KEPANITERAAN KLINIK NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

SUB STASE PSIAKATRI

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TN T DENGAN

DIAGNOSIS WAHAM

Disusun Oleh:

MAFTUKAH
N201901203

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS

STIKES MANDALA WALUYA
KENDARI
2020
 PROGRAM PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA
Jl. Jend.A. H. Nasution. No. G-37 KambuTelp. 3193176 (0401)

ASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT INAP PSIKIATRI

A. Pengkajian
1. Alasan Masuk RS
ketika pertama kali masuk RSJ dibawa oleh orang tuanya
mengatakan kalau dirinya adalah seorang artis muda terkenal
2. Riwayat Alergi
Klien tidak mengalami alergi
3. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran: Composmentis
- Tanda vital :
TD: 120/80 mmHg
- Assesment Nutrisi:
BB: 70 kg
TB: 170 cm
4. Faktor Predisposisi/Presipitasi
a) Pernah mengalami gangguan jiwa
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa selama ini
b) Pengobatan sebelumnya:
Klien dirawat diRSJ selama 1 minggu
c) Riwayat penyakit fisik
Klien tidak pernah menderita penyakit fisik seperti meningits,
hipertensi dll
d) Riwayat anggota keluarga dengan gangguan jiwa
orang tua klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya
yang menderita gangguan jiwa
 e) Riwayat kekerasan fisik atau kriminal
Klien tidak pernah mengalami kekerasan fisik seperti aniaya
fisik, aniaya seksual,dll
f) Riwayat pekerjaan
Klien belum bekerja
g) Riwayat status maritel
Klien belum menikah
h) Riwayat pendidikan
Klien adalah seorang mahasiswa
5. Psikosial Lanjutan
a) Citra tubuh
Klien menyukai seluruh tubuhnya
b) Identitas diri
klien menerima dirinya sebagai seorang laki-laki
c) Peran:
Peran klian sebelum sakit adalah sebagai seorang mahasiswa
dan melakukan peran sebagai seoarang anak seperti biasanya
Harga diri: klien mengatakan banyak yang iri terhadap dirinya
karena dia seorang artis
d) Hubungan sosial: klien masih berinteraksi kepada
keluarganya
6. Status mental
a) Penampilan: Penampilan klien rapih dan bersih
b) Pembicaraan: Klien berbicara cenderung mengulangi
perkataan yang sama
c) Aktivitas motorik: Klien nampak gelisah
d) Alam perasaan : Curiga kepada orang lain
e) Prespsi: klien mengatakan dirinya adalah seorang artis
 f) Proses pikir: klien cenderung mengulangi perkataan yang
sama
g) Isi pikir: menganggap dirinya adalah seorang artis
7. Mekanisme koping
- Adaptif: Klien mampu berbicara pada orang lain
8. Assesment kebutuhan komunikasi dan edukasi
- Klien mendapat edukasi tentang penyakitnya tentang cara
merawat dan cara meminum obat yang benar
9. Aspek medis
Diagnosa medis: waham
10.Masalah Keperawatan
- Perubahan proses pikir : Waham
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
1. Data
Data Subjek:
- klien selalu mengatakan bahwa dia adalah artis terkenal dan banyak
orang-orang yang iri kepadanya
Data objek
- pembicaraan klien cenderung berulang
- isi pembicaraan tidak sesuai kenyataan

2. Diagnosa Keperawatan
Perubahan proses pikir : Waham

3. Tindakan Keperawatan
a. identifikasi kebutuahan pasien
b. identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
c. diskusikan tentang kemampuan positif yang dimiliki
d. bantu melakukan kemampuan yang dimiliki

4. Rencana Tindak Lanjut (Planning Perawat)

a. melatih pasien untuk memenuhi kebutuhan dasarnya
b. Meningkatkan aktivitas  yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih dan dibuat jadwal
bersama dengan klien)
c. Melatih minum obat dengan prinsip 8 benar, yaitu : benar nama, benar obat,
benar manfaat, benar dosis, benar frekuensi, benar cara, benar tanggal
kadaluwarsa dan benar dokumentasi.
 STANDAR PELAKSANAAN SP 1 KLIEN
DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA: WAHAM

Pertemuan Ke- 1
1. ORIENTASI
a. Salam
Assalamualaikum ! Selamat pagi dek, perkenalkan saya Maftukah,
Saya Mahasiswi keperawatan dari Mandala Waluya yang akan
merawat bapak. Nama Bapak siapa? Bapak Senang dipanggil apa”
b. Evaluasi dan Validasi
”Bagaimana perasaannya hari ini? Apa keluhan nya saat ini” saya lihat
adek seperti ketakutan dan bingung
c. Kontrak
Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau
±10 menit”
2. KERJA
a. Pengkajian
”Apakah kegiatan yang dilakukan sekarang?apakah adek masih
merasa kalau orang-orang iri terhadap adek sendri? Apakah adek
sekarang sudah mulai bergaul dengan tetangga atau teman-
temannya?
3. TERMINASI
a. Evaluasi Subjektif
“Bagimana perasaan nya setelah berbincang-bincang dengan saya?”
b. Evaluasi objektif
Jadi kegiatan apa yang adek senangi sekarang?
c. Rencana Tindak Lanjut
 Bagaimana kalau kita masukan dalam jadwal harian adek tentang
cara melakukan bidang yang adek sukai tadi..?”
d. Kontrak
Topik: “bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang lagi tentang
hal-hal positif lainnya yang bisa adek lakukan selama dirawat disini”
Waktu: “Besok mau jam berapa kta ketemunya? Bagaimana kalau
jam 9 setelah kegiatan senam pagi selesai..?”
Tempat: “Kalau tempatnya, dimana besok maunya..? bagaimana kalau
ditaman depan..?