ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

G DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR DI RUANG

RUHAMA RUMAH SAKIT PDHI YOGYAKARTA

Disusun oleh :

Nama : Siti Sri Wahyuningsih

NIM : KP1901392

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN DAN NERS

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

TAHUN AJARAN 2019/2020

 ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : 29-30/ 11/ 2020

Jam :-

Oleh : Siti Sri Wahyuningsih

A. IDENTITAS PASIEN
a. Pasien
Nama : TN. G
Tempat Tanggal Lahir/umur : Yogyakarta
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Suku/bangsa : jawa
Alamat : Pondok Kulon Kalitirto
Nomor rekam medik : 025320
Tanggal Masuk RS : 29 November 2020
Diagnosa Medis : CKR

b. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T
Umur : 43 th
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pondok Kulon Kalitirto
Hubungan dengan pasien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat pasien
a. Riwayat kesehatan saat ini
Pusing , mual , tidak ingat kejadian
TTV : TD : 176/100 mmHg, N : 85x/menit , S : 36, RR : 20x/menit, Spo : 99 ,
CGS : 15
 b. Riwayat kesehatan dahulu : HT
2. Riwayat keluarga Genogram ( 3 Generasi )
a. Riwayat Kesehatan
Keluarga tidak memiliki menyakit menular

C. POLA KEBIASAAN PASIEN

1. ASPEK FISIK- BIOLOGIS
a. Pola Nutrisi
1) Sebelum sakit
Pola makannya normal ( 3x sehari bahkan bisa lebih), tidak ada alergi
makanan apapun, selalu makan bauh-buahan dan sayur-sayuran.
Pola minumnya normal 2 liter/hari
2) Selama sakit
Pola makan pasien tetep normal,tidak ada gangguan menelan, selalu selera
makan dan tidak merasa mual saat makan dan tidam menggunakan alat bantu
makan
Pola minum 1 botol/hari yang 600 ml
b. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
BAB pasien sebelum sakit biasanya 2 Hari sekali, BAK bisa 8x/perhari
dan pasien tidak memakai obat pencahar
2) Selama Sakit
Pasien belum pernah BAB selama sakit, BAK bisa 3x/hari. Pasien tidak
menggunakan alat bantu kateter
c. Pola Aktivitas,Istirahat, Tidur
1) Sebelum sakit
a) Aktivitas sehari-hari
Pasien sering berolahraga setiap pagi dan sore tetapi tidak teratur
tergantung waktu selo saja, pasien tidak menggunakan alat bantu untuk
memenuhi aktivitas sehari-hari, ukemampuan untuk aktivitas sehari-hari
seperti makan,mandi,BAB/BAK, berpakaian bisa dilakukan secara
mandiri tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu
Keadaan pernafasan
Pasien merokok perhari bisa 1 bungkus rokok dan pasien tidak memakai
obat O2 untuk melancarkan pernafasan, pasien tidak memiliki alergi
seperti debu
Keadaan kardiovaskuler
Keadaan pasien biasa saja tidak mengalami lelah saat beraktivitas
b) Kebutuhan Tidur
Sebelum sakit untuk pola tidur selalu terpenuhi dan teratur dan pasien
jarang tidur siang
 c) Kebutuhan Istirahat
Terpenuhi dan pasien istirahat tidak tertentu berapa lama perhari

2) Selama Sakit
a) Penilaian kemampuan pasien dalam beraktivitas selama sakit

KEMAMPUAN DIRI 1 2 3 4 5
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi tampat tidur √
Berpindah √
Ambulasi /ROM √

Keterangan
1. Mandiri
2. Dengan Alat Bantu
3. Dibantu orang lain
4. Dibantu Orang lain dan alat
5. Tergantung total

Keadaan pernafasan
Tidak ada gangguan pernafasan , tidak ada batuk,tidak ada secret, tidak sesak
saat beralih posisi, tidak ada keluhan nyeri dada dan rasa berat didada
Keadaan kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, semua penafasan normal

b) Kebutuhan Tidur
Kebutuhan tidur pasien selalu terpenuhi bahkan lebih sering tidur dan
tidak ada kesulitan tidur
c) Kebutuhan istirahat
Pasien mengatakan bosan di rumah sakit karna tidak bisa melakukan
aktivitas seperti sebelum sakit dan pasien tidak nyaman di rumah sakit

