FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Identitas Mahasiswa
Nama MHS : Didik Farambakat
NIM : 2019032015
Kelompok : IV
Tgl Praktek :
II. Identitas Klien
Nama Klien : Tn.H
Usia : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 17 November 2020
Diagnosa Medik : Asma Bronkhial
TRIAGE : P1 P2 P3 P4

III. Keluhan Utama Alasan Masuk RS

Sesak nafas
IV. Pengkajian Primer
a. Airway: Jalan napas tidak paten, ada obstruksi, terdapat secret saat batuk,
tidak ada suara nafas tambahan.
b. Breathing: RR 30 x/menit, gerakan dada simetris, irama nafas normal, pola
nafas tidak teratur, menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada retraksi
dinding dada, sesak bertambah pada posisi terlentang.
c. Circulation: N: 100 x/menit, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik, saturasi
oksigen (SPO2 97%).
d. Disability: GCS 15 (composmentis), reaksi pupil +/+, refleks cahaya ada.
e. Exposure
Deformitas : tidak ada
Contusio : tidak ada
Abrasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Laserasi : tidak ada

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 1
 Edema : tidak ada
KeluhanLain:.........

V. Pengkajian Sekunder
Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD pukul 01.00 WITA dengan keluhan kurang lebih 2
jam sudah merasakan sesak nafas,nafas cepat dan dangkal,dan batuk berdahak
sudah satu minggu yang lalu, sebelum dibawa ke rumah sakit klien diberikan
obat salbutamol oleh keluarga karena sesak nafas bertambah klien dibawa
keluarga ke rumah sakit.
Riwayat kesehatan yang lalu.
Klien mengatakan dari kecil pernah mengalami asma dan pernah di rawat
di rumah sakit.
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluarga ada riwayat asma, ibu klien pernah
menderita penyakit asma.
Anamnesa singkat (AMPLE)
Sesak nafas pada saat klien berada di rumahnya.
 TD : 150/90 mmHg
 N : 100 x/menit
 R : 30x/menit
 S : 38˚c

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 2
 Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
Rambut : Penyebaran rambut merata, rambut tidak rontok, rambut bersih,
warna hitam.
Mata :Simetris antara mata kiri dan kanan, palpebra tidak odem, tidak
ada peradangan, konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera tidak
ikterus.
Telinga : Bentuk antara telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada kelainan,
tidak ada luka, tidak tampak adanya pengeluaran cairan. Tidak
ada nyeri tekan.
Hidung : Tidak ada pembengkakan pada tulang hidung, lubang hidung
simentris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada polip,
tidak ada cuping hidung. Tidak ada nyeri tekan pada area hidung.
Mulut : Tidak ada kelainan konginital pada bibir, warna bibir pucat, tidak
memakai gigi palsu, tidak ada peradangan pada mulut, warna
lidah merah mudah, tidak ada pembesaran pada tonsil.
2. Leher
Deviasi / simetris : Simetris
Tanda cidera servikal : Tidak ada cedera bagian servikal
JVP : Tidak tinggi
3. Dada
I : Bentuk dada normal chest, dada kiri dan kanan simetris, tidak ada luka,
ada ada retraksi otot bantu pernapasan.
P : Vocal fremitus teraba sama antara kiri dan kanan, tidak ada benjolan.
P : Ronkhi
A: Didapatkan ronkhi basah dibasal kedua paruh, dimana keadaan ini
menunjukkan adanya adema paruh. Bunyi jantung I dan SII normal,
bunyi jantung III (+) bunyi jantung ketiga ini adalah bunyi jantung yang
terjadi pada saat rapid filling pada ventrikel. Terdengarnya bunyi jantung
ketiga ini berarti menandakan bahwa adanya peningkatan kontraksi dari
atrium saat pengisian ventrikel sehingga aliran darah saat rapid filling

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 3
 dapat terdengar, dimana secara fisiologis seharusnya tidak terdengar.
Terdengarnya bunyi jantung ketiga yang terdengar ini biasanya terdapat
pada kondisi iskemia miokard dimana kompensasi tubuh dalam
mencukupi asupan O2 dengan peningkatan kontraksi ventrikel diikuti
dengan peningkatan rapid filling dari atrium menuju ventrikel, bunyi
jantung IV (-), murmur (-).
4. Abdomen
I : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan
A : Peristaltic usus normal 18x/menit
P : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada benjolan
P : Thympani
5. Ekstremitas / Musculoskeletal
Otot antara sisi kiri dan kanan simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
odem, kekuatan otot maksimal antara tangan kiri dan kanan serta kaki kiri
dan kanan.
6. Kulit / Integumen
Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit kecoklatan, tekstur
kasar, turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan.

