RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF RUANG IGD RSUD AMBARAWA

Oleh:
Anna Novita Pocerattu
Deni Widayanti
Evita Galuh Anggraini
Fatma Dewi Setyaningrum
Ermi Taihutu
Finna Nayu Delidya Naihonam
Frian Apituley
Gemala Tania
Gito Hardani Tanaem
Henrik Karel Melatawun

Stase Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2020
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF RUANG IGD RSUD AMBARAWA

Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Maret 2020 pukul 12.40 WIB secara autoanamesa:

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 77 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 10 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2020
No Regrister : 143***
Diagnosa Medik : CHF
B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh Sesak nafas, GCS 15 E4 M6 V5
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
- Pasien dapat berbicara namun tidak jelas
- Terdapat secret pada jalan nafas
2. Breathing
- Pasien mengeluh sesak nafas
- RR: 30x /menit
- SPO2: 64%
3. Circulation
- HR: 120x/menit
- TD : 210/97 mmHg
- Akral hangat
- Tugor kulit baik
- CRT> 3 detik
 4. Disability
- Kesadaran composmentis, GCS: 15 E4 M6 V5
- Kedaan Umum : lemah
- Pupil Isokor diameter kanan 3 mm Kiri 3 mm
- Reflek cahaya Kanan dan Kiri Baik
- Kekuatan otot :
4 4
4 4
Ekstremitas atas:
Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal dan tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) .
Ekstremitas bawah :
a. Kiri : Ada gerakan pada sendi tetapi dan dapat melawan grafitasi
b. Kanan : Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal.
5. Eksprosure.
- Terpasang Infus RL di tangan kiri
6. Folley catheter
Terpasang DC
7. Gastric tube
Tidak terpasang NGT

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas dan di bawah ke IGD RSUD
Ambarawa pukul 12.40 pasien tampak lemah. Pemeriksaan tanda – tanda vital
TD : 210/97 mmHg, HR : 120x/menit, RR : 34x/menit, SPO2 : 64%, Suhu :
37˚C.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit yang sama.
3. Anamesa Singkat
a. Allergies
- Pasien mengatakan tidak alergi obat dan makanan
b. Terakhir Kali Makan
 - Keluarga pasien mengatakan terakhir makan tadi pagi dan habis 1 porsi
c. Event of Injury/Penyebab Injury
- Pasien tidak terdapat luka
4. Pemriksaan Head To Toe
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Coma, GCS: 3 E1 M1 V1
c. TD : 209/95 mmHg
d. HR : 125 x/menit
e. Suhu : 37 ºC
f. RR : 30x/menit
g. SPO2 : 36%
h. Antropomentri
BB : 50 Kg
TB : 155 cm
i. Head To Toe

Bagian Keterangan
Kepala Bentuk mesocepal, tidak terdapat lesi, kebersihan kulit kepala
cukup terjaga.
Bentuk simetris, Konjungtiva tidak anemis, Respon terhadap
Mata
cahaya +/+, ukuran pupil isokor 3mm, sclera tidak ikterik.
Hidung Betuk Simetris, Tidak terpasang NGT, tidak ada lesi
Bentuk Simetris, Tidak terdapat lesi dan jaringan parut, telinga
Telinga
bersih, Fungsi pendengaran baik
Mulut Tidak terpasang ETT, kebersihan mulut dan gigi bersih, gigi
&Gigi berwarna kekuningan,
Bentuk Simetris, Tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran
Leher
kelenjar tirod
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba di IC 5
Perkusi : Terdengar redup
Batas jantung
Kanan atas : SIC 2 linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC 4 linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC 2 linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC 4 linea media klavikularis sinistra
 Auskultasi : Terdengar bunyi jantung SI-II, takikardi reguler
Inspeksi : Terlihat gerakan napas saat inspirasi dan ekspirasi,
Dada dan terlihat penggunaan alat bantu napas, terlihat retraksi
Paru dada
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Terdengar suara wheezing
Abdomen Inspeksi : tidak terdapat lesi, turgor kulit lembab.
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar timpani
Atas : Akral teraba hangat, CRT >3 detik, terpasang infus pada
Ekstremitas
tangan dekstra, tidak terpasang restrain.
Bawah : Akral teraba hangat, CRT <3 detik
Genetalia Klien berjenis kelamin Perempuan, terpasang DC
Integument Kulit klien lembab

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Progam Photo Thorak onsite dan dilakukan pemeriksaan EKG

F. TERAPI MEDIS

Nama Obat Indikasi Dosis Pemberian

RL Untuk pasien dengan 20 tpm IV
kekurangan cairan
Furosemide Untuk mengurangi cairan 2 Ampul (10mg) IV
berlebih dalam tubuh
Ventolin untuk membuka saluran 2,5 mg Nebu ( di
napas di paru- paru. hirup)