d. Pola Kebersihan Diri

Sebelum dan selama sakit
1) Kulit
Sebelum sakit pasien mandi 3xsehari dan tidak menggunakan kosmetik atau
krim untuk merawat kulit
 Selama sakit pasien belum pernah mandi Cuma di lap saja dan pasien di
mandiin sama keluarga
2) Rambut
Sebelum sakit pasien keramas setiap kali mandi dan tidak memiliki masalah
dengan rambut
Selama sakit pasien tidak pernah keramas
3) Telinga
Membersihkan telinga kanna/kiri disaat terlihat telinga kotor
4) Mata
Selalu menggunakan tetesan mata jika mata tiba-tiba sakit ataupun perih
5) Mulut
Sebelum sakit Selalu menggosok gigi saat mandi dan sebelum tidur
Selama sakit pasien belum pernah menggosok gigi
6) Genetalia
Sebelum sakit pembersihan genetalia dilakukan setiap mandi
Selama sakit membersihkan genetalia saat mengelap badan
7) Kuku
Pasien memotong kuku ketika kuku sudah terlihat panjang dan pasien tidak
mengalami gangguan pada kuku

e. Pola Reproduksi Seksual

i. Sebelum sakit

Hubungan seksual sebelum sakit itu baik-baik saja, biasanya berhubungan

seksual 1 bulan 1 kali dan tidak ada masalah hubungan seksual

ii. Selama Sakit

selama sakit Hasrat untuk berhubungan seksual menurut dan hanya

terfokus pada rasa sakit yang di derita

2. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL-SOSIAL-SPIRITUAL

a. Konsep Diri

1). Identitas diri : Baik

2). Harga diri : Baik

3). Gambaran Diri : Baik

 4). Peran Diri : Terganggu karna harus di rawat di rumah sakit

5). Ideal Diri : Baik

b. Intelektual

pasien paham terhadap penyakit yang diderita tetepi tidak memiliki

pengetahuan tentang perawatan terhadap penyakit yang diderita

c. Hubungan Interpersonal

1). Sebelum sakit

Sebelum sakit hubungan dengan anggota keluarga dan tetangga

baik-baik saja

2). Selama Sakit

Selama sakit hubungan dengan anggota tetep baik-baik saja akan

tetapi selama dirawat di rumah sakit jarang bertemu dengan anggota
keluarga maupun tetangga

d. Mekanisme Koping

Pasien selalu menerima apa yang dideritanya karna yang dideritanya dia
menganggap suatu cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa untuk lebih berhati-hati
lagi

e. Support System

keluarga maupun tetangga selalu menyuport untuk kesembuhan agar bisa

Kembali berkumpul lagi

f. Mental/emosional

Keadaan mental/emosional pasien baik-baik saja tidak ada yang terganggu

dan pasien baik-baik saja dalam menghadapi penyakitnya

g. Sosial

Peran di masyarakat sangat baik dan hubungan dengan masyarakat juga

baik

h. Spiritual
 selama sakit ibadah sholatnya sangat terganggu, bahkan selama di rawat di
rumah sakit tidak pernah sholat sama sekali karna terlalu focus terhadap penyakit
yang di derita

iii. PEMERIKSAAN FISIK

1. KEADAAN UMUM

a. Kesadaran : CM

b. Status Gizi : TB : 173, BB : 68

c. Tanda-tanda vital ( TD : 176/100, N : 85x/m, R: 20x/m, S : 36,5 )

2. PEMERIKSAAN CEPALOCAUDAL

a. Bentuk Kepala

 Bentuk kepala bulat, kulit kepala baik-baik saja,tidak ada luka dan
memiliki rambut tebal
 Kesan Wajah : baik-baik saja
 Mata : tidak ada gangguan mata,konjungtiva baik dan matanya
bersih
 Telinga : Bentuk telinga simetris,nagian telinga
bersih,pendengaran baik dan tidak ada gangguan telinga
 Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada kotoran, fungsi hidung
baik
 Mulut dan Tenggorokan : Berbicara lancar,tidak ada gangguan
pada mulut maupun tenggorokan,keadaan bibir bagus,gigi bagus
dan tidak ada luka pada bibir

b. Leher

Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan, dan pergerakan leher

aktif

c. Tengkuk

Tidak kaku di bagian tengkuk

d. Sirkulasi

Perabaan nadi baik tidak kuat dan tidak pelan,tidak ada sianosis
dan bagian akral tidak dingin
e. Dada

a. Jantung

 Inspeksi : tidak ada perubahan pada dada pasien

 Palpasi : setelah di ketuk bagian dada tidak ada pembesaran
pada jantung
 Perkusi : tidak ada suara tambahan
 Auskultasi : saat didengar tidak terdapat suara tambahan
pada jantung,bunyi jantung normal

