. Sebagai contoh karena tuntunan hidup atau
profesinya, seperti artis, penyanyi, pejabat, dan sebagainya. Keadaan dengan pola
hidup yang cenderung memaksa karena ingin mengikuti gaya hidup yang tidak sesuai
dengan keyakinan batin seseorang juga berpotensi memperbesar penyimpangan jiwa
seseorang (Junaidi, 2012).
 Skizofrenia merupakan suatu penyakit dimana kepribadian mengalami
keretakan, alam pikir perasaan, dan perbuatan individu terganggu. Pada orang
normal, alam pikiran, perasaan, dan perbuatan ada kaitannya atau searah, tetapi pada
pasien Skizofrenia ketiga alam itu terputus, baik satu atau semuanya (Simanjuntak,
2008). Waham adalah suatu kepercayaan keyakinan atau ide yang salah dan
bertentangan dengan suatu kenyataan yang tidak ada kaitannya dengan latar belakang
budaya (Direja, 2011). Menurut Stuart Gail W ( 2007 ), akibat bila waham tidak
diatasi adalah: klien dengan waham dapat berakibat terjadinya risiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan. Risiko mencederai merupakan suatu tindakan yang
kemungkinan dapat melukai / membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
B. Tujuan
Adapun yang menjadi tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah sebagai
berikut :
1. Tujuan Umum
a. Memberikan gambaran nyata tentang Asuhan Keperawatan pada Ny. S
dengan masalah utama Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran di
Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 1 Cengkareng.
b. Penulis mengetahui penerapan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan
masalah utama Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran di Barak
Melati di Panti Bina Laras Harapan Sentosa 1 Cengkareng.

2. Tujuan khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. S dengan masalah utama:
Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran.
b. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada Ny. S dengan masalah
utama Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran.
c. Mampu membuat intervensi keperawatan pada Ny. S dengan masalah
utama : Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran.
d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada Ny. S dengan
masalah utama: Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran.
e. Mampu melaksanakan evaluasi pada Ny. S dengan masalah utama :
Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran.
 f. Mampu melaksanakan dokumentasi keperawatan pada Ny. S dengan
masalah utama : Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran.

C. Proses Pembuatan Makalah

Setelah kami mengobservasi ruangan atau barak Melati di Panti Sosial Bina
Laras Harapan Sentosa 1 Cengkareng dengan Warga Bina Sosial (WBS) berjumlah
125 orang didapatkan presentase kasus di ruangan yaitu : halusinasi sebanyak 75
orang (60%), waham 25 orang (20%), isolasi sosial 10 orang (8%), Perilaku
kekerasan 10 orang (8%), dan harga diri rendah 5 orang (4%).
Pada saat bimbingan atau konsultasi dengan pembimbing, pembimbing
menyarankan untuk kasus diagnose keperawatan jiwa harus berbeda-beda setiap
kelompoknya tidak boleh menggunakan diagnose yang sama antar kelompok yang
satu dengan kelompok yang lain. Hasil diskusi kami, kelompok memilih kasus
keperawatan jiwa yaitu Gangguan Proses Pikir : Waham karena telah disepakati
bersama-sama dengan kelompok yang lain agar masing masing berbeda beda kasus
antara kelompok satu dengan kelompok yang lain. Karena pasien yang mendapatkan
diagnose waham hanya ada di kelompok kami. Jadi, semua kelompok sepakat bahwa
yang mendapatkan diagnose Gangguan Proses Pikir : Waham adalah kelompok kami.
Setelah dilakukan pengkajian dan mengidentifikasi, pasien menganggap dirinya
adalah manajer club malam sekaligus penyanyi di club malam tersebut dan
mempunyai beberapa asset di tiongkok. Karena dahulu riwayatnya pasien adalah
seorang penyanyi di club malam. Pasien mengatakan sempat memakai obat-obatan
terlarang yaitu narkoba dan mengaku pernah berhubungan seks bebas dengan
pacarnya sewaktu pasien masih di bangku SMA. Pasien juga mengatakan bahwa
dirinya menderita HIV/AIDS dan pasien merasa malu karena telah menjelekkan nama
baik keluarganya. Setelah keluarganya mengetahui semuanya pasien diusir oleh
kedua orang tuanya dari rumah.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah mengecewakan keluarganya yang
sudah membesarkannya dan merasa tidak berguna karena gagal mewujudkan
keinginan dari orang tuanya. Pasien mengatakan sering menjadi bahan ejekan karena
giginya yang tonggos, dan merasa tidak percaya diri dengan pantatnya yang kecil.
 Setelah diagnose sudah disepakati menggunakan diagnose Gangguan Proses
Pikir : Waham, kami kelompok membagikan tugas kepada masing-masing anggota
kelompok. Masing-masing anggotan kelompok mempunyai tugas yang dibagikan
menurut masing-masing dari BAB yang akan dibuat makalah dan kemudian akan
diseminarkan.

BAB II
GAMBARAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Nyonya sena berusia 28 tahun klien beragama Kristen Protestan berasal dari
Gorontalo kain pernah bekerja sebagai penyanyi dan pekerja sex kmersial di tempat biliard.
Tempat tinggal sebelumnya di daerah kota Tua. Klien sering berbicara bahwa dirinya
adalah seorang manajer yang masih bekerja di perusahaan terkenal dan mempunyai
beberapa aset perusahaan di Tiongkok China. Klien mengatakan mempunyai aset
perusahaan karaoke di daerah Pondok Indah, Cinere dan daerah Citra Raya. Kalian juga
sering mengatakan bahwa dirinya selalu pergi berbelanja di mall setiap harinya dan tiduran
di apartemen kembali ke panti pagi hari dengan diantar pesawat pribadi.
 Klien merasa malu menderita HIV AIDS. Klien mengatakan bahwa dirinya sudah
mengecewakan keluarga yang membesarkannya. Korean merasa gagal mewujudkan
keinginan dari orang tua angkatnya. Klien juga mengatakan jadi bahan ejekan di tempat
lingkungan tinggal karena sering pulang malam dan membawa lelaki. Di Panti juga klien
sering diejek karena giginya tonggos dan membuat tidak percaya diri.
Klien terlihat duduk sendiri tanpa ada yang menemani. Kontak mata kurang saat
diajak berbicara. terkadang meninggalkan perawat saat sedang berbicara. Client tidak bisa
bertahan pada satu topik, client berbicara seperti orang Gagap, klien kadang pergi dan
kembali lagi untuk meneruskan pembicaraan. Klien terlihat mondar-mandir tanpa tujuan.
Penampilan tidak rapi rambut berantakan, tiba-tiba menangis. terkadang tertawa sendiri
sambil bernyanyi dan berjalan tanpa arah tujuan

B. MASALAH KEPERAWATAN

Analisa Data Masalah Keperawatan

Data subjektif:
1. Klien mengatakan mempunyai banyak
apartemen di Jakarta dan Tiongkok
2. Klien mengatakan bahwa dirinya adalah
seorang penyanyi dan manager di tempat
Billiard
3. Klien mengatakan baru saja pergi berlibur
dari luar negeri

