LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN PADA NY.

L DENGAN
KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT RSUD UNGARAN

Praktek Ruang : GARDENIA

Tanggal Praktek : 20-23 Juni 2022
Nama Mahasiswa : FIRDAUS AGUSTINA
NIM : G2A021277
Nama Pembimbing : Ns. Desi Ariyana Rahayu M.Kep
Ttd CI :

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 22 Juni 2022

A. Biodata
1. IDENTISAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 25 tahun
Jenis : perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : pringsari rt06/06 pringsari
Tanggal Masuk : senin, 26 Juni 2022
No.Register : 573215
Diagnosa medis :
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekejaan : Karyawan/swasta
Hubungan dengan pasien : suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri di perut bekas operasi sc
Pasien mengatakan nyeri bertambah saat digerakkan
2. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak ada
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ad

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (Data Fokus)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui penyakitnya.
c. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
Pasien tidur dengan cukup.
d. Kebiasaan hidup
Pasien melakukan aktivitas secara normal.
e. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
 Pasien mengatakan masih tercukupi.
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Pola makan
Pasien mengatakan memiliki pola makan yang baik dan teratur.
b. Apakah keadaan sekarang mempengaruhi pola makan/minum
Pasien mengatakan makan secara teratur 3x sehari.
c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan/ makanan yang
menyebabkan alergi tertentu
Makanan yang disukai pasien adalah nasi, sayur, dan ikan. Pasien tidak
memiliki alergi terhadap makanan tertentu.
d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diit
Pasien tidak memiliki keyakinan tertentu saat melakukan diit.
e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan
Pasien mengkonsumsi vitamin
f. Keluhan dalam makan
1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa
Pasien tidak memiliki keluhan.
2) Adakah keluhan mual / muntah (jika muntah berapa jumlahnya)
Pasien tidak muntah.
3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan
Pasien dapat mengunyah dan menelan dengan baik.
g. Adakah penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir
Pasien tidak mengalami penurunan berat badan.
h. Pola minum
Pasien biasa minum 1,5 liter sehari
i. Bila pasien terpasang infus berapa cairan yang masuk dalam sehari
Dalam sehari pasien menghabiskan 2-3 kantung.
j. Adanya keluhan demam
Pasien tidak merasa demam.
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Selama perawatan, pasien mengatakan BAB dengan konsistensi normal.
b. Pola BAK
1. Penggunaan alat-alat pemasang kateter
Pasien menggunakan alat-alat pemasangan kateter.
Pasien dipasang kateter.
2. Adakah keluhan.
Pasien tidak memiliki keluhan.
c. Keluhan berhubungan dengan kulit
Kulit pasien normal kering kusam.
4. Pola aktivitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Pasien sehari-hari melakukan aktivitas rumah tangga seperti biasa.
b. Olahraga yang dilakukan
Pasien tidak memiliki kebiasaan berolahraga.
c. Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
1. Pergerakan tubuh
Pasien sulit untuk bangun dari tempat tidur dikarenakan nyeri.
 2. Perawatan diri
Personal hygiene pasien normal.
3. Berdahajat (BAB/BAK)
Saat sedang sakit pasien dibantu oleh suami.
4. Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
Pasien tidak merasakan sesak nafas.
5. Mudah merasa lelah
Pasien mudah merasa lelah karena sedang mengandung.
5. Pola istirahat dan tidur
1. Kebiasaan tidur
Pola tidur pasien normal.
2. Kesulitan tidur
Pasien terkadang kesulitan tidur saat merasakan kencang atau nyeri.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan terhadap sensasi.
b. Alat bantu yang digunakan.
Pasien dibantu dengan selang infus dan kateter.
c. Kemampuan kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan kognitif-sensori.
d. Kesulitan yang dialami.
Pasien mengatakan kesulitan berbicara keras saat merasakan sakit
diperutnya.
e. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T
P= Palatif/produktif → Digerakan
Q= Qualitas/quantitas → Nyeri
R= Regio/tempat → Sekitar abdomen
S= Skala → 7
T= Time → Hilang timbul
7. Pola hubungan dengan orang lain
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikas
Selama perawatan pasien melakukan komunikasi dengan baik dengan
keluarga ataupun bangsal lain.
b. Siapa orang terdekat yang berpengaruh pada pasien
Suami pasien.
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Kepada keluarga atau suami pasien.
d. Adakah kesulitan dalam berkeluarga
Pasien tidak memiliki kesulitan.
8. Pola reproduksi dan seksual
a. Bagaimana pemahaman pasien terhadap fungsi seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan dari berbagai kondisi
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktivitas seksual
d. Bagaimana tingkat kepuasan klien selama berhubungan
e. Pengkajian pada perempuan
1. Riwayat menstruasi
Pasien pertama kali mengalami menstruasi saat usia 15 tahun, lama
menstruasi selama 7-11 hari.
 2. Riwayat kehamilan
Kehamilan anak ke 4, pernah mengalami keguguran 1 kali.
3. Riwayat pemeriksaan ginekologi
Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan glikonologi.
9. Persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri
Pasien merasa senang dan tenang saat kelahiran anaknya.
b. Status emosi
1. Bagaimana perasaan pasien saat ini
Pasien merasa cemas saat sebelum persalinan
2. Apakah perilaku nonverbal klien sesuai dengan perilaku verbalnya
Perilaku pasien sesuai.
c. Konsep diri
1. Citra diri
Pasien menerima kondisi tubuhnya.
2. Identitas
Persepsi diri baik.
3. Peran
Pasien menerima keadaan peranya sekarang.
4. Ideal
Pasien menerima keadaan dirinya.
5. Harga diri
Pasien percaya terhadap dirinya.
10. Pola mekanisme koping
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan
Saat ingin mengambil keputusan pasien akan berdiskusi terlebih dahulu
dengan keluarganya.
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah
Pasien akan berdiskusi untuk menyelesaikan masalahnya.
c. Bagaimana upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Pasien menerima ucapan semangat dari keluarga dan orang terdekat.
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien nyaman
Pasien mengatakan untuk perawat dapat bersikap ramah dan profesional
dalam melayani.
11. Pola nilai kepercayaan/keyakinan
a. Menurut pasien siapa dan sumber kekuatan baginya.
Menurutnya sumber kekuatannya adalah keluarnya.
b. Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan.
Pasien tidak memiliki pantangan terhadap keyakinan/kebudayaan yang
dianut.
c. Bagaimana keyakinan pasien terhadap pengobatan yang dijalani.
Pasien selalu berdoa kepada tuhan supaya diberikan kesembuhan dan
kesehatan.