VI. Pemeriksaan Penunjang

Hasil EKG

VII. Terapi Medis

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 4
 • Vititolin 2,5 mg
• Infus RL 20 tts /mnt
• Ambroksol 10 mg 2x1

PENGUMPULAN DATA

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 5
1. Klien mengatakan sesak nafas
2. Klien mengatakan batuk berlendir sejak seminggu yang lalu
3. Klien mengatakan badannya terasa lemas
4. Klien mengatakan sesak bertambah pada saat beaktivitas
5. Klien mengatakan sesak bertambah pada posisi terlentang
7. Penyempitan jalan nafas
8. Bunyi nafas wheezing
9. Frekuensi nafas 30x/ menit,nafas cepat dan dangkal
10.ADL dibantu keluarga
11. Tanda-tanda vital
 TD : 150/90 mmHg
 N : 100x/menit
 R : 30x/menit
 S : 38 ˚c

KLASIFIKASI DATA

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 6
a. Data Subjektif
1. Klien mengatakan sesak nafas
2. Klien mengatakan batuk berlendir sejak seminggu yang lalu
3. Klien mengatakan badannya terasa lemas
4. Klien mengatakan sesak bertambah pada saat beaktivitas
5. Klien mengatakan sesak bertambah pada posisi terlentang

b. Data Objektif
1. Penyempitan jalan nafas
2. Bunyi nafas wheezing
3. Frekuensi nafas 30x/ menit,nafas cepat dan dangkal
4. ADL dibantu keluarga
5. Tanda-tanda vital
• TD : 150/90 mmHg
• N : 100x/menit
• R : 30x/menit
• S : 38 ˚c

ANALISA DATA

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 7
N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: Peningkatan produksi Ketidakefektifan
1. Klien mengatakan sesak secret,faktor fisiologis jalan nafas
nafas asma
2. Klien mengatakan batuk
berlendir sejak seminggu
yang lalu
3. Klien mengatakan
badannya terasa lemas
4. Klien mengatakan sesak
bertambah pada saat
beaktivitas
5. Klien mengatakan sesak
bertambah pada posisi
terlentang
DO:
1. Penyempitan jalan nafas,
Bunyi nafas wheezing,
Frekuensi nafas 30x/
menit,nafas cepat dan
dangkal
2. ADL dibantu keluarga
3. Tanda-tanda vital
• TD : 150/90 mmHg
• N : 100x/menit
• R : 30x/menit
• S : 38 ˚c
2. DS: Ketidakseimbangan Intoleransi
- Klien mengatakan antara suplai dan aktivitas
badannya terasa kebutuhan oksigen
lemas
- Klien mengatakan

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 8
 sesak bertambah pada
saat beaktivitas
DO:
- ADL dibantu keluarga
- Tanda-tanda vital
• TD : 150/90 mmHg
• N : 100x/menit
• R : 30x/menit
• S : 38 ˚c

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 9
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

O KEPERAWATAN (NOC) (NIC)

1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, 1. Posisikan klien untuk
efektif berhubungan dengan diharapkan status pernafasan: ventilasi, jalan nafas memaksimalkan ventilasi.
penumpukan secret di jalan paten dengan. Kriteria Hasil : 2. Keluarkan seckret dengan
nafas - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara pengisapan/batuk.
nafas yang bersih,tidak ada sianosis dan 3. Auskultasi suara nafas, catat
dispneu adanya suara tambahan.
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 4. Berikan bronkodilator bila perlu
tidak merasa tercekik,irama nafas, frekuensi 5. Atur pemasukan cairan untuk
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
suara nafas abnormal). 6. Pantau respirasi dan status O2
- Tanda vital : tingkat suhu tubuh, nadi, 7. Therapi oksigen
pernapasan, tekanan darah dalam rentang 8. Menjaga patensi jalan nafas
normal. 9. Memantau aliran liter oksigen
10. Memantau posisi perangkat
pengiriman oksigen
11. Memantau tanda-tanda toksisitas

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 10
 oksigen dan penyerapan
atelaktasis
Pemantauan tanda vital
12. Pantau TD, nadi,suhu, dan RR
13. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
2 Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : 1.Respiratory Status : Gas exchange 1.Posisikan pasien untuk
1.ketidakseimbangan perfusi 2.Keseimbangan asam Basa, Elektrolit memaksimalkan ventilasi
ventilasi 3.Respiratory Status : ventilation 2.Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4.Vital Sign Status 3.Keluarkan sekret dengan batuk atau
2.perubahan membran kapiler-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. suction
alveolar
Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria 4.Auskultasi suara nafas, catat adanya
DS: hasi: suara tambahan
1.Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan 5.Berikan bronkodilator ;
1.sakit kepala ketika bangun
oksigenasi yang adekuat 6.Atur intake untuk cairan
2.Dyspnoe 2.Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari mengoptimalkan keseimbangan.
tanda tanda distress pernafasan 7.Monitor respirasi dan status O2
3.Gangguan penglihatan
3.Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas 8.Catat pergerakan dada,amati

