Askep Seminar Jiwa

KASUS SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn. S DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI DI PANTI
GRAMESIA CIREBON
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kesehatan Jiwa
Disusun Oleh:
Kelompok: 1
1. Ais Sabilah R210415004 9. Ema Nia Kristina R210415021

2. Ajeng Endah Wahyuni R210415005 10. Endah Ayu Lestari R210415022
3. Amanah Solikhatun R210415006 11. Fazrin Prawiradinata R210415026
4. Arif Wibowo R210415009 12. Frida Fairuzziyah R210415027
5. Aulia Faturrohman R210415012 13. Gevpie Adiyuliani R210415028
6. Ayu Nurmandini R210415013 14. Iip Taip R210415031
7. Cecep Hendrik R210415014 15. Intan Agus Diani R210415033
8. Dina Santika R210415017 16. Ismania Hana Rofiqo R210415034
YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT. Karena atas berkat
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan kasus seminar dengan judul
“Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Nn. S Dengan Gangguan Persepsi Sensori
Halusinasi Di Panti Gramesia Cirebon”.
Tidak lupa pula kami mengucapkan terima kasih kepada pembimbing
akademik maupun clinical instruction (CI) atau pembimbing klinik yang telah
memberikan tugas ini kepada kami sebagai upaya untuk menjadikan kami
manusia yang berilmu dan berpengetahuan.
Keberhasilan kami dalam menyelesaikan makalah ini tentunya tidak lepas
dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, kami menyampaikan terima kasih pada
semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini.
Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan dan masih banyak kekurangan yang perlu diperbaiki, untuk itu
kami mengharapkan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini
sehingga dapat bermanfaat bagi yang membacanya.
Indramayu, Desember 2021
Penyusun
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.....................................................................................i
DAFTAR ISI....................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................1
A. Latar Belakang......................................................................................1
B. Rumusan Masalah.................................................................................2
C. Tujuan...................................................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI...........................................................................4
A. Masalah.................................................................................................4
B. Proses Terjadinya Masalah...................................................................4
C. Pohon Masalah......................................................................................4
D. Akibat Masalah.....................................................................................6
E. Rentang Respon....................................................................................7
F. Macam-macam Halusinasi....................................................................7
G. Fase Halusinasi.....................................................................................8
H. Pohon Masalah......................................................................................9
I. Daftar Diagnosa Keperawatan..............................................................10
J. Rencana Tindakan Keperawatan..........................................................11
BAB III GAMBARAN KASUS.....................................................................20
BAB IV PEMBAHASAN...............................................................................77
A. Analysis Penyakit (Disease Analyze)...................................................77
B. Analisis Diagnosa Keperawatan (Nursing Diagnose Analyze)............78
C. Analisis Intervensi Keperawatan (Nursing Intervention Analyze).......81
D. Analisis Tindakan Keperawatan (Nursing Implantation Analyse).......83
BAB V PENUTUP..........................................................................................85
A. Simpulan...............................................................................................85
B. Saran.....................................................................................................87
DAFTAR PUSTAKA
ii
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa merupakan kondisi seseorang dimana individu tersebut
mampu berkembang secara fisik, mental, spiritual, dan social sehingga individu
tersebut menyadari kemampuannya sendiri, dapat mengatasi tekanan, dapat
bekerja secara produktif dan individu tersebut mampu memberikan kontribusi
untuk komunitasnya (Pardede, 2020). Individu dikatakan sehat jiwa apabila
berada dalam kondisi fisik, mental dan sosial yang terbebas dari gangguan
(penyakit) atau tidak dalam kondisi tertekan sehingga dapat mengendalikan stress
yang timbul. Sehingga memungkinkan individu untuk hidup produktif, dan
mampu melakukan hubungan social yang memuaskan (Nurhalimah, 2016).
Menurut World Health Organization (WHO, 2013), prevalensi masalah
kesehatan jiwa saat ini cukup tinggi, 25% dari penduduk dunia pernah menderita
masalah kesehatan jiwa, 1% diantaranya merupakan gangguan jiwa berat, potensi
seseorang mudah terserang gangguan jiwa memang sangat tinggi, sekotar 450 juta
orang diseluruh dunia terkena dampak permasalahan jiwa, saraf maupun perilaku.
Riset Kesehatan Jiwa (2013) jumlah klien gangguan jiwa di Indonesia semakin
bertambah, terdapat 14,1% penduduk Indonesia yang mengalami gangguan jiwa
mulai dari yang ringan hingga berat (Pinedendi et al., 2016). Data yang diperoleh
di Amerika Serikat setiap tahunnya, terdapat 300 ribu klien skizofrenia yang
mengalami episode akut, hampir 20%-50% klien skizofrenia yang melakukan
percobaan bunuh diri, dan 10% diantaranya berhasil meninggal. Dapat
disimpulkan angka kematian klien skizofrenia di Amerika Serikat delapan kali
lebih tinggi dari angka kematian penduduk. Sedangkan hasil RISKESDAS (2018)
didapatkan bahwa hasil estimasi prevalensi orang yang pernah menderita
skizofrenia di Indonesia sebesar 1,8 per 100 penduduk (Pardede & Purba, 2020).
Salah satu tanda dan gejala pada gangguan persepsi sensori yaitu halusinasi.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien
mengalami perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan,
1
pengecapan, perabaaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2012). Di Rumah Sakit Jiwa di Indonesia,
sekitar 70% halusinasi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa adalah halusinasi
pendengaran, 20% halusinasi penglihatan, dan 10% adalah halusinasi penghidu,
pengecapan dan perabaan. Angka terjadinya halusinasi cukup tinggi. Berdasarkan
hasil 2 pengkajian di Panti Gramesia kota Cirebon ditemukan 85% pasien dengan
kasus halusinasi. Menurut perawat di Panti Gramesia kota Cirebon rata- rata
angka halusinasi mencapai 46,7% setiap bulannya (Mamnu’ah, 2010). Halusinasi
yang paling banyak diderita adalah halusinasi pendengaran mencapai lebih kurang
70%, sedangkan halusinasi penglihatan menduduki peringkat kedua dengan rata-
rata 20%. Sementara jenis halusinasi yang lain yaitu halusinasi pengucapan,
penghidu, perabaan, kinesthetic, dan cenesthetic hanya meliputi 10%,(Muhith,
2015).
Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan individu untuk menilai
dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan
eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien juga tidak
mampu untuk memberikan respon yang akurat, sehingga tampak perilaku yang
sulit dimengerti (Depkes dalam Dermawan dan Rusdi, 2013).
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka dapat dirumuskan
masalahnya yaitu “Bagaimana Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Nn. S Dengan
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Di Panti Gramesia Cirebon ?”
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu memberikan asuhan keperawatan jiwa pada Nn. S dengan
Halusinasi di Panti Gramesia Cirebon – Jawa Barat
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu mengetahui definisi, tanda & gejala, faktor
penyebab, mekanisme koping, penatalaksanaan pada klien dengan Halusinasi.
2
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Halusinasi.
c. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa atau masalah keperawatan
pada Nn. S dengan Halusinasi.
d. Mahasiswa mampu menetapkan intervensi keperawatan secara
menyeluruh pada Nn. S dengan Halusinasi.
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan yang nyata pada
Nn. S dengan Halusinasi.
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi sebagai tolak ukur guna menerapkan
asuhan keperawatan pada Nn. S dengan Halusinasi.
g. Mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Nn.
S dengan Halusinasi.
3
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. MASALAH UTAMA
Halusinasi (Gangguan Persepsi Sensorik)
B. PROSES TERJADI MASALAH

1. Pengertian
Halusinasi adalah gejala gangguan jiwa berupa respons pacra-indra, yaitu
penglihatan, pendengaran, penciuman dan pengecap terhadap sumber yang tidak
nyata (Keliat,2017).
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami
perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghidu ( Direja 2011). Halusinasi adalah gangguan
persepsi sensori tentang suatu objek atau gambaran dan pikiran yang sering terjadi
tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem
penginderaan. Halusinasi hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata
(Kusumawati, 2012)
2. Tanda dan Gejala
Mayor
Subjektif:
a. Mendengar suara orang bicara tanpa ada orangnya
b. Melihat benda, orang atau sinar tanpa ada objeknya
c. Menghidu bau-bauan yang tidak sedap, seperti bau badan padahal tidak
d. Merasakan pengecapan yang tidak enak
e. Merasakan rabaan atau gerakan badan
4
Objektif:
a. Bicara sendiri
b. Tertawa sendiri
c. Melihat ke satu arah
d. Mengarahkan telinga kearah tertentu
e. Tidak dapat memfokuskan pikiran
f. Diam sambil menikmati halusinasinya
Minor
Subjektif:
a. Sulit tidur
b. Khawatir
c. Takut
Objektif:
a. Konsentrasi buruk
b. Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi
c. Afek datar
d. Curiga
e. Menyendiri, melamun
f. Mondar-mandir
g. Kurang mampu merawat diri
3. Penyebab Masalah
a. Faktor Predisposisi
1) Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah
frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
2) Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima dilingkungannya sejak lagi akan
merasa disingkirkan, kesiapan dan tidak percaya pada lingkungannya.
5
3) Biologis
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa, adanya stress
yang berlebihan, maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat
bersifat menyebabkan teraktualisasinnya otak.
4) Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggungjawab mudah terjerumus
pada penyalahgunaan zat adaptif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan
kluen dalam mengambil keputusan yang tepat dari masa depannya. Klien dapat
memilih kesenangan sesuai dari alam nyata menuju alam hayal.
5) Genetika
Penelitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasumsikan orangtua
schizophrenia cenderung mengalami schizophrenia.
b. Faktor Presipitasi
1) Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan respon neurologis yang
maladaptif termasuk, ganggyan dalam penurunan umpan balik dan abnormalitas
pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang kengakibatkan ketidakmampuan
secara selektif menanggapi rangsangan.
2) Stress Lingkungan
Secara biologis menerapkan ambang terhadap toleran distress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3) Pemicu Gejala
Kesehatan, lingkungan dan perilaku
D. Akibat Masalah
Akibat dari halusinasi adalah risiko menciderai oranglain dan lingkungan,
ini diakibatkan karena klien berada dibawah halusinasinya yang meminta dia
untuk melakukan sesuatu diluar kesadarannya.
6
E. Rentang Respon
Adaptif Maladaptif
1. Pikiran logis 1. Kadang proses 1. Gangguan proses
2. Persepsi akurat pikir tidak berpikir/waham
3. Emosi yang terganggu 2. Halusinasi
konsisten 2. Ilusi 3. Kesukaan proses
4. Perilaku cocok 3. Emosi tidak emosi
5. Hubungan sosial stabil 4. Perilaku tidak
harmonik 4. Perilaku tidak terorganisasi
biasa 5. Isolasi sosial
5. Menarik diri
F. Macam-macam Halusinasi
1. Halusinasi auditorik/Pendengaran
Mendengar suara-suara bisikan, bisikan ini klien disuruh melakukan
sesuatu, kadang-kadang membayangkan
2. Halusinasi visual/Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk penglihatan, contohnya bayangan, bayangan
bila menyenangkan membayangkan
3. Halusinasi Gustatorik/Pengecapan
Merasa mengecap rasa darah, urine atau
feses
4. Halusinasi Olfaktori/Penghidu
Merasa bau-bau tertentu seperti bau darah, feses, urine, (bau-bau yang tidak
menyenangkan)
5. Halusinasi Kinestetik/Rabaan
Mengalami nyeri/ ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas, seperti ada
semut ditangan
6. Halusinasi Canesthetik
Aliran darah divena/arteri, pencernaan makanan
7
7. Halusinasi Kliasthetik
Merasa pergerakan sementara bergerak tanpa henti.
G. Fase Halusinasi
Menurut stuart dan laraia dalam Prabowo, (2014) menunjukan tahapan
terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase dan setiap fase mempunyai karakteristik
yang berbeda yaitu:
1. Fase I Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian,
dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pkiran yang menyenangkan untuk
meredakan ansietas disini pasien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
gerakan mata cepat, dan asyik sendiri.
2. Fase II Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Pasien mulai
lepas kendali dan mencoba jaga jarak dengan sumber yang dipersepsikan sehingga
timbul peningkatan tanda-tanda vital.
3. Fase III Pasien menghentikan perlawanan halusinasi dan menyerah
pada halusinasi. Disini pasien sukar berhubungan dengan orang lain, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain, dan kondisi sangat menegangkan terutama
berhubungan dengan orang lain.
4. Fase IV Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti
perintah halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri dan
tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang.
H. Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan Effect
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Core Problem
Isolasi Sosial Cause
8
I. Masalah Keperawaan dan data yang perlu dikaji
Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji
Halusinasi Ds:
1. Klien mengungapkan
mendengar bunyi yang tidak
berhubungan dengan stimulis
nyata
2. Melihat gambar yang tidak
nyata
3. Mengungkapkan mencium bau
tanpa stimulus yang nyata
4. Mengungapkan merasa malu
ada suara atau gambar yang
tidak nyata
Do:
1. Bicara sendiri
2. Tertawa sendiri
3. Melihat ke satu arah
4. Mengarahkan telinga kearah
tertentu
5. Tidak dapat memfokuskan
pikiran
6. Diam sambil menikmati
halusinasinya
J. Daftar Diagnosa Keperawatan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
9
K. Intervensi Keperawatan
Tgl Diagnosa Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan
Tujuan Kriteria Intervensi

