ASUHAN KEPERAWATAN R.

RB

PASIEN NY. ADJ DENGAN POST PARTUM PERVAGINAM

PEB

Penyusun :

Sri Bintang Pamungkas 213203071

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDRAL AHMAD YANI YOGYAKARTA

2021
Hari/Tanggal : 16 Desember 2021
Jam : 09.45
Tempat : RB
Oleh : Sri Bintang Pamungkas
Sumber data : Primer & Sekunder
Metode : Wawancara

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Anis Dwi Jayanti
2) Tempat Tgl Lahir : Bantul, 24 Oktober 1984
3) Umur ; 30 Tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMK
7) Pekerjaan : Karyawan Swasta
8) Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Keyongan Lor, Rt 002, Sabdodadi, Bantul
10) Diagnosa Medis : Post Partus Spontan, PEB, anemi
11) No. RM : 688643
12) Tanggal Masuk RS : 14 Desember 2021
13) Rujukan dari : RS Rahma Husada
14) Penanggung Jawab : Eko Purwanto (Suami)

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Nyeri Perut seperti disayat sayat, Gangguan tidur, Nafsu makan
kurang. G3 A0 P2, uk 36 + 3

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

2
 a) Alasan masuk RS : Nyeri Perut, Perut Kenceng
kenceng, dan keluar lender darah, P3 A0 AH2.
b) Riwayat Kesehatan Pasien :
Belum pernah dirawat intensif di rumah sakit maupun klinik
kesehatan lainya. Belum pernah menjalani prosedur SC, tidak
pernah memilki riwayat abortus. Pernah melahirkan secara
normal tiga kali yaitu pada tanggal 20 Februari 2008 dan 18
JUni 2009 serta 14 Desember 2021. Tidak mempunyai riwayat
penyakit kronis seperti jantung koroner, gagal ginjal, DM, dan
hipertensi. Tidak memiliki riwayat alergi.
c) Riwayat KB
Ada, Suntik.
d) Riwayat Menikah
Status pernikahan tercatat di dukcapil. Menikah selama 2 kali.
Pertama menikah di umur 23 tahun

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Prenatal
 Kenceng kenceng, Nyeri perut, keluar lendir darah
 TTV =
 TD : 107/75 mmHg
 S : 36 C
 R : 20x/menit
 N : 102 x/menit
 SpO2 : 100 %
 Aliran : 3 lpm/%

b) Perinatal
Riwayat Melahirkan

Tanggal Jenis Tindakan BBL Usia

kehamilan
20 Februari 2008 Normal 2500 Aterm
Pervaginam gr
18 Juni 2009 Normal 2800 Aterm

3
 Pervaginam gr
14 Desember Normal 3300 Aterm
2021 Pervaginam gr

c) Postnatal
 Jenis persalinan : Normal pervaginam
 Tindakan : Partus Spontan
 Jenis kelamin bayi : Perempuan, 2500 gr, Laki laki, 2800 gr,
Perempuan 3300 gr

 Masalah dalam persalinan : tidak ada

d) Penyakit yang pernah diderita

Pasien mengatakan “Saya tidak pernah memiliki keluhan
waktu diperiksa sewaktu masuk RS untuk kelahiran anak
saya” sebelumnya pasien tidak memiliki gangguan kesehatan
apapun.

e) Riwayat Hospitalisasi
Pernah dirawat di bidan praktek mandiri riwayat post partus.

f) Riwayat Injury
Tidak ada

g) Riwayat Imunisasi
Imunisasi Lengkap, sudah vaksin 2 x Astra Zaneca.

h) Riwayat tumbuh kembang

Tidak ada

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

4
 Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah
1) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit bawaan dam penyerta dari keluarga

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
a) Alergi makanan : Tidak ada
b) Pantangan makan : Tidak ada
c) Diet : TKTP R6
d) Pola makan : 3x makan utama + 2x selingan semua dapat
dihabiskan
e) Pola minum : 6 gelas/ hari
f) Konsultasi : Tidak ada
g) Asupan makan : Baik
h) Bentuk makanan : lunak
i) Rute : Oral
j) Tidak terdapat mual
k) Tidak terdapat muntah

2) Eliminasi
a) Tidak terpasang DC
b) Warna urine kuning, bau khas urine
c) Frekuensi BAK : 6x sehari, tidak ada keluhan
d) Frekuensi BAB : 1x sehari, tidak ada keluhan

3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pola aktifitas : rendah
Perawatan diri : mandiri
Alat bantu : tidak ada
b) Keadaan pernafasan
Eupnea, 18x per menit, suara vesikuler.

