ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

HALUSINASI PENDENGARAN PADA NY. S DI RUANG IV DEWA RUCI

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Keperawatan Jiwa Stase Profesi Ners

STIKES Karya Husada Semarang

Disusun oleh :
Dessy Tamara
1808149

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
HALUSINASI PENDENGARAN PADA PADA NY. S DI RUANG IV DEWA RUCI
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

A. Identitas
Identitas klien
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 30 Th
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Jepara
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan : Swasta
8. No. RM : 00099215
9. Statut Perkawinan : Sudah Menikah
10. Tanggal Masuk : 15 Maret 2019
11. Tanggal Pengkajian : 1 April 2019
12. Ruang Rawat : Ruang IV Dewa Ruci
13. Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid
Penanggung jawab
1. Nama : Tn. A
2. Hubungan : Suami
3. Alamat : Jepara

B. Alasan Masuk/ Keluhan Utama :

Klien sulit tidur, bicara kacau sendiri, mondar mandir keluar masuk ruangan karena
mendengar suara bisikan bisikan yang menyuruhnya untuk pergi.
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu, sudah 1 kali masuk
RSJ, sewaktu pertama pasien dirawat pada tahun 2015 karena mengamuk.
 2. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien tidak mau kontrol dan minum
obat secara rutin.
3. Trauma
Keluarga klien mengatakan tidak pernah melakukan tindakan kriminal, ataupun perilaku
kekerasan dalam keluarga yang menyebabkan ia trauma.
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Tidak ada keluarga yang menderita gangguan jiwa
Masalah keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan tetapi sulit untuk
diungkapkan karena pasien tidak jelas bicaranya
Masalah keperawatan : -
D. Aspek Fisik
a. Tanda vital : TD: 120/90 mmHg N: 80x/mnt S: 36,80C
b. Antopometri : BB: 55 kg TB: 156cm RR: 18x/mnt
Masalah keperawatan: -
c. Keluhan fisik : -
E. Aspek Psikososial
1. Genogram
Keterangan : = Wanita
= Laki-laki
= Tinggal dalam satu rumah
= Klien

 Klien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, klien memiliki adik satu
perempuan dan kalien sudah mempunyai suami serta 2 anak laki-laki yang tinggal
dalam satu rumah.
 Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa seperti klien
 Klien bertingkah laku aneh sejak ± 3 tahun yang lalu, kontak mata minimal,
perhatian mudah teralihkan, sering menyendiri, sering tertawa sendiri, sulit
komunikasi, bicara sendiri dan sulit tidur, sering mendengar bisikan bisikan yang
menyuruhnya untuk pergi
Masalah keperawatan : -
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan dirinya biasa saja dan menyukai semua bagian tubuhnya klien
bersyukur tidak ada satupun dari tubuhnya yang mengalami kehilangan dan
penurunan fungsi, klien berharap pasien tetap sehat, “ pasien mengatakan pasien
paling suka dengan tangan karena menurut pasien tangan pasien sehat jadi bisa
dibuat untuk bekerja”sedangkan menurut pasien yang tidak pasien sukai yaitu
pasien tidak diberi fikiran yang sehat seperti teman- temanya, pasien merasa
minder, malu.
b. Identitas diri
Klien seorang perempuan berusia 30 tahun, dan seorang ibu
c. Peran diri
Dalam keluaraganya klien berperan sebagai seorang ibu, klien adalah seorang
pegawai swasta yang bekerja di pabrik.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang bertemu anak-anak dan
suaminya.
 e. Harga diri
Klien mengatakan merasa malu dengan keadaannya, karena klien merasa dirinya
tidak sehat.
Masalah keperawatan: HDR
3. Hubungan sosial
a. Orang yang dekat dengan klien adalah adik kandungnya
b. Peran serta kelompok / masyarakat : Selama dirumah klien tidak pernah mengikuti
kegiatan di masyarakat.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain: Klien lebih suka menyendiri saat
di rumah, diruangan klien juga sering menyendiri, sedih “karena orang selalu
menjauhi saya”.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial.
4. Spiritual
Klien merupakan seorang muslim sholat dalam 5x sehari.
Masalah Keperawatan : -
5. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan klien tampak bersih dan rapi, kulit dan rambut tampak bersih,
penggunaan pakaian sesuai. Klien mandi 2x sehari, menggosok gigi dan cuci
tangan secara mandiri.
b. Pembicaraan
Pasien bicaranya tidak jelas, terkadang ngelantur.
Masalah keperawatan: -
c. Aktivitas motorik
Klien kadang - kadang bingung, gelisah, dan mondar mandir. saat ditanya pasien
mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk pergi.
Masalah keperawatan: -
d. Alam perasaan
Klien merasa ketakutan, gelisah, mondar mandir saat ada bisikan – bisikan yang
menyuruhnya untuk pergi
Masalah keperawatan : ketakutan
e. Afek
Afek klien tumpul, klien hanya memberikan respon jika diajak berinteraksi
terlebih dahulu
Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi,
f. Interaksi selama wawancara
- Klien tidak kooperatif, klien sering diam saat diberikan pertanyaan dan
jawabnya lama, pandangan mata klien terlihat kosong (tidak mampu memulai
pembicaraan).
- Kadang – kadang klien tampak bingung saat ditanya tentang bisikan – bisikan
yang didengar.
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi
g. Persepsi
Klien selalu mendengar bisikan – bisikan suara yang menyuruhnya untuk pergi

Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran

h. Proses pikir
Bloking, klien saat pembicaraan tidak mampu memulai pembicaraan.
Masalah keperawatan: kerusakan komunikasi
i. Isi pikir
Klien tidak ada obsesi, phobia maupun waham.
Masalah keperawatan : -
j. Arus pikir
Klien arus pikirnya dalam kategori benturan (“tangensial”): jalan pikiran tidak
dapat diketahui, pasien kalau ditanya tentang permasalahan masuk di RSJ
seringnya mondar mandir tidak jelas bicara sendiri.
Masalah keperawatan : Gangguan perubahan proses pikir
k. Tingkat kesadaran
Klien tampak bingung, pandangan matanya kadang tampak kosong, sikap klien
juga sering tidak tenang saat diajak bicara. Klien sering merasa bosan.
Masalah keperawatan : Gangguan perubahan proses pikir
 l. Memori
Klien mampu mengingat kejadian sesaat dan jangka pendek namun tampak
kesulitan untuk mengingat kejadian jangka panjang.
Masalah keperawatan : Gangguan memori proses pikir
m. Tingkat konsentrasi & berhitung
Ketika dilakukan wawancara klien diajak berhitung klien masih bisa berhitung
Masalah keperawatan : -
n. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana, misalnya memilih mandi
dulu sebelum makan.
. Masalah keperawatan : -
o. Daya tilik diri
Klien menyadari penyakit yang dideritanya. Klien juga tahu saat ini dia sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa untuk mengobati penyakitnya.
Masalah keperawatan : -
6. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien makan secara mandiri, klien makan 3 kali sehari dengan menu yang di
sediakan dari Rumah Sakit, saat makan klien habis 1 porsi klien makan dengan
menggunakan sendok. Klien tidak dapat membersihkan alat-alat makannya.
Masalah Keperawatan : -
b. BAB/BAK
Klien mampu mengontrol untuk BAB/BAK, secara mandiri
Masalah keperawatan : -
c. Mandi
Klien mandi 2xsehari, pagi dan sore, gosok gigi setiap kali mandi, berpakaian
Masalah Keperawatan : -
d. Berpakaian/berhias
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri secara tepat, dapat memakai baju
sendiri,
 Masalah Keperawatan : -
e. Istirahat dan Tidur
Lama tidur klien + 8 jam/hari
Masalah Keperawatan : -
f. Mekanisme Koping
Maladaptif
Klien bicara seperlunya saja
Masalah keperawatan : mekanisme koping maladaptif
g. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Klien tidak pernah bergaul atau berinteraksi dengn lingkungan sekitar tempat
tinggalnya. Saudara yang tinggal paling dekat dengan rumahnya adalah adiknya.
Masalah keperawatan : Masalah berhubungan dengan orang lain
h. Pengetahuan
Disebabkan karena faktor fredisposisi
Masalah keperawatan : pengetahuan kurang
7. Aspek Medik
a. Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
b. Terapi medik : Risperidon 2x2 mg

F. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual : halusinasi Core Problem

G.