Evaluasi
Halusinasi : TUM: Dalam ... kali 1. Bina hubungan Bina hubungan
Pendengaran Klien dapat interaksi klien saling percaya : saling percaya
mengendalika mentunjukkan 1.1. Beri salam setiap untuk
n halusinasi tanda-tanda berinteraksi. membantu
yang percaya kepada 1.2. Perkenalkan proses interaksi
dialaminya perawa t: nama, nama dengan klien
TUK: 1. Klien 1.1 Wajah cerah, panggilan perawat saat pengakjian
dapat tersenyum dan tujuan perawat
membina 1.2Mau berkenalan
hubungan berkenalan 1.3. Tanyakan nama
saling percaya 1.3Ada kontak dan panggilan
dengan mata kesukaan klien
perawat 1.4Menerima 1.4. Tunjukkan sikap
kehadiran perawat jujur dan menepati
1.5Bersedia janji setiap kali
menceritakan berinteraksi
perasaannya 1.5. Tunjukan sikap
empati dan menerima
apa adanya
1.6. Berikan
perhatian kepada
klien dan kebutuhan
dasar klien
1.7. Tanyakan
perasaan klien dan
1
masalah yang
dihadapi
1.8. Dengarkan
dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
2. Klien 2. Dalam ... kali 2. Adakan kontak Kegiatan
dapat interaksi klien sering dan singkat mengkaji
mengenal menyebutkan : secara bertahap, merupakan
halusinasinya 2.1 Isi observasi tingkah tahap awal agar
2.2 Waktu laku klien terkait klien mengenal
2.3 Frekuensi dengan halusinasinya halusinasinya
2.4 Situasi dan :
kondisi yang 2.1. Tanyakan apakah
menimbulkan klien mengalami
halusinasi. sesuatu (dengar/lihat/
penghidu/raba/kecap)
2.2. Jika klien
menjawab ya,
tanyakan apa yang
dialami
2.3. Katakan bahwa
perawat percaya
klien mengalami
tersebut, namun
perawat tidak
mengalaminya
2.4. Katakan ada
klien lain yang
mengalami
hal yang sama
1
2.5. Katakan bahwa
perawat akan
membantu klien
Jika klien tidak
sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang
adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan
dengan klien:
 Isi, waktu,
frekuensi
 Situasi dan
kondisi yang
menimbulkan
halusinasi atau yg
tidak
menimbulkan
2. Setelah x  Diskusikan
interaksi klien dengan klien apa
menyatakan yang dirasakan jika
perasaan dan terjadi halusinasi
respon saat dan berikesempatan
mengalami untuk
halusinasi mengungkapkan
perasaannya
 Diskusikan
dengan klien apa
yang dilakukan
untuk mengatasi
perasaan tersebut
1
 Disukusikan
tentang dampak
yang akan
dialaminya bila klien
menikmati
halusinasinya
TUK 3 : 3.1 Setelah x 3.1 Identifikasi Tindakan dan
Klien dapat interaksi klien bersama klien cara cara yang
mengontrol menyebutkan atau tindakan yang diperagakan lalu
halusinasinya tindakan yang dilakukan jika terjadi dipilih
biasanya halusinasinya merupakan
dilakukan untuk 3.2 Diskusikan cara usaha klien
mengendalikan yang digunakan klien dalam
halusinasinya : mengendalikan
 Jika cara yang maupun
3.2 Setelah x digunakan adaptif mengurangi
interaksi klien berikan pujian halusinasi yang
menyebutkan  Jika cara yang muncul
cara baru diberikan
mengontrol maldaptif
halusinasinya diskusikan
kerugia cara
3.3 Setelah x tersebut
interaksi klien 3.3 Diskusikan cara
dapat memilih baru untuk
dan memutus/mengontrol
memperagakan timbulnyaa
cara mengatasi halusinasi:
halusinasi
1
3.4 Setelah x  Katakan pada diri
interaksi klien sendiri bahwa ini
melaksanakan tidak nyata
cara yang dipilih  Menemui orang
untuk lain untuk
mengendalikan menceritakan
halusinasi halusinasinya
 Membuat dan
menjelaskan
jadwal kegiatan
sehari-hari yang
telah disusun
 Meminta
keluarga/teman/
perawat menyapa
jika sedang
berhalusinasi
3.4 Bantu klien
memilih cara yang
sudah dianjurkan dan
latih untuk
mencobanya
3.5 Beri kesempatan
untuk melakukan
cara yang dipilih dan
dilatih
3.6 Pantau
pelaksanaan yang
telah dipilih, jika
berhasil beri pujian
1
3.7 Anjurkan klien
menikuti TAK,
orientasi realita,
stimulus persepsi
TUK 4 : 4.1 Setelah x 4.1 Buat kontrak Keluarga
Klien dapat interaksi keluarga, dengan keluarga merupakan
dukungan dari keluarga untuk pertemuan faktor
keluarga menyatakan (waktu, tempat dan pendukung
dalam setuju untuk topik) utama bagi klien
mengontrol mengikuti 4.2 Diskusikan dalam proses
halusinasinya pertemuan dengan dengan keluarga : penyembuhan
perawat 4.2.1 Pengertian
4.2 Stelah x halusinasi
interaksi keluarga 4.2.2 Tanda dan
menyebutkan gejala halusinasi
pengertian, tanda 4.2.3 Proses
dan gejala, proses terjadinya halusinasi
terjadinya 4.2.4 Cara yang
halusinasi, dan dapat dilakukan klien
tindakan untuk dan keluaraga untuk
mengendalikan memutus
halusinasinya halusinasinya
4.2.5 Obat-obatan
halusinasinya
4.2.6 Cara merawat
anggota keluarga
yang halusinasi
dirumah
4.2.7 Beri
informasi waktu
kontrol ke
rumah sakit dan
1
bagaimana mencari
bantua jika halusinasi
tidak dapat diatasi
dirumah
4.2 Beri pujian

setelah klien selesai
melaksanakan
perawatan diri
TUK 5 : 5.1 Setelah x 5.1 Diskusikan Pemberian obat
Klien dapat interkasi klien dengan klien tentang pada klien
memanfaatkan menyebutkan : manfaat dan kerugian membantu
obat dengan 5.1.1 Manfaat tidak minum obat, dalam
baik minum obat nama, warna, dosis, pengobatan
5.1.2 Kerugian cara, efek samping, secara
tidak minum obat dan efek terapi farmakologi
5.1.3 Nama, penggunaan obat. agar halusinasi
warna, dosis, efek 5.2 Pantau klien tidak makin
samping, dan efek saat penggunaan obat parah bahkan
terapi obat 5.3 Beri pujian hilang secara
5.2 Setelah x jika klien bertahap
interaksi klien menggunakan obat
mendemonstrasik dengan benar
an penggunaan 5.4 Diskusikan
obat dengan benar akibat berhenti
5.3 Setelah x minum obat tanpa
interaksi klien konsultasi ke dokter
menyebutkan 5.5 Anjurkan
akibat berhenti klien untuk
minum obat tanpa konsultasi kepada
dokter/perawat jika
1
konsultasi ke terjadi hal-hal yang
dokter tidak di inginkan
1
BAB III
GAMBARAN KASUS
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Panti Gramesia dengan alasan marah-

marah dan memukul ibunya serta menampar pembantunya. Perawat mengatakan
pasien menderita gangguan jiwa sudah dari kecil karena overdosis obat cacing dan
sudah menjalani beberapa pengobatan akan tetapi tidak kunjung sembuh serta dari
keluarga pasien juga (Bapak) ada yang mengalami gangguan jiwa.
Pasien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik terhadap ibunya dan
pembantunya. Pasien mengatakan ketika di rumah pasien komunikasi antar
anggota keluarganya kurang baik (komunikasi tertutup). Pasien mengatakan
keputusan diambil oleh ibunya Pasien mengatakan sejak kecil tinggal dengan
orang tuanya. Pasien harus mengikuti semua yang diperintahkan oleh orangtuanya
(pola asuh otoriter).
Pasien mengatakan merasa malu dan tidak menyukai rambutnya setelah
rambutnya dipotong jadi pendek. Pasien mengatakan tidak puas karena tidak
bekerja hanya membantu pekerjaan rumah. Pasien merasa puas dengan jenis
kelaminnya. Pasien mengatakan tidak mampu menjalankan peran sebagai anak
dan pasien belum menikah. Pasien mengatakan ingin menikah dan ingin
mempunyai anak. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak seberuntung oranglain.
Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien adalah ibunya.
Pasien mengatakan selama di rumah tidak pernah mengikuti kegiatan di
lingkungan rumahnya. Pasien mengatakan saat di rumah klien malu untuk
mengobrol dengan tetangganya. Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah sembuh,
namun pada kenyataanya pasien belum sembuh. Pasien mengatakan selalu sholat
5 waktu.
Penampilan pasien tampak kotor tidak mandi, bau badan, tidak ganti
pakaian, cara berpakaian tidak sesuai (memakai kerudung tidak dipakai di kepala
tetapi dijadikan sebagai baju). Saat diwawancarai pasien tidak menanggapi
pertanyaan perawat dan malah marah-marah. Tangan dan kaki pasien bergerak
berulang-ulang. Pasien tampak menangis, bersedih dan mengatakan ingin pulang
menemui ibunya. Klien tidak merespon pertanyaan perawat.
1
Saat diwawancara pasien tidak kooperatif dan kontak mata kurang, pasien
melihat kearah lain dan tatapan mata tajam jika ditanya sudah mandi atau belum.
Pasien tampak berbincang-bincang sendirian seperti mengobrol dengan seseorang,
sering menyebut ibunya, nama tukang becak langganannya, pembantunya dan
saudaranya. Saat wawancara pembicaraan berhenti tiba-tiba, melihat kearah yang
lain, ketika pembicaraan dilanjutkan keluar dari topik.
Pasien tampak bingung ketika menjawab pertanyaan. Pasien tidak ingat
dengan kejadian dimasa lalu dan susah saat dikaji tentang kejadian masa lalu.
Pasien mudah beralih pembicaraan, tidak mampu berkonsenstrasi, pasien tidak
mampu berhitung sederhana. Pasien mengalami gangguan penilaian ringan.
Pasien menyatakan dirinya sudah sembuh dan ingin pulang.
1
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn. S
DENGAN GANGGUAN HALUSINASI DI
PANTI GRAMESIA CIREBON
Nama mahasiswa : Kelompok 1

NIM :-
Ruang : Panti Gramesia
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Nn. S Tanggal masuk :
Umur : 29 tahun Tanggal pengkajian : 29 November 2021
Jenis kelamin : Perempuan No. RM :
Informan : Keluarga dan
perawat
B. Alasan Masuk
Pasien dibawa oleh keluarganya karena mengamuk, marah-marah
menjambak ibunya dan menampar pembantunya. Saat pengkajian pasien
tampak berbicara sendiri seperti sedang mengobrol dengan seseorang
dengan mengumpat dengan kata-kata kasar, berbicara dengan nada keras,
ketus dan mengancam. Pasien mengatakan bahwa dirinya kadang
merasakan gembira yang berlebihan, tetapi pasien juga mudah menangis
dan mengatakan ingin pulang bertemu dengan ibunya. Penampilan pasien
tampak kotor tidak mandi, bau badan, tidak ganti pakaian, cara
berpakaian tidak sesuai (memakai kerudung tidak dipakai di kepala tetapi
dijadikan sebagai baju).
C. Faktor Predisposisi
1. Apakah pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu Ya  Tidak
2
2. Riwayat pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Riwayat trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik  27
Aniaya seksual
Penolakan
KDRT
Tindakan kriminal
Jelaskan no 1, 2, 3 :
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sejak kecil
usia 7 tahun karena overdosis obat cacing. Keluarga mengatakan pasien
pernah menjambak ibunya dan menampar pembantunya.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa Ya  Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawatan
Ayah Tidak terkaji Tidak terkaji
5. Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan Tidak Terkaji
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg ; N: 80x/menit; RR 22x/menit ; Suhu 370C
2. Ukur : TB : 168 cm BB : 50 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
Pasien tidak mengalami keluhan fisik.
2
E. Aspek Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
= laki-laki = perempuan
= klien = meninggal
= garis keluarga-----------------------= tinggal serumah
= putus hubungan/cerai
Ket:
a. Komunikasi
Pasien mengatakan ketika di rumah pasien komunikasi antar anggota
keluarganya kurang baik (komunikasi tertutup)
b. Pengambilan Keputusan
Pasien mengatakan keputusan diambil oleh ibunya
c. Pola Asuh
Pasien mengatakan sejak kecil tinggal dengan orang tuanya. pasien
harus mengikuti semua yang diperintahkan oleh orangtuanya (pola
asuh otoriter).
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan merasa malu dan tidak menyukai rambutnya
setelah rambutnya dipotong jadi pendek
b. Identitas :
Pasien mengatakan tidak puas karena tidak bekerja hanya
membantu pekerjaan rumah. Pasien merasa puas dengan jenis
kelaminnya.
2
c. Peran :
Pasien mengatakan tidak mampu menjalankan peran sebagai anak
dan pasien belum menikah
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin menikah dan ingin mempunyai anak
e. Harga diri :
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak seberuntung oranglain
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Pasien mengatakan orang yang paling dekat dengan pasien adalah
ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan selama di rumah tidak pernah mengikuti
kegiatan di lingkungan rumahnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan saat di rumah klien malu untuk mengobrol
dengan tetangganya
Masalah keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah sembuh, namun pada
kenyataanya pasien belum sembuh
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu
F. Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi  Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai tdk seperti biasa
2
Jelaskan :
Penampilan pasien tampak kotor tidak mandi, bau badan, tidak ganti
pakaian, cara berpakaian tidak sesuai (memakai kerudung tidak
dipakai di kepala tetapi dijadikan sebagai baju).
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap  Inkoheren
Apatis
 Lambat Membisu Tidak
mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan :
Saat diwawancarai pasien tidak menanggapi pertanyaan perawat dan
malah marah-marah
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
 Tik Gremasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
Tangan dan kaki pasien bergerak berulang-ulang
4. Alam perasaan
 Sedih Putus asa Gembira berlebihan
Ketakutan Khawatir
Jelaskan :
Pasien tampak menangis, bersedih dan mengatakan ingin pulang
menemui ibunya.
5. Afek
Datar
 Tumpul Labi Tidak sesuai
Jelaskan : l
Klien tidak merespon pertanyaan perawat
2
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah
tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan :
Saat diwawancara pasien tidak kooperatif dan kontak mata kurang,
pasien melihat kearah lain dan tatapan mata tajam jika ditanya sudah
mandi atau belum.
7. Persepsi (halusinasi)
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Pasien mengatakan mendengar suara yang mengajak dia berdebat,
suara muncul ±5x/hari, suara muncul seringnya pada pagi dan siang
hari ketika pasien sedang sendiri dan ketika suara muncul pasien
emosi dan memarahi suara tersebut.
Pasien tampak berbincang-bincang sendirian seperti mengobrol
dengan seseorang, sering menyebut ibunya, nama tukang becak
langganannya, pembantunya dan saudaranya.
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial  Kehilangan
asosiasi
Flight of ideas  Blocking Pengulangan
pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan :
2
Saat wawancara pembicaraan berhenti tiba-tiba, melihat kearah yang
lain, ketika pembicaraan dilanjutkan keluar dari topik
Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran
9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien selalu mengatakan ingin pulang bertemu ibunya
10. Tingkat kesadaran
 Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
 Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Pasien tampak bingung ketika menjawab pertanyaan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya
ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Pasien disorientasi waktu
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
konsentrasi berhitung sederhana
2
Jelaskan :
Pasien mudah beralih pembicaraan, mampu berkonsenstrasi, pasien
mampu berhitung sederhana
Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien mengalami gangguan penilaian ringan
Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yg diderita Menyalahkan hal2
diluar dirinya
Jelaskan :
Pasien menyatakan dirinya sudah sembuh dan ingin pulang
G. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian
Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : Pasien tidak pernah tidur siang
 Tidur malam, lama : ± 8 jam
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Berdoa
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
2
Ya Tidak
Perawatan lanjutan 
Sistem pendukung 
8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan rumah 
Mencuci pakaian 
Pengaturan keuangan 
9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain 
Jelaskan :
Pasien belum bisa mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan
belum ada perbaikan sehingga belum dapat pulang
H. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat/
masalah Berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri

