POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PROFESI

NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :15/ 01/2022

Jam : 15.33
Tempat : RSUD Panembahan senopati Bantul
Oleh : Fajar Nurdiyaningsih dan Sugiarto
Sumber data : Pasien dan Keluarga ( istri)
Metode : Obsevasi, wawancara, pemriksaaan fisik

A. PENGKAJIAN
1 Identitas
a. pasien
1) Nama Pasien : Ny T
2) Tempat Tgl Lahir : Bantul, 31/12/1961
3) Umur :61 thn
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : sd
7) Pekerjaan : ibu rumah tangga
8) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
9) Alamat : gemahan rt 5, Ringinharjo,bantul
10) Diagnosa Medis : Dispesia dan krisis tyroid
11) No. RM : 615363
12) Tanggal Masuk RS : 15 / 1/ 2022
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama ; Tn. s
2) Umur : 63 th
3) Pendidikan : SD
4) Pekerjaan : Tani
5) Alamat : gemahan rt 5, Ringinharjo,bantul
6) Hubungan dengan pasien : suami
7) Status perkawinan : Menikah
2 Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian

Berdebar debar nyeri ulu hati , mual muntah dan kesulitan makan
 2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk rumah sakit
Sering berdebar debar dan sulit bernafas sejak sebulan yang
lalu ( 12/2021) nyeri ulu hati dan mual muntah. Mengalami
kesulitan untuk makan karena mual.
b) Riwayat Kesehatan Pasien
Pasien menyatakan pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya dengan keluhn mual pada bulan 11/2021
Pasien menyatakan tidak menderita gula dan
hipertensi
3 Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Prenatal, perinatal dan post natal
Pasien menyatakan tidak begitu ingat saat bayi. Setahu pasien
beliau dilahirkan ibunya ditolong oleh dukun. Riwayat
imunisasi pasien tidak tahu.
b) Penyakit yang pernah diderita
Pasien menyatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan
keluhan mual yaitu bulan 11 tahun 2021
c) Riwayat Hospitalisasi
Pasien menyatakan pernah masuk rumah sakit ditahun 2021
bulan 11

d) Riwaya Injury
Pasien tidak pernah mengalami cidera serius sebelumnya
e) Riwaya Imunisasi
Pasien menyatakan tidak mengetahui riwayat imunisasinya
f) Riwayat tumbuh kembang
Pasien menyatakn tumbuh dan berkemabangsecara wajar tidak
mengalami keterlambatan tumbuh kembang
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluraga pasien tidak ada yang menderita penyakit dm seperti yang
diderita oleh pasien.
4 Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
a) Nutrisi metabolik
Pasien menyatakan sering merasa mual dan muntah. Berat badan menurun dan
merasa kesulitan makan karena mual. Dari 75 kg menjadi 61 kg
b) Eliminasi
 Pasien menyatakan tidak ada keluhan buang air besar setiap hari bisa buang air
besar. Pasien juga menyatakan buang air kecil lancar sekitar 5 kali sehari
c) Aktifitas/ Latihan
1) Keadaan aktivitas sehari – hari
Sehariri hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Selama di
rumah sakit pasien hanya tertidur diatas tempat tidur karena
badan merasa lemas
2) Keadaan pernafasan
Respirasi 20 kali per menit. Auskultasi vesikuler,inspeksi semetris, tidak
tampak retraksi tidak ada jejas, perkusi paru sonor. Palpasi tidak ada nyeri
tekan, iramanafas reguler dan pola nafas normal
3) Keadaan kardio vaskuler.
Inspeksi tidak nampak jejas, ictus cordis tak nampak. Palpasi ictus cordis tak
teraba Auskultasi Suara jantung 1 dan 2 tunggal, tidak terdengar bising.
Irama reguler, akral hangat , ctr kurang dari 2 detik. Tidak nampak cianosis .
4) Skala ketrgantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing v
Toileting v
Eating v
Moving v
Ambulasi v
Walking v
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total
d) Istirahata/ tidur
Pasien dapat berisitrahat tidur malam 8 jam, siang dapat tidur 1 jam. Badan
terasa lemas
e) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien menyatakan bahwa sakit ini merupakan ujian dari Tuhan
f) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Pasien dapat berdaptasi dengan kedaannya dan menyatakan bisa
menerima sakitnya dan berusaha bersabar.
g) Pola hubungan peran
Pasien menjadi ibu rumah tangga, selama sakit pasien ditungguin anaknya
dan membantu kebutuhan pasien.
h) Kognitif dan persepsi
Pasien memamhamitentang penyakitnya dan memahami cara
pengobatan penyakitnya
i) Persepsi diri-Konsep diri
1) Gambaran Diri
 Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai

dan bagian tubuh yang tidak disukai pasien mengatakan biasa-

biasa saja.