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak lemas
2. Tingkat kesadaran : compos mentis
3. Tanda-tanda vital
● Suhu tubuh : 35
● Tekanan darah : 98/180 mmHg
● Respirasi : 38 x/menit
● Nadi : 152 x/menit
4. Pengukuran antropometri :
TB : 155 cm
BB : 50 cm
Lingkar Lengan Atas : 23,5 cm
5. Kepala : Normal tidak ada luka
a. Rambut : Warna hitam, tidak rontok, berantakan
b. Mata : Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, penglihatan baik.
c. Hidung : Simetris normal, tidak ada lipop, berfungsi baik.
d. Telinga : Simetris normal, bersih, tidak ada serumen, berfungsi baik.
e. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran tonsil, berfungsi baik.
6. Leher & Tengkorak : Normal, simetris, tidak ada benjolan.
7. Dada & Thorak : Bentuk dada normal, tidak ada benjolan
8. Paru-paru :
- Inspeksi : Pengembangan simetris
- Palpasi : Teraba vocalvremitus
- Perkusi : Suara sonor
- Auskultasi : Terdengar vesikuler
9. Jantung :
- Inspeksi : Ictuscordis tidak nampak
- Palpasi : Ictuscordis tidak teraba
- Perkusi : Suara pekak
- Auskultasi : Terdengar suara reguler (lup dup)
10. Abdomen :
- Inspeksi : Bentuk datar
- Auskultasi : Terdengar bising usus 3-5x
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi : Sedikit nyeri jika ditekan
11. Genital : Terpasang kateter
12. Ekstremitas
a. Inspeksi kuku, kulit
Kuku dan kulit terlihat sehat dan bersih.
b. Capillary refill
Normal
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstremitas
Semua berfungsi dengan baik ?
d. Bila terpasang infus, kaji daerah infus daerah infus
infua terpasang bersih tidak terlihat darah.
13. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema.
Kulit terliat bersih, lembab, elastis, tidak terdapat edema.
b. Bila terdapat luka, kaji keadaan luka
Luka jahitan terlihat bersih.
 E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
Darah Lengkap
- Hemoglobin : 15,2g/dL
- Hematokrit : 44,5%
- Leukosit :7.490/uL
- Trombosit : 117.000/uL
- Eritrosit : 5.73 juta/uL
- MCV :79.9 fL
- MCH : 26.5pg
- MCHC : 33.3g/Dl
-
Hitung Jenis :
- Esinophil :0.0%
- Basophil : 0.8%
- Neurophli : 29.2%
- Limfosit : 62.5%
- Minosit :7.5%

Imunologi
- Sars-cov2 Antigen : Negatif
- Widal Paratyphi :
S. Typhi O : Negatif
S. Typhi H : Negatif
S. Typhi AH : Negatif
2. Theraphy
- Inj RL 20tpm
- Inj Rantidin 50mg/12jam
- Inj ondoncentra 1/3amp/12jam
- Pamol ampul 200mg