G. ANALISA DATA

No. TGL/ JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 10/3/2020 DS: Gangguan Hiperventilasi
12.40 - Pasien mengatakan sesak pertukaran
- nafas. gas
DO :
- Pasien tampak lemah
- Wajah tampak pucat
- Sulit bernapas
- Sesak
- Gelisah
- TD : 210/97 mmHg
- N: 120 x/menit
- RR: 34x/menit
- Suhu :37 0C
- SPO2 : 64 %
- GCS : 15 15 E4M6 V5.
- Bunyi napas Whezzing

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hiperventilasi .
I. RENCANA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI Ttd

DP HASIL
1. 10/3/2020 Setelah dilakukan tindakan
d 12.40 keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan ketidakefektifan pola
nafas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Luaran Utama :
1. Dispnea menurun
2. Gelisah menurun
3. Pola napas membaik
Utama : I. Pemantauan Kelompo
Respirasi k
1. Monitor pola napas
2. Monitor saturasi
oksigen
3. Kaji tanda vital dan
tingkat kesadaran
4. Berikan oksigen
adekuat
5. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
6. Dokumentasikan hasil
pemantauan
7. Informasikan hasil
pemantauan
8. Kolaborasi pemberian
terapi
J. CATATAN PERKEMBANGAN

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

DP
1 10/3/2020 1. Memonitor Saturasi O2 S : - Pasien mengatakan sulit Kelompo
12.40 wib bernapas k
O:
- Pasien tampak lemah
- Sulit bernapas
- Sesak
- Pucat
- TD : 210/97 mmHg
- N: 120 x/menit
- RR: 34x/menit
- Suhu :37 0C
- SPO2 : 64 %
- GDS :
- Terpasang O2 NRM
10lpm
- GCS : 15 15 E4M6 V5.

12. 55 2. Mengkolaborasikan S:-

pemberian terapi O:
- Nebu Ventolin Kelompo
- Pemberian injeksi IV k
Furosemid 2 Ampul
( 20mg )
- TD : 206/ 94 mmHg
- N : 115x/menit
- RR : 30x/ menit
- SPO2 : 97%
- Suhu :37 0C

13.05 3. Mengkaji tanda vital dan S:-

tingkat kesadaran O:
Kelompo
- Pasien lemah
k
- Sesak napas
- TTV
- TD : 209/95 mmhg
- N : 125x/menit
- RR : 34x/menit
- SPO2 : 34%
- GCS 3 E1 V1 M1
- Terpasang O2 NRM
15lpm
13.45 9. Meberikan oksigen S :-
adekuat O : - Memberikan O2 NRM
15lpm
- TD : 186/ 103 mmHg
- N : 135x/menit Kelompo
- RR : 30x/ menit k
- SPO2 : 99%
- Suhu : 37 0C
- GCS 9 E3 V3 M3
- Terpasang O2 NRM
15lpm
- Terpasang DC
- Terpasang RL 20tpm

14.00 4. Mendokumentasikan S:-

hasil pemantauan O : - Menuliskan
perkembangan pasien pada
lembar kontrol istimewa.

Kelompo
k
K. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tgl Respon Perkembangan

DP TTD
Pukul (SOAP)
10/03/20 I S:- Kelompok
12.40 WIB O:
- Pasien tampak lemah
- Sulit bernapas
- Sesak
- Pucat
- TD : 210/97 mmHg
- N: 120 x/menit
- RR: 34x/menit
- Suhu :37 0C
- SPO2 : 64 %
- Terpasang O2 NRM 10lpm
- GCS : 15 15 E4M6 V5.
A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

10/03/20 I S:- Kelompok

12. 55 WIB
O:

-Nebu Ventolin
-Pemberian injeksi IV Furosemid 2 Ampul
( 20mg )
- TD : 206/ 94 mmHg
- N : 115x/menit
- RR : 30x/ menit
- SPO2 : 97%
- Suhu :37 0C
A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

10/03/20 I S:- Kelompok

O:
- Pasien lemah
13.05 WIB - Sesak napas
- TTV
- TD : 209/95 mmhg
- N : 125x/menit
 - RR : 34x/menit
- SPO2 : 34%
- GCS 3 E1 V1 M1
- Terpasang O2 NRM 15lpm
A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

10/03/20 I S :- Finna
O : - Memberikan O2 NRM 15lpm
13.45 WIB - TD : 186/ 103 mmHg
- N : 135x/menit
- RR : 30x/ menit
- SPO2 : 99%
- Suhu : 37 0C
- GCS 9 E3 V3 M3
- Terpasang O2 NRM 15lpm
- Terpasang DC
- Terpasang RL 20tpm
A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan

10/03/20 I S:- Kelompok

O : - Menuliskan perkembangan pasien pada lembar
14.00 WIB kontrol istimewa.
A : Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P : Intervensi di lanjutkan.