Isolasi sosial : menarik diri

Harga diri rendah

H. Daftar Masalah
1. Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
 3. Harga Diri Rendah
4. Gangguan perubahan proses pikir
5. Mekanisme koping maladaptif
I. Analisa Data
No. Data Masalah
1. S: Halusinasi pendengaran
Klien sering mendengar bisikan – bisikan yang
menyuruhnya untuk pergi.
O:
- Klien nampak ketakutan
- Klien nampak bingung
- Klien terlihat mondar mandir keluar masuk
ruangan
2. S: Isolasi sosial
Klien mengatakan jika ada masalah lebih banyak
diam
O:
Klien bertingkah laku aneh sejak ± 3 tahun yang
lalu, kontak mata minimal, perhatian mudah
teralihkan, sering menyendiri, sering tertawa sendiri,
sulit kominikasi, bicara sendiri dan sulit tidur, sering
mendengar suara bisikan – bisikan yang
menyuruhnya untuk pergi

3 S: Klien mengatakan merasa malu dengan Harga Diri Rendah

keadaannya, karena klien merasa dirinya tidak sehat.
O: klien selalu menyendiri

J. Diagnosa Keperawatan
1. Halusinasi Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah
 K. Rencana, Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny. S

Ruang : IV
Hari/tgl/jam : Senin/1 April 2018/ 11.00 WIB

No Diagnosa Dan Terapi Keperawatan Evaluasi

1 Halusinasi Pendengaran S:
Terapi Keperawatan Klien mengatakan mau
SP Pasien berbincang-bincang dan mau
SP I diajak untuk mengontrol
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, halusinasi dengan cara
situassi pencetus, perasaan, respon menghardik
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, O:
bercakap-cakap, melakukan kegiatan - Klien mendengarkan
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik dengan seksama dan
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik penuh perhatian
SP 2 - Klien dapat menyebutkan
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Berikan pujian pengertian halusinasi
2. Latih cara mengontrol halusinassi dengan obat (jelaskan 6 - Klien mampu mengontrol
benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum halusinasi dengan cara
obat) menghardik
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik A:
dan minum obat Halusinasi pendengaran
SP 3 belum teratasi masih belum
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat. Berikan pujian maksimal
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap P:
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik, P pasien
minum obat dan bercakap-cakap Motivasi pasien untuk
SP 4 melakukan kegiatan latihan
1. Evaluasi kegiatan menghardik, obat dan bercakap-cakap. mengontrol halusinasi
Berikan pujian dengan cara menghardik
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
harian (mulai 2 kegiatan) P Perawat
 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik,
Lanjutkan SP 2
minum obat dan bercakap-cakap
( membantu pasien
mengontrol halusinasi
dengan mengetahui obat
(jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi,
cara, kontinuitas minum
obat)

Perawat : Dessy Tamara

2 Isolasi Sosial
Terapi Keperawatan S:
SP Pasien Klien mengatakan mau
SP I berbincang-bincang dan mau
5. Identifikasi penyebab isolasi sosial diajak untuk
6. Identifikasi keuntungan punya teman dan bercakap cakap memperkenalkan diri
7. Identifikasi kerugian tidak punya teman dan bercakap O:
cakap - Klien mendengarkan
8. Latih cara berkenalan dengan anggota keluarga dengan seksama dan
9. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan penuh perhatian
SP 2 - Klien dapat menyebutkan
1. Evaluasi kegiatan berkenalan nama
2. Latih cara berbicara melakukan kegiatan harian - Klien mampu berkenalan
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan dengan teman teman di
SP 3 RS jiwa
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan bicara saat A:
melakukan dua kegiatan harian berikan pujian Isolasi sosial belum teratasi
2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian masih belum maksimal
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan 4- P:
5 orang, berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian P pasien
Motivasi pasien untuk
 SP 4 melakukan kegiatan latihan
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan bicara saat menontrol isolasi sosial
melakukan empat kegiatan harian . berikan pujian dengan cara berbicara
2. Latih cara berbicara social ; kegiatan poskampling, melakukan kegiatan harian
menjawab pertanyaan
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan P Perawat
>5 orang, berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian dan Lanjutkan SP 2 ( membantu
sosialisasi pasien mengontrol isolasi
sosial dengan berbincang-
bincang kepada pasien untuk
membicarakan kegiatan
harian yang akan
dilaksanakan

