Lampiran 4

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DEFISIT PERAWATAN DIRI
PADA Ny. Y DENGAN TERAPI TOKEN ECONOMY DI RSUD
BANYUMAS

KTI

Disusun untuk memenuhi sebagai syarat mata kuliah Tugas Akhir

Pada Program Studi DIII Keperawatan Purwokerto

Maginta Resy Diana

NIM. P1337420217067

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DEFISIT PERAWATANDIRI
PADA Ny. Y DENGAN TERAPI TOKEN ECONOMY DI RSUD
BANYUMAS

Nama : Maginta Resy Diana

NIM : P1337420217067

Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2019

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Ny. Y

Umur : 28 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Alamat : Kaliurip, Purwojati

b. Penanggung Jawab

Nama : Ny.W

Umur : 39 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Hub dg klien : Kakak kandung

Alamat : Kroya
2. Faktor Presipitasi

Tidak patuh minum obat dan sedang ada masalah dengan ibunya karena

ibunya menuntut Ny. Y untuk memberikan uang tetapi Ny. Y sedang tidak

punya uang.

3. Faktor Predisposisi

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan kambuhan yang

terakhir tahun 2018 dan ditinggal suaminya begitu saja tanpa ada alasan

yang jelas pada tahun 2017.

4. Konsep Diri

a. Citra tubuh

Pasien mensyukuri apa yang telah dimiliki dalam tubuhnya sebagai

anugerah dari Allah SWT.

b. Identitas

Pasien mengatakan bahwa dirinya perempuan, sudah menikah, dan

tidak bekerja

c. Peran

Pasien mengatakan didalam keluarganya sebagai anak ke empat dan

berperan menghormati dan membantu pekerjaan orang tua.

d. Ideal diri

Pasien mengatakan pasien ingin cepat sembuh

e. Harga diri
 Pasien merasa malu dengan keadaanya sekarang dan merasa tidak

berguna

5. Spiritual

a. Nilai keyakinan

Pasien mengatakan apapun kondisinya adalah pemberian Allah SWT

b. Ibadah

Pasien mengatakan terkadang melaksanakan sholat 5 waktu.

6. Hubungan sosial

a. Orang yang sangat berarti

Pasien mengatakan orang yang sangat berarti saat ini adalah kedua

orang tuanya

b. Peran serta dalam kegitan kelompok

Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan organisasi yang ada

dimasyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien tampak jarang berinteraksi dengan paien lain dan lebih banyak

tidur

7. Genogram
 Keterangan :

: Laki-Laki : Menikah

: Perempuan : Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal

: Pasien : Garis keturunan

Pasien tinggal satu rumah dengan keluarganya yang terdiri dari

ayah kandung dan ibu kandungnya. Komunikasi dalam kerluarga baik

menggunakan bahasa utama jawa untuk sehari-harinya. Didalam keluarga

tidak ada aturan mengekang. Tidak ada anggota keluarga mengalami sakit

seperti pasien. Dalam satu rumah tidak ada yang memiliki penyakit

menular atau penyakit seperti pasien.

8. Pola pengambilan keputusan

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarga yang mengambil keputusan

adalah ibunnya setelah dirundingkan dengan keluarganya

9. Persepsi

Pasien tidak memiliki gangguan persepsi

10. Masalah Budaya

a. Masalah dengan hubungan kelompok / masyarakat

Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUD Bayumas 2 kali dan saat

ini sedang dirawat di RSUD Banyumas

 b. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Pasien mengatakan malu saat berinteraksi.

c. Masalah dalam pendidikan

Pasien tamat SMP, tidak dilanjut karena masalah biaya.

d. Masalah pekerjaan

Pasien tidak berkerja,tetapi terkadang membantu ibunya untuk

berjualan dan mencuci baju tetangga untuk mendapatkan uang.

e. Masalah perumahan

Pasien mengatakan jarang keluar rumah.

f. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Pasien terkadang tidak kooperatif saat diberi tindakan keperawatan

11. Status Mental

a. Penampilan

Pasien berpenampilan tidak rapi, kusam dan rambut acak-acakan.

b. Pembicaraan

Pasien berbicara jelas dan pelan tetapi sedikit binggung, kontak mata

kurang dan terkadang tidak mau untuk memulai pembicaraan terlebih

dahulu pada lawan bicara

c. Aktivitas Motorik

Ketika berbincang-bincang kontak mata hanya saat menjawab

pertanyaan

d. Alam perasaan
 Pasien mengatakan badan gatal-gatal dan tidak nyaman. Ny. Y juga

ingin cepat pulang karena sudah bosan di RSUD Banyumas.