5
 c) Keadaan Kardiovaskuler
Nadi teraba jelas, Suara denyut jantung loopdoop, nadi 90x per
menit

4) Skala ketergantungan
KETERANGAN

AKTIFITAS

0 1 2 3 4
Bathing 
Toileting 
Eating 

Moving 

Ambulasi 

Walking 

Keterangan :

1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total

5) Istirahat – tidur
Istirahat cukup, tidur 2x sehari, durasi tidur masing masing 2 jam
siang dan 6 jam malam pada pukul .10.00-12.00 dan 03.00-09.00.
Pasien kadang terbangun di malam hari untuk BAK dan suasana
gerah diruangan.

6) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Pasien mengatakan tidak cemas dengan prosedur patus yang
dialaminya. Pasien memiliki personal hygiene yang cukup baik,

6
 terlihat kuku pasien terawat dan pendek. Pasien terlihat ingin selalu
menjaga kebersihan badannya, terlihat dari keinginan pasien untuk
mandi. Pasien mampu menjawab pertanyaan dasar seputar
pemeliharaan kesehatannya.

7) Pola Toleransi terhadap stress-koping

Keadaan psikologis : kooperatif
Motivasi : Optimis
8) Pola hubungan peran
Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan
mengenal lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga
dan lingkungan sekitarnya.

9) Kognitif dan persepsi

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien baik
dan jelas, pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, Pasien
mengatakan tidak pernah sakit dan menyatakan dirinya sehat.
Pasien dan keluarga banyak bertanya tentang prosedur
penyembuhan dan nutrisi yang baik untuk post partus pervaginam
serta keadaan anaknya di ruang VK.

10) Persepsi diri-Konsep diri

a) Gambaran Diri
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang ibu dua anak
dalam keluarga

b) Harga Diri
Pasien merasa kalau dirinya sedang dalam masa penyebuhan
post partus pervaginam dan memerlukan pertolongan.

c) Peran Diri
Selama ini pasien berperan sebagai ibu di rumah tangga bagi
keluarganya dan juga mencari nafkah.

d) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh untuk dapat bekerja
dan berkumpul dengan anak serta keluarganya dirumah

7
 e) Identitas Diri
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang istri merangkap ibu
di rumah dan seorang wanita yang telah memiliki anak lagi.
Pasien juga membantu mencari nafkah bagi keluarganya.

11) Reproduksi dan kesehatan

Menstruasi normal. Riwayat terakhir menstruasi 5 Maret 2021. Dan
Hpl awal diperkirakan tanggal 12 Desember 2021

12) Keyakinan dan Nilai

Pasien mengatakan rutin sholat dan selalu pergi ke masjid selama
sebelum di rumah sakit dan tampak selalu berdo’a atas
kesembuhannya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Status Gizi :TB = 165 cm
BB = 80 Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

3) Tanda Vital :
TD = 137/97 mmHg
Nadi = 104 x/mnt SpO2 = 100%
Suhu = 36,1 °C RR = 20 x/mnt

4) Meows Score : per 16 Desember 2021

 05.00 = 2
 10.00 = 4
5) Skala Nyeri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penyebab nyeri : Post Partum

b. Pemeriksaan Secara Sistematik

8
1) Wajah

Tampak sedikit pucat dan tidak tampak menahan kesakitan

2) Rambut

Rambut bersih,warna hitam, tidak ada rambut yang rontok,

tidak ada lesi/luka, serta tidak berbau.

3) Mata

Conjungtiva anemis, pupil dilatasi normal.