b. Paru

 Inspeksi : bentuk paru simetris, retraksi dada baik

 Palpasi : saat di tekan tidak ada nyeri
 Perkusi : tidak ada cairan yang menumpuk pada paru-paru
 Auskultasi : saat didengar suara pernafasan baik-baik saja
dan tidak ada suara tambahan

f. Payudara

Inspeksi : Bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan dan luka

Palpasi : tidak ada pembesaran mamae

g. Abdomen

Inspeksi : warna kulit sawo matang, perut simetris, tidak ada

rambut dibagian perut

Auskultasi : peristaltic usus baik tidak ada suara tambahan pada

perut

Perkusi : Tidak ada tumor,ataupun penimpukan cairan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekanan di bagian perut

h. Punggung dan panggul

Bentuk punggung simetris, bentuk panggul simetris

i. Genetalia

Inspeksi : tidak ada benjolan maupun luka, tidak terpasang kateter

j. Anus dan rectum

 tidak pembesaran pada anus

k. Ekstremiras atas dan bawah

inspeksi : ekstremitas atas dan bawah semua simetris tidak ada

kelainan maupun cacat

Palpasi : Kekuatan otot baik

Iv. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EkG

2. Ro Thorax

3. CT- Scan

ANALISA DATA

N DATA PENYEBAB MASALAH

O
1. DS : Pasien mengatakan Agens cedera biologis Nyeri akut
pusing dan nyeri kepala ( kepala terkena benturan )
P : terkena benturan
Q : seperti di remes-
remes
R : hanya di daerah
kepala
S : skala 6
T : Hilang timbul

DO : Pasien terlihat
meringis kesakitan
Tanda-tanda vital
TD : 176/100 mmHg
N : 85
S : 36,6
R : 20
2. DS : pasien mengatakan Nyeri ( sehingga susah Distres Spiritual
susah untuk melakukan untuk melakukan ibadah )
aktivitas ibadah selama
sakit
 DO : Pasien terlihat
lemes
TD : 176/100 mmHg
N : 85
S : 36,6
R : 20
3. DS : Pasien mengatakan Stimuli lingkungan yang Hambatan rasa nyaman
merasa tidak nyaman di mengganggu
rumah sakit dan ingin
cepat pulang

DO : Pasien terlihat
gelisah
TD : 176/100 mmHg
N : 85
S : 36,6
R : 20

Prioritas masalah keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agens cedera biologis

2. Hambatan rasa nyaman b/d stimuli lingkungan yang mengganggu

3. Distres spiritual b/d nyeri

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan NIC : Manajemen 1. Agar
 Agens Cedera tindakan keperawatan nyeri: Akut mengetahui
Biologis d/d nyeri selama 3x24 jam pasien tingkat nyeri
kepala yang diharapkan nyeri 1. Monitor nyeri yang
terkena benturan berkurang menggunakan sebenarnya
NOC : Pengetahuan: alat pengukur dengan
Manajemen Nyeri yang valid dan menggunakan
sesuai usia dan alat pengukur
INDIKATOR A T kemampuan nyeri
Faktor-faktor 2 4 berkomunikasi 2. Untuk
penyebab dan 2. Lakukan mengetahui
faktor yang pengkajian nyeri lokasi nyeri dan
berkontribusi komprehensif karakteristik
Tanda dan 2 4 yang meliputi nyeri yang
gejala nyeri lokasi dirasakan
Strategi untuk 2 4 karakteristik 3. Agar pasien dan
mengontrol serta apa yang keluarga
nyeri mengurangi nyeri mengetahui
Pembatasan 2 4 dan factor yang informasi yang
aktivitas memicu akuran tentang
Strategi 2 4 3. Sediakan nyeri
pencegahan informasi akurat 4. Agar dokter
nyeri pada keluarga melakukan
dan pasien tindak lanjut
tentang terhadap nyeri
pengalaman nyeri pasien
4. Beritahukan
dokter jika
tindakan control
nyeri tidak
berhasil

2 Distres spiritual Setelah dilakukan NIC : Dukungan 1. Untuk

b/d Nyeri d/d tindakan keperawatan spiritual membangun
Nyeri kepala dan selama 3x24 jam pasien hub ungan lebih
badan lemes diharapkan menjalankan 1. Dengarkan dekat dengan
ibadahnya kembali perasaan klien pasien
normal 2. Ajarkan metode 2. Untuk
NOC : Kesehatan relaksasi merilekskan
spiritual meditasi dan pasien agar
imajinasi tidak tegang
INDIKATOR A T terbimbing dengan suasana
Kualitas 2 5 3. Dengarkan 3. Agar kita
keyakinan komunikasi memahami
Kualitas 2 5 klien dengan perasaan klien
harapan hati-hati dan dalam
Arti dan tujuan 2 5 kembangkan perkembangan
 hidup perasaan berdoa dan
Kemampuan 2 5 mengenai waktu spiritual
berdoa berdoa maupun 4. Untuk
Kemampuan 2 5 spiritual klien mengetahui arti
beribadah 4. Berbagi dan tujuan
mengenai hidup dengan
keyakinan baik
sendiri
mengenai arti
dan tujuan hidup
dengan baik

