FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn.s Tanggal Pengkajian : 11 juni 2017
Umur :47 tahun RM No. :
Pendidikan :smp Agama : islam
Pekerjaan :tidak ada Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat :Jl.karya Bakti 1 Gg ubs no.09 Status marital :
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Inisial :Ny.a Agama :islam
Umur :46 tahun Jenis Kelamin :perempuan
Pendidikan :sma Status marital :
Pekerjaan :ibu rumah tangga Hubungan dg klien : istri klien
Alamat : Jl.karya Bakti 1 Gg ubs no.09

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT DAN FAKTOR PRESIPITASI / KELUHAN UTAMA
Klien tidak mau mandi, klien tampak kotor dan bau. Keluarga mengatakan klien mudah
tersinggung dan marah dan berpakaian tidak rapi

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat kesehatan yang lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Kurang lebih 3 tahun yg lalu klien pernah mengalami gangguan jiwa, tetapi kambuh lagi
karena tidak teratur minum obat.

2. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan

3. Riwayat stresor psikososial

Klien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa tidak berguna dengan keadaan nya

4. Riwayat trauma selama tumbuh kembang

 5. Riwayat kehilangan dan kegagalan
Klien mengatakan diri nya sudah tidak berguna dan berarti lagi karena telah gagal menjadi
seorang suamu yg baik untuk istri nya

6. Riwayat kesehatan keluarga

A.orang tua
Orang tua klien tidak memiliki penyakit gangguan jiwa seperti klien
B.saudara kandung
Klien adalah anak ke 3 dari 6 bersaudara, dan saudara kandung klien tidak memiliki riwayat
gangguan jiwa seperti klien
C.penyakit keturunan yg ada
Keluarga klien memiliki penyakit keturunan
D.anggota keluarga yg mengalami gangguan jiwa
Keluarga tidak ada yg mengalami gangguan jiwa

7. Genogram (3 generasi)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
a. Tanda-tanda vital:
TD :180/80 mmHg Nadi :80x/i
Suhu :36,5 RR :20x/i

b. Berat badan saat ini :58 ..............Kg Berat Badan sebelumnya :53 .............. Kg

c. Sistem Integumen
Tidak ditemukan masalah
 d. Sistem Kardiovaskuler

Tidak ditemukan masalah

e. Sistem pernafasan
baik

f. Sistem persyarafan
Tidak ditemukan masalah

g. Sistem penginderaan
baik

h. Sistem Muskuloskeletal
baik

i. Sistem endokrin
Tidak ditemukan maslah

j. Sistem Hemopoetik
Tidak ditemukan masalah
 k. Sistem perkemihan
Tidak ada masalah

l. Sistem perkemihan
Tidak ada masalah

2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur

normal

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
kotor

2. Sensori dan kognisi

Orientasi terhadap:
a. Orang :kurang
b. Tempat :kurang
c. Waktu :kurang

3. Memori
a. Baru saja terjadi :kurang
b. Jangka pendek :kurang
c. Jangka panjang :kurang

4. Tingkat Konsentrasi dan Pengetahuan

Sedang klien mampu merespon orang lain

5. Kemampuan berhitung
Baik klien mampu merespon
 6. Daya tilik diri
Klien ingin cepat sembuh

7. Koping
Saat ada masalah klien hanya memendam masalah nya sendiri tanpa menceritakannya paada
siapapun

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien sangat tidak enyukai badan nya yg kotor

b. Identitas diri
Klien meruoakan seorang pria tamatan smp

c. Peran diri
Klien sebagai seorang suami

d. Harga diri
Klien mengatakan diri nya sudah tidak berguna lagi dan berarti lagi karena telah gagal
menjadi suami yg baik untuk istri nya

e. Ideal diri
Klien ingin cempat sembuh dan data dterima di masyarakat sekitar

2. Hubungan social sangat kurang klien Nampak sering diam

 a. Orang yg berarti menurut klien adalah ibu dan istri nya

3. Seksualitas

VII. SPIRITUAL
a.nilai dan keyakinan
klien menganut agama islam
b.kegiatan ibadah
klien sering mengikuti kegiatan ibadah

VIII. TERAPI MEDIK

Mandi, keramas, gosok gigi, potong kuku. Makan yang baik dan benar mendiskusikan cara2
menjaga kebersihan diri dan cara2 makan yg baik dan benar. Menyarankan klien untuk
memperagakan kembali apa yg telah dicontohkan menganjurkan klien untuk latihan kegiatan2
cara2 kebersihan diri an cara makan yg benar dan menyarankan klien untuk memasukan
kegiatan latihan ke jadwal harian

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang sesuai indikasi apabila ada kecenderungan gangguan fisik atau
gangguan mental organik

X. PERENCANAAN PULANG
Merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan dirumah sakit yang perlu dilaksankan
secara komprehensif. Seleksi pasien, menentukan tujuan perencanaan implementasi dan
evaluasi: Mandi, keramas, gosok gigi, potong kuku. Makan yang baik dan benar mendiskusikan
cara2 menjaga kebersihan diri dan cara2 makan yg baik dan benar. Menyarankan klien untuk
memperagakan kembali apa yg telah dicontohkan menganjurkan klien untuk latihan kegiatan2
cara2 kebersihan diri an cara makan yg benar dan menyarankan klien untuk memasukan
kegiatan latihan ke jadwal harian

Mahasiswa,

(..............................................................)