4) Hidung

Bersih tidak ada cairan maupun kotoran dan tidak ada

sumbatan kedua lubang hidung bersih

5) Mulut

Bersih namun tetapi terdapat caries gigi

6) Telinga

Bersih tidak ada kotoran, berfungsi dengan baik kedua-duanya,

tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7) Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terlihat

tonjolan vena jugularis

8) Dada
a) Inspeksi
Bentuk simetris kanan dan kiri, tampak Ictus Cordis (IC)
melebar ke daerah lateral (RVE), tidak ada

b) Palpasi
Letak IC Bergeser ke lateral Right ventricle enlargement
(RVE). Ekspansi paru simetris

c) Perkusi
Suara paru pekak akibat eksudat, suara jantung redup

9
 d) Auskultasi
Bunyi jantung S1, S2, S3 reguler. Suara napas normal
vesikuler

9) Payudara
Tidak terdapat benjolan, simetris, putting berwarna coklat tua,
bentuk normal tidak inverted., ASI sudah keluar 1x24 jam.

10) Abdomen
a) Inspeksi : Kulit bersih, tidak ada luka pada
daerah abdomen
b) Auskultasi : Paristaltik usus 12x/menit dengan
kekuatan usus lemah
c) Perkusi : Suara timpani
d) Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah
abdomen, nyeri semakin terasa apabila di posisi duduk.
11) Perineum dan Genitalia
a) Vagina : tidak ada edema/memar dan
hematom, integritas kulit baik
b) Perineum : utuh
c) Tanda-tanda REEDA : -
d) Kebersihan : bersih, dalam sehari ganti pembalut
4 kali
e) Lokhea : jumlah ± 250 ml, jenis lokhea rubra,
konsistensi encer, bau amis
f) Hemoroid : tidak ada
12) Ekstremitas
a) Atas : Anggota gerak lengkap pada kedua tangan
kanan dan kiri, pergerakan bebas, pasien terpasang jarum
infus pada tangan kanan, keadaan area daerah jarum infus
bersih, dengan pemberian infus 16 tetes/menit
b) Bawah : Anggota gerak lengkap pada kaki kanan
dan kiri, dan tidak terdapat edema

10
 13) Reflek dan kekuatan motorik :

5. Riwayat Farmakoterapi
No Jenis Obat/ Terapi Waktu Diberikan Dosis
1 Injeksi Furosemid 05.00-11.00-17.00- 20 mg/ 6 jam
23.00
2 Amoxicilin 05.00-13.00-21.00 3x625 mg
3 Asam Mefenamat 05.00-13.00-21.00 3x500 mg
4 Amlodipin 22.00 1x5 mg
5 SF 17.00 2x1 tab
6 MgSO4 05.00 sd 17.00 1 gr/ jam
7 Infus RL Dimulai dari 05.00 30 cc/jam

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium :
Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 14 Desember 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi
hemoglobin 11,6 g/dL 12,0  sampai 16,0
leukosit  24,76 10.3/ uL 4,00 sampai 11,00
eritrosit  5,49 10.6/ uL 4,00 sampai 5,00
trombosit 240 10.3/ uL 150 sampai 450
hematokrit 36,4 vol% 36,0 sampai 46,0
hitung jenis
eosinofil 0% 2-4

11
basofil 0% 0-1
batang 1% 2-5
Segmen 92 % 51 sampai 67
limfosit 4% 20 sampai 35
monosit 4% 4-8
golongan darah
golongan darah A
hemostatis 
PPT 12,8 detik 12,0 sampai 16,0
aptt 28,6 detik 28,0 sampai 38,0
kontrol PPT 14,3 detik 11,0 sampai 16,0
control aptt 35,5 detik 28,0 sampai 36,5
kimia klinik
fungsi hati
sgot 21 U/ L <31
sgpt 7 U/ L <31
fungsi ginjal
ureum 23 mg/ dL 17-43
Kreatinin 0,69 mg/ dL 0.60-1.10
diabetes
glukosa darah 154 mg/ dL 80-200
sewaktu
elektrolit
natrium 135,0 mmol/l 137.0-145.0
kalium 3,90 mmol/l 3.50-5.10
klorida 104,0 mmol/l 98.0-107.0
sero-imunologi
Hepatitis
HBsAg negatif Negatif
infeksi lain