B. PENGELOMPOKAN DATA

NO TANGGAL DATA (DS DAN DO) TANDA

TANGAN DAN
NAMA
1 (D0077) Nyeri akut b/d agen
pencedera fisk
S:
- Pasien mengatakan
nyeri di perut bekas
operasi sc
- Pasien mengatakan
nyeri bertambah saat
digerakkan
 O:
- Pasien terlihat
meringis menahan
nyeri
- Pasien terlihat lemas
TD :98/80 mmHg
SPO2 : 95
N : 33x/menit
S : 35 x/menit

A = Nyeri di perut bekas

operasi sc
P=
- Kaji TTV
- Kaji KU
- Kolaborasi Medis

2 (D0054) Gangguan Mobilitas Fisik

b/d nyeri

S : -Pasien mengatakan
nyeri saat bergerak
- Pasien mengatakan
aktivitasnya perlu di
bantu
O : -ADL di bantu
- Gerakan terbatas
- Pasien sudah dapat
miring kanan dan kiri
- Skala nyeri 6

TD :98/80 mmHg
SPO2 : 95
N : 33x/menit
S : 35 x/menit

A : Sulit bergerak karena nyeri

P:
- Monitor TTV
- Kaji KU
- Kolaborasi Medis
C. ANALISA DATA

Data (Ds & Do) Masalah (P) Etiologi (E)

Ds: -Pasien mengatakan (D0077) Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik
nyeri di perut bekas agen
operasi sc pencedera fisk
-Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat digerakkan

Do:
-Pasien terlihat meringis
menahan
nyeri
-Pasien terlihat lemas
TD :98/80 mmHg
SPO2 : 95
N : 33x/menit
S : 35 x/menit

A = Nyeri di perut bekas

operasi sc
P=
Kaji TTV
Kaji KU
Kolaborasi Medis

S : -Pasien mengatakan (D0054) Gangguan Nyeri

nyeri saat bergerak Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan b/d nyeri
aktivitasnya perlu di
bantu
O : -ADL di bantu
- Gerakan terbatas
- Pasien sudah dapat
miring kanan dan kiri
- Skala nyeri 6

TD :98/80 mmHg
SPO2 : 95
N : 33x/menit
S : 35 x/menit
 A : Sulit bergerak karena
nyeri
P:
Monitor TTV
Kaji KU
Kolaborasi Medis

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D0077 Nyeri Akut
2. D0054 Gangguan Mobilitas Fisik

E. PERENCANAAN

No Waktu Tujuan & Kriteria Rencana Rasional

Tanggal/Ja (SLKI) Keperawatan (SIKI)
m

23 juni 2022 Setelah dilakukan 1. lakukan

06.00 WIB asuhan pengukuran
keperawatan selama nyeri secara
1x24jam komprehensif
jam diharapkan termasuk
nyeri lokasi nyeri ,
berkurang dengan karakteristik,
kriteria durasi ,
hasil : frekuensi .
1. mampu 2. ajarkan tentang
mengontrol teknik non
nyeri farmakologis
2. melaporkan 3. monitor TTV
bahwa 4. kolaborasi
nyeri berkurang pemberian medis
dengan
skala nyeri 0
3. mampu
mengenali nyeri
4. mengatakan
merasa
sehat

F. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Waktu Tindakan Respon Klien Tanda

Tanggal/Jam Tangan &
Nama
1 23 juni 2022 -melakukan pengukuran Ds :
06.00 WIB nyeri secara - pasien mengatakan
komprehensif P,Q,R,S nyeri bagian luka
Observasi TTV operasi seperti nyut
nyutan dengan skala
nyeri 6
Do :
- klien tampak
meringis
- klien tampak
gelisah dan sulit
tidur

TTV
- TD : 110/60 mmhg
- N: 100 x/menit
- S : 36,9 ‘C
- RR : 20 x/menit

2 23 juni 2022 -mengajarkan tentang Ds :

10.00 WIB relaksasi teknik nafas - Pasien mengatakan
dalam demam
-Berkolaborasi dalam - pasien mengatakan
pemberian antipiretik paham dan mengerti
teknik dan mafaat
relaksasi nafas dalam
Do :
- Kulit teraba hangat
- Pasien tampak
mengigil

3 23 juni 2022 -Mengintruksikan Ds :

12.00 WIB keluarga untuk - Keluarga pasien
melakukan kompres mengerti dan
pasien bersedia
-Memonitor TTV memberikan
kompres
hangat
Do :
Tanda tanda vital
- TD : 110/60 mmhg
- N: 100 x/menit
- S : 36,9 ‘C
- RR : 20 x/menit
4 23 juni 2022 -mengintruksikan tentang Ds :
16.00 WIB tekhnik relaksasi nafas - Pasien mengatakan
dalam masih nyeri terasa
-Memberitahu pasien Do :
untuk membatasi Pasien tampak lebih
pengunjung tenang