Lainnya: Lainnya:
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
2
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik............................
......................................................................................................
Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik..........................
......................................................................................................
Masalah dengan pendidikan, spesifik..........................................
......................................................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik..........................................
......................................................................................................
Masalah ekonomi, spesifik..........................................................
......................................................................................................
Masalah dengan layanan kesehatan, spesifik...............................
......................................................................................................
Masalah lainnya, spesifik.............................................................
......................................................................................................
J. Aspek Medis
Diagnosa medis : Skizofrenia
Terapi medik : Stedori 5 mg 2x1
Hexymer 2 mg 2x1
Clorilex 100 mg 1x1
Skizonoat 1 ampul 1x/bulan
II. ANALISA DATA

Masalah
Tgl Data Senjang TTD
Keperawatan
29/11/2021 DS : Gangguan sensori
Pasien mengatakan mendengar suara persepsi :
Kelompok
yang mengajak dia untuk berdebat, Halusinasi
1
suara muncul ± 5x/hari, suara muncul pendengaran
seringnya pada pagi dan siang hari,
2
ketika pasien sedang sendiri dan
ketika suara muncul pasien emosi dan
memarahinya
DO:
Pasien tampak berbincang-bincang
sendirian seperti mengobrol dengan
seseorang, sering menyebut ibunya,
nama tukang becak langganannya,
pembantunya dan saudaranya.
29/11/2021 DS :
Pasien mengatakan kesal ketika ada
suara – suara aneh muncul dan
membuat dirinya marah
DO: Resiko Perilaku Kelompok
Pasien tampak berbicara sendiri Kekerasan 1
seperti sedang mengobrol dengan
seseorang dengan mengumpat dengan
kata-kata kasar, berbicara dengan
nada keras, ketus dan mengancam.
29/11/2021 DS :
Pasien mengatakan sudah mandi
(namun pada nyatanya pasien belum
mandi
DO: Defisit Perawatan Kelompok
Penampilan pasien tampak kotor Diri 1
tidak mandi, bau badan, tidak ganti
pakaian, cara berpakaian tidak sesuai
(memakai kerudung tidak dipakai di
kepala
tetapi dijadikan sebagai baju).
3
29/11/2021 DS :
Pasien mengatakan merasa malu dan
tidak menyukai rambutnya setelah
rambutnya dipotong jadi pendek.
Pasien mengatakan tidak puas karena
tidak bekerja hanya membantu
pekerjaan rumah. Pasien mengatakan
tidak mampu menjalankan peran
Harga Diri Kelompok
sebagai anak dan pasien belum
Rendah 1
menikah. Pasien mengatakan ingin
menikah dan ingin mempunyai anak.
Pasien mengatakan bahwa dirinya
tidak seberuntung oranglain
DO:
Afek datar, kontak mata kurang
kadang melihat kearah yang lain,
terkadang berbicara pelan
III. POHON MASALAH
Resiko Perilaku Kekerasan Defisit Perawatan Diri

Effect
Core
Halusinasi
Cause
Harga Diri Rendah
Koping Individu Tidak Efektif
3
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
a. Halusinasi pendengaran
b. Resiko perilaku kekerasan
c. Defisit perawatan diri
d. Harga diri rendah
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Perencanaan

keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
29/11/ Halusinasi : TUM: 1. Dalam 3 1. Bina hubungan Bina
2021 Pendengaran Klien dapat kali interaksi saling percaya: hubungan
mengendalikan klien 1.1. Beri salam saling
halusinasi mentunjukkan setiap percaya
yang tanda-tanda berinteraksi. untuk
dialaminya percaya kepada 1.2. Perkenalan membantu
TUK: 1. Klien perawat: nama, nama proses
dapat membina 1.1 Wajah panggilan perawat interaksi
hubungan cerah, dan tujuan dengan
saling percaya tersenyum perawat klien saat
dengan 1.2 Mau berkenalan pengakjian
perawat berkenalan 1.3. Tanyakan
1.3 Ada kontak nama dan
mata panggilan
1.4 Menerima kesukaan klien
kehadiran 1.4. Tunjukkan
perawat sikap jujur dan
1.5 Bersedia menepati janji
menceritakan setiap kali
perasaannya berinteraksi
1.5. Tunjukan
sikap empati dan
menerima apa
adanya
1.6. Berikan
perhatian kepada
klien dan
3
kebutuhan dasar
klien
1.7. Tanyakan
perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi
1.8. Dengarkan
dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : 2. Dalam 1 kali 2. Adakan Kegiatan
Klien dapat interaksi klien kontak sering dan mengkaji
mengenal menyebutkan : singkat secara merupakan
halusinasinya 2.1 Isi bertahap, tahap awal
2.2 Waktu observasi tingkah agar klien
2.3 Frekuensi laku klien terkait mengenal
2.4 Situasi dengan halusinasi-
dan kondisi halusinasinya : nya
yang 2.1. Tanyakan
menimbulkan apakah klien
halusinasi. mengalami
sesuatu
(dengar/lihat/
penghidu/raba/ke
cap)
2.2. Jika klien
menjawab ya,
tanyakan apa
yang dialami
2.3. Katakan
bahwa perawat
percaya klien
mengalami
tersebut, namun
perawat tidak
mengalaminya
2.4. Katakan ada
klien lain yang
mengalami hal
yang sama
3
2.5. Katakan
bahwa perawat
akan membantu
klien
Jika klien tidak
sedang
berhalusinasi
klarifikasi tentang
adanya
pengalaman
halusinasi,
diskusikan dengan
klien:
 Isi, waktu,
frekuensi
 Situasi dan
kondisi yang
menimbulkan
halusinasi
atau yg tidak
menimbulkan
2. Setelah x  Diskusikan
interaksi dengan klien apa
klien yang dirasakan
menyatakan jika terjadi
perasaan halusinasi dan
dan respon berikesempatan
saat untuk
mengalami mengungkapkan
halusinasi perasaannya
 Diskusikan
dengan klien apa
yang dilakukan
untuk mengatasi
perasaan tersebut
 Disukusikan
tentang dampak
yang akan
dialaminya bila
3
klien menikmati
halusinasinya
TUK 3 : 3.1 Setelah 3.1 Identifikasi Tindakan
Klien dapat 3x interaksi bersama klien dan cara
mengontrol klien cara atau yang
halusinasinya menyebutkan tindakan yang diperagakan
tindakan yang dilakukan jika lalu dipilih
biasanya terjadi merupakan
dilakukan halusinasinya usaha klien
untuk 3.2 Diskusikan dalam
mengendali- cara yang mengendali
kan digunakan klien : kan maupun
halusinasinya  Jika cara yang mengurangi
digunakan halusinasi
3.2 Setelah adaptif berikan yang
3x interaksi pujian muncul
klien  Jika cara yang
menyebutkan diberikan
cara baru maldaptif
mengontrol diskusikan
halusinasinya kerugia cara
tersebut
3.3 Setelah 3.3 Diskusikan
3x interaksi cara baru untuk
klien dapat memutus/mengon
memilih dan trol timbulnyaa
memperaga- halusinasi:
kan cara  Katakan pada
mengatasi diri sendiri
halusinasi bahwa ini
tidak nyata
3.4 Setelah  Menemui
3x interaksi orang lain
klien untuk
melaksanakan menceritakan
cara yang halusinasinya
dipilih untuk  Membuat dan
mengendali- menjelaskan
kan halusinasi jadwal
kegiatan
3
sehari-hari
yang telah
disusun
 Meminta
keluarga/tema
n/ perawat
menyapa jika
sedang
berhalusinasi
3.4 Bantu klien
memilih cara
yang sudah
dianjurkan dan
latih untuk
mencobanya
3.5 Beri
kesempatan untuk
melakukan cara
yang dipilih dan
dilatih
3.6 Pantau
pelaksanaan yang
telah dipilih, jika
berhasil beri
pujian
3.7 Anjurkan
klien menikuti
TAK, orientasi
realita, stimulus
persepsi
TUK 4 : 4.3 Setelah 4.3 Buat kontrak Keluarga
Klien dapat 3x interaksi dengan keluarga merupakan
dukungan dari keluarga, untuk pertemuan faktor
keluarga keluarga (waktu, tempat pendukung
dalam menyatakan dan topik) utama bagi
mengontrol setuju untuk 4.4 Diskusikan klien dalam
halusinasinya mengikuti dengan keluarga : proses
pertemuan 4.4.1 Pengertian penyembu-
dengan halusinasi han
perawat
3
4.4 Stelah x 4.4.2 Tanda dan
interaksi gejala halusinasi
keluarga 4.4.3 Proses
menyebutkan terjadinya
pengertian, halusinasi
tanda dan 4.4.4 Cara yang
gejala, proses dapat dilakukan
terjadinya klien dan
halusinasi, dan keluaraga untuk
tindakan untuk memutus
mengendalikan halusinasinya
halusinasinya 4.4.5 Obat-
obatan
halusinasinya
4.4.6 Cara
merawat
anggota
keluarga yang
halusinasi
dirumah
4.4.7 Beri
informasi waktu
kontrol ke rumah
sakit dan
bagaimana
mencari bantua
jika halusinasi
tidak dapat diatasi
dirumah
4.2 Beri pujian