2) Identitas diri
Status pasien sebagi ibu dan juga sebagai istri didalam keluarganya
3) Peran
Pasien tidak dapat menjalkan perannya sebagai ibu dan istri selama

sakit , namun pasien mampu bersabar dan keluarga nya mau

mengerti.

4) Ideal diri
Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan organ tubuhnya

dapat berfungsi lagi seperti dulu dan dapat membantu pekerjaan

rumah tangga,

5) Harga diri
Pasein tidak mengalami harga diri rendah meski sedang sakit, karena
pasien yakin akan sembuh
j) Pola hubungan peran
Pasein bereperan sebagai ibu dan selama sakit suami dan keluarga masih
bisa memahami peran nya.
k) Pola reproduksi dan seksualitas
Pasien memiliki tiga orang anak, dan kedua anaknya sudah besar dan
berumah tangga sendiri. Yang satu orang masih sekolah mengengah atas.
Pasien tinggal bersama anaknya

l) Keyakinan dan Nilai

Pasien beragama Islam dan sebelum dirawat di RS, pasien menjalankan

ibadahnya, pasien yakin kalau penyakit yang dideritanya saat ini adalah

cobaan dari Allah SWT dan pasien yakin bahwa penyakitnya dapat

sembuh.

5 Discharge Planning/Perencanaan Pulang

Setelah perawatan 7 hari diharapkan pasien sudah bisa pulang. Pasien
mendapat pengarahan tentang kontrol dan perawatan saat dirumah . pasein
juga dijelaskan tentang pengobatannya
6 Pemeriksaan Fisik
a. Pada pemeriksaan fisik tgl 15/1/22

1) Keadaan umum : baik, kesadaran komposme

2) Status gizi : status gizi sedang tb: 154cm. Bb : 63 kg. Termasuk
kategori over weght. Statuz gizi baik.
3) Tanda Vital
Tanda-tanda vital : TD 130/58mmHg, nadi 100 x/mnt, pernapasan
25kali/mnt, suhu 36,5 oc
4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Pada skala nyeri analog didapartkan data pada skala 3

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit
Warna kuning langsat. Tidak tampak jejas dan luka
2) Kepala
Rambut warna hitam campur putih (ubanan, bersih tak berketombe dan tak
rontok), kepala bentuk mesosepal tak ada pembesaran
3) Leher
Terdapat benjolan kelenjar tyroid, teraba membesar
4) Tungkuk
Tidak ada benjolan taktampak jejas
5) Dada
a) Inspeksi : tidak tampak jejas, pola nafas normal tidak tampak
penggunaan otot bantu pernafas.
b) Palpasi : ictus kordis tak teraba
c) Perkusi :sauara pernafasan sonor. Perkusi kardiovaskuler terdengar dull.
d) Auskultasi ; suara pernafasan vasikuler si dan s2 tunggal.
6) Payudara : payudara tidak ada pembesaran dan tidak ada benjolan. Bentuk
simetris
7) Punggung : tulang punggung tidak ada skoliosis ataupun lordosis. Tidak
tampak jejas
8) Abdomen
a) Inspeksi : tidak tampak jejas
b) Auskultasi : bising usus 5-30 kali permenit, normal
c) Perkusi : perut timpani
 d) Palpasi : perut teraba supel
9) Anus dan rectum : tidak ada lecet tidak ada jejas
10) Genetalia : tidak ada jejas tidak ada eritema
11) Ektremitas
a) Ektremitas atas
tidak terjadi sionosis maupun oedema pada kedua tangan. tangan
kanan terpasang inpus nacl
b) Ektremitas bawah
Ektermitas bawah tidak ada odem dan tidak ada luka

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis)

Skor visual flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel Pemeriksaan laboratorium ny T di Ruang bakung di
Rumah Sakit panembahan senopati bantul Yogyakarta
Tanggal 15/1/22
 Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan (satuan)
11/1/22 Hb : 11.1 g/dl 12.00- - 16.00
Al : 8.05 103/µl 4.00 – 11.00
Eritrosite : 4.19 juta/µl 4.00 – 5.00
Trombosit : 329 103/µl 150 – 450
Hmt : 34.4 % 36.0 – 46.0
Sgot : 44 6.20 – 8.40
g/L
Sgpt ; 11 3.50 – 5.50
Albumin : 3.51
g/L 2.80 – 3.20
Globulin : 5.24 g/L 0.60 – 1.10
Creatinin : 0.35 U/L
Ureum : 41 137.0 – 107.0
Gds : 97 mmol/L 3.50 – 5.10
mmol/L 98.0 – 107.0
Na : 134.7 mmol/L Negatif
Kalium : 3.03 negatif Non reaktif
Clorid : 95.6 non reaktif
Kalsium 9.10