5 23 juni 2022 -mengintruksikan tentang

20.00 WIB tekhnik relaksasi nafas Ds :
dalam - Pasien mengatakan
-memonitor TTV masih nyeri tapi
-Mempertahankan teknik sudah berkurang
asepsis pada pasien sedikit
beresiko Do :
-Melakukan perawatan - Tampak luka tiga
luka titik
tidak merembes
Tanda tanda vital
- TD : 110/70 mmhg
- N: 98 x/menit
- S : 37,9 ‘C
- RR : 20 x/menit

6 24 juni 2022 -kolaborasi dalam

06.00 WIB pemberian analgetik Ds :
-memonitor tanda tanda - Pasien mengatakan
vital masih nyeri
- Skala nyeri 4
Do :
- Pasien tampak
meringis tetapi sudah
lebih tenang dari
sebelumnya
- TD : 110/60 mmhg
- N: 100 x/menit
- S : 36,9 ‘C
- RR : 20 x/menit

7 24 juni 2022 -berkolaborasi dalam Ds :

10.00 WIB pemberian analgetik - Pasien mengatakan
nyeri berkurang
- Skala nyeri 3
 Do :
- Pasien tampak
rileks

8 24 juni 2022 -Berkolaborasi dalam Ds :

15.00 WIB pemberian analgetik - Pasien mengatakan
nyeri sudah tidak ada
lagi
Do :
- Pasien tampak
tenang

G. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Waktu Evaluasi Tanda Tangan &

Tanggal/Jam Nama

D.0077 23 juni 2022 S:

06.00 WIB - pasien
mengatakan
nyeri bagian luka
operasi seperti
nyut nyutan
dengan skala
nyeri 6
O :paien tampak
gelisah dan susah
tidur.

TTV
- TD : 110/60
mmhg
- N: 100 x/menit
- S : 36,9 ‘C
- RR : 20 x/menit
A : Nyeri masih
terasa (skala 6)
P:
-Monitor TTV, KU
-Intervensi
dilanjutkan
D.0077 23 juni 2022 S:
10.00 WIB - Pasien
mengatakan
demam
- pasien
mengatakan
 paham dan
mengerti teknik
dan mafaat
relaksasi nafas
dalam
O:
- Kulit teraba
hangat
- Pasien tampak
mengigil
A : pasien
mengatakan
demam
P:
-Monitor TTV, KU
-Intervensi
dilanjutkan
D0077 23 Juni 2022 S:
12.00 WIB - Keluarga pasien
mengerti dan
bersedia
memberikan
kompres
hangat
O:
Tanda tanda vital
- TD : 110/60
mmhg
- N: 100 x/menit
- S : 36,9 ‘C
- RR : 20 x/menit
A:
P:
-Monitor TTV, KU
-Intervensi
dilanjutkan
D.0077 23 juni 2022 S:
16.00 WIB - Pasien
mengatakan
masih nyeri terasa
O:
Pasien tampak
lebih tenang
A:
Nyeri masih terasa
P:
-Monitor TTV, KU
-Intervensi
 dilanjutkan
D.0077 23 juni 2022 S:
20.00 WIB - Pasien
mengatakan
masih nyeri tapi
sudah berkurang
sedikit
O:
- Tampak luka tiga
titik tidak
merembes
Tanda tanda vital
- TD : 110/70
mmhg
- N: 98 x/menit
- S : 37,9 ‘C
- RR : 20 x/menit
A : Nyeri
berkurang
P:
-Monitor TTV, KU
-Intervensi
dilanjutkan
D.0077 24 juni 2022 Ds :
06.00 WIB - Pasien
mengatakan
masih nyeri
- Skala nyeri 4
Do :
- Pasien tampak
meringis tetapi
sudah lebih tenang
dari
sebelumnya
- TD : 110/60
mmhg
- N: 100 x/menit
- S : 36,9 ‘C
- RR : 20 x/menit
A:
Nyeri masih terasa
(Skala 4)
P:
-Monitor TTV, KU
-Intervensi
dilanjutkan
D.0077 24 juni 2022 S:
 10.00 WIB - Pasien
mengatakan
nyeri berkurang
- Skala nyeri 3
O:
- Pasien tampak
rileks
A : Nyeri masih
terasa (Skala 3)
P:
-Monitor TTV, KU
-Intervensi
dilanjutkan
D.0077 24 juni 2022 S:
15.00 WIB - Pasien
mengatakan
nyeri sudah tidak
ada lagi
O:
- Pasien tampak
tenang
A : Sudah tidak
nyeri
P:-