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 11
 DO: yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu kesimetrisan, penggunaan otot
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas tambahan, retraksi otot
1.Penurunan CO2
dengan mudah, tidak ada pursed lips) supraclavicular dan intercostal
2.Takikardi 4.Tanda tanda vital dalam rentang normal 9.Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
5.AGD dalam batas normal ststus mental
3.Hiperkapnia
6.Status neurologis dalam batas normal 10.Observasi sianosis khususnya
4.Keletihan membran mukosa

5.Iritabilitas

6.Hypoxia

7.kebingungan

8.sianosis

9.warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)

10.Hipoksemia

11.hiperkarbia

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 12
 12.AGD abnormal
13.pH arteri abnormal
14.frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
3. Kurang Pengetahuan
berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan
untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai
Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU
NOC: NIC
1. Kowlwdge : disease process 1. Kaji pengetahuan klien tentang
penyakitnya
2. Kowledge : health Behavior 2. Jelaskan tentang proses penyakit
(tanda dan gejala), identifikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….
kemungkinan penyebab. Jelaskan
pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses
kondisi tentangklien
penyakit dengan kriteria hasil:
3. Jelaskan tentang program pengobatan
1. Pasien dan keluarga menyatakan dan alternatif pengobantan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan 4. Diskusikan perubahan gaya hidup
program pengobatan yang mungkin digunakan untuk
mencegah komplikasi
2. Pasien dan keluarga mampu 5. Diskusikan tentang terapi dan
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar pilihannya
6. Eksplorasi kemungkinan sumber
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang bisa digunakan/ mendukung
yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
7. instruksikan kapan harus ke
pelayanan
Page 13
 Tanyakan kembali pengetahuan klien
tentang penyakit, prosedur perawatan dan
pengobatan

IMPLEMENTASI

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 14
N DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON KLIEN EVALUASI
O (S,O)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1. Memposisikan klien untuk S: - S:

O:
berhubungan dengan penumpukan memaksimalkan ventilasi Klien mengatakan masih
- Akral dingin, mata
secret di jalan nafas. dengan posisi semi fowler sesak namun sudah
tampak cekung, .
2. Mengauskultasi suara nafas berkurang setelah
- Wajah klien tampak diobati.
3. Memberikan bronkodilator
pucat.
4. Pantau respirasi dan status O2 O:

5. Menjaga patensi jalan napas TD: 130/80 mmHg

S: -
6. Memantau aliran liter oksigen O: N: 96 x/menit
TD: 130/80 mmHg
7. Memantau posisi perangkat RR: 24 x/menit
N: 96 x/menit
pengiriman oksigen S: 370C
RR: 24 x/menit
8. Mengukur tanda vital A:
S: 370C
Masalah
ketidakefektifan jalan
napas belum teratasi.

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 15
 P:

Lanjutkan Intervensi
monitor respirasi

2. Gangguan Pertukaran gas 1.Klien mendemonstrasikan cara S: - S:

Berhubungan dengan peningkatan ventilasi dan O: - klien tampak tenang klien mengatakan kalau
ketidakseimbangan perfusi oksigenasi yang adekuat S: - keadaannya mulai
ventilasi 2.Klien dapat memelihara O: - tidak ada bunyi membaik
kebersihan paru paru dan bebas napas abnormal O:
dari tanda tanda
distress S: - - TTV
O: -tedapat seckret pada
pernafasan TD: 130/80 mmhg
saat batuk
3.klien mempraktekkan cara batuk S:- N : 96x/ menit
O:- TTV
efektif S : 37ºC
TD: 130/80 mmhg
4.Mengukur tanda- tanda vital N : 96x/ menit RR: 22x/ menit
S : 37ºC
A: masalah gangguan
RR: 22x/ menit
pertukaran gas teratasi
P:lanjutkan intervensi
(1-4).

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 16
3. Kurang pengetahuan berhubungan 1. Mengkaji pengetahuan klien
tentang penyakitnya
dengan keterbatasan kognitif S: - klien mengatakan S: klien mengatakan
2 Menjelaskan tentang proses belum memahami belum paham tentang
penyakit (tanda dan gejala), tentang penyakitnya. kondisi penyakitnya.
identifikasi kemungkinan
O: -
penyebab. Jelaskan kondisi tentang
klien S:- klien mengatakan O:- klien tampak
sudah ada gambaran
3. Mendiskusikan binggung
tentang kondisinnya
perubahan gaya hidup yang
mungkin digunakan untuk O: -
mencegah komplikasi
A: masalah belum
S:- klien mau berdiskusi
4. instruksikan kapan tentang gaya hidup sehat teratasi
harus ke pelayanan kesehatan. O: -
S:- klien mengerti kapan
Tanyakan kembali pengetahuan klien harus ke pelayanan
P: lanjutkan intervensi
tentang penyakit, prosedur kesehatan. (1-4).
perawatan dan pengobatan

Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 17
Didik Farambakat.
PROFESI NERS ANG.VIII STIKes WIDYA NUSANTARA PALU Page 18