e. Afek

Afek serasi karena emosional sesuai dengan gagasan, pikiran, atau

pembicaraan yang menyertai

f. Interaksi selama wawancara

Pasien pada saat diwawancarai kontak mata kurang. Pasien dapat

menjelaskan apa pertanyaan perawat.

g. Persepsi

Pasien tidak mengalami ganguan presepsi sensori

h. Isi pikir

Pasien berpikir saat ini untuk cepat pulang dan sembuh total.

i. Proses pikir

Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir.

j. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran pasien baik.

k. Memori

Daya ingat pasien baik, pasien mampu mengingat semua kejadian.

l. Tingkat konsentrasi & berhitung

Pasien mampu menjawab ketika ditanya dan mampu berhitung

penjumlahan

m. Kemampuan menilai

Pasien mampu dalam menilai yang baik dan buruk

n. Daya tilik diri

 Pasien menyadari penyakit yang diderita sekarang dan tidak ada

masalah daya tilik diri.

12. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan

Pasien mampu makan secara mandiri.

b. BAB/BAK

Pasien mampu BAB/BAK secara mandiri dengan frekuensi BAK 6-

8x/hari, BAB 1x/hari.

c. Mandi

Pasien mampu mandi secara mandiri dengan frekuensi mandi 1

sampai 2x sehari, mengetahui cara mandi yang benar, dan mencuci

rambut.

d. Berpakaian

Pasien mampu berpakaian secara mandiri dan sesuai dengan waktu

atau situasi.

e. Istirahat dan tidur

Lama tidur pasien pada siang hari kurang lebih 1-2 jam dan tidur

malam hari kurang lebih 6 jam.

f. Penggunaan obat

Diharapkan keluarga dapat memotivasi pasien dan mengingatkan

jadwal minum obatnya agar pasien tidak kambuh lagi

g. Pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan jika sakit periksa ke puskesmas dan minum obat.

h. Kegiatan di dalam rumah

 Pasien mampu melakukan membantu bersih-bersih rumah.

i. Kegiatan di luar rumah

Pasien sudah mulai mengikuti kegiatan diluar rumah, seperti kerja

bakti

13. Mekanisme koping

Pasien mengatakan jika ada masalah diceritakan kepada ibunya dan

diselesaikan dengan cara yang paling baik.

14. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum : Baik

b. GCS : E4 M5 V6

c. TTV

TD: 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36oC

R : 20 x/menit

15. Aspek Medis

Terapi yg diberikan :

a. Trihexilpenidil 3 x 12 x 1 (2 mg) yaitu jam 06.00, 14.00 dan 19.00

WIB

b. Chlorpromazine 3 x 1(25 mg) yaitu jam 06.00,14.00 dan 22.00 WIB

B. Analisa Data

Tabel 1.2 Analisa Data

No Data Fokus Problem

1. Ds : Pasien mengatakan kadang malas

untuk mandi dan ganti baju Defisit perawatan diri
Do : Pasien terlihat penampilan kurang
rapi, terkadang terlihat malas dan sulit
untuk berganti baju

2.
Ds : Pasien mengatakan mempunyai Gangguan konsep
masalah dengan ibunya dan tidak bisa diri : harga diri rendah
menyelesaikan masalahnya membuat
dirinya merasa tidak berguna sehinga
membuat pasien memlih mengurung
diri di kamar tidak mau keluar
Do : Pasien tidak mau berinteraksi
dengan teman di ruangan dan lebih
sering menyendiri

C. Pohon Masalah

Isolasi sosial Dampak (Effect)

Defisit Perawatan Diri Akibat (Core Problem)

Harga diri rendah kronis Penyebab (Causa)

D. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit perawatan diri

2. Ganguan konsep : harga diri rendah

E. Intervensi

1. Tindakan keperawatan untuk diagnosa harga diri rendah

a. Tujuan tindakan keperawatan :

1) Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki.

2) Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

3) Pasien dapat menetapkan/ memilih kegiatan yang sesuai

kemampuan.

b. Tindakan keperawatan untuk diagnosa harga diri rendah :

1) SP 1 Pasien

Membina hubungan saling percaya, mendiskusikan kemampuan

dan aspek positif yang dimiliki pasien, membantu pasien

memilih/ menetapkan kemampuan yang akan dilatih, memilih

kemampuan yang sudah dipilih dan menyusun jadwal

pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih dalam rencana harian.