Data objektif:
1. Kontak mata kurang
2. Pembicaraan inkoheren dan terkadang klien
berbicara dengan Gagap
3. Saya terlihat mondar-mandir sambil
 bernyanyi Gangguan isi pikir : waham kebesaran
4. Saat wawancara client keyakinannya Dia
adalah orang yang kaya
5. Saat berbicara client topik baru
6. Klien terlihat selalu mengulang-ulang
pembicaraan bahwa dirinya adalah seorang
penyanyi dan manager setiap berkomunikasi
dengan perawat
Data subjektif:
1. Klien mengatakan pernah mengalami
pelecehan seksual dan dipaksa menggunakan
narkoba
2. Klien mengatakan malu dengan giginya yang
tonggos
3. Klien mengatakan merasa tidak berguna
karena tidak mampu mewujudkan cita-cita
orang tua angkatnya
4. Klien mengatakan malu dengan lingkungan
tempat tinggalnya dulu karena menderita
HIV
5. Klien mengatakan merasa sedih karena gagal
menikah dua kali
Gangguan konsep diri harga diri rendah
Data objektif:
1. Klien terlihat duduk sendiri
2. Klien terlihat melamun
3. Terkadang client menangis saat berbicara
4. Kontak mata klien kurang
5. Saat berbicara klien lebih sering
menundukkan kepala
Data subjektif:
1. klien mengatakan dirinya adalah seorang
pengusaha dan penyanyi dan selalu diulang-
ulang setiap kali berinteraksi dengan perawat
2. Klien mengatakan bahwa dirinya mempunyai
pesawat terbang yang dibelikan oleh koko
(ayah) dan selalu diulang-ulang ketika
berinteraksi dengan perawat

Data objektif:
1. Klien mampu bertahan pada satu topik Kerusakan komunikasi verbal
2. Pembicaraan terhenti saat sedang interaksi
3. Jawaban pelayan berbeda dengan pertanyaan
perawat
4. Klien terlihat berbicara cepat dan selalu
berbelit-belit

Data Subjektif:
1. klien mengatakan malas untuk menggosok
gigi karena tidak suka
2. klien mengatakan malas untuk menggunakan
bra dan celana dalam
Data Objektif: Defisit Perawatan Diri
1. klien terlihat kotor giginya
2. tercum bau tidak sedap pada aroma tubuh
klien
3. klien terlihat tidak menggunakan pakaian
dalam

C. POHON MASALAH DAN SUSUNAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pohon masalah
Effect Kerusakan Komunikasi Verbal

Gangguan isi pikir : Waham

Core Problem Defisit Perawatan Diri
kebesaran

Cause Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan isi pikir : Waham kebesaran
b. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
c. Kerusakan Komunikasi Verbal
d. Defisit Perawatan Diri

BAB III
LANDASAN TEORI

A. PROSES TERJADINYA MASALAH

I. Definisi
 Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta
dan keyakinan tersebut mungkin aneh (misalnyasaya adalah nabi yang menciptakan
biji mata manusia) atau bias pula tidak aneh (hanya sangat tidak mungkin, contoh
masyarakat di surga selalu menyertai saya kemanapun saya pergi) dan tetap
dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang jelas untuk
mengoreksinya (Purba dkk, 2008).
Menurut (Depkes RI, 2000) Waham adalah suatu keyakinan klien yang tidak
sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh
orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol
(Direja, 2011).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus
internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu
keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas.
Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu keyakinan
tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati, 2010).
Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan menilai dan berespons pada
realitas. Klien tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan sehingga muncul
perilaku yang sukar untuk dimengerti dan menakutkan. Gangguan ini biasanya
ditemukan pada pasien skizofrenia dan psikotik lain. Waham merupakan bagian dari
gangguan orientasi realita pada isi pikir dan pasien skizofrenia menggunakan waham
untuk memenuhi kebutuhan psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan dalam
hidupnya. Misalnya : harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan perasaan
bersalah atau perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau logika
(Kusumawati, 2010).

II. Proses Terjadinya Masalah

a. Faktor Predisposisi
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya waham yang dijelaskan oleh
Direja, 2011 yaitu :
1) Teori Biologis
Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas otak yang
menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami, ini
termasuk hal-hal berikut :
a) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak yang
luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada area frontal, temporal
dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik.
b) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian sangat
menunjukkan hal-hal berikut ini :
Dopamin neurotransmitter yang berlebihan
Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain
Masalah-masalah pada sistem respon dopamin
c) Penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang
diadopsi telah diupayakan untuk mengidentifikasikan penyebab genetik
pada skizofrenia.
d) Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara terpisah
mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari pada pasangan
saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik terakhir
memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana terdapat angka
kejadian skizofrenia yang tinggi.

2) Psikologi
Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang maladaptif
belum didukung oleh penelitian. Sayangnya teori psikologik terdahulu
menyalahkan keluarga sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan
kurangnya rasa percaya (keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional)

3) Sosial budaya
Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan
gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama
 gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan
timbulnya waham.
Pada Ny. S tidak ditemukan adanya factor biologis yang mempengaruhi pada
Ny. S dikarenakan saat dilakukan pengkajian tentang keluarga, Ny. S selalu
menghindari pertanyaan perawat dan tidak pernah menjawab pertanyaan
perawat. Sedangkan faktor sosial budaya mempengaruhi keadaan Ny. S yang
diakibatkan oleh stress masa lalu akibat pemerkosaan yang dialami klien, dan
pembullyan yang dilakukan oleh teman klien akibat dari kekurangan fisik yang
dimiliki klien setra ketidakmampuan klien untuk memenuhi harapan orang
tuanya.

b. Faktor Prespitasi
Faktor prespitasi menurut Direja, 2011 yaitu sebagai berikut :
1) Biologi
Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang maladaptif
termasuk:
Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses informasi
Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan
ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi rangsangan.
2) Stres lingkungan
Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi
dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Pemicu gejala
Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering menunjukkan
episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat pada respon
neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan. Lingkungan,
sikap dan perilaku individu.

Pada Ny. S ditemukan bahwa dirinya selalu menganggap bahwa dia merupakan
orang yang kaya, punya uang yang banyak, pesawat pribadi pemberian ayahnya,
dan mempunyai apartemen di Jakarta dan Tiongkok.Ny. S mengaku dirinya seorang
penyanyi dan manager di tempat billiard. Hal ini disebabkan karena untuk menutupi
 kekurangan yang dimiliki oleh klien dan untuk menutupi kejadian masa lalu yang
tidak menyenangkan.

c. Mekanisme Koping
Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri
sendiri dari pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi :
1. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk
aktivitas hidup sehari-hari
2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi.
3. Menarik diri

d. Rentang Respon

Adaptif Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang Gangguan

Persepsi akurat menyimpang illusi proses pikir:
Emosi konsisten Reaksi emosional Waham
dengan pengalaman berlebihan dan kurang Halusinasi
Perilaku sosial Perilaku tidak Kerusakan
Hubungan sosial sesuai emosi
Menarik diri Perilaku tidak
sesuai
Ketidakteratur
an isolasi sosial
Skema 1. Rentang respons neurobiologis Waham (Keliat, 2009)
 Ny. S berada pada rentang respon maladatif dimana gejala waham sangat
terlihat sekali yaitu Ny. S menjadi isolasi social yaitu Ny. S menjadi pendiam,
menyendiri dan tidak mau berkenalan serta tidak mau mengobrol dengan orang lain,
serta mengalami kerusakan emosi dimana klien selalu berubah-rubah emosinya saat
sedang berbicara
e. Fase-Fase Waham
1. Lack of Selfesteen
Tidak ada pengakuan lingkungan dan meningkatnya kesenjangan antara
kenyataan dan harapan. Ex : perceraian berumah tangga tidak diterima oleh
lingkungannya.
2. Control Internal Eksternal
Mencoba berfikir rasional, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan
kenyataan. Ex : seseorang yang mencoba menutupi kekurangan