Perawat : Dessy Tamara

3 Harga diri rendah S:

Terapi Keperawatan Klien mengatakan mau
SP Pasien berbincang-bincang dan mau
SP I diajak untuk latihan
1. Identifikasi kemampuan melakukan kegiatan dan aspek membersihkan tempat tidur
positif pasien (buat daftar kegiatan) O:
2. Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat dilakukan saat ini Klien tapak lelah, tidak
(pilih dari daftar kegiatan): buat daftar kegiatan yangdapat konsentrasi, tatapan masih
dilakukan saat ini kosong, klien mampu jalan
3. Bantu pasien memilih salah satu kegiatan yang dapat jalan walaupun ditemani
dilakukan saat ini untuk dilatih pasien
 4. Latih kegiatan yang dipilh (alat dan cara melakukannya) A:
5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan dua kali per Harga diri rendah belum
minggu teratasi masih belum
SP 2 maksimal
1. Evaluasi kegiatan pertama yang telah dilatih dan berikan P:
pujian P pasien
2. Bantu pasien memilih kegiatan kedua yang akan dilatih Motivasi pasien untuk
3. Latih kegiatan kedua kedua (alat dan cara) melakukan kegiatan
Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan : dua kegiatan meraapikan tempat tidur
masing2 dua kali per hari setiap bangun dan sebelum
SP 3 tidur
1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua yang telah dilatih dan
berikan pujian P Perawat
2. Bantu pasien memilih kegiatan ketiga yang akan di latih Lanjutkan SP 2 ( membantu
3. Latih kegiatan ketiga ( alat dan cara) pasien melatih kegiatan yang
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan : tiga kegiatan kedua setelah makan
masing2 dua kali per hari menaruh piring dan gelas
SP 4 kotor ke tempat yang telah
1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua dan ketiga yang telah disediakan
dilatih dan berikan pujian
2. Bantu pasien untuk memilih kegiatan ke empat yang akan
dilatih
3. Latih kegiatan ke empat (alat dan cara)
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan : empat
kegiatan masing2 dua kali per hari

Perawat : Dessy Tamara

Nama Pasien : Ny. S

Ruang : IV
Hari/tgl/jam : Selas/2 April 2018/ 11.00 WIB

No Diagnosa Dan Terapi Keperawatan Evaluasi

1 Halusinasi Pendengaran S:
Tindakan Keperawatan Klien mengatakan sudah
SP Pasien mengetahui sendiri
SP 2 mengenai obat walau sedikit
1. Mengevaluasi kegiatan menghardik. Berikan pujian lupa karena faktor usia
2. Melatih cara mengontrol halusinassi dengan obat (jelaskan 6 O:
benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum Klien sudah diajak bicara
obat) fokus tetapi kontak mata
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik masih kurang mengetahui
dan minum obat obat (jelaskan 6 benar: jenis,
guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
A:
Pasien mampu mengetahui
sedikit demi sedikit obat
yang diminum
P:
P pasien
Motivasi pasien untuk
melakukan kegiatan yang
sudah dijadwalkan
mengetahui obat (jelaskan 6
benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
P perawat
Lanjutkan SP 3 : kegiatan
bercakap-cakap

Perawat : Dessy
2 Isolasi Sosial
Terapi Keperawatan S:
SP Pasien Klien mengatakan sudah
SP 2 berlatih sendiri walau sedikit
1. Mengevaluasi kegiatan berkenalan lupa
2. Melatih cara berbicara melakukan kegiatan harian O:
3. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan Kontak mata masih kurang,
mampu Menaruh tempat
makan (gelas, piring kotor)
pada tempatnya