2) SP 2 Pasien: Melatih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai

dengan kemampuan pasien, dengan cara :

a) Mengevaluasi latihan kemampuan pasien yang pertama

b) melatih kemampuan kedua yang dimiliki pasien

c) menyusun jadwal latihan kegiatan harian kemampuan ke 2

2. Tindakan Keperawatan untuk diagnosa defisit perawatan diri

a. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi hal berikut.

1) Bina hubungan saling percaya

2) Pasien dapat mengenal tentang pentinnya kebersihan dirinya.

3) Pasien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri.

4) Pasien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.

b. Tindakan keperawatan

1) SP 1 :

a) Identifikasi masalah perawatan diri

b) Jelaskan pentingnya kebersihan diri

c) Jelaskan cara dan alat kebersihan diri

d) Latih cara kebersihan diri seperti mandi dang anti baju,

mencuci rambut, dan memotong kuku

2) SP 2 :

a) Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan beri pujian

b) Jelaskan cara dan alat untuk berdandan

c) Latih cara berdandan, menyisir rambut dan rias muka

3) SP 3 :

a) Evaluasi kegiatan cara berdandan

b) Jelaskan cara makan yang tertib dan merapikan peralatan

setelah makan

c) Latih cara makan yang benar

 4) SP 4 :

a) Evaluasi cara makan yang benar

b) Jelaskan cara BAB/BAK yang sesuai dan membersihkan

diri serta menyiram setelah BAB/BAK.

3. Pemberian Obat :

a. Trihexilpenidil 3 x 12 x 1 (2 mg) yaitu jam 06.00, 14.00 dan 19.00

WIB

b. Chlorpromazine 3 x 1 (25 mg) yaitu jam 06.00,14.00 dan 22.00 WIB

4. Strategi Pelaksanaan Individu

Melakukan terapi token economy dengan membuat jadwal

kegiatan harian, pasien harus melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang telah dibuat dan disepakati dengan ketentuan apabila dalam sehari

pasien mendapatkan 7 tanda ceklis (ѵ) maka akan diberikan pujian

sebagai reward, jika pasien mendapatkan kurang dari 4 tanda ceklis (ѵ)

maka akan mendaptakan hukuman yaitu menyapu ruangan. Nanti akan

dihitung jumlah tanda ceklis (ѵ) yang pasien dapatkan selama 4

pertemuan sebagai acuan tingkat keberhasilan terapi token economy.

F. Implementasi dan Evaluasi

Tgl Dx Kep Implementasi Evaluasi Paraf

Jam
26 Gangguan Melakukan bina S : Maginta
Juli konsep diri: hubungan salin - Pasien kooperatif
2019 harga diri percaya Pasien mengatakan
09.00 rendah dan berantem dengan
Defisit ibunya dan tidak
perawatan bisa menyelesaikan
diri masalahnya
09.10 Gangguan Mendiskusikan membuat dirinya Maginta
konsep diri: kemampuan dan merasa tidak
harga diri aspek positif yang berguna sehinga
rendah dimiliki pasien membuat pasien
09.12 Defisit Mengidentifikasi memlih mengurung Maginta
perawatan masalah diri di kamar tidak
diri perawatan diri mau keluar lalu
dibawa ke RSUD
09.18 Gangguan Membantu pasien Banyumas
konsep diri: memilih/ O:
harga diri menetapkan - Pasien mau
rendah kemampuan yang berjabat tangan
akan dilatih, - Pasien tampak
09.20 Defisit Menjelaskan SP 1 bingung, Maginta
perawatan DPD yaitu penampilan tidak
diri melatih cara rapi dan rambut
mandi, ganti baju, acak-acakan.
mencuci rambut, - Klien mampu
memotong kuku memilih aspek
dan terapi token positif yang
economy masih bisa
14.00 Memberikan digunakan Maginta
obat CPZ 25 mg - Klien mampu
dan THP 2 mg menetapkan
kemampuan yang
akan dilatih
- Klien mampu
memilih
kemampuan dan
menyusun jadwal
harian
- Klien mampu
melakukan SP 1
HDR yaitu
merapihkan
tempat tidur
- Klien tampak
sedikit lebih
percaya diri
- Sudah mulai
sedikit ada
kontak mata
-