setelah klien
selesai
melaksanakan
perawatan diri
TUK 5 : 5.4 Setelah 5.6 Diskusika Pemberian
Klien dapat 3x interkasi n dengan klien obat pada
memanfaatkan klien tentang manfaat klien
obat dengan menyebutkan : dan kerugian membantu
baik 5.4.1 Manfaa tidak minum obat, dalam
t minum obat nama, warna, pengobatan
3
5.4.2 Kerugi dosis, cara, efek secara
an tidak samping, dan efek farmakologi
minum obat terapi agar
5.4.3 Nama, penggunaan obat. halusinasi
warna, dosis, 5.7 Pantau tidak makin
efek samping, klien saat parah
dan efek terapi penggunaan obat bahkan
obat 5.8 Beri hilang
5.5 Setelah 3x pujian jika klien secara
interaksi klien menggunakan bertahap
mendemonstra obat dengan
sikan benar
penggunaan 5.9 Diskusika
obat dengan n akibat berhenti
benar minum obat tanpa
5.6 Setelah 3x konsultasi ke
interaksi klien dokter
menyebutkan 5.10 Anjurkan
akibat berhenti klien untuk
minum obat konsultasi kepada
tanpa dokter/perawat
konsultasi ke jika terjadi hal-
dokter hal yang tidak di
inginkan
Risiko TUM : 1. Setelah 2x 1. Bina hubungan Bina
Perilaku Klien tidak interaksi, saling percaya : hubungan
Kekerasan melakukan klien dapat 1.1. Beri salam saling
perilaku menunjuk- setiap percaya
kekerasan kan tanda- berinteraksi. untuk
tanda 1.2. Perkenalkan membantu
TUK 1: percaya nama, nama proses
Klien dapat pada panggilan perawat interaksi
membina perawat : dan tujuan dengan
hubungan  Wajah perawat klien saat
saling percaya cerah, berkenalan pengakjian
tersenyum 1.3. Tanyakan
 Mau nama dan
berkenalan panggilan
 Ada kontak kesukaan klien
mata
3
 Bersedia 1.4. Tunjukkan
menceritaka sikap jujur dan
n perasaan menepati janji
setiap kali
berinteraksi
1.5. Tunjukan
sikap empati dan
menerima apa
adanya
1.6. Berikan
perhatian kepada
klien dan
kebutuhan dasar
klien
1.7. Tanyakan
perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi
1.8. Dengarkan
dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : 2. Setelah 3x 2. Bantu klien Mengidentif
Klien dapat ineraksi, klien mengungkapkan ikasi
mengidentifika dapat perasaan penyebab
si penyebab menceritakan marahnya terjadinya
RPK penyebab  Motivasi klien perilaku
perilaku menceritakan kekerasaan
kekerasan penyebab rasa yang klien
yang kesal/jengkeln lakukan
dilakukannya : ya
 Mencerita  Dengarkan
kan tanpa menyela
penyebab atau memberi
perasaan penilaian
jengkel/ke setiap
sal baik ungkapan
diri perasaan klien
sendiri
maupun
3
lingkunga
n
TUK 3 : 3. Seterlah 3x 3. Bantu klien Memotivasi
Klien dapat interaksi mengungkapkan klien untuk
mengidentifika klien tanda-tanda menceritaka
si tanda-tanda menceritaka perilaku n tanda-
perilaku n tanda- kekerasan tanda
kekerasan tanda saat  Motivasi klien perilaku
terjadi menceritakan kekerasan
perilaku kondisi fisik yang
kekerasan saat perilaku dirasakan
 Tanda kekerasan klien
fisik : terjadi
mata  Motivasi klien
merah, menceritakan
tangan kondisi
mengepal, emosinya saat
ekspresi terjadi perilaku
tegang, kekerasan
dan lain-  Motivasi klien
lain menceritakan
 Tanda kondisi
emosional hubungan
: perasaan dengan orang
marah/jen lain saat terjadii
gkel, perilaku
bicara kekerasan
kasar
 Tanda
sosial :
bermusuh
an yang
dialami
saat
terjadi
perilaku
kekerasan
TUK 4 : 4. Setelah 2 x 4. Diskusikan Membantu
Klien dapat interaksi dengan klien klien
mengidentifika klien perilaku melihat
4
si jenis menjelas- kekerasan yang dampak
perilaku kan : telah yang
kekerasan  Jenis-jenis dilakukannya ditimbulkan
yang pernah ekspresi selama ini : akibaat
dilakukannya kemeraha  Motivasi klien perilaku
n yang menceritakan kekerasan
selama ini jenis-jenis yang
telah tindak dilakukan
dilakukan kekerasan klien
nya yang selama
 Perasaan ini pernah
sat dilakukannya
melakuka  Motivasi klien
n menceritakan
kekerasan perasaan klien
 Efektivita setelah tindak
s cara kekerasan
yang tersebut terjadi
dipakai  Diskusikan
dalam apakah tindak
menyelesa kekerasan
ikan yang
masalah dilakukannya
masalah yang
dialami
teratasi
TUK 5 : 5. Setelah 3x 5. Diskusikan Mengidentif
Klien dapat interaksi, klien dengan klien ikasi akibat
mengidentifika menjelaskan akibat negatif perilaku
si akibat akibat cara yang kekerasan
perilaku tindakan dilakukan pada : yang
kekerasan kekerasan  Diri sendiri dilakukan
yang  Orang
dilakukannya : lain/keluarga
 Diri sendiri  lingkungan
: luka,
dijauhi
teman, dll
 Orang
lain/keluarg
4
a : luka,
tersinggung
, ketakutan,
dll
 Lingkungan
: barang
atau benda
rusak dll
TUK 6 : 6. Setelah 3x 6. Diskusikan Mengidentif
Klien dapat interaksi, klien engan klien : ikasi cara
mengidentifika dapat 6.1 Apakah klien konstruksif
si cara mengungkapk mau dalam
konstruksif an cara-cara memepelajari mengungka
dalam sehat cara baru pkan
mengungkapka mengungkapk untuk kemarahan
n kemarahan an marah mengungkapk
a marah yang
sehat
6.2 Jelaskan
berbagai
alternatif
pilihan untuk
mengungkapk
an marah
selain perilaku
kekerasan
yang diketahui
klien
6.3 Jelaskan cara-
cara sehat
untuk
mengungkapk
an marah :
6.3.1 Cara fisik
(tarik napas
dalam,
pukul
bantal kasur
dan
olahraga)
4
6.3.2 Verbal
mengukapk
an bahwa
dirinya
sedang
kesal
kepada
orang lain
6.3.3 Sosial :
latihan
asertif
dengan
orang lain
6.3.4 Spiritual
TUK 7 : 7. Setelah 3x 7.1 Diskusikan mendemons
Klien dapat interaksi, cara yang trasikan
mendemonstra klien dapat dipilih cara yang
sikan cara memperaga anjurkan klien dipilih klien
mengontrol kan cara memilih cara untuk
perilaku mengontrol yang mungkin mengontrol
kekerasan perilaku untuk perilaku
kekerasan : mengungkapk kekerasan
 Fisik an kemarahan
 Verbal 7.2 Latih klien
 Spiritual memperagaka
n cara yang di
pilih
7.3 Anjurkan klien
menggunakan
cara yang
sudah dilatih
saat
marah/jengkel
TUK 8 : 8. Setelah 3x 8.1 Diskusikan Mendiskusi
Klien dapat interaksi pentingnya kan dengan
dukungan keluarga : peran serta kluarga
keluarga untuk  Menjelaska keluarga untuk
mengontrol n cara sebagai mendukung
perilaku merawat pendukung klien
kekerasan klien mengontrol
4
dengan klien untuk perilaku
perilaku mengatasi PK kekerasan
kekerasan 8.2 Diskusikan selama di
 Mengungka potensi rumah
pkan rasa keluarga untuk
puas dalam membantu
merawat klien
klien mengatasi PK
8.3 Jelaskan
pengertian,
penyebab,
akibat dan
cara merawat
klien PK yang
dapat
dilakukan oleh
keluarga
8.4 Pragakan cara
merawat klien
8.5 Beri
kesempatan
keluarga untuk
memeperagak
an ulang
8.6 Beri pujian
kepada
keluarga
setelah
peragaan
8.7 Tanyakan
perasaan
keluarga
setelah
mencoba cara
yang dilatih
TUK 9 : 9.1 Setelah 3x 9.1 Jelaskan Mendiskusi
Klien interaksi manfaat kan
menggunakan klien menggunakan keuntungan
obat sesuai menjelaska obat secara teratur minum obat
program yang n: dan kerugian jika sesuai
4
telah  Manfaat tidak dengan
ditetapkan minum menggunakan program
obat obat yang
 Kerugian 9.2 Jelaskan ditetapkan
tidak kepada klien ; dan
minum  Jenis obat kerugian
obat  Dosis jika tidak
 Nama  Waktu meminum
obat  Cara obat dengan
 Bentuk  Efek sesuai
dan warna samping
obat yang
 Dosis dirasakan
 Waktu 9.3 Anjurkan klien
 Cara :
pemberian  Minta dan
 Efek menggunaka
samping n obat tepat
9.2 Setelah 3x waktu
pertemuan  Lapor
klien perawat/dokt
menggunak er jika
an obat mengalami
sesuai efek yang
program tidak biasa
 Beri pujian
terhadap
kedisiplinan
klien
menggunaka
n obat
Defisit TUM: klien Dalam ... kali 1. Bina Bina
Perawatan dapat mandiri interaksi klien hubungan hubungan
Diri (Mandi, dalam mentunjukkan saling saling
Berpakaian, perawatan diri tanda-tanda percaya : percaya
Keramas, TUK: 1. Klien percaya kepada 1.1. Beri salam untuk
Gosok Gigi, dapat membina perawat: setiap membantu
Berdandan hubungan 1.6 Wajah berinteraksi. proses
dan Gunting saling percaya cerah, 1.2. Perkenalkan interaksi
Kuku) tersenyum nama, nama dengan
4
dengan 1.7 Mau panggilan perawat klien saat
perawat berkenalan dan tujuan pengakjian
1.8 Ada kontak perawat
mata berkenalan
1.9 Menerima 1.3. Tanyakan
kehadiran nama dan
perawat panggilan
1.10 Bersedi kesukaan klien
a menceritakan 1.4. Tunjukkan
perasaannya sikap jujur dan
menepati janji
setiap kali
berinteraksi
1.5. Tanyakan
perasaan dan
masalah yang
dihadapi klien
1.6. Buat kontrak
interaksi yang
jelas
1.7. Dengarkan
ungkapan
perasaan klien
dengan empati
1.8. Penuhi
kebutuhan dasar
klien
2. Klien 3. Dalam ... 3. Diskusikan Kegiatan