A:
Klien mampu Menaruh
tempat makan (gelas, piring
kotor) pada tempatnya
P:
P pasien
Motivasi pasien untuk
melakukan kegiatan yang
sudah dijadwalkan Menaruh
tempat makan (gelas, piring
kotor) pada tempatnya
P perawat
Lanjutkan SP 3 : kegiatan
jalan
jalan pada pag hari

Perawat : Dessy Tamara

3 Harga diri rendah S:
Terapi Keperawatan Klien mengatakan mau
SP Pasien berbincang-bincang dan mau
SP 2 diajak untuk latihan
1. Evaluasi kegiatan pertama yang telah dilatih dan berikan membersihkan tempat tidur
pujian O:
2. Bantu pasien memilih kegiatan kedua yang akan dilatih Klien tapak lelah, tidak
3. Latih kegiatan kedua kedua (alat dan cara) konsentrasi, tatapan masih
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan : dua kosong, klien mampu jalan
kegiatan masing2 dua kali per hari jalan walaupun ditemani
pasien
A:
Harga diri rendah belum
teratasi masih belum
maksimal
P:
P pasien
Motivasi pasien untuk
melakukan kegiatan
meraapikan tempat tidur
setiap bangun dan sebelum
tidur

P Perawat
Lanjutkan SP 3 ( membantu
pasien melatih kegiatan yang
kedua setelah makan
menaruh piring dan gelas
kotor ke tempat yang telah
disediakan
Perawat : Dessy Tamara
Nama Pasien : Ny. S
Ruang : IV
Hari/tgl/jam : Rabu/3 April 2018/ 11.00 WIB

No Diagnosa Dan Terapi Keperawatan Evaluasi

1 Halusinasi Pendengaran S:
Tindakan Keperawatan Klien mengatakan sudah berlatih sendiri walau
SP Pasien sedikit lupa
SP 3 O:
1. Melakukan Evaluasi kegiatan - Klien sudah diajak bicara fokus
menghardik dan obat. Berikan pujian - Klien bisa mengetahui obat (jelaskan 6
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
bercakap-cakap kontinuitas minum obat)
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk A:
latihan menghardik, minum obat dan Klien mampu bercakap-cakap dengan orang
bercakap-cakap lain
P pasien
Motivasi pasien untuk melakukan kegiatan
yang sudah dijadwalkan bercakap- cakap
dengan orang lain
P perawat
Lanjutkan SP 4 : kegiatan mengardik, obat,
bercakap cakap

Perawat : Dessy Tamara

2 Isolasi Sosial S:
Terapi Keperawatan Klien mengatakan bersedia untuk melakukan
SP Pasien kegiatan seperti bergotong royong membersian
SP 3 kamar
1. Melakukan Evaluasi kegiatan latihan O:
berkenalan bicara saat melakukan dua Klien sudah diajak bicara fokus tetapi kontak
kegiatan harian berikan pujian mata masih kurang
 2. melatih cara berbicara saat melakukan A:
kegiatan harian Pasien mampu berbincang bincang dengan
3. Memasukan pada jadwal kegiatan teman
untuk latihan berkenalan 4-5 orang, P:
berbicara saat melakukan 4 kegiatan P pasien
harian Motivasi pasien untuk melakukan kegiatan
yang sudah dijadwalkan untuk latihaan
berkenalan dengan kurang lebihnya dengan 5
orang teman
P perawat
Lanjutkan SP 4 : latih kegiatan pos kampling

Perawat : Dessy Tamara

3 Harga diri rendah S:

Terapi Keperawatan Klien mengatakan sudah berlatih sendiri walau
SP Pasien sedikit lupa
SP 3 O:
1. Melakukan Evaluasi kegiatan pertama Kontak mata masih kurang, mampu jalan jalan
dan kedua yang telah dilatih dan berikan sendiri namun harus diawasi
pujian
2. Membantu pasien memilih kegiatan A:
ketiga yang akan di latih Klien mampu jalan jalan dipagi hari
3. Melatih kegiatan ketiga ( alat dan cara) P pasien
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan Motivasi pasien untuk melakukan kegiatan
untuk latihan : tiga kegiatan masing2 yang sudah dijadwalkan jalan jalan dipagi hari
dua kali per hari P perawat
Lanjutkan SP 4 : kegiatan membaca

Perawat : Dessy Tamara