3. Environment support
Kerusakan control dan tidak berfungsi normal ditandai dengan tidak merasa
bersalah saat berbohong. Ex : seseorang yang mengaku dirinya adalah guru tari.
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungan, klien
merasa didukung, klien menganggap hal yang dikatakan sebagai kebenaran,
kerusakan control diri dan tidak berfungsi normal (super ego)
4. Fisik Comforting
Klien merasa nyaman dengan kebohongannya
5. Fase Improving
Jika tidak ada konfrontasi dan korelasi maka keyakinan yang salah akan
meningkat.

f. Klasifikasi Jenis dan Sifat Masalah

Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Direja
(2011) yaitu :

Jenis Waham Pengertian Perilaku klien

Waham kebesaran Keyakinan secara berlebihan Saya ini pejabat di
bahawa dirinya memiliki kementrian semarang!
kekuatan khusus atau kelebihan Saya punya perusahaan
yang berbeda dengan orang paling besar lho .
lain, diucapkan berulang-ulang
tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan
Waham agama Keyakinan terhadap suatu Saya adalah tuhan yang
agama secara berlebihan, bisa menguasai dan
diucapkan berulang-ulang tetapi mengendalikan semua
tidak sesuai dengan kenyataan. makhluk.
Waham curiga Keyakinan seseorang atau Saya tahu mereka mau
sekelompok orang yang mau menghancurkan saya,
merugikan atau mencederai karena iri dengan
dirinya, diucapkan berulang- kesuksesan saya.
ulang tetapai tidak sesuai
dengan kenyataan.
Waham somatik Keyakinan seseorang bahwa Saya menderita kanker.
tubuh atau sebagian tubuhnya Padahal hasil pemeriksaan
terserang penyakit, diucapkan lab tidak ada sel kanker
berulang-ulang tetapi tidak pada tubuhnya.
sesuai dengan kenyataan.
Waham nihlistik Keyakinan seseorang bahwa ini saya berada di alam
dirinya sudah meninggal dunia, kubur ya, semua yang ada
diucapkan berulangulang tetapi disini adalah roh-roh nya
tidak sesuai dengan kenyataan.

Pada Ny. S ditemukan bahwa dirinya mengalami waham kebesaran yaitu

keyakinan secara berlebihan bahawa dirinya memiliki kelebihan yang berbeda
dengan orang lain, diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Ny. S selalu menganggap dia merupakan orang yang kaya, punya uang yang
 banyak, pesawat pribadi pemberian ayahnya, dan mempunyai apartemen di Jakarta
dan Tiongkok.Ny. S mengaku dirinya seorang penyanyi dan manager di tempat
billiard. Hal ini disebabkan karena untuk menutupi kekurangan yang dimiliki oleh
klien dan untuk menutupi kejadian masa lalu yang tidak menyenangkan.

III. Pohon Masalah

Kerusakan komunikasi
verbal

Perubahan isi
pikir: waham Core problem

Gangguan konsep
diri: harga diri
rendah
a. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji
1) Masalah keperawatan :
a) Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b) Kerusakan komunikasi : verbal
c) Perubahan isi pikir : waham
d) Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

2) Data yang perlu dikaji :

a) Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya
 jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak
mampu mengendalikan diri
Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.
b) Kerusakan komunikasi : verbal
Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar
dan kontak mata kurang
c) Perubahan isi pikir : waham
Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.
Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak
(diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah
tersinggung.
d) Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,
mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative
tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
IV. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi : verbal
b. Perubahan isi pikir : waham
c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

B. TINDAKAN KEPERAWATAN

Dx Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1. Bina hubungan saling

Waham 1. Klien dapat Setelah 1x20 menit
percaya dengan klien:
kebesaran membina interaksi klien:
Beri salam
hubungan Mau menerima Perkenalkan diri,
saling percaya kehadiran perawat tanyakan nama serta nama
dengan di sampingnya. panggilan yang disukai.
Mengatakan mau Jelaskan tujuan interaksi
perawat
Yakinkan klien dalam
menerima bantuan
keadaan aman dan
perawat
Tidak menunjukkan perawat siap menolong
tanda-tanda curiga dan mendampinginya
Mengijinkan duduk Yakinkan bahwa
disamping kerahasiaan klien akan
tetap terjaga
Tunjukkan sikap terbuka
dan jujur
Perhatikan kebutuhan
dasar dan beri bantuan
untuk memenuhinya

2. Klien dapat Setelah 1x20menit 2.1 Bantu klien

mengidentifika interaksi klien : untuk mengungkapkan
si perasaan perasaan dan pikirannya.
yang muncul Klien menceritakan 2.2 Diskusikan
 secara ide-ide dan perasaan dengan klien pengalaman
berulang dalam yang muncul secara yang dialami selama ini
pikiran klien. berulang dalam termasuk hubungan
pikirannya. dengan orang yang
berarti, lingkungan kerja,
sekolah, dsb.
Dengarkan pernyataan
klien dengan empati
tanpa mendukung /
menentang pernyataan
wahamnya.
Katakan perawat dapat
memahami apa yang
diceritakan klien.

3. Klien dapat Setelah 1x20 menit 3.1 Bantu klien untuk

mengidentifika interaksi klien : mengidentifikasi
si stressor / Dapat kebutuhan yang tidak
pencetus menyebutkan terpenuhi serta kejadian
wahamnya. kejadian-kejadian yang menjadi factor
(Triggers sesuai dengan urutan pencetus wahamnya.
3.2 Diskusikan dengan klien
Factor) waktu serta harapan /
tentang kejadian-kejadian
kebutuhan dasar yang
traumatik yang
tidak terpenuhi
menimbulkan rasa takut,
seperti : Harga diri,
ansietas maupun perasaan
rasa aman dsb.
tidak dihargai.
Dapat
3.3 Diskusikan
menyebutkan
kebutuhan/harapan yang
hubungan antara
belum terpenuhi.
kejadian 3.4 Diskusikan dengan klien
 traumatis/kebutuhan cara-cara mengatasi
tidak terpenuhi kebutuhan yang tidak
dengan wahamnya. terpenuhi dan kejadian
yang traumatis.
3.5 Diskusikan dengan klien
apakah ada halusinasi
yang meningkatkan
pikiran / perasaan yang
terkait wahamnya.
3.6 Diskusikan dengan klien
antara kejadian-kejadian
tersebut dengan
wahamnya.

4. Klien dapat Setelah 1x20 menit 4.1 Bantu klien

mengidentifika interaksi klien: mengidentifikasi
si wahamnya keyakinannya yang salah
menyebutkan tentang situasi yang nyata
perbedaan (bila klien sudah siap)
4.2 Diskusikan dengan klien
pengalaman nyata
pengalaman wahamnya
dengan pengalaman
tanpa berargumentasi
wahamnya.
Katakan kepada klien
akan keraguan perawat
terhadap pernyataan
klien
4.3 Diskusikan dengan klien
respon perasaan terhadap
wahamnya
4.4 Diskusikan frekuensi,
intensitas dan durasi
 terjadinya waham
4.5 Bantu klien membedakan
situasi nyata dengan
situasi yang dipersepsikan
salah oleh klien