mengeta kali interaksi dengan klien : mengkaji
hui klien 3.1. Penyebab merupakan
penting menyebutkan : klien tidak tahap awal
nya 3.1 Penyebab merawat diri untuk
perawat tidak merawat 3.2. Manfaat mengidentif
an diri diri menjaga ikasi
3.2 Manfaat perawatan diri kebutuhan
menjaga untuk keadaan klien dalam
perawatan diri fisik, mental, dan perawatan
sosial. diri
sehingga
4
3.3 Tanda- 3.3. Tanda-tanda intervensi
tanda bersih perawatan diri lebih efektif
dan rapi yang baik
3.4 Gangguan 3.4. Penyakit atau
yang dialami gangguan
jika perawatan kesehatan yang
diri tidak bisa dialami oleh
diperhatikan. klien bila
perawatan diri
tidak adekuat
Klien 3.5 Dalam 3.8 Diskusikan Menjaga
mengetahui ..... kali Frekuensi perawatan
cara-cara interaksi klien menjaga diri
melakukan menyebutkan perawatan diri merupakan
perawatan diri frekuensi selama ini salah satu
menjaga 3.8.1 Mandi dari usaha
perawatan diri: 3.8.2 Gosok gigi untuk klien
3.5.1 Frekue 3.8.3 Keramas dapat
nsi mandi 3.8.4 Berpakain melakukan
3.5.2 Frekue 3.8.5 Berhias perawat diri
nsi gosok gigi 3.8.6 Gunting secara benar
3.5.3 Frekue Kuku dan tepat
nsi keramas
3.5.4 Frekue 3.9 Diskusikan
nsi ganti cara praktek
pakaian perawatan diri
3.5.5 Frekue yang baik dan
nsi Berhias benar:
3.5.6 Frekue 3.9.1 Mandi
nsi Gunting 3.9.2 Gosok
kuku gigi
3.9.3 Keramas
3.6 Dalam 3.9.4 Berpakaia
..... kali n
interaksi klien 3.9.5 Berhias
menjelaskan 3.9.6 Gunting
cara menjaga kuku
perawatan diri
3.6.1 Cara 3.10 Berikan
mandi pujian untuk
4
3.6.2 Cara setiap respon
Gosok klien yang positif
gigi
3.6.3 Cara
Keram
as
3.6.4 Cara
Berpak
aian
3.6.5 Cara
Berhias
3.6.6 Cara
Gunting Kuku
3. Klien 4.5 Dalam ..... 4.5 Bantu klien Latihan
dapat kali interaksi saat perawatan melakukan
melaksa klien diri: perawatan
nakan mempraktekka 4.5.1 Mandi diri dengan
perawat n perawatan 4.5.2 Gosok perawat
an diri diri dengan gigi untuk
denganb dibantu oleh 4.5.3 Keramas membantu
antuan perawat: 4.5.4 Berpakaia memudahka
perawat 4.5.1 Mandi n n klien
4.5.2 Gosok 4.5.5 Berhias untuk bisa
gigi 4.5.6 Gunting dipantau
4.5.3 Kerama kuku dalam
s melakukan
4.5.4 Berpak 4.2 Beri pujian tindakan
aian setelah klien perawatan
4.5.5 Berhias selesai diri secara
4.5.6 Guntin melaksanakan bertahap
g kuku perawatan diri
4. Klien 5.7 Dalam 5.11 Bantu Memasukan
dapat ..... kali klien dalam letihan
melaksa interaksi klien melaksanakan perawatan
nakan melaksanakan perawatan diri diri dalam
perawat praktek 5.11.1 Mandi kegiatan
an diri perawatan diri 5.11.2 Gosok harian akan
secara secara mandiri gigi memberikan
mandiri 5.11.3 Keramas kemudahan
klien dalam
4
5.7.1 Mandi 5.11.4 Berpakaia proses
2X n pembiasaan
sehari 5.11.5 Berhias sehingga
5.7.2 Gosok 5.11.6 Gunting perawatan
gigi kuku diri menjadi
sehabis suatu
makan 5.2 Beri pujian kebutuhan
5.7.3 Kerama saat klien
s 2X melaksanakan
seming perawatan diri
gu secara mandiri
5.7.4 Ganri
pakaian
1X
sehari
5.7.5 Berhias
sehabis
mandi
5.7.6 Guntin
g kuku
setelah
mulai
panjang
5. Klien 6.1 Dalam ..... 6.1 Diskusikan Peran
mendap kali interaksi dengan keluarga: keluarga
atkan keluarga 6.1.1 Penyebab dalam
dukunga menjelaskan klien tidak perawatan
b cara-cara melaksanakan diri pada
keluarga membantu perawatan diri klien untuk
untuk klien dalam 6.1.2 Tindakan membantu
mening memenuhi yang telah perawatan
katkan kebutuhan dilakukan klien memantau
perawat perawatan selama dirumah dan juga
an diri dirinya. sakit dalam mengevalua
6.2 Dalam .... menjaga si dan juga
kali interaksi perawatan diri mebnatu
keluargar dan kemajuan memberi
menyiapkan yang telah rekomendas
sarana dialami oleh klien i klien
perawatan diri untuk
4
klien: sabun 6.1.3 Dukungan melatih
mandi, pasta yang bisa perawatan
gigi, sikat gigi, diberikan oleh diri secara
shampoo, keluarga untuk mandiri
handuk, meningkatjan
pakaian, kemampuan
bersih,sabdal klien dalam
dan alat perawatan diri
berhias
6.2 Diskusikan
6.3 Keluarga dengan keluarga
mempraktekan tentang
perawatan diri 6.2.1 Sarana yang
pada klien diperlukan untuk
6.3.1 Mandi menjaga
2X sehari perawatan diru
6.3.2 Gosok klien
gigi sehabis 6.2.2 Anjurkan
makan kepada keluarga
6.3.3. Keramas untuk menjaga
2X seminggu perawatan diri
6.3.4 Ganti klien
pakaian 1X
sehari 6.3 Diskusikan
6.3.5 Berhias dengan keluarga
sehabis mandi hal-hal yang perlu
6.3.6 Gunting dilakukan
kuku setelah keluarga dalam
mulai panjang perawatan diri
6.3.1 Anjurkan
keluarga untuk
mempraktekkan
perawatan diri
(mandi, gosok
gigi, keramas,
ganti bahu,
berhias dan guntu
kuku)
6.3.2 Ingatkan
klien waktu
5
mandi, gosok
gigi, keramas,
ganti baju, berhias
dan gunting kuku
6.3.4 Berikan
pukian atas
keberhasilan klien
Harga Diri TUM : Klien 1. Setelah 3 1. Bina Aspek
Rendah dapat kali hubungan positif
meningkatkan interaksi, saling percaya penting
harga dirinya klien dengan untung
TUK : menunjuka menggunakan meningkatk
1. Klien n prinsip an percaya
dapat ekspresiwa komunikasi diri
membina jah terapeutik :
hubungan bersahabat, 1) Sapa klien
saling menunjuka dengan
percaya n rasa ramah baik
dengan senang, ada verbal
perawat. kontak maupun
mata, mau non verbal
berjabat 2) Perkenalka
tangan, n diri
mau dengan
menyebutk sopan.
an nama, 3) Tanyakan
mau nama
menjawab lengkap
salam, dan nama
klien mau panggilan
duduk yang
berdampin disukai
gan dengan klien
perawat, 4) Jelaskan
mau tujuan
mengutara pertemuan.
kan 5) Jujur dan
masalah menepati
yang di janji.
hadapi.
5
6) Tunjukan
sikap
empati dan
menerima
klien apa
adanya
7) Beri
perhatian
dan
perhatikan
kebutuhan
dasar klien
2. Klien dapat 2. Setelah 3 x 2.1. Diskusikan Mencari
mengidenti interaksim dengan klien cara yang
fikasi klien tentang: konstruktif
aspek menyebutk  Aspek dan
positif dan an positif yang menunjukan
kemampua 1) Aspek dimuliki potensi
n yang positif dan klien, yang
dimiliki kemampua keluarga, dimiliki
n yang lingkungan. klien untuk
dimiliki  Kemampuan mengubah
klien yang dirinya
2) Aspek dimiliki lebih
positif klien baikdan
keluarga 2.2. Bersama klien berharga
3) Aspek buat daftar
positif tentang:
lingkungan  Aspek
klien positif klien,
keluarga,
lingkungan.
 Kemampuan
yang
dimiliki
klien
2.3. Beri pujian
yang realistis,
hindarkan
memberi
5
penilaian
negatif.
3. Klien dapat 3. Setelah 3 x 3.1. Diskusikan Menghargai
menilai interaksi dengan klien kemampuan
kemampan klien kemampuan klien serta
yang menyebutk yang dapat menunjukan
dimiliki an dilaksanakan kemampuan
untuk kemampua 3.2. Diskusikan yang klien
dilaksanak n yang kemampuan miliki.
an dapat yang dapat
dilaksanak dilanjutkan
an pelaksanaanya
4. Klien dapat 4 Setelah 3 x 4.1. Rencanakan Pujian yang
merencana interaksi klien bersama klien wajar akan
kan membuat aktivitas yang meningkat
kegiatan rencana dapat harga diri
sesuai kegiatan harian dilakukan klien.
dengan setiap hari
kemampua sesuai
n yang kemampuan
dimiliki. klien:
 Kegiatan
mandiri
 Kegiatan
dengan
bantuan
4.2. Tingkat
kegiatan
sesuai kondisi
klien.
4.3. Beri contoh
cara
pelaksanaan
kegiatan yang
dapat klien
lakukan.
5. Klien dapat 5 Setelah 3 x 5.1. Anjurkan
melakukan interaksi klien klien untuk
kegiatan melakukan melaksanakan
sesuai kegiatan sesuai kegiatan yang
5
rencana jadwal yang telah
yang dibuat direncanakan.
dibuat  Pantau
kegiatan
yang
dilaksanakan
klien.
 Beri pujian
atas usaha
yang
dilakukan
klien
 Diskusikan
kemungkina
n
pelaksanaan
kegiatan
setelah
pulang.
6. Klien dapat 6 Setelah 3x 6.1. Beri
memanfaat interaksi klien pendidikan
kan sistem memanfaatkan kesehatan
pendukung sistem pada keluarga
yang ada pendukung tentang cara
yang ada di merawat klien
keluarga dengan harga
diri rendah.
6.2. Bantu
keluarga
memberikan
dukungan
selama klien
di rawat
6.3. Bantu
keluarga
menyiapkan
lingkungan di
rumah.
5
VI. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl, jam: 29-11-2021 jam 11.00 WIB S:
Data: Pasien mengatakan mendengar suara yang
DS : mengajak dia untuk berdebat, suara
Pasien mengatakan mendengar suara yang muncul
mengajak dia untuk berdebat, suara muncul ± ± 5x/hari, suara muncul seringnya pada
5x/hari, suara muncul seringnya pada pagi dan pagi dan siang hari, ketika pasien sedang
siang hari, ketika pasien sedang sendiri dan ketika sendiri dan ketika suara muncul pasien
suara muncul pasien emosi dan memarahinya emosi dan memarahinya
DO:
Pasien tampak berbincang-bincang sendirian seperti O :
mengobrol dengan seseorang, sering menyebut Pasien tidak mampu memperagakan
ibunya, nama tukang becak langganannya, latihan menghardik ketika perawat
pembantunya dan saudaranya. mengajarkan pasien tidak ada respon
Dx Kep: Halusinasi Pendengaran A : Halusinasi masih ada
Tindakan: SP 1 Halusinasi P:
- Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi, Anjurkan pasien latihan menghardik
waktu, situasi pencetus, respon, upaya) 2x/hari atau ketika halusinasi muncul
- Latih pasien mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Bantu pasien memasukkan ke dalam jadwal Ttd
kegiatan harian pasien Kelompok 1
RTL:
- Evaluasi tindakan (SP1)
- Latih pasien mengontrol halusinasi dengan
minum obat 8 benar
5
Tgl, jam: 29-11-2021 jam 11.15 WIB S:
Data: Pasien mengatakan masih kesal dengan
DS : suara yang muncul
Pasien mengatakan kesal ketika ada suara – suara
aneh muncul dan membuat dirinya marah O : Pasien tidak dapat mengontrol perilaku
kekerasan dan tidak mempratikan tarik
DO: nafas dalam
Pasien tampak berbicara sendiri seperti sedang
mengobrol dengan seseorang dengan mengumpat A : RPK masih ada
dengan kata-kata kasar, berbicara dengan nada
keras, ketus dan mengancam. P:
Anjurkan pasien mengontol marah dengan
Dx Kep: Resiko Perilaku Kekerasan tarik nafas dalam 2x/hari dan ketika
perasaan kesal/marah muncul
Tindakan: SP 1 RPK
- Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan
- Membantu klien mempraktekan latihan cara
mengontrol perilaku kekerasan (Tarik nafas
dalam)
- Menganjurkan klien memasukan dalan jadwal
kegiatan harian
RTL:
- Evaluasi tindakan (SP 1)
- Latih klien mengontrol perilaku kekerasan
dengan pukul kasur dan bantal
Tgl, jam: 29-11-2021 jam 11.30 WIB S : Klien mengatakan sudah mandi
Data:
DS : O:
5
Pasien mengatakan sudah mandi (namun pada - Klien mandi tetapi tidak
nyatanya pasien belum mandi) menggunakan sabun
- Klien keramas tetapi tidak
DO: menggunakan shampoo
Penampilan pasien tampak kotor tidak mandi, bau - Pakaian klien tidak diganti dan bau
badan, tidak ganti pakaian, cara berpakaian tidak
sesuai (memakai kerudung tidak dipakai di kepala
tetapi dijadikan sebagai baju). A : Defisit perawatan diri masih ada
Dx Kep: Defisit Perawatan Diri P : Anjutkan klien melakukan perawatan

diri meliputi mandi/kebersihan diri,
Tindakan: SP 1 DPD berpakaian/berhias secara mandiri,
- Mengkaji tanda dan gejala perawatan diri
- Menjelaskan proses terjadinya masalah
perawatan diri : kebersihan diri, berpakaian
- Melatih kebersihan diri : mandi, keramas,
sikat gigi, berpakaian, berhias dan gunting
kuku
RTL:
- Memberikan latihan cara melakukan
mandi/kebersihan diri secara mandiri.
Tgl, jam: 29-11-2021 jam 11.45 WIB S : Klien mengatakan bahwa jadi dirinya
Data: itu tidak enak dan tidak dapat melakukan
DS : apa- apa
Pasien mengatakan merasa malu dan tidak
menyukai rambutnya setelah rambutnya dipotong O : Klien tampak bingung
jadi pendek.
Pasien mengatakan tidak puas karena tidak bekerja
5
hanya membantu pekerjaan rumah. Pasien A : Harga diri rendah masih ada
mengatakan tidak mampu menjalankan peran
sebagai anak dan pasien belum menikah. Pasien P : Anjurkan pasien melatih kemampuan
mengatakan ingin menikah dan ingin mempunyai lainnya misalnya mencuci piring setelah
anak. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak makan
seberuntung oranglain
DO:
Afek datar, kontak mata kurang kadang melihat
kearah yang lain, terkadang berbicara pelan.
Dx Kep: Harga diri rendah
Tindakan: SP 1 HDR
- Membantu klien mengenal masalah harga
dirinya (penyebab, tanda dan gejala, dan
akibat dari HDR)
- Mendiskusikan kemampuan dan aspek
positif yang dimiliki klien
- Membantu klien menilai kemampuan klien
yang masih dapat dilakukan
- Membantu klien memilik kegiatan yang
akan dilatih sesuai dengan kemampuan klien
- Melatih klien sesuai kemampuan yang dipilih
- Memberikan pujian terhadap keberhasilan
klien
- Membantu klien menyusun jadwal-jadwal
kegiatan klien
5
RTL:
- Melatih kemampuan ke 2 (misalnya mencuci
baju kotor, menyapu lantai)
- Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal
kegiatan harian
VII.CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S No CM:
Ruangan : Panti Gramesia Nama Perawat PJ: Kelompok 1
Tgl, jam: 30 November 2021, 08.00 WIB S: Pasien mengatakan senang mengobrol
dengan perawat tetapi masih merasa kesal
Data:
Pasien tampak berbincang-bincang sendirian seperti O: Pasien belum mampu menjelaskan cara
sedang mengobrol dengan seseorang, tampak minum obat (5 benar), menghardik
memaki, tatapan pasien tajam, dan mengeluarkan halusinasi, tarik nafas dalam, melakukan
kata-kata kasar/mengumpat, pakaian kotor dan bau perawatan diri dan melakukan aktivitas
badan sehari-hari
Dx Kep : Halusinasi, RPK, DPD, HDR A:

PK sedikit mereda, halusinasi masih ada,
Tindakan: Menjelaskan cara minum obat (5 benar), belum mampu menghardik halusinasi,
melatih menghardik halusinasi, melatih tarik nafas melatih tarik nafas dalam, melatih
dalam dan menganjurkan pasien melakukan melakukan perawatan diri dan melatih
perawatan diri melakukan aktivitas sehari-hari
RTL:
- Latih kembali cara menghardik halusinasi P:
5
- Latih kembali tarik nafas dalam - Anjurkan pasien minum obat
- Latih kembali cara melakukan 2x/hari
mandi/kebersihan diri secara mandiri - Anjurkan latihan menghardik
- Latih kembali cara melakukan aktivitas 3x/hari
sehari-hari - Anjurkan latihan tarik nafas dalam
3x/hari
- Anjurkan mandi 2x/hari
- Anjurkan keramas, berhias,
mengganti pakaian
- Anjurkan pasien melakukan
aktivitas sehari-hari seperti
mencuci baju, mencuci piring,
menyapu
lantai dll
Tgl, jam: 1 Desember 2021, 08.00 WIB S: Pasien mengatakan senang mengobrol
dengan perawat
Data:
Pasien tampak berbincang-bincang sendirian seperti O: Pasien belum mampu menjelaskan cara
sedang mengobrol dengan seseorang, tampak minum obat (5 benar), menghardik
memaki, tatapan pasien tajam, dan mengeluarkan halusinasi, tarik nafas dalam dan pasien
kata-kata kasar/mengumpat, pakaian kotor dan bau melakukan perawatan diri, dan melakukan
badan aktivitas sehari-hari
Dx Kep : Halusinasi, RPK, DPD, HDR

A:
Tindakan: Menjelaskan cara minum obat (5 benar), PK sedikit mereda, halusinasi masih ada,
melatih menghardik halusinasi, melatih tarik nafas belum mampu menghardik halusinasi,
dalam dan menganjurkan pasien melakukan melatih tarik nafas dalam, melatih
perawatan diri melakukan perawatan diri dan melatih
melakukan aktivitas sehari-hari
RTL:
- Latih kembali cara menghardik halusinasi
6
- Latih kembali tarik nafas dalam P:
- Latih kembali cara melakukan - Anjurkan pasien minum obat
mandi/kebersihan diri secara mandiri 2x/hari
- Latih kembali cara melakukan aktivitas - Anjurkan latihan menghardik
sehari-hari 3x/hari
- Anjurkan latihan tarik nafas dalam
3x/hari
mengganti pakaian
menyapu
lantai dll
Tgl, jam: 2 Desember 2021, 14.00 WIB S: Pasien mengatakan sudah mandi
Data: O: Pasien belum mampu menjelaskan cara

