DATA KASUS 3

A. Identitas klien
Nama : Ny. R
Tempat/tgl lahir : 19 Mei 1977
Agama : Islam
Suku bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Gol. Darah :O
Alamat : Jl. Kalimantan Gg. Pasanggrahan
Penghasilan perbulan : ± 500.000

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Tempat/tgl lahir : 45 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :O
Alamat : Jl. Kalimantan Gg. Pasanggrahan
Penghasilan perbulan : ± 300.000

1. Status Kesehatan

a. Keluhan utama :Klien mengatakan kurang nafsu makan, merasa lelah

b. Riwayat kesehatan sekarang
Faktor pencentus : Faktor selama kehamilan muda
Lama keluhan : Klien mengatakan lama keluhannya tidak menentu
Timbulnya keluhan : Klien mengatakan keluhannya timbul saat pagi hari

Faktor yang memperberat dan memperingan :

Klienmengatakankeluhannyasemakinberatsaatberaktivitasdankeluhannyamenjadikurangsaatberistirahatda
nminum

c. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami
Alergi : tidak ada
Kebiasaan merokok : tidak ada
Minum alkohol : tidak ada
Obat-obat yang pernah di pakai : tidak ada

d.Riwayat kesehatan keluarga

tidak ada penyakit turunan dalam keluarga seeperti asma, diabetes, hipertensi dan kelainan darah /
hemophilia
Riwayat
Riwayat perkawinan
Usia menikah : 26 tahun
Lamanya pernikahan : 17 tahun
Pernikahan ke : 1 (pertama)

1) Riwayat ginekologi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Sifat darah :-
Lamanya haid : 7 hari
Gangguan sewaktu menstruasi : Klien mengatakan selama menstruasi tidak ada nyeri atau gangguan
lainnya

2) Riwayat Obstetri
a.Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
No Tgl Umur Jenis Tempat Jenis BB Keadaan Masalah
Partus kehamilan Partus penolong Kela anak Partus,
min Nipas
1. 14 36 minggu Normal Bidan L 2,5 kg Sehat Tidak
Agustus kampung ada
2001
2. 3 Maret 36 minggu Normal Bidan L 2,5 kg Sehat Tidak
2005 Kampon ada
g
3. 1 Juni 36 minggu Normal Bidan P 2,7 kg sehat Tidak
2010 Kampon ada
g

b.Riwayat kehamilan sekarang

 G4 P3 A0 : Kehamilan ke 4
 HPHT : Klien mengatakan haid terakhir bulan maret 2020
 Taksiran partus : Tidak tahu
 Klien merasa hamil : Saat usia kehamilan bulan
 Gerakan pertama anak dirasakan: Usia kehamilan 4 bulan
 Imunisasi : Klien mengatakan belum pernah melakukan imunisasi saat
hamil sekarang
 Pemeriksaan kehamilan : Belum pernah periksa kehamilan, PP test positif periksa sendiri
 Hasil pemeriksaan : Tidak ada
 Tidak memiliki buku KMS

c.Riwayat keluarga berencana

 Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Pil KB
 Waktu dan lama penggunaan : 10 tahun
 Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada
 Kontrasepsi yang direcanakan setelah persalinan: Klien mengatakkan setelah persalinan akan
menggunakan Pil KB lagi
 Berapa anak yang direncanakan oleh keluarga: Klien mengatakan tidak merencanakan jumlah
anak
2. Pemerksaan Fisik Ibu
 Keadaan umum : Keadaan ibu compos mentis, wajah tidak pucat dan tampak badan kurus
 Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg RR : 18x/menit
 Nadi : 100 x/menit suhu : 36, 3 C
 Antropometri (TB/BB/Lila) BB: 35,1 kg. TB: 149 cm
 Kepala : Rambut tidak ada ketombe, bersih tidak rontok, penyebaran rambut merata
 Muka : Tidak pucat, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
 Mata : Konjungtiva anemis, sklera putih, pupil isokor
 Hidung : Tidak ada polip dan tidak ada nyeri tekan
 Mulut : Bibir kering, mulut bersih, tidak ada carries
 Telinga : Bersih, tidak ada serumen
 Leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Daerah dada:
Jantung dan paru
Tidak dikaji
Payudara :Tidakdikaji
Bentuk panyudara : Tidakdikaji
Pembesaran payudara : Tidakdikaji
Hiperpigmentasi areola : Tidakdikaji
Keadaan puting susu : Tidakdikaji
Cairan yang keluar : Tidakdikaji
Kebersihan : Tidakdikaji
Keluhan : Tidak ada