Hbsag : negatif
Ft4 : > 100.00
TSH : < 0.005

2) Hasil Pemeriksaan Radiologi : tanggal 5/1/22 thorax P/A :

Normal
d. Pemberian terapi pasien
Infus : asering : 10 tts/menit
PTU : 3 X 1 tab
Bisoprolol 5 mg 1X1 tab
Furosemide 1 amp/ 24 jam
Renopar 1 X 1
Esomeprasol injeksi 1 ampul/ 24 jam
Ondansetron injeksi 1 ampul/ 24 jam
Ceftriaxon 1 gr/ 24 jam

B. ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
DO :
1  Ektremitas bawah Perubahan sirkulasi Gangguan integritas
sinistra terdapat luka dan neuropati perifer kulit/ jaringan
gangren . Luka
terdapat pus
menghitam dan
diskitarnya ertime dan
odema
 Pada usg doopler
Adanya stenosis
 pada arteri yang
lebih distal belum
dapat disingkirkan
DS :
 Pasien mengeluh nyeri
pada estremitas bawah
2 sinistra
DO : Agen pencidera Nyeri akut
 Tampak meringis fisiologis ( inflamasi)
dan agen pecidera fisik
 Bersifat protektif pada ( abses)
kaki kiri yang sakit
 Skala nyeri 3
 Td 145/95
 fraktur phalang
tengah digit 3 dan
oesteomilitis
phalange digit 1
sampai dengan 5
DS :
 Mengeluh nyeri

Gangguan
3 DO : muskuloskeletal, Gangguan mobilitas
gamgguam fisik
 kekuatan otot menurun
neuromuskuler dan
 gerakan terbatas kerusakan integritas
 fisik tampak lemah strukur tulang
 fraktur phalang tengah
digit 3 dan
oesteomilitis phalange
digit 1 sampai dengan
5

DS :
 mengeluh kaki sulit dan
sakit digerakan
 enggan menggerakan
kaki kiri
 merasa cemas saat
menggerakan kaki kir

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1 Gangguan integritas kulit/ jaringan sehubungan dengan Perubahan sirkulasi dan
neuropati perifer ditandai dengan kekuatan otot menurun gerakan terbatas fisik
tampak lemahfraktur phalang tengah digit 3 dan oesteomilitis phalange
digit 1 sampai dengan 5 Pasien mengeluh nyeri pada estremitas bawah sinistra
2 Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencidera fisiologis ( inflamasi) dan agen
pecidera fisik ( abses) ditandai dengan Tampak meringis Bersifat protektif pada
kaki kiri yang sakit Skala nyeri 3 Td 145/95 fraktur phalang tengah digit 3 dan
oesteomilitis phalange digit 1 sampai dengan 5 Mengeluh nyeri
3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan muskuloskeletal,
gamgguam neuromuskuler dan kerusakan integritas strukur tulang ditandai
dengan kekuatan otot menurun gerakan terbatas fisik tampak lemah fraktur
phalang tengah digit 3 dan oesteomilitis phalange digit 1 sampai dengan
5 mengeluh kaki sulit dan sakit digerakan enggan menggerakan kaki kiri merasa
cemas saat menggerakan kaki kiri

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl 11/1/22
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 15.00 1 Mengidentifikasi penyebab S : pasein mengatakan
gangguan integritas kulit memahami penjelasan
2 Mengu bah posisi setiap 2 tentang nutrisi dan
15.30 mau minum air putih
jam
O ; luka gangren ada
15.35 3 menganjurkan pus , kulit sekitar luka
eritem dan bengkak.
meningkatkan asupan nutrisi Luka terbuka dipedis
sesuai program diet dan betis. Suhu 38
derajat celcius, injeksi
15.40 4 Monitor karakteristik luka ceftriaxion per iv
15.45 5 Monitor tanda –tanda A : gangguan integritas
kulit
infeksi
P : lakukan intervensi
6 menganjurkan minum air selanjutnya, lakukan
15.50 kolaborasi rencaca
yang cukup debridenen, lakukan
15.55 7 menjelaskan tandan dan perawatan luka setiap
pagi
gejala infeksi
8 melakukan kolaborasi Fajar n
16.00
 rencana prosedur
debridement
15.05 9 melakukan pemberian
antibiotik
fajar n
2 15.00 1 mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
15.05 2 mengidentifikasi skala
nyeri
3 mengidentifikasi respon
15.10
nyeri non verbal
15.15 4 mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
15.20 5 memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
15.25
6 menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
15.05 7 Mengelola pemberian
analgetik
fajar n
3 Jam 1 mengidentifikasi adanya
15.05
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
S : pasien menyatakan
rasa nyeri dikaki terasa
lebih bert saat
dilakukan medikasi
jika tidak rasa neri
tidak terlalu dirasakan.
Pasien menyatakn bisa
mempraktekan nafas
dalam yang dianjurkan
perawat
O; Skala nyeri 2, wajah
terlihat lebih rilex.
Suhu 38 derajat selsius
Parasetamol diberikan
per drip
A : Nyeri akut teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi,
jelasakan penyebab
nyeri dan pemicunya
Fajar n
S : pasien menjelaska
manfaat ambulasi dini
O : pasien mulai berani
miring kiri dan kanan
15.30 2 mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan ambulasi
15.40 3 memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
15.45 4 melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
5 Menjelaskan tujuan dan
15.50
prosedur ambulasi
dan menggerakan kaki
yang sakit. TD : 140/
85. Nadi : 98 kali
permenit. Respirasi 20
kali permenit
A : Gangguan mobilitas
fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
Fajar n

