FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Kasus!!!
Nn S, usia 28 tahun datang ke poli kandungan RSUD Dr. Soetomo dengan keluhan nyeri di
perut bawah dan memiliki pola haid tidak teratur. Hasil pemeriksaan USG menunjukkan
adanya kista pada ovarium dengan ukuran 9 cm dan memerlukan tindakan operasi. Kondisi
saat ini pada post operasi didapatkan kondisi umum lemah, TD=100/60 mmHg, N=90
X/menit, Suhu=37,8ºC.
Tugas:
1. Susunlah asuhan keperawatan pada klien tersebut yang terdiri dari anamnesa,
pemeriksaan fisik, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi (boleh dilengkapi
dengan data umum dan penunjang yang relevan dengan kasus)
2. Jelaskan tentang salah satu teknik penurun rasa nyeri non farmakologi yang sesuai
pada pasien post operasi serta lakukan simulasi penerapan teknik tersebut (bisa
disimulasikan dengan anggota keluarga dan di videokan)

Pengkajian tanggal: 19 Januari 2020 Jam : 09:00 WIB

Tanggal MRS : 15 Januari 2020 No. RM : 12345-xxx
Ruang/Kelas : Ginekologi/3 Dx. Medis: Kista ovarium

Nama Ibu: Nn S Nama Suami: Tn B Ke: 1

Sakit danRiwayat Identitas

Umur: 28 Tahun Umur: 30 Tahun

Agama: Islam Agama: Islam
Pendidikan: SLTA Pendidikan: S-1
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: PNS
Keluhan Utama: Nyeri di perut bawah

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Nn S mengeluhkan nyeri di perut bagian bawah, serta siklus haid yang tidak lancar. Nn S
mengatakan kondisinya saat ini telah melakukan post op pengangkatan kitsa dan saat ini
Riwayat Obstetri MenstruasiRiwayat

Menarche: 12 Tahun Siklus: 45 hari

Banyaknya: Lama: 7 hari
HPHT: - Dismenorhea: 1-2 hari
Usia Kehamilan: - Taksiran Partus: -
Lain-lain: -
G0P0000
Usia Usia KB/
Hami Jenis Penyuli
kehamila Penolong BB/PB anak Jenis/
l ke- persalinan t
n saat ini Lama
 Keterangan:
Genogram leherKepalaiObservas

Keadaan umum: Lemah ; Kesadaran: 456

Berat badan: 55 kg ; Tinggi badan: 165 cm
Tanda Vital: TD: 100/60 mmHg ; Nadi: 90 x/mnt ; Suhu: 37,8 0C ; RR: 17 x/mnt
CRT: 3 detik ; Akral: hangat ; GCS: 456 (compos mentis)
Rambut: bersih
Mata: konjungtiva ananemis; Sklera anikterus ; Pupil isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: tidak ada
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: tidak ada
Dada

Jantung: Irama: reguler ; S1/S2: tunggal ; Nyeri dada: tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
dan
(Thoraks

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: tidak ada
Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
(AbdomePerut

 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 8x/menit ; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: post op kista ovarium di bagian perut bawah ; Lain-lain: nyeri pasca bedah P:
Keputihan: tidak ada ; Perdarahan: tidak ada
dan kakiTangan Genitalia

Laserasi: tidak ada ; VT: Ø tidak dikaji ; eff: tidak dikaji

Miksi: 5x/ hari ; Defekasi: 1x/ hari
Lain-lain: tidak ada
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot: 4 4
44
Refleks: Patella: V ; Triceps: V ; Biceps: V ; Babinsky: _____
Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi 3x/ hari porsi habis 3x/ hari porsi habis
Eliminasi Bab 1x/hari, BAK: 5x/hari Bab 1x/hari, BAK: 5x/hari
Istirahat/tidur 7 jam/ hari 5 jam/ hari
Aktivitas Normal, bebas Klien merasa lemah
Seksual Tidak terkaji Tidak tekaji
Perubhan