5.1 Diskusikan dengan klien

5. Klien dapat Setelah 1x20 menit
pengalaman-pengalaman
mengidentifika interaksi :
yang tidakmenguntungkan
si konsekuensi
sebagai akibat dari
dari wahamnya Klien menjelaskan
wahamnya seperti :
gangguan fungsi hidup
sehari-hari yang
Hambatan dalam
diakibatkan ide-ide /
berinteraksi dengan
fikirannya yang tidak
keluarga
sesuai dengan
Hambatan dalam
kenyataan seperti :
berinteraksi dengan
Hubungan
orang lain
dengan keluarga
Hambatan dalam
Hubungan
melakukan aktivitas
dengan orang lain
sehari-hari
Aktivitas sehari-
Perubahan dalam
hari
prestasi kerja / sekolah
Pekerjaan
Ajak klien melihat
Sekolah
bahwa waham tersebut
Prestasi, dsb
adalah masalah yang
membutuhkan bantuan
dari orang lain
5.2 Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta
bantuan apabila wahamnya
 timbul / sulit dikendalikan.
6.1. Diskusikan
6. Klien dapat Setelah1 x20 menit hobi/aktivitas yang
melakukan interaksi klien : disukainya.
teknik distraksi 6.2. Anjurkan klien
sebagai cara Klien melakukan memilih dan melakukan
menghentikan aktivitas yang aktivitas yang
pikiran yang konstruktif sesuai membutuhkan perhatian
terpusat pada dengan minatnya dan ketrampilan fisik
wahamnya yang dapat 6.3. Ikut sertakan klien
mengalihkan fokus dalam aktivitas fisik yang
klien dari membutuhkan perhatian
wahamnya. sebagai pengisi waktu
luang.
6.4. Libatkan klien dalam
TAK orientasi realita
6.5. Bicara dengan klien
topik-topik yang nyata
6.6. Anjurkan klien untuk
bertanggung jawab secara
peronal dalam
mempertahankan/menungk
atkan kesehatan dan
pemulihannya.
6.7. Beri penghargaan bagi
setiap upaya klien yang
positif

7. Klien dapat Setelah 1x20 menit 7.1 Diskusikan dengan klien

memanfaatkan interaksi klien tentang manfaat dan
 obat dengan menyebutkan; kerugian tidak minum obat,
baik. nama , warna, dosis, cara ,
Manfaat minum obat efek terapi dan efek
Kerugian tidak samping penggunan obat
minum obat 7.2 Pantau klien saat
Nama,warna,dosis, penggunaan obat
efek terapi dan efek Beri pujian jika klien
samping obat menggunakan obat
dengan benar
7.3 Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa
konsultasi dengan dokter
7.4 Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi
hal hal yang tidak di
inginkan .

Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan

Gangguan TUK: Setelah 1x20 menit 1.1 Bina hubungan saling

konsep diri : 1. Klien dapat interaksi, klien: percaya dengan meng-
Harga diri membina menunjukkan gunakan prinsip
rendah. hubungan eskpresi wajah komunikasi terapeutik :
saling percaya bersahabat,
menunjukkan Sapa klien dengan
dengan
rasa senang, ada ramah baik verbal
perawat.
kontak mata, mau maupun non verbal.
berjabat tangan, Perkenalkan diri dengan
 mau menyebutkan sopan.
nama, mau Tanyakan nama lengkap
menjawab salam. dan nama panggilan
klien mau duduk
yang disukai klien.
berdampingan
Jelaskan tujuan
dengan perawat,
pertemuan.
mau mengutarakan
Jujur dan menepati
masalah yang
janji.
dihadapi.
Tunjukan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya.
Beri perhatian dan
perhatikan kebutuhan
dasar klien.

2. Klien dapat Setelah 1x20 menit 2.1. Diskusikan dengan klien

mengidentifika interaksi klien tentang:
si aspek positif menyebutkan: Aspek positif yang
dan Aspek positif dimiliki klien, keluarga,
kemampuan dan kemampuan lingkungan.
yang dimiliki. yang dimiliki klien. Kemampuan yang
Aspek positif dimiliki klien.
keluarga. 2.2 Bersama klien buat daftar
Aspek positif tentang:
lingkung-an klien. Aspek positif klien,
keluarga, lingkungan.
Kemampuan yang
dimiliki klien.
2.3. Beri pujian yang
realistis, hindarkan
 memberi penilaian negatif.

3. Klien dapat Setelah 1x20 menit 3.1. Diskusikan dengan

me-nilai interaksi klien: klien kemampuan yang
kemampuan menyebutkan dapat dilaksanakan.
yang dimiliki kemampuan yang
un-tuk dapat dilaksanakan. 3.2. Diskusikan kemampuan
dilaksanakan yang dapat dilanjutkan
pelaksanaannya.

4. Klien dapat Setelah 1x20 menit 4.1 Rencanakan bersama

merencanakan interaksi klien: klien aktivitas yang dapat
kegiatan sesuai membuat rencana dilakukan setiap hari
dengan kegiatan harian sesuai kemampuan klien:
kemampuan kegiatan mandiri.
yang dimiliki kegiatan dengan
bantuan.
4.2 Tingkatkan kegiatan
sesuai kondisi klien.
4.3 Beri contoh cara
pelaksanaan kegiatan
yang dapat klien lakukan.

5. Klien dapat Setelah 1x20 menit 5.1 Anjurkan klien untuk

melakukan interaksi klien: melaksanakan kegiatan
kegiatan sesuai yang telah direncanakan.
rencana yang melakukan kegiatan 5.2 Pantau kegiatan yang
dibuat. sesuai jadual yang dilaksanakan klien.
dibuat. 5.3 Beri pujian atas usaha yang
 dilakukan klien.
5.4 Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan kegiatan
setelah pulang.

Dx Perencanaan
keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi

Kerusakan TUK : Setelah 1x20 menit Bina hubungan saling percaya :

1. Klien dapat Sapa klien dengan ramah
komunikasi interaksi klien dapat:
membina Menunjukkan baik verbal maupun non
verbal
hubungan eskpresi wajah verbal.
Perkenalkan diri dengan
saling bersahabat,
Menunjukkan rasa sopan.
percaya
Tanyakan nama lengkap dan
senang, ada kontak
dengan
nama panggilan yang
mata, mau berjabat
perawat.
disukai klien.
tangan,
Jelaskan tujuan pertemuan.
Mau menyebutkan
Jujur dan menepati janji.
nama, Tunjukan sikap empati dan
Mau menjawab
menerima klien apa adanya.
salam, Beri perhatian dan
Klien mau duduk
perhatikan kebutuhan dasar
berdampingan
klien
dengan perawat,
Mau mengutarakan
masalah yang
dihadapi

2. Klien 2.1 Mendengar Aktif (Active

Setelah 1x20 menit
mampu Listening):
interaksi klien mampu
Dengarkan
bertahan
mengucapkan:
pembicaraan klien lalu
pada satu
identifikasi tema /topik
topic
 pembicaraan. Kata-kata / yang dominan
Gunakan teknik
kalimat-kalimat
validasi dan klarifikasi
yang digunakan
untuk mengetahui pola
tepat / sesuai
komunikasi klien
dengan topik
Gunakan teknik
pembicaraan.
mengatakan secara
Kontak mata baik,
Mau menatap tidak langsung
Fokuskan pembicaraan
lawan bicara.
pada satu topic.
Anjurkan untuk
berbicara pelan-pelan,
tenang dan jelas
Gunakan bahasa yang
konsisten pada saat
berinteraks
Anjurkan/dorong klien
untuk mempertahankan
kontak mata saat
berinteraksi

3. Klien
Setelah 1x20 menit 3.1 Restrukturisasi Kognisi:
mampu Kaji kemampuan klien
interaksi Klien dapat:
menerima menginterpretasikan
Menginterpretasika
inforrmasi /
/menilai pesan /
n pembicaraan
pesankomuni
pembicaraan orang lain.
orang lain.
kasi. Kaji kemampuan klien
Klien dapat
menangkap dan
menginterpretasika
menerima isyarat non
n bahasa non
verbal dari orang atau
verbal (isyarat
lawan bicara.
tubuh / gesture,
Bantu klien
senyuman, kontak
mengidentifikasi
 mata dsb. pesan/informasi yang
Klien bias
diterima
menjelaskan Bantu klien
maksud dari mengidentifikasi
gambar, simbol- interpretasi yang salah
simbol atau terhadap pesan /
tulisantulisan. informasi yang
Klien dapat
diterima.
menginterpretasika Bantu klien
n/menilai pesan memperbaiki
yang diterima interpretasi yang salah.
Berikan informasi yang
dengan tepat.
tepat, singkat dan
Stimulasi Kognisi
berurutan dari yang
dan
sederhana sampai
dengan yang kompleks.
Kuatkan dan ulangi
informasi / pesan yang
diberikan
Minta klien untuk
mengulang pesan /
informasi yang
diterimanya terebut.
Gunakan alat bantu
untuk menstimulasi
memori klien.
Beri reinforcement
kepada klien.
Libatkan klien dalam
TAK.