12
HIV screening non reaktif Non reaktif
Proteinalisa
Protein 2+ Negatif

13
7. Analisa Data
N Data focus Etiologi Problem Priorita Paraf
o s
1 DS : Ny. ADJ mengatakan nyeri pada luka perineum, Pengeluaran Janin Nyeri melahirkan 1
nyeri bertambah jika bergerak, jalan lahir masih
terasa sakit
DO
- Ny. ADJ tampak meringis menahan sakit
- Berposisi meringankan nyeri
- Uterus teraba membulat
Pengkajian nyeri
O : nyeri dirasakan pada saat pengaruh obat bius sudah
hilang
P : Ny. ADJ sudah mengetahui penyebab nyerinya
karena post partum
Q : Ny. ADJ mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dirasakan di bagian perut menjalar hingga ke
pinggang
S : skala nyeri 3
T : Ny. ADJ mengatakan hanya ditahan saja ketika nyeri
U : Ny. ADJ mengatakan sudah mengerti dengan
 nyerinya
V : Ny. ADJ berharap nyerinya berkurang setelah
dilakukan tindakan

2 DS : Ibu terlihat senang mampu menyusui bayinya Hormon oksitosin dan Menyusui Efektif 2
DO : prolactin adekuat
- bayi melekat pada payudara ibu dengan benar
- ibu mampu memposisikan bayi dengan benar
- miksi bayi lebih dari 8 kali dalam 24 jam
- ASI menetes atau memancar
- suplai ASI adekuat
3 DS : Merasa senang anaknya lahir lengkap dan sehat Status kesehatan bayi Pencapaian peran 3
DO : menjadi orangtua

- Bounding attachment antara orangtua dan bayi

optimal
- perilaku positif menjadi orangtua
- saling interaksi dalam merawat bayi

8. Diagnosa prioritas
1. Nyeri melahirkan b/d Pengeluaran Janin
2. Menyusui Efektif b/d Hormon oksitosin dan prolactin adekuat
3. Pencapaian peran menjadi orangtua b/d Status kesehatan bayi

15
9. Rencana Keperawatan
Diagnos SLKI SIKI Paraf
a
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Pemberian Analgetik
jam diharapkan nyeri melahirkan Ny. ADJ teratasi 1. Observasi
dengan kriteria hasil: - Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
Tingkat Nyeri L.08066 pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
- Keluhan nyeri dari meningkat menjadi cukup durasi)
menurun - Identifikasi riwayat alergi obat
- Meringis dari cukup meningkat menjadi menurun - Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
- Sikap protektif dari meningkat menjadi cukup Narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan
menurun tingkat keparahan nyeri
- Frekuensi nadi dari meningkat menjadi menurun - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
- Tekanan darah dari meningkat menjadi menurun pemberian analgesik
- Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau

16
 bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam
serum
- Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
- Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Promosi ASI eksklusif

jam diharapkan Menyusui Efektif Ny. ADJ adekuat
dengan kriteria hasil: 1. Observasi
Status Menyusui L.03029 Identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu pada
 Perlekatan bayi pada payudara ibu dari cukup antenatal intranatal dan postnatal
menurun (2) menjadi cukup meningkat (4) 2. Terapeutik
 Suplai ASI adekuat dari cukup menurun (2)
menjadi meningkat (5) - fasilitasi ibu melakukan imd (inisiasi menyusu
 bayi tidur setelah menyusu dari cukup menurun dini)
(2) menjadi meningkat (5)
 hisapan bayi dari aku menurun (2) menjadi - ibu menyusui dengan mendampingi Ibu selama

17
 cukup meningkat (4) kegiatan berlangsung
 bayi rewel dari sedang (3) menjadi menurun (5)
- diskusikan dengan keluarga tentang ASI
eksklusif
3. Edukasi
- Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
- Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari
untuk mempertahankan dan meningkatkan
produksi ASI
- Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI misalnya
berat badan meningkat lebih dari 10 kali perhari
dan warna urine yang tidak pekat
- Anjurkan Ibu memberikan nutrisi kepada bayi
hanya dengan ASI
- Anjurkan Ibu menjaga produksi ASI dengan
memerah walaupun kondisi ibu atau bayi
terpisah
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Promosi pengasuhan 4.
jam diharapkan Pencapaian peran menjadi orangtua
Ny. ADJ optimal dengan kriteria hasil: 1. Observasi
Peran Menjadi OrangTua L.13120 monitor status kesehatan anak
2. Terapiutik