Kebersihan Diri Bersih/ mandiri Bersih/ dibantu sebagian

Koping Efektif Efektif
Ibadah Teratur Teratur
Konsep diri Tidak ada gangguan Terkadang px cemas akan
kondisinya yang tak kunjung
membaik
*) coret yang tidakperlu
 Perilaku KesehatanPengetahuan dan
Kontrasepsi: tidak ada
Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): dibantu sebagian
Merokok: tidak
Obat-obatan/Jamu: tidak
Lain-lain:
Tidak ada
Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

dan TerapiPemeriksaan Penunjang

1. RBC: 4,5 Nampak kista

juta/McL (3,9- ovarium 9 cm
5,1 juta/McL
2. WBC: 10.500
McL (5000-
10.000 McL)
3. HCT: 36%
(34,9-44,5%)
4. HB: 11, 5 gr/dL
(12-16 gr/dL)
Terapi/ Tindakan medis:
1. 2 gr IV ceftriaxone
2. Antrain tab 500 mg/ oral 3x1 (1 tablet jika sakit timbul, berikutnya 1 tablet tiap
6-8 jam, maksimal 4 tablet sehari)

Surabaya, 19 Januari 2021

Ners,

(Bunga Nur Rahmawati, S. Kep)

FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Kista ovarium Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri di
bagian perut bawah Tindakan operasi

DO: Luka sayatan

1. Klien mendapat terapi
Antrain tab 500 mg/ oral Melukai saraf nyeri
3x1
2. P: nyeri saat melakukan Diskontinuitas jaringan
ADL Q: seperti ditusuk R:
perut bawah S: 6 (1-10) T: Nyeri di area luka
hilang timbul
Nyeri akut
DS: Kista ovarium Risiko Infeksi
Klien mengatakan suhu
tubuhnya sedikit panas Tindakan operasi
 DO: Luka sayatan
1. S: 37,8OC (36,5-
37,5OC) Post the entry agen
2. Wbc: WBC: 10.500 penginfeksi
McL (5000-10.000
McL) Risiko infeksi
3. Mendapat terapi 2 gr
IV ceftriaxone
DS: Kista ovarium Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan kondisinya
lemah Tindakan operasi

DO: Luka sayatan

1. Px nampak lemah
2. HB: 11,5 gr/dL (12-16 Diskontinuitas jaringan
gr/dL)
3. 4 4 Nyeri di area luka
44
Px susah melakukan aktivitas

Nampak lemah dan lesu

Intoleransi aktivitas

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Nyeri akut bd agen cefera fisik (prosedur operasi) dd klien meringis (D. 0077)
2. Risiko infeksi dd efek prosedur infasif (D. 0142)
3. Intoleransi aktivitas bd kelemahan dd pasien mengeluh lelah (D. 0056)

Diagnosa Keperawatan (P-E-
Tanggal
S)
19-01-21 Nyeri akut bd agen cefera fisik
(prosedur operasi) dd klien
meringis (D. 0077)
Risiko infeksi dd efek prosedur
19-01-21 infasif (D. 0142)
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, masalah
teratasi dengan kriteria hasil:
Tingkat nyeri (L. 08006)
1. Skala nyeri mengecil
2. Klien nampak tidak meringis
3. Klien tidak gelisah
4. Kesulitan tidur pada klien
menurun
Setelah dilakukan tindakan
Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
Observasi Observasi
1. Identifikasi penyebab, pengetahuan tentang Mengetahui penyebab dan evaluasi tindakan
nyeri dan respon nyeri (verbal dan non yang diberikan
verbal) Terapeutik
2. Monitor ttv, kualitas, frekuensi dan skala Tindakan mandiri perawat untuk meredakan
nyeri, serta terapi yang diberikan nyeri secara non farmakologis
(farmakologi dan non farmakologi) Edukasi
Terapeutik Agar menambah wawasan klien tentang
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk nyeri dan tindakan meredakan nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, nonfarmakologis
hypnosis, akupresur, terapi musik, Kolaborasi
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, Memberikan medikasi agar nyeri dapat
teknik imajinasi terbimbing, kompres turun dengan cepat
hangat/dingin, terapi bermain)
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri serta strategi meredakan nyeri
8. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
10. Bersama dokter memberikan obat/ terapi
lain untuk mennurunkan nyeri (saat ini
antrain tab 3x1 500 mg )
Observasi