Pasien tampak diam melamun, tampak lesu, tatapan minum obat (5 benar), menghardik
pasien tajam, dan pasien sudah ganti baju tetapi halusinasi, tarik nafas dalam dan pasien
masih bau sudah mengganti baju dan kerudungnya
tetapi saat mandi pasien tidak
Dx Kep : Halusinasi, RPK, DPD, HDR menggunakan sabun, tampak bau
Tindakan: Menjelaskan cara minum obat (5 benar), A:

melatih menghardik halusinasi, melatih tarik nafas PK mereda, halusinasi masih ada, belum
dalam, menganjurkan pasien melakukan perawatan mampu menghardik halusinasi, melatih
diri, dan menganjurkan melakukan aktivitas sehari- tarik nafas dalam, melakukan perawatan
hari diri (mandi dengan bersih menggunakan
air bersih dan sabun), dan melakukan
RTL: aktivitas sehari-hari
6
- Latih kembali tarik nafas dalam
- Latih kembali cara melakukan P:
mandi/kebersihan diri secara mandiri - Anjurkan pasien minum obat
- Latih kembali cara melakukan aktivitas 2x/hari
sehari-hari - Anjurkan latihan menghardik
3x/hari
- Anjurkan latihan tarik nafas dalam
3x/hari
menggunakan sabun
mengganti pakaian
menyapu
lantai dll
Tgl, jam: 3 Desember 2021, 14.00 WIB S: Pasien mengatakan ingin pulang
bertemu dengan ibunya
Data:
Pasien tampak diam melamun, tampak lesu, melihat O: Pasien tampak sedih, belum mampu
kearah pintu, dan pakaian pasien belum ganti pasien menjelaskan cara minum obat (5 benar),
tampak bau melatih menghardik halusinasi, melatih
tarik nafas dalam,
Dx Kep : Halusinasi, RPK, DPD, HDR
A:
Tindakan: Menjelaskan cara minum obat (5 benar), PK sedikit mereda, halusinasi masih ada,
melatih menghardik halusinasi, melatih tarik nafas belum mampu menghardik halusinasi,
dalam, menganjurkan pasien melakukan perawatan melatih tarik nafas dalam, melakukan
diri dan menganjurkan melakukan aktivitas sehari- perawatan diri dan melakukan aktivitas
hari sehari-hari
6
RTL: P:
- Latih kembali cara menghardik halusinasi - Anjurkan pasien minum obat
- Latih kembali tarik nafas dalam 2x/hari
- Latih kembali cara melakukan - Anjurkan latihan menghardik
- Latih kembali cara melakukan aktivitas - Anjurkan latihan Tarik nafas dalam
sehari-hari 3x/hari
mengganti pakaian
menyapu
lantai dll
Tgl, jam: 4 Desember 2021, 16.00 WIB S: Pasien mengatakan senang setelah
melakukan TAK tetapi pasien mengatakan
Data: gambarnya jelek
Pasien tampak kesal dengan gambar yang dibuat
saat TAK, mengeluarkan kata-kata kasar, pakaian O: Pasien belum mampu menjelaskan cara
kotor dan bau badan minum obat (5 benar), melatih menghardik
halusinasi, melatih tarik nafas dalam,
Dx Kep : Halusinasi, RPK, DPD, HDR menganjurkan pasien melakukan
perawatan diri dan menganjurkan
Tindakan: Menjelaskan cara minum obat (5 benar), melakukan aktivitas sehari-hari
melatih menghardik halusinasi, melatih tarik nafas
dalam, menganjurkan pasien melakukan perawatan
diri dan menganjurkan melakukan aktivitas sehari- A:
hari PK muncul kembali, halusinasi mereda,
belum mampu menghardik halusinasi, tarik
nafas dalam, melakukan perawatan diri dan
RTL: melakukan aktivitas sehari-hari
6
- Latih kembali tarik nafas dalam P:
- Latih kembali cara melakukan - Anjurkan pasien minum obat
- Latih kembali cara melakukan aktivitas - Anjurkan latihan menghardik
sehari-hari 3x/hari
- Anjurkan latihan Tarik nafas dalam
3x/hari
mengganti pakaian
menyapu
lantai dll
6
STRATEGI PELAKSANAAN
1 HALUSINASI
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi Ibu, perkenalkan saya perawat dari STIKes Indramayu.
Nama Ibu siapa? Senang dipanggil apa?” “Oh baik, kalau begitu saya
memanggilnya dengan Ibu A ya”
b. Evaluasi
“Apa yang Ibu A rasakan?” “Oo...Ibu A mendengar suara-suara yang
tidak ada wujudnya ya. Sudah berapa lama mengalami hal tersebut?”
c. Validasi
“Apa yang telah Ibu A lakukan untuk mengatasi suara-suara yang tidak
ada wujudnya itu?”. “Bagaimana hasilnya? Apa manfaat yang Ibu A
rasakan?”
d. Kontrak
i. Tindakan dan Tujuan
“Baik Ibu A, bagaimana kalau saya periksa dulu tentang suara-
suara yang Ibu A dengar dan kita belajar cara mengatasinya?”
“Tujuannya supaya Ibu A merasa lebih tenang, dan suara-suara
tersebut berkurang”
“Bagaimana apakah Ibu A setuju?”.
ii. Waktu
“Baik, kita akan diskusi selama 30 menit ya”.
iii. Kontrak Tempat
“Mari kita duduk di ruang tamu, mari”
2. Kerja
a. Pengkajian
- Jenis : Apakah Ibu A mendengar suara tanpa ada orangnya?
- Isi : Apa yang dikatakan suara itu?
- Waktu : Kapan / Jam berapa saja yang paling sering muncul
- Frekuensi : Berapa sering suara itu muncul?
6
- Situasi : Pada situasi apa yang paling sering muncul? Saat sendiri?
Atau malam hari
- Respon : Apa yang Ibu A rasakan saat suara itu muncul?
- Upaya : Apa yang Ibu A lakukan untuk menghilangkannya?
Apakah berhasil?
b. Diagnosa
Baiklah, berarti Ibu A mendengar suara tanpa ada orang yang bicara. Ini
yang kita sebut dengan Halusinasi. Bagaimana kalau kita latihan untuk
mengendalikannya?
Ada beberapa cara untuk mengendalikan suara itu, yaitu menghardik,
patuh minum obat, bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan.
Bagaimana kalau saat ini kita latih?
c. Tindakan
Ibu A, mari kita belajar cara menghardik ya
- Contohkan : “Baiklah, jika muncul suara itu segera tutup telinga dan
katakan pada suara itu: pergi jangan ganggu saya, kamu suara palsu,
saya tidak mau dengar”
- Dampingi: “Ayo coba kita lakukan bersama-sama”
- Mandiri: “Ayo coba lakukan sendiri dengan yakin”.
- Bagaimana perasaannya?
3. Terminasi
a. Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan Ibu A setelah latihan tadi?
b. Evaluasi objektif
Apa saja tadi latihan kita: ……, ……, …., benar sekali (bantu jika belum
ingat)
c. Rencana Tindak Lanjut Klien
Bagaimana kalua Ibu A latihan secara teratur? Baik, berapa kali sehari? 2
kali sehari ya? Jam ….. dan jam …….(Sambil mengisi jadwal kegiatan).
Selain latihan secara teratur lakukan jika suara terdengar.
6
d. Rencana Tindak Lanjut Perawat
“Baiklah, besok kita ketemu lagi pada jam yang
sama dan tempat yang sama untuk latihan cara mengendalikan suara
dengan patuh minum obat”
e. Salam
“Selamat pagi, semoga cepat sembuh”.
6
STRATEGI PELAKSANAAN 1
RESIKO PERILAKU KEKERASAN
1. Orientasi
1.1 Salam terapeutik
“Selamat pagi, perkenalkan saya Perawat dari STIKes Indramayu. Nama
Ibu siapa? Senang dipanggil apa?” “Oh baik, kalau begitu saya
1.2 Evaluasi
“Apa yang Ibu A rasakan?”
“Oo..jadi Ibu A sering kesal atau marah. Sudah berapa lama?”
1.3 Validasi
“Apa yang sudah dilakukan untuk mengatasinya? Apakah berhasil?”
1.4 Kontrak
1.4.1 Tindakan dan Tujuan
“Bagaimana kalau saya periksa dulu tentang marah dan belajar cara
mengendalikannya?”
1.4.2 Waktu
“Waktunya kira-kira 30 menit, apakah Ibu A setuju?”.
1.4.3 Kontrak Tempat
“Kita lakukan di sini saja ya?”
2. Kerja
2.1 Pengkajian
2.1.1 Penyebab
“Apa yang menyebabkan Ibu A marah?” “Apakah disertai rasa
kesal atau kecewa dan ingin memukul?”
2.1.2 Tanda dan Gejala
“Apakah yang dirasakan saat marah, apakah merasa tegang, tangan
terkepal, mengatupkan rahang dengan kuat?”.
“Apakah bicara kasar, suara tinggi, menjerit atau berteriak?”
6
“Apakah berjalan mondar-mandir dengan marah dan melemparkan
barang-barang atau memukul orang?”
2.1.3 Akibat
“Apakah akibat dengan cara marah demikian?” “Apakah dengan
cara seperti itu marahnya bisa hilang?”
2.2 Diagnosa
“Ibu A sering kesal dengan berteriak, melempar barang sampai memukul
orang lain”. “Jadi Ibu A masih sulit mengendalikan marah sehingga bisa
terjadi perilaku kekerasan”. “Apakah Ibu A ingin belajar
mengendalikannya?”
2.3 Tindakan
“Baiklah, saya akan bantu Ibu A untuk mengatasi marah dengan beberapa
cara yaitu latihan cara fisik, cara verbal, cara spiritual dan minum obat”.
“Sekarang kita latihan carak fisik 1 yaitu relaksasi nafas dalam”.
- Contohkan: “Tarik nafas Panjang secara perlahan dari hidung, tahan
sebentar dan keluarkan secara perlahan dari mulut seperti
mengembuskan kekesalan Ibu A”
- Dampingi: “Nah, sekarang ayo kita coba bersama-sama, ya….benar
seperti itu”
- Mandiri: “Sekarang coba lakukan sendiri”. “Bagus, sudah benar”
3. Terminasi
3.1 Evaluasi subjektif
3.2 Evaluasi objektif
Apa yang telah dilatih? Bagaimana langkah-langkahnya? Bagus sekali.
3.3 Rencana Tindak Lanjut Klien
Selanjutnya mari kita buat jadwal latihannya, berapa kali sehari, jam
berapa? Jangan lupa diceklis kalau sudah dilakukan.
3.4 Rencana Tindak Lanjut Perawat
6
“Baiklah, besok kita bertemu lagi pada jam yang
sama dan tempat yang sama untuk memeriksa kondisi Ibu A dan latihan
cara fisik kedua yaitu pukul kasur dan bantal”.
3.5 Salam
7
STRATEGI PELAKSANAAN 1
DEFISIT PERAWATAN DIRI
1. Orientasi
1.2 Evaluasi
“Apa yang Ibu A rasakan saat ini? Jadi Ibu A tidak mau merawat diri ya?”
“Apa yang menyebabkan Ibu A tidak merawat diri?”
“Oh, jadi Ibu A merasa tidak mampu merawat diri”
“Sudah berapa lama Ibu A tidak merawat diri?”
1.3 Validasi
“Apa yang telah Ibu A lakukan supaya dapat merawat diri? Lalu,
bagaimana manfaatnya?”
1.4 Kontrak
“Bagaimana kalau kita periksa dulu kegiatan perawatan diri Ibu A
dan belajar meningkatkannya”.
“Tujuannya supaya Ibu A mampu merawat diri sendiri”.
1.4.2 Waktu
2. Kerja
2.1 Pengkajian
2.1.1 Penyebab
Bagaimana kebersihan diri Ibu A? Apa yang menyebabkan?
2.1.2 Tanda dan gejala
7
- Bagaimana dengan mandinya? Berapa kali sehari? Apa alat-alat
yang disediakan?
- Bagaimana dengan kebersihan rambut? Berapa hari sekali
keramas? Apa saja alat yang disediakan?
- Bagaimana dengan kebersihan gigi? Berapa kali sikat gigi per
hari? Apa saja alat yang disediakan?
- bagaimana dengan pakaian? Berapa kali diganti? Apakah ada
pakaian khusus: tidur, di rumah, bepergian? Pakaian yang
sudah dipakai ini sudah berapa hari? Menurut Ibu A apakah
sudah perlu diganti? Apa saja pakaian yang tersedia?
2.1.3 Akibat
“Apa gunanya kebersihan diri?
“Apa akibatnya jika tidak dilakukan? Apakah sudah ada yang
dirasakan?
2.2 Diagnosa
“Ibu A, dari hasil percakapan kita tadi sepertinya kebersihan dirinya perlu
ditingkatkan. Bagaimana kalau Ibu A Latihan agar keuntungan kebersihan
diri dapat dirasakan”.
2.3 Tindakan
“Baiklah, mari kita Latihan mulai dengan mandi, keramas, sikat gigi dan
menggunting kuku”.
2.3.1 Persiapan
Mari kita siapkan alat-alat: Alat mandi (sabun, shampoo, pasta
gigi, sikat gigi), pakaian bersih, handuk”.
2.3.2 Latihan sikat gigi
- Mari ambil sikat gigi dan pasta gigi: Bimbing menaruh pasta
gigi pada sikat gigi
- Beri arahan cara sikat gigi dan bombing melakukannnya
- Bersihkan alat dan simpan
2.3.3 Latihan keramas dan mandi
- Mari ambil alat keramas dan amndi: Sampo, sabun, handuk
7
- Latih membuka pakaian kotor dan meletakkan di tempat
pakaian kotor
- Latih membilas tubuh, kepala, dan rambut
- Latih keramas dan membilas
- Latih menyabuni badan dan membilas
- Latih mengeringkan badan dengan handuk
2.3.4 Latihan berpakaian
- Mari ambil pakaian yang bersih dan pakaian dalam
- Latih memakai pakaian
3. Terminasi
Bagaimana perasaan Ibu A setelah kita latihan kebersihan tadi?
Apakah Ibu A masih ingat kegiatan yang telah kita latih bersama tadi?
Bagaimana langkah-langkahnya? Bagus sekali.
Selanjutnya mari kita buat jadwal latihannya : mandi, keramas, sikat gigi,
berpakaian
berhias”.
3.5 Salam
7
STRATEGI PELAKSANAAN
1 HARGA DIRI RENDAH
1. Orientasi
1.2 Evaluasi
“Apa yang Ibu A rasakan?”
“Oo..jadi Ibu A malu keluar rumah. Sudah berapa lama?”
1.3 Validasi
“Apa upaya yang sudah dilakukan? Apakah berhasil?”
1.4 Kontrak
“Bagaimana kalau saya periksa agar kita belajar cara
mengatasinya?”
1.4.2 Waktu
2. Kerja
2.1 Pengkajian
2.1.1 Penyebab
“Apa peristiwa yang terjadi sampai Ibu A malu keluar rumah?”
2.1.2 Tanda dan Gejala
“Apa yang Ibu A rasakan akibat peristiwa itu (sebutkan peristiwa
penyebab)? Apakah kehidupan Ibu A yang dapat dibanggakan?
Apakah kelebihan yang Ibu A rasakan?”
2.1.3 Akibat
7
“Apakah akibat dari Ibu A tidak keluar rumah? Apakah kehidupan
Ibu A semakin baik atau sebaliknya?”.
2.2 Diagnosa
“Ibu A merasa malu, tidak berarti dan merasa tidak bisa apa-apa. Kondisi
ini membuat Ibu A tidak ingin keluar rumah. Apakah Ibu A ingin belajar
untuk semangat dan bangkit kembali?”
2.3 Tindakan
“Baiklah, saya akan bantu Ibu A untuk mengatasi rasa malu dan tidak
berarti dengan beberapa langkah-langkah”
2.3.1 Membuat daftar kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
“Ibu A, mari kita tulis semua kemampuan dan aspek positif yang
Ibu A miliki dari dulu sampai saat ini”
2.3.2 Menilai kemampuan dan aspek positif yang masih dapat dilakukan
“Ibu A dari kemampuan dan aspek positif ini mari kita tandai yang
masih dapat dilakukan”
2.3.3 Memilih kegiatan yang akan dilatih
“Ibu A, dari kemampuan dan aspek positif ini, yang mana yang akan
dilatih, silahkan pilih?”
2.3.4 Melatih kemampuan dan aspek positif yang dipilih secara bertahap
sampai semua kemampuan dan aspek positif dilatih dan dibiasakan
dilakukan
- Beri contoh melakukannya
- Dampingi klien melakukannya
- Beri kesempatan mandiri melakukannya
- Beri pujian atas keberhasilan
2.3.5 Menyusun jadwal melakukan kemampuan dan aspek positif yang
sudah dilatih
3. Terminasi
7
Apa yang telah dilatih? Bagaimana langkah-langkahnya? Bagus sekali.
Selanjutnya mari kita buat jadwal latihannya, berapa kali sehari, jam
berapa? Jangan lupa diceklis kalau sudah dilakukan dan rasakan
manfaatnya
kemampuan dan aspek positif yang kedua”.
3.5 Salam
7
BAB IV
PEMBAHASAN
Penulis akan membahas persamaan dan kesenjangan yang ada “Asuhan