- penulis
mendapatkan data
dari rekam medis
pasien bahwa
pasien pernah
mengalami
gangguan jiwa
dimasa lalu dan
kambuhan yang
terakhir tahun 2018.
Pengobatannya
gagal dikarenakan
pasien putus obat.
Pasien ditinggal
suaminya begitu
saja tanpa ada
alasan pada tahun
2017.
- Pasien
 mengatakan paham
dengan apa yang
dijelaskan penulis
- Pasien mampu
mengikuti arahan
penulis untuk
melakukan cara
mandi dengan baik
- Pasien menelan
semua obat yang
penulis berikan
A : Ny. Y mampu
melakukan SP 1
HDR dan mampu
mempraktekkan
cara mandi dengan
benar
P : lanjutkan SP 2
HDR dan DPD
27 Gangguan Mengevaluasi SP S: Maginta
Juli konsep 1 HDR, DPD dan - Klien mengatakan
2019 diri : harga terapi token percaya dirinya
diri rendah economy sudah mulai
15.00 dan Defisit meningkat
perawatan walaupun masih
diri malu untuk
15.10 Melakukan SP 2 bergabung dengan Maginta
yaitu melatih temannya, pasien
berdandan, mengatakan
menyisir rambut memahami cara
dan merias muka meningkatkan
dan terapi token harga diri dengan
economy melakukan
kemampuan ke 2
yaitu menyapu
- Pasien mengatakan
hari ini mandi dan
ganti baju 2 kali
- Pasien mengatakan
memahami tentang
berdandan,
menyisir rambut
 dan merias muka
- Pasien mengatakan
dia memiliki sisir
dan bedak
O:
- Pasien tampak
masih bisa
melakukan SP 1
yaitu
merapihkan
tempat tidur
- Pasien mampu
mempraktikan
cara melakukan
kemampuan
kedua yaitu
menyapu
- Pasien
mendapatkan 7
tanda ceklis (ѵ)
- Pasien terlihat
memamerkan
sisir dan bedak
- Ny. Y mampu
mempraktekkan
walaupun masih
belum benar
A : Ny. Y mampu
melakukan
kemmpuan kedua
yaitu menyapu dan
mampu melakukan
SP 2 DPD
P : lanjutkan SP 3
HDR dan DPD
28 Gangguan Mengevalusai SP S : Maginta
Juli konsep 1,2 HDR -Pasien mengatakan
2019 diri : harga sudah bisa
09.00 diri rendah membereskan
 Defisit Mengevaluasi SP tempat tidur dan Maginta
perawatan 2 DPD dan terapi menyapu
diri token economy -Pasien mengatakan
sudah melakukan
mandi, ganti baju
09.10 Defisit Melakukan SP 3 sebanyak 2 kali, Maginta
perawatan yaitu melatih cara dan menyisir
diri makan dan rambutnya
membereskan
dengan benar -Pasien mengatakan
09.20 Gangguan Memberikan obat setuju Maginta
konsep diri CPZ 25 mg dan
dan Defisit THP 2 mg O:
perawatan - Pasien tampak
diri lebih percaya
09.25 Melakukan diri
kontrak waktu - Pasien hanya
untuk pertemuan mengangguk
berikutnya besok pada saat
pada pukul 10.00 dijelaskan
WIB - Pasien
mendapatkan 7
tanda ceklis (ѵ)
- Pasien mampu
mempraktekkan
cara makan
dengan baik
- Pasien menelan
obatnya dengan
benar
A : Pasien mampu
melakukan SP 3
DPD

P : lanjutkan SP 4
DPD
29 Defisit Mengevaluasi SP S : Maginta
Juli perawatan 3 DPD dan terapi - Ny. Y
2019 diri token economy mengatakan
10.00 mandi dan ganti
baju 2 kali dalam
sehari, menyisir
 rambut, makan
10.10 Defisit Melakukan SP 4 dengan cara yang
perawatan DPD yaitu baik. Maginta
diri menjelaskan cara -
BAB/BAK yang O:
sesuai dan - Pasien
membersihkan mendapatkan 7
diri serta tanda ceklis (ѵ)
menyiram dan pada pertemuan ke
terapi token tiga
economy - Pasien
mendapatkan 7
tanda ceklis (ѵ)
pada pertemuan ke
12.30 Defisit Melakukan empat
perawatan evaluasi SP 1 – 4 - Maginta
diri DPD dan token - Hasil lembar token
economy yang didapatkan
Ny. Y selama 4
pertemuan yaitu
28 tanda ceklis (ѵ)
. dikatakan terapi
14.00 Defisit Memberikan obat token economy
perawatan CPZ 25 mg dan berhasil 100% Maginta
diri THP 2 mg A : Ny. Y mampu
melakukan SP 1 – 4
P : lanjutkan
intervensi
( Anjurkan pasien
untuk minum obat
secara teratur dan
tetap melakukan
perawatan diri
dengan benar)