 Abdomen
Tinggi FU : setinggi pusat
Letak : Ball (+)
Penurunan Bagian Terendah : belum
Striae : Tidak ada
DJJ :+
Bising usus : Tidak dikaji
Keluhan : Tidak ada

 Genetelia External
Oedema pada labia : Tidak dikaji
Varises : Tidak dikaji
Pengeluaran : Tidak dikaji
Kebersihan : Tidak dikaji
Keluhan : Tidak ada

 Anus
Haemoroid : ada
Keluhan : nyeri saat BAB, tidak ada keluar darah

 Ekstremitas atas dan bawah

Reflek patella : kiri -kanan positif
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
 Kram : ada
Keluhan : kram pada malam hari saat di tempat tidur
Pola Aktivitas Sehari-hari (sebelum hamil, sesudah hamil )
Pola nutrisi
BB sebelum hamil : 35 kg, BB sesudah hamil: 35,1 kg
Frekwensi makan : Sebelum hamil (3 x/hari), Saat hamil (2 x/hari)
Jenis makanan : Bervariasi
Makanan yang disukai : gorengan, tumis
Makanan yang tidak disukai : Sayur bening, kalakai dan ikan haruan
Makanan pantangan/alergi : Tidak ada
Nafsu makan : Kurang baik
Porsi makan : ½ porsi
Minum (jumlah dan jenis) : 1 botol aqua besar
Tidak ada makan snack camilan

Pola eliminasi
Buang air besar
Frekwensi : 2 hari sekali
Warna : Kuning kecoklatan
Bau : Khas feses
Konsistensi : Lunak
Keluhan : BAB keras, ada hemorrhoid

Buang air kecil

Frekwensi : 5-7 kali/hari
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas urin

Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur : Malam hari
Lama tidur : 7-8 Jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur : Berdoa
Keluhan : Terbangun kalo kaki kram , sakit pegal di tulang belakang

Pola aktivitas dan latihan

Olah raga : Tidak ada
Kegiatan di waktu luang : Berdagang
Kegiatan sehari-hari : Berdagang

a.Personal Hygiene
Kulit : Bersih, lembab
Rambut : Hitam – keputihan, tidak ada ketombe
Mulut dan gigi : Tidak bau, bersih
Pakaian : Rapi
Kuku : Bersih, pendek
Vulva hygiene : Tidakdikaji

b.Ketergantugan Fisik
Merokok : Tidak
Minum minuman keras : Tidak
Obat-obatan : Tidak
Keluhan : Tidak
4.Aspek Psikososial dan Spiritual
a.Pola pikir dan persepsi
Apakah kehamilan diinginkan : Ya, diinginkan
Apakah ibu merencakan pemberian ASI : Ya
Apakah ibu mengerti tentang pentingnya ASI : Ya
Apakah ibu mengetahui cara memberikan ASI : Ya
Apakah ibu mengerti cara merawat bayi : Ya
Siapa yang membantu merawat di rumah : Suami dan mertua

b.Persepsi diri
Perubahan apa yang dirasa setelah mengalami kehamilan : Kurang nafsu makan dan mual
Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : Tidak ada
Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : Tidak ada

c.Hubungan/komunikasi
Kesulitan komunikasi dlm keluarga : Tidak ada
Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami/Keluarga
Kebiasaan keluarga/ suami yang tidak disukai (merokok, minum minuman keras dsb) : Tidak ada

d.Sistem nilai kepercayaan

Siapa sumber kekuatan dalam hidup : Keluarga
Kegiatan keagaman yang dilakukan : Sholat
Pandangan terhadap kondisi saat ini : Tidak ada

5.Pemeriksaan penunjang : HB= 9 gr%

6 Pengobatan : Paracetamol, diminum kalao pusing