Keperawatan Jiwa Pada Nn. S dengan gangguan Halusinasi Di Panti Gramesia
Cirebon. Berdasarkan pengkajian yang penulis lakukan pada tanggal 29
November 2021 pada Nn. S, penulis mengangkat 4 diagnosa keperawatan
berdasarkan data- data pendukung yang ditemukan penulis. Dalam pembahasan
ini penulis membaginya dalam 5 (lima) langkah proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi atau perencanaan, implementasi dan
evaluasi tindakan keperawatan.
A. Analisis Penyakit (Disease Analyse)

perubahan sensori persepsi. Merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, parabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetul-
betulnya tidak ada (Damaiyanti, 2012). Halusinasi adalah hilangnya kemampuan
manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan
eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan
tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan
mendengar suara padahal tidak ada orang yang berbicara (Direja, 2011).
Ditinjau dari penyebabnya, maka halusinasi dibedakan menjadi : 1. Faktor
predisposisi (faktor perkembangan tugas, faktor soiokultural, faktor biokimia
stress, faktor psikologis, faktor genetic dan pola asuh). 2. Faktor presipitasi
(dimensi fisik, domensi emosional, dimensi intelektual, dimensi social, dimensi
spiritual). Adapun Tanda dan gejala halusinasi menurut Direja, 2011 sebagai
berikut: Halusinasi Pendengaran (bicara atau ketawa sendiri, marah-marah tanpa
sebab, mengarahkan telinga ke arah tertentu, menutup telinga), (mendengar suara
atau kegaduhan, mendengarkan suara yangmengajak bercakap-cakap,
mendengarkan suara yang menyuruh melakukansesuatu yang berbahaya).
7
Halusinasi Penglihatan (menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan pada sesuatu
yangtidak jelas), (melihat bayangan, sinar bentuk geometris, bentuk
kartoon,melihat hantu atau monster). Halusinasi Penghidungan (menghidu seperti
sedang membaui bau-bauan tertentu, menutuphidung), (membaui bau-bauan
seperti bau darah, urine, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan). Halusinasi
Pengecapan (Sering meludah, muntah), (merasakan rasa seperti darah, urine atau
feses). Halusinasi Perabaan (Menggaruk- garuk permukaan kulit), (menyatakan
ada serangga di permukaan kulit, merasa tersengatlistrik).
Hasil pengkajian halusinasi yang dialami oleh Nn. S disebabkan karena
Nn. S selalu memukuli ibu dan pembantunya, hal tersebut merupakan faktor
penyebab Nn. S masuk ke rumah sakit jiwa. Tanda gejala yang muncul pada Nn. S
dimana menunjukan Nn. S mengalami halusinasi yaitu Nn. S sering berbincang-
bincang sendiri seperti mengobrol dengan seseorang, sering menyebut ibunya,
nama tukang becak langganannya, pembantu dan sodaranya, Nn. S berbicara
berbelit-belit tetapi sampai juga pada tujuan pembicaraan. Data yang didapatkan
pada pola persepsi bahwa Nn. S mengalami halusinasi pendengaran. Nn. S kadang
mendengar suara- suara yang mengajak Nn. S untuk berdebat, suara muncul
kurang lebih 5x/hari, suara muncul seringnya pada pagi dan siang hari ketika Nn.
S sedang sendiri dan ketika suara muncul Nn, S emosi dan memarahinya.
B. Analisis Diagnosa Kperawatan (Nursing Diagnose Analyse)

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok. Perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah (Carpenito, 2000).
Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan teori adalah Harga diri
rendah b.d terpapar situasi traumatis d.d berjalan menunduk, postur tubuh
menunduk, kontak mata kurang, berbicara pelan. Halusinasi b.d gangguan
pendengaran d.d. distorsi sensori, respon tidak sesuai, bersikap seolah (melihat,
mendengar, mengecap, meraba atau mencium sesuatu), mondar mandir, bicara
7
sendiri. Isolasi sosial b.d ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
d.d menarik diri, menolak berinteraksi dengan orang lain atau lingkungan. Resiko
prilaku kekerasan b.d ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah d.d
menyerang orang lain, melukai diri sendiri/ orang lain, prilaku agresif atau amuk,
merusak lingkungan. Defisit perawatan diri b.d perubahan proses pikir d.d badan
bau, pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan kotor, gigi kotor
disertai mulut bau, penampilan tidak rapi, malas, tidak ada inisiatif, menarik diri,
isolasi diri, merasa tidak berdaya, rendah diri dan merasa hina, interaksi kurang.
Waham b.d faktor biologis, faktor psikodimanik, maladaptasi, stress berlebihan
d.d mengungkapkan isi waham, menunjukan perilaku sesuai isi waham, isi pikir
tidak sesuai realitas, isi pembicaraan sulit dimengerti.
Semantara itu berdasarkan hasil pengkajian yang didapat, penulis
menegakan 4 (empat) diagnosa keperawatan sebagai berikut:
1. Halusinasi b.d gangguan pendengaran d.d sering berbincang-bincang

sendiri, sendiri seperti mengobrol dengan seseorang, sering menyebut ibunya,
nama tukang becak langganannya, pembantu dan sodaranya.
Halusinasi adalah Gangguan pesepsi sensori (halusinasi pendengaran)
adalah perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang
disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi. (SDKI, 2017).
Adapun batasan karakteristik dari diagnosis gangguan persepsi sensori (halusinasi
pendengaran) dengan data mayor adalah mendengar suara bisikan atau melihat
bayangan, merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, pengecapan,
distorsi sensori, respons tidak sesuai, bersikap seolah melihat, mendengar,
mengecap, meraba, atau mencium sesuatu. Sedangkan data minor adalah
menyatakan kesal, menyendiri, melamun, konsentrasi buruk, curiga, melihat
kesatu arah, mondar-mandir (SDKI, 2017).
Diagnosa ini ditegakan karena ditemukan data subjektif diantaranya pasien
mengatakan sering mendengar suara-suara yang mengajak Nn. S untuk berdebat
dan suara muncul 5x sehari, ketika suara itu muncul Nn. S emosi dan
memarahinya. Sedangkan data objektif yang didapat pasien tampak berbincang-
bincang sendirian
7
seperti mengobrol dengan seseorang, sering menyebut ibunya, nama tukang becak
langganannya, pembantunya, dan saudaranya.
2. Resiko perilaku kekerasan b.d ketidakmampuan mengendalikan
dorongan marah d.d menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain,
perilaku agresif/amuk, merusak lingkungan.
Resiko perilaku kekerasan adalah beresiko membahayakan secara fisik,
emosi, dan tau seksual pada diri sendiri atau orang lain (SDKI, 2017). Adapun
faktor resiko dari diagnosis perilaku kekerasan yaitu, pemikiran waham/delusi,
curiga pada orang lain, halusinasi, berencana bunuh diri, disfungsi sistem
keluarga, kerusakan kognitif, disorientasi atau konfusi, persepsi pada lingkungan
tidak akurat, alam perasaan depresi, riwayat kekerasan pada hewan, kelainan
neurologis, lingkungan tidak taratur, penganiayaan atau pengabaian anak,
impulsif. (SDKI, 2017).
Diagnosa ini ditegakkan karena ditemukan data subjektif : Pasien
mengatakan kesal ketika ada suara – suara aneh muncul dan membuat dirinya
marah. Data objektif : Pasien tampak berbicara sendiri seperti sedang mengobrol
dengan seseorang dengan mengumpat dengan kata-kata kasar, berbicara dengan
nada keras, ketus dan mengancam.
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan psikologis d.d Penampilan pasien
tampak kotor tidak mandi, bau badan, tidak ganti pakaian, cara berpakaian tidak
sesuai (memakai kerudung tidak dipakai di kepala tetapi dijadikan sebagai baju).
Defisit perawatan diri adalah ketidakmampuan melakukan atau
menyelesaikan aktivitas perawatan diri. Penyebabnya adalah gangguan
muskuloskletal, gangguan neuromuskular, kelemahan, gangguan psikologis dan
atau psikotik dan penurunan motivasi/minat (SDKI, 2016).
Diagnosa ini ditegakan berdasarkan data hasil pengkajian data subjektif :
Pasien mengatakan sudah mandi (namun pada nyatanya pasien belum mandi).
Data objektif : Penampilan pasien tampak kotor tidak mandi, bau badan, tidak
ganti pakaian, cara berpakaian tidak sesuai (memakai kerudung tidak dipakai di
kepala tetapi dijadikan sebagai baju).
8
4. Harga diri rendah b.d gangguan psikiatri d.d Afek datar, kontak mata
kurang kadang melihat kearah yang lain, terkadang berbicara pelan.
Harga diri rendah adalah evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri
sendiri atau kemampuan klien seperti tidak berarti, tidak berharga, tidak berdaya
yang berlangsung dalam waktu yang lama terus menerus (SDKI, 2016).
Diagnosa ditegakan berdasarkan hasil pengkajian, data subjektif : Pasien
mengatakan merasa malu dan tidak menyukai rambutnya setelah rambutnya
dipotong jadi pendek. Pasien mengatakan tidak puas karena tidak bekerja hanya
membantu pekerjaan rumah. Pasien mengatakan tidak mampu menjalankan peran
sebagai anak dan pasien belum menikah. Pasien mengatakan ingin menikah dan
ingin mempunyai anak. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak seberuntung
oranglain. Data objektif : Afek datar, kontak mata kurang kadang melihat kearah
yang lain, terkadang berbicara pelan.
C. Analisis Intervensi Keperawatan (Nursing Intervetion Analyse)