4. Klien Setelah 1x20 menit 4.1 Latihan Daya Ingat

mampu interaksi Klien mampu: (Memory Training):
 mengekspre Mengungkapkan
sikan perasaannya secara Uji kemampuan klien
informasi / verbal. memberikan
Klien mampu
pesan pesan/informasi dengan
menggunakan
dengan jelas cara meminta klien
bahasa non verbal
dan tepat. mengungkapkan
dengan tepat (gerak
perasaannya secara verbal
tubuh/gesture,
atau melalui tulisan,
senyum, kontak
gambar, simbul secara
mata).
singkat dan jelas.
Klien mampu
Bantu klien mengingat
mengekspresikan
kembali pesan/informasi
perasaannya lewat
yang sudah disampaikan
tulisan, gambar atau
kepada orang lain.
symbol. Beri klien kesempatan
untuk berkonsentrasi.
Anjurkan klien untuk
menerapkan teknik
mengingat yang tepat
melalui gambar, tulisan,
symbol.
Dorong klien untuk
memperhatikan postur
terbuka
Berikan reinforcement atas
keberhasilan/kemajuan
klien
.
5. Klien Setelah 1x20 menit klien 5.1 Mendengar Aktif dan
mampu mampu : Fasilitas Proses Belajar
berkomunik (Active Lisening dan
asi secara Kata-kata/kalimat Learning Facilitation)
baik. yang digunakan 5.2 Atur tujuan komunikasi
untuk yang jelas dan realistis
berkomunikasi sesuai dengan kemampuan
tepat, jelas dan yang sudah dicapai klien.
5.3 Pertahankan postur terbuka
mudah dimengerti
saat berkomunikasi.
orang lain.
5.4 Dengarkan pembicaraan
Bahasa yang
klien dengan penuh
dipakai tidak
perhatian
membingungkan
5.5 Catat adanya flight of
lawan bicara.
ideas, reming,
Tidak terdapat
sirkumtansial, asosiasi
neoligisme,
linggar, inkoherensi,
ekolalia, assosiasi
ekolali,
longgar, flight of
blocking,neoligisme dan
ideas, inkoherensi,
logore.
blocking, reming,
5.6 Monitor pesan non verbal
dsb.
klien. Fokuskan
Dapat
pembicaraan pada satu
mengekspresikan
topik yang konkrit.
bahasa non verbal
5.7 Anjurkan/dorong klien
dengan tempat
untuk berkonsentrasi pada
(gesture, kontak
topic pembicaraan.
mata, senyuman, 5.8 Gunakan bahasa yang
dsb). familiar dan mudah
dimengert.
5.9 Koreksi intrpretasi ang
salah terhadap
informasi/pesan dengan
menggunakan teknik
klarifikasi dan falidasi.
5.10 Beri kesempatan
 kepada klien untuk
bertanya.
5.11 Dukung klien
menggunakan/mengekspr
esikan perasaannya.
5.12 Beri reinforcement
positif terhadap
keberhasilan klien.
 Dx Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan

Defisit TUK: selama 1x20 menit 1.1 Bina hubungan saling percaya :
perawatan diri 1. Klien dapat interaksi klien Beri salam setiap
membina menunjukkan tanda- berinteraksi.
hubungan tanda percaya Perkenalkan nama, nama
saling kepada perawat: panggilan perawat dan tujuan
percaya Wajah cerah, perawat berkenalan
dengan tersenyum Tanyakan nama dan
perawat Mau panggilan kesukaan klien
berkenalan Tunjukkan sikap jujur dan
Ada kontak menepati janji setiap kali
mata berinteraksi
Menerima Tanyakan perasaan dan
kehadiran masalah yang dihadapi klien
perawat Buat kontrak interaksi yang
Bersedia jelas
menceritakan Dengarkan ungkapan
perasaannya perasaan klien dengan empati
Penuhi kebutuhan dasar klien

2.Klien Selama 1x20 menit 2.1 Diskusikan dengan klien:

mengetahui kali interaksi klien Penyebab klien tidak
pentingnya menyebutkan: merawat diri
perawatan Penyebab Manfaat menjaga perawatan
diri tidak diri untuk keadaan fisik,
merawat diri mental, dan sosial.
Manfaat Tanda-tanda perawatan diri
menjaga yang baik
 perawatan Penyakit atau gangguan
diri kesehatan yang bisa dialami
Tanda-tanda oleh klien bila perawatan diri
bersih dan tidak adekuat
rapi
Gangguan
yang dialami
jika
perawatan
diri tidak
diperhatikan
3.Klien
mengetahui Selama 1x20 menit 3.1. Diskusikan frekuensi
cara-cara interaksi klien menjaga perawatan diri selama
melakukan menyebutkan ini
perawatan frekuensi menjaga Mandi
diri perawatan diri: Gosok gigi
Frekuensi Keramas
mandi Berpakaian
Frekuensi Berhias
gosok gigi Gunting kuku
Frekuensi
keramas 3.2.Diskusikan cara praktek
Frekuensi perawatan diri yang baik dan
ganti benar :
pakaian mandi
Frekuensi gosok gigi
berhias Keramas
Frekuensi Berpakaian
gunting kuku Berhias
 Gunting kuku
Selama 1x 20 menit
interaksi klien 3.2. Berikan pujian untuk setiap
menjelaskan cara respon klien yang positif
menjaga perawatan
diri:
Cara mandi
Cara gosok
gigi
Cara
Keramas
Cara
Berpakaian
Cara berhias
Cara gunting
kuku
4. Klien dapat selama 1x20 menit 4.1.Bantu klien saat perawatan diri :
melaksanaka interaksi klien Mandi
n perawatan mempraktekkan Gosok gigi
diri dengan perawatan diri Keramas
bantuan dengan dibantu oleh Ganti pakaian
perawat perawat: Berhias
Mandi Gunting kuku
Gosok gigi
Keramas 4.2. Beri pujian setelah klien selesai
Ganti melaksanakan perawatan diri
pakaian
Berhias
Gunting
kuku
5. Klien dapat 5. selama 1x20 5.1. Pantau klien dalam
melaksanaka menit interaksi melaksanakan perawatan diri:
n perawatan klien Mandi
diri secara melaksanakan Gosok gigi
mandiri praktek Keramas
perawatan diri Ganti pakaian
secara mandiri Berhias
Mandi 2 X Gunting kuku
sehari 5.2. Beri pujian saat klien
Gosok gigi melaksanakan perawatan diri
sehabis secara mandiri.
makan
Keramas 2 X
seminggu
Ganti
pakaian 1 X
sehari
Berhias
sehabis
mandi
Gunting
kuku setelah
mulai
panjang

