Nomor Kuesioner :

Hari/Tanggal : ....................................

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERAN ORANG TUA DENGAN PERILAKU PENCEGAHAN
TERJADINYA KEPUTIHAN PADA REMAJA PUTRI
DI SMA NEGERI 1 GONDANG KABUPATEN MOJOKERTO

PROFIL RESPONDEN
Nama P
Kelas X XI Usia .......... Tahun
Agama
Keterpaparan atau mendapatkan informasi tentang pencegahan Pernah
keputihan. Belum
Jika PERNAH, sebutkan informasi diperoleh dari :
.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

DATA PENDUKUNG ORANG TUA

PENDIDIKAN :
IBU SD SMP SMA-K Diploma Sarjana/Pasca
PEKERJAAN :
PNS/TNI/POLRI PEGAWAI SWASTA BURUH
IBU
PETANI/NELAYAN Lainnya ............................................
JUMLAH SAUDARA ..................... Orang

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Pada lembaran ini terdapat beberapa pernyataan yang harus saudara-i isi sesuai
kondisi sebenarnya dan jujur.
2. Dalam menjawab pernyataan-pernyataan ini, tidak disediakan jawaban yang salah.
Oleh karena itu, usahakanlah agar tidak ada jawaban yang dikosongkan.
3. Silahkan Anda pilih jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan kondisi yang
ada, dengan memberikan tanda centang ( √ ) pada pilihan jawaban yang sesuai (ada).
4. Keterangan Jawaban :
KADANG- TIDAK
Pilihan SELALU SERING
KADANG PERNAH
Skor 3 2 1 0
A. PERTANYAAN TENTANG PERAN ORANG TUA
JAWABAN
No PERTANYAAN
KADANG- TIDAK
SELALU SERING KADANG PERNAH
MOTIVATOR :
Mengingatkan pentingnya menjaga
1
kebersihan organ reproduksi.
Mengingatkan bahayanya organ
2 reproduksi ketika tidak terjaga
kebersihannya.
Mengarahkan agar tidak
membersihkan organ reproduksi
3
menggunakan bahan atau alat yang
tidak sesuai (dianjurkan).
EDUKATOR :
Memberikan informasi tentang
1 manfaat dan pentingnya kesehatan
organ reproduksi.
Mengajarkan tata cara membersihkan
2 organ reproduksi setelah buang air
kecil – besar.
Mengajari dan memberi contoh tata
3 cara memilih dan memakai pembalut
yang baik dan benar.
Memberikan petunjuk untuk
mengganti pembalut 3 – 4 kali
4
apabila darah sedang dan apabila
darah banyak bisa > 5 kali sehari.
Memberikan petunjuk untuk
5 mengganti celana dalam 2 kali
sehari.
FASILITATOR :
Menyediakan sarana dan atau bahan
dan atau alat khusus untuk
1
membersihkan organ reproduksi
yang baik dan aman.
Menyediakan pembalut yang baik
dan dapat digunakan atau dibutuhkan
2
sewaktu-waktu apabila terjadi
mentruasi.

JUMLAH SKOR

Oleh : Solina (2018)

B. PERTANYAAN TENTANG PERILAKU PENCEGAHAN
TERJADINYA KEPUTIHAN PADA REMAJA PUTRI.
JAWABAN
No PERTANYAAN KADANG- TIDAK
SELALU SERING KADANG PERNAH
Setelah buang air kecil, saya
1 membersihkan organ reproduksi (alat
kelamin) dengan air.
Setelah buang air besar dan kecil,
saya membersihkannya dari
2
vagina(depan) menuju anus
(belakang) dan bukan sebaliknya.
Saya berusaha menghindari cuci
3
vagina.
Saya memilih celana dalam berbahan
4 katun dan mencucinya dengan air
hangat.
Setidaknya dua kali dalam sehari
5 saya mengganti pakaian dalam dan
menghindari pemakaian celana ketat.
Setiap orang dalam keluarga saya
memiliki handuk pribadi dan tidak
6
pernah bertukar handuk dengan
orang lain.
Saya berusaha menghindari mencuci
7 organ reproduksi (vagina) khususnya
dengan sabun.
Sebelum mencuci dan atau
membersihkan organ reproduksi,
8 saya awali dengan mencuci dan atau
membersihkan tangan terlebih
dahulu.
Ketika datang mentruasi setidaknya
9 3 kali sehari saya mengganti
pembalut yang baik.
Saya akan mencari hiburan dan atau
10 meluangkan waktu santai ketika
merasa stres dan atau tidak nyaman.

JUMLAH SKOR

Oleh : Marhaeni (2016)

(SUMBER : KBBI) https://kbbi.kemdikbud.go.id/

Selalu = Senantiasa,Terus Menerus,Tidak Pernah Tidak Dilakukan

contoh : saya selalu menggunakan celana dalam berbahan katun

Sering = Kerap/Acap dilakukan, namun ada sesekali tidak melakukannya

contoh : saya sering menggunakann celana dalam berbahan katun

Kadang-Kadang = Sekali-sekali dilakukan

Tidak Pernah = perlakuan akan sesuatu yang tidak pernah dilakukan