Perencanaan adalah sebuah fase proses keperawatan yang mempunyai
pertimbangan yang sistematis dimana mencakup pembuatan keputusan dan
menyelesaikan masalah. Pembuatan perencanaan perawat merujuk pada hasil
pengkajian klien dan pernyataan diagnosis sebagai petunjuk dalam tujuan dan
merancang intervensi yang sesuai untuk mencegah, mengurangi, atau
menghilangkan masalah yang ditemukan. Intervensi keperawatan merupakan
tindakan berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan yang perawat lakukan
untuk mencegah, mengurangi, atau menghilangkan masalah klien (Bulechek,
2013)
Tujuan perencanaan adalah untuk membuat keputusan yang baik mengenai
hal-hal yang yang perlu dilakukan dan cara melaksanakannya. Perencanaan
mengarahkan apa yang perlu ditempuh dalam mengatasi masalah sehingga
pencapaian tujuan memungkinkan adanya kontrol yang efektif. Langkah –
langkah dalam membuat perencaan proses keperawatan yaitu memprioritaskan
masalah, menuliskan tujuan, kriteria hasil, dan memilih rencana tindakan yang
ssesuai.
Berdasarkan masalah keperawatan yang ditemukan pada klien, penulis
membuat 4 intervensi keperawatan. Diagnosa pertama yaitu: Halusinasi b.d
8
gangguan pendengaran d.d sering berbincang-bincang sendiri, sendiri seperti
mengobrol dengan seseorang, sering menyebut ibunya, nama tukang becak
langganannya, pembantu dan sodaranya. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x interaksi diharapkan SP 1 halusinasi dapat membantu pasien dalam
mengontrol halusinasi. Adapun uraian intervensinya adalah SP 1 halusinasi klien
dapat mengidentifikasi jenis halusinasi, klien dapat mengindentifikasi frekuensi
halusinasi, klien dapat mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi,
klien dapat mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi, klien dapat
menghardik halusinasi klien dapat memasukan latihan kejadwal harian klien.
Diagnosa kedua yaitu resiko perilaku kekerasan. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x interaksi diharapkan SP 1 halusinasi dapat
membantu pasien dalam mengatasi marah. Adapun uraian intervensinya yaitu SP
1 resiko perilaku kekerasan klien dapat mengenal masalahnya, klien dapat
melakukan cara fisik 1 relaksasi nafas dalam dan mampu memasukan jadwal
latihan dalam kegiatan harian klien.
Diagnosa ketiga yaitu defisit perawatan diri (DPD). Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x interaksi diharapkan SP 1 DPD dapat mengatasi
masalah klien. Adapun uraian intervensi yaitu melatih kebersihan diri seperti
mandi, keramas, sikat gigi, berpakaian, berhias dan gunting kuku. Melatih makan
dan minum.
Diagnosa keempat yaitu harga diri rendah (HDR). Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x interaksi diharapkan dapat membantu mengatasi
masalah klien. Intervensi keperawatan yang dibuat adalah SP 1 HDR yaitu klien
mengenal harga diri rendah, mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki
klien, klien mampu menilai kemampuan yang dimiliki, klien memilih kemampuan
yang akan dilatih, klien melakukan kegiatan yang sudah dipilih, klien memasukan
kedalam jadwal harian pasien.
8
D. Analisis Tindakan Keperawatan (Nursing
Implementation Analyse)
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatannya yang lebih
baik dengan menggambarkan kriteria hasil sesuai yang diharapkan (Potter &
Perry, 2009). Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, penulis berkaloborasi
dengan tim medis lain serta melibatkan keluarga untuk mencapai tujuan yang
diharapkan. Implementasi kasus ini selama 3x interaksi, selama pasien masih
menjalani perawatan di Panti Gramesia sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
telah ditegakan. Adapun tindakan keperawatan yang penulis susun berdasarkan
diagnosa yang diangkat adalah sebagai berikut:
1. Halusinasi b.d gangguan pendengaran d.d sering berbincang-bincang
sendiri, sendiri seperti mengobrol dengan seseorang, sering menyebut ibunya,
nama tukang becak langganannya, pembantu dan sodaranya. Implementasi
halusinasi yaitu identifikasi isi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yang
menimbulkan halusinasi, melatih cara menghardik halusinasi. Tindakan
selanjutnya yaitu latih pasien mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum
obat dengan prinsip benar minum obat, melatih klien untuk bercakap-cakap
dengan orang lain serta menganjurkan klien untuk melakukan kegiatan sehari-hari
2. Resiko perilaku kekerasan b.d ketidakmampuan mengendalikan
dorongan marah d.d menyerang orang lain, melukai diri sendiri/orang lain,
perilaku agresif/amuk, merusak lingkungan. Implementasi untuk diagnose
keperawatan yang kedua adalah resiko perilaku kekerasan yaitu mengidentifikasi
penyebab perasaan marah tanda dan gejala yang dirasakan, latihan fisik 1 yaitu
Tarik napas dalam, latihan fisik 2 pukul bantal/Kasur, menganjurkan klien
memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
3. Defisit perawatan diri b.d perubahan proses pikir d.d badan bau,
pakaian kotor, rambut dan kulit kotor, kuku panjang dan kotor, gigi kotor disertai
mulut bau, penampilan tidak rapih, malas, tidak ada inisiatif, menarik diri, merasa
tidak berdaya, rendah diri, dan interaksi kurang. Sedabgkan implementasi untuk
diagnose keperawatan yang ketiga adalah deficit perawtan diri yaitu mengkaji
8
kemampuan klien melakukan perawatan diri meliputi mandi/kebersihan diri,
berpakaian/berhias, makan, BAK dan BAB secara mandiri
Implementasi untuk diagnosa keperawatan yang keempat adalah harga diri
rendah b.d terpapar situasi traumatis d.d klien mengatakan bahwa jadi dirinya itu
tidak enak dan tidak dapat melakukan apa-apa, klien tampak bingung. Implentasi
untuk diagnosa keperawatan harga diri rendah yaitu identifikasi kemampuan dan
aspek positif yang dimiliki klien, membantu klien menilai kemampuan yang masih
dapat dilakukan, membantu klien memilih kemampuan yang masih dapat digunakan,
melatih kemampuan positif yang pertama (memasak). Tindakan selanjutnya yaitu
latih pasien malakukan kemampuan positif yang kedua, menganjurkan pasien
memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian.
8
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghidu ( Direja 2011).
Halusinasi hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan
internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi
atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata
(Kusumawati, 2012). Data subjektif: Mendengar suara orang bicara tanpa ada
orangnya, Melihat benda, orang atau sinar tanpa ada objeknya sedangkan data
objektifnya : Bicara sendiri, Tertawa sendiri , Melihat ke satu arah , Mengarahkan
telinga kearah tertentu.
1. Pengkajian yang dilakukan tanggal 29 november 2021 klien dengan
diagnose keperawatan sebagai berikut :
a. Diagnosa keperawatan halusinasi diperoleh data subjektif : klien
mengatakan mendengar suara yang mengajak dia untuk berdebat, suara muncul ±
5x/hari, suara muncul seringnya pada pagi dan siang hari, ketika pasien sedang
sendiri dan ketika suara muncul pasien emosi dan memarahinya. Data obektifnya :
Pasien tampak berbincang-bincang sendirian seperti mengobrol dengan seseorang,
sering menyebut ibunya, nama tukang becak langganannya, pembantunya dan
saudaranya.
b. Dengan diagnosa resiko perilaku kekerasan diperoleh data subjektif :
Pasien mengatakan kesal ketika ada suara – suara aneh muncul dan membuat
dirinya marah. Data objektif : Pasien tampak berbicara sendiri seperti sedang
mengobrol dengan seseorang dengan mengumpat dengan kata-kata kasar,
berbicara dengan nada keras, ketus dan mengancam.
c. Dengan diagnosa defisit perawatan diri diperoleh data subjektif : Pasien
mengatakan sudah mandi (namun pada nyatanya pasien belum mandi. Data
objektif
: Penampilan pasien tampak kotor tidak mandi, bau badan, tidak ganti pakaian, cara
8
berpakaian tidak sesuai (memakai kerudung tidak dipakai di kepala tetapi
dijadikan sebagai baju).
d. Dengan diagnosa harga diri rendah diperoleh data subjektif : Pasien
mengatakan merasa malu dan tidak menyukai rambutnya setelah rambutnya
dipotong jadi pendek. Pasien mengatakan tidak puas karena tidak bekerja hanya
membantu pekerjaan rumah. Pasien mengatakan tidak mampu menjalankan peran
sebagai anak dan pasien belum menikah. Pasien mengatakan ingin menikah dan
ingin mempunyai anak. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak seberuntung
orang lain. Data objektif : Afek datar, tampak bingung, saat diwawancarai kurang
kooperatif, dan blocking.
2. Rencana tindakan keperawatang yang dilakukan pada klien dengan
diagnosa sebagai berikut :
a. Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa pada klien
dengan halusinasi :
Klien dapat menghardik jika suara suara itu muncul, Klien dapat
mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain, Klien
dapat mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, Klien dapat memasukkan
kegiatan menggunakan obat secara teratur kedalam jadwal kegiatan harian
b. Resiko perilaku kekerasan :
Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan, Klien dapat
mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 2 (memukul bantal / benda lain
yang empuk), Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal,
Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan cara spiritual, Klien dapat
memasukkan latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan cara minum obat ke
dalam jadwal kegiatan harian.
c. Defisit perawatan diri :
Klien mengetahui pentingnya perawatan diri, Klien mengetahui cara-cara
melakukan perawatan diri, Klien dapat melaksanakan perawatan diri dengan
bantuan perawat, Klien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri, Klien
mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan perawatan diri.
8
d. Harga diri rendah :
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dari aspek positif yang
dimilikinya, Klien dapat melatih kemampuan kedua yang dapat dilakukan.
3. Implementasi
a. Pada klien dengan halusinasi pendengaran :
Tindakan: SP 1 Halusinasi
1) Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi, waktu, situasi
pencetus, respon, upaya)
2) Latih pasien mengontrol halusinasi dengan menghardik
3) Bantu pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien
b. Resiko perilaku kekerasan
Tindakan: SP 1 RPK
1) Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan
2) Membantu klien mempraktekan latihan cara mengontrol perilaku
kekerasan (Tarik nafas dalam)
3) Menganjurkan klien memasukan dalan jadwal kegiatan harian
c. Defisit perawatan
diri Tindakan: SP 1 DPD
1) Mengkaji kemampuan klien melakukan perawatan diri meliputi
mandi/kebersihan diri, berpakaian/berhias, makan, BAK dan BAB secara mandiri
d. Harga diri rendah
Tindakan: SP 1 HDR
1) Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
2) Bantu klien menilai kemampuan yang masih dapat dilakukan
B. Saran
1. Bagi Pasien
Hendaknya klien sering berlatih menghardik saat suara suara itu muncul,
klien sering berlatih untuk meningkatkan perawatan diri dan melakukan
perawatan diri secara mandiri dan teratur, klien dapat melakukan kegiatan positif
yang dimiliki, dan klien dapat mengontrol amarahnya dengan tarik napas dalam.
8
2. Bagi Perawat
Agar lebih meningkatkan pelaksanaan asuhan keperawatan yang baik,
sehingga dapat terjalin kerjasama yang baik antara pasien, keluarga dan perawat
demi tercapai tujuan yang diharapkan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Penyediaan lahan praktek yang memadai memudahkan penulis untuk
mendapatkan data secara akurat serta pemahaman persepsi yang tepat, sehingga
ketika penulis melaporkan hasil pengkajian tidak terjadi kerancuan.
8
DAFTAR PUSTAKA
Eko, P. (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha
Medika
Damayanti, M., & Iskandar. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung : Refika
Aditama.
Direja, A. H. S. (2011). Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta: Nuha Medika.
Keliat, B. A., dkk. (2014). Proses Keperawatan Jiwa. Edisi II. Jakarta : EGC
Kusumawati, F & Hartono, Y. (2010). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:
Salemba Medika.
Muhith, A. (2015). Pendidikan Keperawatan Jiwa (Teori dan Aplikasi).
Yogyakarta: Andi
Pradede, J. A,. Siregar, L. M., & Hulu, E. P. (2020). Efektifitas Behavior Therapy
Terhadap Resiko Perilaku Kekerasan Pada Pasien Skizofernia Di
Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Muhammad Ildrem Provsu Medan. Jurnal
Mutiara Ners. 3(1), 8-14.
https://114.7.97.221/index.php/NERS/article/view/1005

Askep Seminar Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Seminar Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASUS SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn. S DENGAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kesehatan Jiwa

1. Ais Sabilah R210415004 9. Ema Nia Kristina R210415021

YAYASAN INDRA HUSADA

Indramayu, Desember 2021

B. PROSES TERJADI MASALAH

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Core Problem

Isolasi Sosial Cause

J. Daftar Diagnosa Keperawatan

Tujuan Kriteria Intervensi

4.2 Beri pujian

Pasien dibawa oleh keluarganya ke Panti Gramesia dengan alasan marah-

Nama mahasiswa : Kelompok 1

8. Aktivitas di dalam rumah

9. Aktivitas di luar rumah

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Olahraga Mencederai diri

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

II. ANALISA DATA

III. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan Defisit Perawatan Diri

Koping Individu Tidak Efektif

Tgl Diagnosa Perencanaan

4.2 Beri pujian

2. Klien 3. Dalam ... 3. Diskusikan Kegiatan

Dx Kep: Halusinasi Pendengaran A : Halusinasi masih ada

Dx Kep: Defisit Perawatan Diri P : Anjutkan klien melakukan perawatan

Dx Kep: Harga diri rendah

Dx Kep : Halusinasi, RPK, DPD, HDR A:

Dx Kep : Halusinasi, RPK, DPD, HDR

Data: O: Pasien belum mampu menjelaskan cara

Tindakan: Menjelaskan cara minum obat (5 benar), A:

Penulis akan membahas persamaan dan kesenjangan yang ada “Asuhan

A. Analisis Penyakit (Disease Analyse)

B. Analisis Diagnosa Kperawatan (Nursing Diagnose Analyse)

1. Halusinasi b.d gangguan pendengaran d.d sering berbincang-bincang

C. Analisis Intervensi Keperawatan (Nursing Intervetion Analyse)

Anda mungkin juga menyukai