18
  Bounding attachment dari sedang (3) menjadi - dukung Ibu menerima dan melakukan
meningkat (5) perawatan prenatal secara teratur dan sedini
 perilaku positif menjadi orangtua dari sedang mungkin
(3) menjadi meningkat (5) - fasilitasi orang tua dalam mengidentifikasi
 verbalisasi kepuasan memiliki bayi dari cukup tempramen unik bayi
menurun (2) menjadi meningkat (5) - fasilitasi penggunaan kontrasepsi

 kebutuhan emosi anak atau anggota keluarga - fasilitasi orang tua mengembangkan

terpenuhi dari cukup menurun (2) menjadi keterampilan sosial dan coping

cukup meningkat (4) 3. edukasi

ajarkan orang tua untuk menanggapi isyarat bayi

10. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

No Hari/Tgl Jam Tindakan Evaluasi

1 Kamis, 16 12.3 - Mengkaji nyeri Ny. ADJ secara S :
Desember 0 komprehensif - Ny. ADJ mengatakan luka di jalan lahir

19
 2021 - Observasi ketidaknyamanan yang masih nyeri, skala nyeri 4
dialami Ny. ADJ - Ny. ADJ mengatakan sudah flatus
- Mengajarkan Ny. ADJ teknik relaksasi O:
13.0 tarik napas dalam yang tepat - Ny. ADJ sudah mobilisasi miring kanan
0 - Melakukan teknik distraksi berikut kiri
edukasinya. - Ny. ADJ sudah makan/minum
- Memberikan obat sesuai order dokter A : masalah nyeri melahirkan Ny. ADJ teratasi
- Injeksi Amoxicilin sebagian
- melatih mobilisasi duduk Ny. ADJ P : lanjutkan intervensi
15.0 - Mengobservasi tanda-tanda vital Ny. - Injeksi Amoxicilin 1x625 mg
0 ADJ - Lakukan edukasi manajemen laktasi
TD 120/70, N 95x/m, RR 18x/m, suhu - Ajarkan pijat oksitosin
36,7 ºC.
- Mengevaluasi keadaan umum dan
keluhan Ny. ADJ

3 Kamis, 16 12.3 - Observasi perlekatan bayi kepada S:

Desember 0 payudara Ibu - Pasien merasa kurang waktu berdua dengan
2021 - Memonitor suplai ASI kepada bayi bayi karena berbeda ruangan

20
 neonates - Pasien menyatakan bahwa ASI nya sudah
- Monitor hisapan bayi pada puting lancar
Ibu O:
- Periksa apakah ada tanda bayi - Bayi terlihat nyaman saat menyusu dengan
rewel ketika belum menyusu atau ibunya
sesudah menyusu - Suplai ASI adekuat, terlihat dari air susu yang
merembes dari putting
ASI yang telah dikeluarkan kurang lebih 300
cc
- Hisapan bayi kurang kuat dikarenakan
mulutnya masih kecil
- Bayi rewel ketika belum menyusu, suara
tangisan kuat.
- Ibu terlihat sering menyusui bayinya di ruang
perinatal
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intetvensi
2 Kamis, 16 12.3 - Mengobservasi bounding attachment S:
Desember 0 antara Ibu dengan bayi neonates - Pasien merasa senang dengan kondisi
2021 - Melihat perilaku aseptansi ibu terhadap kesehatan bayinya dan proses melahirkan
bayinya yang tidak lama

21
 - Menanyakan kepuasan memiliki bayi - Pasien yakin bisa berlaku adil bagi kedua
kepada ibu anaknya
- Menanyakan mengenai pembagian
peran dan perilaku ibu kepada anak O:
sulung dan bayi neonatus - bounding attachment Ibu dan bayi terlihat
12.4 - Menanyakan kontrasepsi yang akan baik
5 dipakai kepada pasien - Ibu terlihat senang dengan kehadiran bayi
- Ajarkan orangtua untuk menanggapi - Suami terlihat bahagia dengan antusisas
isyarat bayi dengan kelahiran anaknya
- Pasien terlihat percaya diri dengan pembagian
peran baru yang dijalaninya
- Pasien terlihat antusias melihat isyarat bayi
untuk meminta ASI.
A : Tujuan tercapai
P : Lanjutkan intervensi

22