Intoleransi aktivitas bd
19-01-21 kelemahan dd pasien mengeluh
lelah (D. 0056)
keperawatan 3x24 jam, masalah Pencegahan infeksi (1.14539) Mengetahui penyebab infeksi serta evaluasi
teratasi dengan kriteria hasil: Observasi hasil tindakan yang diberikan
Tingkat infeksi (L.14137) 1. Identifikasi tanda dan gejala infeksi Terapeutik
1. Tidak terdapat kemerahan 2. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/ Tindakan mandiri perawat untuk mencegah
2. Tidak bengkak sistemik, serta efek samping terapi infeksi
3. Suhu normal (36,5-37,5OC) yang diberikan Edukasi
4. WBC 5000-10.000 McL Terapeutik Mengajarkan kepada klien/ keluarga untuk
3. Berikan perawatan di area yang luka meminimalisir terjadinya infeksi pada luka
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak post operasi
dengan pasien Kolaborasi
Edukasi Bersama dokter memberikan obat/ terapi
5. Ajarkan pada klien tanda dan gejala lain agar infeksi pada pasien menghilang
infeksi, cara mencuci tangan dengan baik
dan benar, cara memeriksa kondisi luka
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
7. Berikan obat sesuai advice dokter (saat
ini 2 gr IV ceftriaxone)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, masalah Observasi
Menejemen energi (1. 05178)
teratasi dengan kriteria hasil: Mengetahui penyebab intoleransi aktivitas,
Observasi
Toleransi aktivitas (L.05047) serta evaluasi tindakan yang telah diberikan
1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
1. Kekuatan tubuh bagian atas Terapeutik
mengakibatkan kelelahan
dan bawah membaik Tindakan mandiri perawat untuk memberi
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional,
2. Lelah berkurang kenyamanan saat beraktivitas
pola dan jam tidur serta lokasi dan
3. Kemudahan dalam melakukan Edukasi
ketidaknyamanan selama melakukan
ADL meningkat Mengajarkan pada keluarga/ pengasuh
aktivitas
tentang pentingnya pentingnya beraktivitas
Terapeutik
secara bertahap untuk mencegah kontraktur
3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Kolaborasi
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
Bersama ahli gizi memberikan jenis nutrisi
4. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
tertentu sesuai diet yang ditentukan, agar
5. Berikan aktivitas distraksi yang
intake nutrisi adekuat
menyenangkan
6. Fasilitas ADL di sisi tempat tidur, jika
 tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
8. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
9. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
10.Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
11.Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
Nyeri akut bd agen cefera fisik 19-01-21 Nyeri akut 19-01-21 S: pasien mengatakan masih nyeri Ns. Bunga
(prosedur operasi) dd klien 1. Menjelaskan pada pasien penyebab, 14:00 WIB O:
meringis (D. 0077) pemicu serta cara meredakan nyeri Klien nampak meringis, skala nyeri 5 (1-
secara non-farmakologi 10), TD: 110/80 mmHg; RR: 16x/menit; N:
2. Memberikan medikasi sesuai advice 90x/ menit; S: 37,8OC
dokter (500 mg antrain tab/ oral) A: Masalah belum teratasi
3. Mengukur ttv klien P: lanjutkan intervensi dx 1 no 2-10

Risiko infeksi dd efek prosedur 19-01-21 Risiko infeksi 19-01-21 S: pasien mengatakan badannya panas Ns. Bunga
infasif (D. 0142) 1. Menjelaskan pada klien tanda dan gejala 14:00 WIB O:
infeksi serta bagaimana cara merawat TD: 110/80 mmHg; RR: 16x/menit; N:
luka yang baik 90x/ menit; S: 37,8OC, terdapat kemerahan
2. Melakukan rawat luka post operasi di sekitar luka operasi, WBC: 10.500 McL
3. Memberikan obat sesuai advice dokter (2 (5000-10.000 McL)
gr ceftiaxone IV) A: Masalah belum teratasi
Intoleransi aktivitas bd kelemahan 4. Memantau ttv P: lanjutkan intervensi dx 2 no 2-7
dd pasien mengeluh lelah (D.
0056) 19-01-21 Intoleransi aktivitas 19-01-21 S: pasien mengatakan badan masih lemah Ns. Bunga
1. Membantu klien BAK
2. Membantu klien sholat
3. Memberikan masase punggung pada
klien
14:00 WIB O:
Pasien masih nampak lemas dan lemah,
serta ADL dibantu sebagian
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi dx 3 no 2-11