3 Hambatan rasa Setelah dilakukan NIC : Manajemen 1. Untuk

nyaman b/d tindakan keperawatan lingkungan : mengetahui
stimuli selama 3x24 jam pasien Kenyamanan tujuan pasien
lingkungan yang di harapkan rasa gelisah dan keluarga
mengganggu d/d berkurang 1. Tentukan tujuan terhadap
rasa gelisah dan NOC : Status pasien dan pengelola
tidak nyaman kenyamanan : keluarga dalam lingkungan
Lingkungan mengelola yang optimal
lingkungan dan 2. Agar pasien
INDIKATOR A T kenyaman yang paham
Lingkungan 2 4 optimal mengenai
yang kondusif 2. Berikan sumber- manajemen
untuk tidur sumber edukasi penyakit setelah
Kepuasaan 2 4 yang relevan di edukasi
dengan dan berguna 3. Agar pasien
lingkungan mengenai dapat
fisik manajemen memposisikan
Adaptasi 2 4 penyakit dan tubuhya untuk
lingkungan cedera pada meningkatkan
yang pasien kenyamanan
dibutuhkan 3. Posisikan pasien tubuh
kontrol 2 4 untuk 4. Agar pasien
terhadap suara memfasilitasi merasa nyaman
ribut kenyamanan terhadap
seperti gunakan lingkungan
prinsip-prinsip sekitar di rumah
keselarasan sakit
tubuh sokong
dengan bantal
dll
4. Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan
mendukung
IMPLEMENTASI

TANGGAL NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

PUKUL DX NAMA
29/11/20 1. 1. Memonitor nyeri S : Pasien mengatakan
menggunakan alat masih nyeri di bagian
pengukur yang valid kepala
dan sesuai usia dan
kemampuan P : terkena benturan
berkomunikasi Q : seperti di remes-
2. Melakukan remes
pengkajian nyeri R : hanya di daerah
komprehensif yang kepala
meliputi lokasi S : skala 6
karakteristik serta T : Hilang timbul
apa yang
mengurangi nyeri O : pasien terlihat masih
dan factor yang meringis menahan nyeri
memicu
3. Menyediakan A : Masalah keperawatan
ediakan informasi nyeri belum teratasi
akurat pada keluarga
dan pasien tentang P : Planning
pengalaman nyeri 1. Monitor status nyeri
4. Memberitahukan pasien
eritahukan dokter
jika tindakan control
nyeri tidak berhasil
30/11/20 2 1. Mendengarkan S : pasien mengatakan
perasaan klien sudah paham atas
2. Mengajarkan metode penjelasan yang diberikan
relaksasi meditasi perawat tentang spiritual
dan imajinasi
terbimbing O : Pasien terlihat sudah
3. Mendengarkan agak paham tentang
komunikasi klien pentingnya beribadah
dengan hati-hati dan
kembangkan A: Masalah keperawatan
perasaan mengenai distress spiritual teratasi
waktu berdoa
 maupun spiritual P : Planning
klien 1. Monitor tanda-tanda
4. Memjelaskan vital pasien
Berbagi mengenai
keyakinan sendiri
mengenai arti dan
tujuan hidup dengan
baik

1/11/20 3 1. Menentukan tujuan S : pasien mengatakan

pasien dan keluarga tetep tidak nyaman di
dalam mengelola rumah sakit
lingkungan dan
kenyaman yang O : Pasien terlihat selalu
optimal gelisah
2. Memerikan sumber-
sumber edukasi yang A : Masalah keperawatan
relevan dan berguna hambatan rasa nyaman
mengenai belum teratasi
manajemen penyakit
dan cedera pada P : Planning
pasien 1. Selalu mengedukasi
3. Memposisikan pasien tentang
pasien untuk kenyamanan
memfasilitasi 2. monitor tanda-tanda
kenyamanan seperti vital
gunakan prinsip-
prinsip keselarasan
tubuh sokong dengan
bantal dll
4. Menciptakan
lingkungan yang
tenang dan
mendukung