BAB IV
PELAKSANAAN TINDAKAN
 BAB V
PEMBAHASAN

Pada bab ini kelompok akan membandingkan proses asuhan keperawatan antara teori
dengan kasus. Pembahasan ini untuk mengetahui sejauh mana kesenjangan dan kesamaan,
faktor pendukung dan penghambat dalam memberikan asuhan keperawatan Ny.S dengan
gangguan proses pikir : waham. Pembahasan ini mencakup semua proses asuhan
keperawatan, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi
dan evaluasi. Waham adalah kesalahan dalam menilai diri sendiri, atau keyakinan dengan
isi pikirannya padahal tidak sesuai dengan kenyataan atau kepercayaan yang telah terpaku
kuat dan tidak dapat dibenarkan berdasarkan fakta dan kenyataan tetapi tetap dipertahankan
(Baihaqi, 2007).

i. Pengkajian
 Pengkajian adalah proses sistematis dari pengumpulan data, verifikasi dan
komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan). Pengkajian merupakan awal
dimana seorang perawat berusaha mendapatkan data dengan pendekatan biopsikososial dan
spiritual sehingga didapat data dasar untuk merumuskan diagnosa keperawatan, data
diperoleh dari catatan rekam medik, wawancara, catatan keperawatan, observasi langsung
dan pemeriksaan fisik.
Pada kasus Ny.S, kelompok melakukan pengkajian dengan melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik secara langsung dan catatan perkembangan Ny.S selama praktek di panti.
Pada teori terjadinya perubahan isi pikir : waham disebabkan oleh factor predisposisi
dan persipitasi. Pada faktor predisposisi adalah faktor resiko yang telah ada pada diri
individu yang dapat menimbulkan gangguan jiwa. Diperoleh baik dari pasien maupun
keluarganya, mengenai faktor perkembangan sosial cultural, biokimia, psikologis dan
genetic. Menurut teori biologi dikatakan bahwa dimana abnormalitas otak yang
menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami salah satunya
yaitu keterlibatan otak yang luas dan dalam perkermbangan skizofrenia contohnya lesi pada
area frontal, temporal dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik, hal ini
dapat dibuktikannya teori biologi pada kasus Ny.S karena dikasus Ny.S pernah
menggunakan narkoba. Faktor predisposisi yang kedua yaitu klien mengatakan tidak
pernah mengalami gangguan jiwa atau tidak pernah dibawa ke rumah sakit jiwa
sebelumnya. Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik pada usia 18 tahun dan
mengalami aniaya seksual pada usia 18 tahun. Pada usia 18 tahun klien mengatakan sering
dipukuli oleh ayah angkatnya karena mengkonsumsi narkoba. Secara teori dikatakan bahwa
teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang maladaptif belum
didukung oleh penelitian tetapi teori psikologik terdahulu menyalahkan diri sendiri sebagai
penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan perasaan tidak berguna dan tidak percaya
diri. Hal ini sesuai dengan Ny.S pada hasil pengkajian klien belum menikah, tetapi klien
mengatakan sering tinggal dengan pria tanpa ada ikatan pernikahan dan memiliki 1 anak.
Klien mengatakan tinggal bersama ayah angkatnya. Klien selalu menghindar dan menutup
diri kalau ditanya tentang orangtuanya. Faktor predisposisi yang ketiga yaitu faktor sosial
budaya. Pada teori dikatakan kondisi sosial budaya mempengaruhi perubahan isi pikir :
waham dimana stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap skizofrenia dan gangguan
 psikotik. Hal ini sesuai dikaitkan dengan kasus Ny.S dikarenakan dimasa lalunya pernah
terjadi kejadian yang tidak menyenangkan atau kemiskinan akibat dipecat dari kantor yang
dahulunya klien mengatakan menjadi manager.
Pada faktor presipitasi secara teori dikatakan bahwa perubahan isi pikir : waham yaitu
berhubungan dengan stress biologi, stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku dan pemicu yang berhubungan dengan kesehatan, lingkungan, sikap dan
perilaku individu. Hal ini sesuai dengan kasus Ny.S akibat stress yang timbul karena tidak
tercapainya diri untuk menjadi seseorang yang sukses, riwayat pendidikan klien tidak tamat
SMA, klien mengatakan hanya memiliki 3 teman sehingga klien merasa kurang diterima
oleh lingkungan. Klien mengatakan merasa malu dengan teman ketika ketahuan
mengkonsumsi narkoba.
Pada tahap pengkajian kelompok menemukan hambatan yang berarti dalam
pengambilan data yaitu data diambil hanya dari klien saja belum ada data tambahan yang
mendukung dari panti ataupun keluarga. Pada saat wawancara, perawat merasa kesulitan
karena emosi klien yang terkadang tidak stabil. Klien kadang senang mengobrol dengan
perawat dan terkadang tidak mau berbicara ataupun menjawab pertanyaan perawat. Klien
dalam menjawab pertanyaan sering berpindah-pindah topik yang tidak ada kaitannya
dengan pertanyaan perawat atau klien tiba-tiba suka mondar mandir sambil bernyanyi.

ii. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada teori terdapat tiga diagnosa. Diagnosa utama yaitu
perubahan isi pikir : waham kebesaran, sebagai penyebabnya yaitu gangguan konsep diri :
harga diri rendah dan yang menjadi diagnosa akibat yaitu resiko tinggi mencederai orang
lain.
Pada kasus Ny.S ditemukan empat diagnosa keperawatan yaitu perubahan isi pikir :
waham kebesaran, harga diri rendah, kerusakan komunikasi verbal, deficit perawatan diri.
Pada tahap diagnosa terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, hal ini terjadi karena
diagnosa pada teori merupakan diagnosa standar yang menjadi patokan dan acuan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan, tetapi pada kondisi prakteknya diagnosa harus
ditegakkan sesuai data yang ditemukan saat pengkajian dilakukan.
Pada teori sebagai penyebabnya yaitu gangguan konsep diri : harga diri rendah,
dimana didalam kasus juga muncul diagnosa tersebut. Berdasarkan teori harga diri rendah
yaitu perasaan tidak berharga, tidak berarti, dan rendah diri yang berkepanjangan akibat
evaluasi negative terhadap diri sendiri dan kemampuan diri sendiri (Keliat, 2011). Teori
psikodinamika, harga diri rendah dapat terjadi secara situasional yaitu terjadi trauma tiba-
tiba kecelakaan, dicerai suami, putus sekolah, putus hubungan kerja, dipenjara. Komponen
konsep diri: harga diri rendah terdiri dari citra tubuh, ideal diri, identitas diri, peran diri
serta harga diri seseorang. Hal ini terjadi kesamaan pada kasus Ny.S mengatakan tidak
berguna dan gagal mewujudkan cita-cita ayah angkatnya. Klien mengatakan dipecat dari
pekerjaannya dan sebelumnya klien mengatakan menjadi manager, padahal klien masih
ingin bekerja.. Klien mengatakan pendidikannya tidak tamat SMA, klien mengatakan tidak
suka dengan giginyakarena selalu dibilang tonggos oleh temannya dan klien mengatakan
hanya punya 3 teman sehingga klien merasa kurang diterima oleh lingkungan. Klien
mengatakan tidak percaya diri pada dirinya sendiri. Klien mengatakan merasa tidak
berguna karena mengalami kesulitan ekonomi setelah dipecat dari pekerjaannya. Klien
mengatakan ingin keluar dari panti dan bekerja. Klien mengatakan tidak pernah dipuji
dengan temannya. Harga diri rendah sering disebabkan karena adanya koping individu yang
tidak efektif akibat adanya kurang umpan balik positif, kurangnya system pendukung
kemunduran perkembangan ego. Harga diri rendah merupakan komponen episode depresi
mayor, dimana aktivitas merupakan bentuk hukuman( Stuart dan Lairaia,2005). Depresi
adalah emosi normal manusia, tetapi secara klinis dapat bermakna patologik apabila
mengganggu prilaku sehari-hari, menjadi pervasive. Faktor-faktor diatas dapat
mempengaruhi konsep diri :harga diri rendah pada klien.
Pada teori sebagai akibatnya yaitu kerusakan komunikasi verbal. Hal ini
menunjukkan adanya kesenjangan dalam kasus. Pada kasus akibat dari masalah utama klien
yaitu kerusakan komunikasi verbal. Hal ini dibuktikan dengan klien mengatakan dirinya
adalah manager dan seorang penyanyi. Klien terdengar selalu mengulangi kata komunikasi
verbal yang sama, klien terdengar sering berpindah-pindah topik saat mengobrol dengan
perawat, terlihat afek labil, terlihat klien sering tiba-tiba pergi saat sedang mengobrol
dengan perawat, klien terlihat tidak focus menjawab pertanyaan perawat.
Pada diagnosa utama terdapat kesamaan antara teori dengan kasus Ny.S yaitu
gangguan proses piker: Waham kebesaran. Berdasarkan teori Waham atau delusi adalah ide
yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua kenyataan dan tidak ada
 kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat, 2009). Penyebab secara umum dari waham
adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah. Waham dipengaruhi
oleh factor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada
kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh tekanan,
isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya. Pada
kasus Ny.S, klien mengatakan mempunyai apartemen di Jakarta dan Tiongkok, klien
mengatakan seorang penyanyi dan manager ditempat billiard, klien meyakinkan perawat,
terlihat saat berbicara klien selalu berpindah-pindah topik tentang kehidupannya yang
gelamour.
Pada kasus ditemukan diagnosa defisit perawatan diri. Hal ini tidak terdapat pada
teori. Pada kasus Ny.S didapatkan penampilan klien tidak rapi, klien tidak pernah menyisir
rambutnya, terlihat giginya kotor. Dalam menegakkan diagnosa keperawatan, kelompok
tidak menemukan hambatan, dan yang menjadi faktor pendukung yang memudahkan
kelompok dalam menetapkan diagnosa keperawatan pada Ny.S ini yaitu mendapatkan
bimbingan dari dosen pembimbing akademik, serta adanya kerja sama yang baik antar
anggota kelompok dalam pembagian tugas dan pengumpulan referensi-referensi terkait.