Fajar n
Tanggal 12/1/2022
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 15.30 1 Menganjurkan minum air S : pasien
yang cukup menyatakan habis
debridemen dan tidak
15.35 2 menganjurkan meningkatkan ada rembasan di
verban luka. Pasien
asupan nutrisi mengatan
3 memberika diet dengan kalori menghabisakn diet
15.40
yang diberikn rumah
1707 kalori dan protein153,4 sakit
gram O : balutan habis
debridemen tampak
4 mengobservasi luka post bersih, diet diberikan.
15.45
debridemen A ; Masalah teratasi
sebagian
fajar n P : Lanjutkan
intervensi, lakukan
perawatan luka besok
pagi
Fajar n
2 15.50
1 memonitor keberhasilan

terapi nafas dalam yang
sudah diberikan
15.55 2 mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
16.00 3 menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
15.05 8 Mengelola pemberian
analgetik
Fajar n
S : pasien menyata
bisa mempraktekan
nafas dalam yang
telah diajarkan.
Pasien menyatakan
bisa menilai nyeri
secara mandiri
O : nyeri skala 2, dan
meningkat skala 3
saat dilakukan
perawatan luka,
suhu37.7 derajat
celcius
Paracetamol
diberikan per drip
A : Nyeri teratasi
sebagian
P : lanjutkan
intervensi dan
ajarkan terus nafas
dalam untuk
mengurangi nyeri
Fajar n

1 Fasilitasi melakukan
3 S : pasien
15.30 mobilisasi fisik menyatakan dibantu
keluarga untuk
2 Melibatkan keluarga untuk latihan duduk
15.35 membantu pasien dalam O; pasien mulai bisa
miring sendiri dan
meningkatkan ambulasi
duduk dibantu
3 mengajarkan ambulasi keluarga

sederhana dengan duduk A; Gangguan

15.40
monilitas fisik
teratatasi sebagian
fajar n P; Lanjutkan
intervensi dan
dukung keluarga
dalam membantu
ambulasi pasien
Fajar n
Tanggal 13/1/2022
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Jam
08.00 1 Monitor karakteristik luka S : Pasien menyatakan
08.05 2 melepaskan balutan dan memahami luka dikakinya
plester secara perlahan O : kaki nampak odema di
08.10 3 membersihkan dengan ujung jari, ada luka
cairan NACL terbuka dan keluar pus.
4 membersihkan jaringan A : ganguuan integritas
08.15 kulit teratasi sebagian
nekrotik
P : Lanjutkan intervensi
08.20
5 memberikan metronidazole dan lakukan perawatan
Pasang balutan sesuai jenis luka tiap pagi
luka Fajar n
08.25 6 mempertahan kan teknik
seteril saaat perawatan luka
fajar n

2 08. 30 1 Mengidentifikasi S ; pasienmenyatakan rasa

pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
08.35 2 Menjelaskan strategi
meredakan nyeri dengan
nyeri saat dibersihkan
lukanya saja. Jika tidak
rasa nyeri tidak begitu
dirasakan
O skala nyeri 1 ketika
dibersihkan luka skala
 nafas dalam dan berdoa nyeri 3.
A : nyeri teratasi sebagian
P lanjutkan intervensi
Fajar N dengan terus
mengingatkan untuk nafas
dalamjika luka
dibersihkan
Fajar n

1 mengidentifikasi toleransi
3 S : pasien menyatakan
08.35 fisik melakukan ambulasi
08.40 2 memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
3 memonitor kondisi umum
08.45 selama melakukan ambulasi
fajar n
tidak takut megerakan
kaki kiri dan mulai belajar
duduk sendiri
O : pasien sudah bisa
mobilisasi sesuai
kemampuan dan
menggerakan kaki serta
dapat menerima
keadaannya
A : mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
monilitas secara bertahap
Fajar n