iii. Intervensi
Pada tahap penyusunan intervensi keperawatan dibuat sesuai teori namun dalam
penentuan diagnosa anatara teori dan kasus berbeda. Dalam Kasus Ny.S terdapat empat
diagnosa keperawatan yang diintervensi yaitu diagnosa perubahan isi pikir : waham, harga
diri rendah, kerusakan komunikasi verbal, dan defisit perawatan diri.
Pada diagnose waham, TUK: BHSP, mengidentifikasi ide dan perasaan yang muncul
secara berulang dalam pikiran klien, mengidentifikasi stressor/pencetus waham,
mengidentifikasi waham klien, mengidentifikasi konsekuensi waham klien, mengajarkan
teknik distraksi sebagai cara menghentikan pikiran terpusat pada waham klien,
memanfaatan obat pada klien. Pada diagnose HDR, TUK: BHSP, mengidentifikasi aspek
positif kemampuan klien, menilai kemampuan yang dimiliki klien, merencanakan kegiatan
sesuai kemampuan klien, klien melakukan kegiatan sesuai rencana. Pada diagnose
kerusakan komunikasi verbal, TUK: BHSP, klien focus pada satu topik pembicaraan, bantu
klien menerima pesan komunikasi, bantu klien mengekspresikan perasaan dengan jelas,
ajarkan klien berkomunikasi yang baik. Pada diagnose DPT, TUK: BHSP, klien mengetahui
 pentingnya perawatan diri, mengetahui cara perawatan diri, melaksanakan perawatan diri
dengan bantuan perawat, klien melaksanakan perawatan diri mandiri.
Dalam menyusun perencanaan asuhan keperawatan yang akan diberikan pada Ny.S
kelompok tidak menemukan hambatan, faktor pendukung bagi kelompok dalam membuat
perencanaan tindakan keperawatan yang akan diberikan pada Ny.S yaitu kelompok
mendapatkan bimbingan dari dosen pembimbing akademik, serta adanya kerja sama yang
baik antar anggota kelompok dalam pembagian tugas dan pengumpulan referensi-referensi
terkait.

iv.Implementasi
Tahap pelaksanaan tindakan keperawatan mengacu pada tahap perencanaan tindakan
keperawatan yang telah dibuat, dilakukan dengan tetap memperhatikan prioritas masalah,
pencapaian tujuan tindakan keperawatan, dan pendokumentasian tindakan keperawatan
serta hasil yang dicapai. Pelaksanaan intervensi yang telah dibuat pada Ny.S dilakukan dari
tanggal 16 Januari 2017 sampai dengan 28 januari 2017.
Pada diagnosa utama yaitu perubahan isi pikir : waham dilakukan implementasi pada
tanggal 16-19 januari 2017, sesuai Strategi Pelaksanaan yang sudah dibuat pada tahap
intervensi yaitu Strategi Pelaksanaan 1 yang berisi membantu mengorientasi realita,
Strategi Pelaksanaan 2 yang berisi memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur sampai dengan Strategi Pelaksanaan 3 yang berisi tentang berdiskusi
tentang kemampuan yang dimiliki.
Pada diagnose kedua yaitu HDR dilakukan implementasi pada tanggal 20-24 januari
2017, sesuai Strategi Pelaksanaan yang sudah dibuat pada tahap intervensi yaitu Strategi
Pelaksanaan 1 yang berisi mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif klien, membantu
menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan, membantu klien memilih
kegiatan yang akan dilatih sesuai kemampuan klien, melatih klien sesuai dengan
kemampuan klien, memberi reinforcement klien, menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan. Pada SP 2 mengevaluasi jadwal kegiatan klien, melatih kemampuan
kedua, menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. Pada diagnose
ketiga yaitu kerusakan komunikasi verbal dilakukan implementasi pada tanggal 25-28
januari 2017, sesuai Strategi Pelaksanaan yang sudah dibuat pada tahap intervensi.pada
 diagnose keempat yaitu DPD dilakukan implementasi pada tanggal 16-28 januari 2017,
sesuai Strategi Pelaksanaan 1 menjelaskan pentingnya kebersihan diri, menjelaskan cara
menjaga kebersihan diri, membantu klien mempraktekan cara menjaga kebersihan, Strategi
Pelaksanaan 2 mengevaluasi kegiatan, mendiskusikan dan melatih kegiatan pertama,
menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian, Strategi Pelaksanaan 3
mengevalusi kegiatan, mendiskusikan dan melatih kegiatan kedua, menganjurkan klien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian, Strategi Pelaksanaan 4 mengevaluasi kegiatan,
mendiskusikan dan melatih cara ketiga, menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
Faktor pendukung pada tahap implementasi adalah warga binaan sosial wanita yang
kooperatif serta petugas ruangan memberikan respon positif sehingga memudahkan
kelompok dalam melakukan implementasi baik yang sifatnya tindakan keperawatan
mandiri maupun tindakan keperawatan kolaboratif. Solusinya bagi kelompok dalam tahap
implementasi yaitu dengan menggunakan waktu dinas yang seefektif mungkin dan
berkolaborasi serta menjalin komunikasi yang efektif dalam melaksanakan tindakan
keperawatan yang belum dilaksanakan.

v. Evaluasi
Pada tahap evaluasi penulis menilai keberhasilan dan pencapaian tujuan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan pada Ny.S, dengan cara wawancara, observasi langsung,
pemeriksaan fisik. Evaluasi akhir seluruh proses asuhan keperawatan yang telah dilakukan
pada Ny. S pada tanggal 30 januari 2017.
Pada Ny.S ditemukan empat diagnosa keperawatan yaitu yaitu perubahan isi pikir :
waham kebesaran, HDR, kerusakan komunikasi verbal dan defisit perawatan diri. Dari
keempat diagnose, kelompok melakukan intervensi kesemua diagnosa. Saat evaluasi
dilakukan diagnosa perubahan isi pikir waham masih menetap karena masih terjadi dikala
pembicaraan dan pembicaraan yang diulang terus menerus. Klien masih menganggap
dirinya manager dan punya apartemen. Untuk menanggulangi hal ini kelompok
berkolaborasi dengan petugas ruangan untuk terus mengorientasikan realita dengan
memberikan obat kepada Ny.S.
Diagnosa HDR: muncul keberhasilan yang signifikan dimana awalnya klien menilai
dirinya gagal dan tidak percaya diri dan tidak percaya diri dengan tubuhnya (giginya yang
tonggos) kini mulai merasa percaya diri dan tidak mengatakan dirinya gagal. Klien
menunjukkan keceriaannya kepada perawat. Klien mampu memulai pembicaraan dan
mengobrol dengan perawat secara mandiri. Klien mampu melakukan kegiatan harian yang
dilatih perawat dank klien kooperatif dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
Kelompok tidak menemukan kesulitan yang berarti dalam melakukan evalusai akhir,
namun salah satu faktor yang menjadi penghambat penulis dalam melakukan evaluasi
adalah ketidak lengkapan data akibat kurang baiknya pendokumentasian proses
keperawatan. Ketidak lengkapan data terutama pada intervensi/implementasi yang tidak
dilakukan sendiri oleh kelompok. Namun sikap asertif dan respon positif petugas ruangan
terhadap penulis memudahkan penulis mengkonfirmasi data yang tidak lengkap. Untuk
mengatasi masalah ini kelompok merasa perlu untuk menjalin komunikasi yang baik
dengan petugas ruangan dan juga dengan pasien.
Hambatan yang didapatkan penulis selama melakukan tindakan keperawatan kepada
Ny.S yaitu klien terkadang tidak focus dengan satu topic pebicaraan yang ditanyakan
perawat. Pembicaraan klien terkadang berpindah-pindah dari satu topic ketopik lain tanpa
ada kaitannya. Klien sering mengulang kata-kata yang sama dengan pembicaraan
sebelumnya. Terlihat perasaan klien mudah berubah yang tadinya senang dan mau
mengobrol dengan perawat tiba-tiba tidak bersemangat dan tidak mau mengobrol dengan
perawat. Klien terkadang tiba-tiba pergi saat perawat mengajak ngobrol dan melatih
kegiatan harian klien. Namun klien kooperatif saat dianjurkan untuk mempraktekan
kegiatan yang barusan dilatih perawat.
Dalam hal ini penulis menanggulangi permasalahan yang ada pada Ny.S saat
pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu pertama, perawat melakukan BHSP dengan baik
ke klien. Kedua, perawat melakukan kontrak kegiatan pada klien klien dengan waktu yang
singkat. Ketiga, perawat melatih kegiatan yang sederhana tapi menarik. Keempat, perawat
memfokuskan topic pembicaraan bila klien tiba-tiba pindah topic dan perawat kembali
menanyakan serta membahas topic pembicaraan utama. Perawat membahas hal menarik
yang biasa disukai klien contohnya menganjurkannya menyanyi dan setelah itu kembali
membahas topic utama agar klien tidak merasa bosan. Perawat memberikan pujian kepada
klien atas tindakan yang dilakukan agar klien merasa senang karena dihargai perawat.
 BAB VI
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan
fakta dan keyakinan tersebut mungkin aneh (misalnyasaya adalah nabi yang
menciptakan biji mata manusia) atau bias pula tidak aneh (hanya sangat tidak
mungkin, contoh masyarakat di surga selalu menyertai saya kemanapun saya pergi)
dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang jelas untuk
mengoreksinya (Purba dkk, 2008).
Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus
internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu
keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas.
Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu
keyakinan tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati, 2010).
Waham kebesaran merupakan keyakinan secara berlebihan bahawa dirinya
memiliki kekuatan khusus atau kelebihan yang berbeda dengan orang lain,
diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Pada kasus-kasus
skizofrenia dengan prilaku waham, individu mencoba berprilaku sesuai dengan
jenis waham yang diyakininya dengan mengaku bahwa dia memiliki kekuatan yang
 lebih, terkenal, berkuasa dan klien cendrung membesar-besarkan dirinya. Apabila
waham tersebut tidak segera ditanggulangi, dapat menyebabkan individu
mengalami penarikan diri dari hubungan sosial (Pieter, dkk, 2011).
Pada Ny. S ditemukan bahwa dirinya mengalami waham kebesaran yaitu
keyakinan secara berlebihan bahawa dirinya memiliki kelebihan yang berbeda
dengan orang lain, diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
Pada kasus Ny.S pernah menggunakan narkoba. klien mengatakan tidak pernah
mengalami gangguan jiwa atau tidak pernah dibawa ke rumah sakit jiwa
sebelumnya. Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik pada usia 18 tahun
dan mengalami aniaya seksual pada usia 18 tahun. Pada usia 18 tahun klien
mengatakan sering dipukuli oleh ayah angkatnya karena mengkonsumsi narkoba.
Pada teori dikatakan kondisi sosial budaya mempengaruhi perubahan isi pikir :
waham dimana stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap skizofrenia dan
gangguan psikotik. Hal ini sesuai dikaitkan dengan kasus Ny.S dikarenakan dimasa
lalunya pernah terjadi kejadian yang tidak menyenangkan atau kemiskinan akibat
dipecat dari kantor yang dahulunya klien mengatakan menjadi manager.
Ny. S selalu menganggap ia adalah orang yang kaya, pada saat berbicara
sering mengatakan bahwa dirinya adalah seorang manajer yang masih bekerja di
perusahaan terkenal, dan mempunyai beberapa aset di Tiongkok. Ny. S juga
mengatakan baru saja membeli sebuah apartemen baru di daerah Jakarta Selatan.
Ny. S sering berbicara dengan menggunakan bahasa china yang tidak diketahui
artinya, kelain sering menceritakan baru saja berbelanja dari mall dan pergi liburan
ke luar negeri.

B. SARAN
Diharapkan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien, perawat
maupun mahasiswa keperawatan harus mampu memahami masalah keperawatan
dan mampu memahami konsep asuhan keperawatan khususnya diagnosa utama
pasien yaitu dengan Gangguan isi pikir : waham kebesaran.
Pada diri pasien, gangguan antara isi fikir tidak sesuai dengan realita, jelas
terlihat, klien menyampaikan hal tersebut dengan percaya diri. Maka dari itu
 perawat atau mahasiswa keperawatan perlu memperdalam dengan menggali faktor-
faktor pencetus terjadinya masalah agar lebih mudah dalam memberikan intervensi
sesuai masalah yang muncul.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC.
Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan Jiwa.

Nurjanah, Intansari S.Kep. 2001. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa.

Yogyakarta : Momedia

Perry, Potter. 2005 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

Stuart, Sudden, 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 3. Jakarta : EGC

Townsend, Marry C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Perawatan Psikiatri
Edisi 3. Jakarta. EGC
Tarwoto dan Wartonah. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta.