LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY N DI RUANG NIFAS

(CAMELIA) DI RSUD OTO ISKANDAR DINATA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners Stase Maternitas

Dosen pengampu Dewi Marfuah, NERS., M.KEP & Astri Mutiar, MSN

Disusun oleh :

Anisa Marga Rettha Audria (323005)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

BANDUNG

2022
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : NY N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 22 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Mekar indah Blok E No 18 Cileunyi
Tgl Masuk RS : 1 November 2023
Tgl Pengkajian : 2 November 2023
No Medrek : 784897
Dagnosa Medis : P1A0 + KPD

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ihlam
Usia : 22 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dgn klien : Suami
Alamat : Jl. Mekar indah Blok E No 18 Cileunyi
Riwayat Kesehatan :
a. Keluhan utama : Nyeri
b. Riwayat Kesehatan sekarang : Pasien mengatakan pasien
merasakan nyeri di area vulva, pasien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tergores, nyeri timbul saat pasien bergerak namun nyeri
menghilang saat beristirahat. Saat dilakukan pengkajian untuk skala
nyeri pasien mengatakan skala nyeri pasien 5 (0-10). Pasien awalnya
masuk IGD Rs Oto Iskandar Dinata pada tanggal 1 November 2023
pukul 10.00 WIB dengan keluhan mulas disertai keluarnya cairan dari
vagina. Pasien melahirkan di Ruang VK dengan bayi laki-laki pada
pukul 15.41 WIB dengan berat 3100 gram.
c. Riwayat Kesehatan dahulu : Tidak ada
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada
e. Data fokus :
f. Riwayat Obsteri dan ginekologi
a) Riwayat ginekologi :
1. Riwayat menstruasi : Siklus normal 1 bulan sekali
2. Riwayat Perkawinan : 1x Menikah , Usia pernikahan
baru 11 bulan.
3. Riwayat Keluarga Berencana : Tidak Menggunakan KB
4. HPHT : 5 Februari 2023
b) Riwayat obsteri :
1. Mengikuti antenatal care : Ya (USG 3x)
 2. Masalah Kehamilan yang Lalu : tidak ada
3. Masalah kehamilan sekarang :
a. Trimester I : Mual,muntah
b. Ttimester II : mual muntah berkurang
c. Trimester III : Kaki, Punggung sakit
4. Riwayat Kehamilan dan Nifas yang Lalu : -
3. Pengkajian Fisik :
a. IBU
a) Keadaan Umum
1. Penampilan Umum : bersih
2. Kesadaran (GCS) : compos mentis (GCS 15)
b) Tanda-tanda vital
3. Tekanan Darah : 120/90 mmHg
4. Nadi : 92 x/menit
5. Respirasi Rate : 20 xmenit
6. Suhu : 36,5oC
7. Saturasi : 98%
c) Sistem Pernapasan
Saat dilakukan inspeksi pengembangan paru simetri, pola napas
20x/menit suara napas vesikuler pasien tidak ada sesak dan
tidak ada pernapasan cuping hidung
d) Sistem Kardiovaskuler
Konungtiva anemis, warna bibir merah muda tidak ada
peningkatan vena jugularis CRT<2 detik, suhu 36,5oC
e) Sistem Pencernaan
Mukosa bibir lembab, bising usus 14x/mnt pasien mengatakan
hari ini belum BAB tidak ada mual dan muntah
f) Sistem Perkemihan
Kandung kemih kosong pasien mengatakan tidak ada keluhan
saat BAK
g) Sistem Persarafan
Pasien dapat mendengar suara perawat, pasien juga dapat
mencium aroma makanan dan dapat merasakan makanan yang
dikonsumsinya, reflek patella (+)
h) Sistem Reproduksi
1) Mamae/payudara
 Saat di inspeksi bentuk puting menonjol dan bersih saat
di palpasi tidak ada pembekakan pada area payudara
dan terdapat adanya pengeluaran kolostrum
2) Uterus
Tinggi fundus uterus 2 jari dibawah pusat dengan uterus
teraba keras dan teraba
3) Vulva
Saat di inspeksi terdapat adanya pengeluaran dari jalan
lahir berupa cairan darah (lokea).
4) Perineum
Ada Robekan
i) Sistem Musculoskeletal
Saat dilakukan pemeriksaan kekuatan otot, kekuatan otot pasien
baik dan rentang gerak pasien dalam kategori terbatas karena
rasa mulas kontraksi, terdapat infusan pada lengan kiri.
j) Sistem Integumen
Terdapat adanya cloasma gravidarum di area wajah, linea nigra
di area abdomen dan striae garavidarum berbentuk vertikal di
abdomen. Aerola menghitam.
 4. Pola Aktivitas

No Pola aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1 Nutrisi a. 3x sehari a. 3x sehari

a. Makan b. >8 gelas b. 3 gelas
b. Minum
2 Eliminasi a. 1x sehari a. -
a. BAB b. +- 5x sehari b. -
b. BAK
3 Istirahat Tidur
a. Tidur Siang a. 2-3 jam a. 3 jam
b. Tidur Malam b. 6-7 jam b. 3-4 jam
c. Kebiasaan Sebelum c. - c. -
Tidur d. - d. Tidak Ada
d. Keluhan
4 Aktivitas –
a. Aktivitas sehari hari a. Beres-beres a. Bed Rest
b. Olah raga b. Berjalan-jalan di b. Bed Rest
dekat rumah
5 Kebersihan diri a. Mandi 2x sehari a. -
a. Mandi sendiri, b. Gosok gigi 2x b. -
gosok gigi, mencuci sehari c. -
rambut, c. Mencuci rambut d. -
menggunting kuku; 3 hari 1x
frekuensi d. Menggunting
kuku 1 minggu
sekali
5. Data Penunjang

a. Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan

1-Nov- HEMATOLOGI
2023 Hemoglobin 13.9 11,7 – 15,5 g/dL
19.54 Post partum

b. Therapi
Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi
 6. Data maternitas :
a. Kehamilan Sekarang Direncakan : Ya
b. Status Paritas : P1A0
c. UK : 38 minggu
d. HPHT : 5 Februari 2023
e. HPL : 12 November 2023
f. Data Anak :
Penolon Masalah
Tempat
Jenis Cara g Selama Keadaan
No Persalina BB Lahir
Kelamin Lahir Persalin Persalina Sekarang
n
an n
1 Laki-laki Normal Dokter R.Dahlia BB: 3,1 Hidup/Sehat
RSUD Kg
Oto PB : 48
Iskandar cm
dinata LK : 32
cm
LD : 31,5
cm
APGAR :
7-9

7. Analisa Data

No. Analisa Data Etiologi Masalah

1 DS Laserasi jalan lahir Ketidak nyamanan

↓ pasca partum
- Pasien mengatakan nyeri Robekan pada perineum
pada area jalan lahir ↓
(vulva) Merangsang area sensorik
- Pasien mengatakan nyeri motorik
seperti tergores ↓
- Pasien mengatakan nyeri Rangsangan pada reseptop
terasa saat melakukan nyeri
gerakan dan berkurang ↓
saat berbaring
- Pasien mengelu nyeri Nyeri setelah melahirkan

DO
 - Skala nyeri (5-10)
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak ragu
untuk melakukan
gerakan
- Terdapat luka episiotomi
sudah di jahit

2 DS Proses kelahiran Menyusui tidak

pertama efektif
- Pasien mengatakan ini ↓
merupakan persalinan Pengalaman
pertama nya pertama kali
- Pasien mengatakan nyeri ↓
dan kurang nyaman saat Kurang terpapar
menyusui bayi informasi
DO ↓
Ketidaktahuan
- Pasien menanyakan dalam proses
bagaimana cara menyusui
menyusui yang benar ↓
- Bayi menangis saat Ketidaknyamanan
menyusui ibu dan bayi selama
- Posisi menyusi salah proses menyusui
↓
Menyusui tidak
efektif

8. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidaknyamanan Pasca Partum b.d trauma perineum saat melahirkan
2. Menyusui Tidak Efektif b.d kurang terpapar informasi
 9. Intervensi Keperawatan

No DX Tujuan Intervensi Rasional

.
1. (D.0075) (L.07061)Status (1.08238) Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui penebab nyeri
Ketidaknyamanan Kenyamanan Pascapartum Observasi yang dirasakan pasien
Pasca Partum Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Untuk mengetahui nyeri yang
1x24 am keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, itensitas dirasakan pasien dari kategori
diharapkan perasaan nyaamn nyeri ringan, sedang, berat
yan berhubungan dengan - Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui penyebab
kondisi setelah melahirkan - Identifikasi nyeri non verbal nyeri yang dirasakan pasien
Meningkat, dengan kriteria - Identifikasi faktor yang - Untuk mengetahui faktor yang
hasil : memperberat dan memperingan menjadikan nyeri pada pasien
1. Meringis (5) nyeri - Untuk mengetahui efek nyeri
2. Luka epiostomi (5) - Identifikasi pengaruh nyeri pada yang dirasakan pasien dalam
3. Merintih (5) kualitas hidup sehari-hari
Terapeutik - Untukmengerungi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur pasien dalam skalanyeri ringan
- Pertimbangkan jenis dan sumber sampai sedang
nyeri dalam pemilihan strategi - Untuk memberikan edukasi pada
meredakan nyeri pasien dari mana asal nyeri yang
Edukasi sedang dirasakan
 - Jelaskan penyebab, periode dan - Untuk membantu mengurangi
pemicu nyeri rasa nyeri pada pasien dan
- Jelaskan strategi meredakan nyeri tindakan yang dilakukan dapat
- Ajurkan memonitor nyeri secara dilakukan mandiri oleh pasien
mandiri - Untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi pasien dalam kategori berat
- Kolaborasi pemberian analgenik - Untuk mengetahui kondisi luka
pasca episiotmi
Perawatan Perineum - Untuk menghindari terjadinya
Observasi infeksi pada area luka perineum
- Inspeksi insisi atau robekan - Untuk mengedukasi pasien
perineum tanda-tanda infeksi pada luka
Terapeutik perineum
- Fasilitasi dalam membersikan
perineum
- Bersikan area perineum secara
teratur
- Bersihkan pembalut yang
menyerap cairan
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal
 perineum
2 (D.0028)Menyusui (L.03029) Status Menyusui (1.121393) Edukasi Menyusui - Untuk mengetahui kesiapan ibu
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi dalam memberikan ASI eksludif
keperawatan 1x24 jam, - Identifikasi kesiapan dan kepada bayi
kemampuan memberikan ASI kemampuan menerima informasi - Untuk emngetahui tujuan
secara langsung dari payudara - Identifikasi tujuan dan keinginan pemberian ASI pada bayi
kepada bayi dapat Membaik, menyusui sehingga ibu mmiliki keinginan
dengan kriteria hasil : Terapeutik yang kuat dalam proses
1. Perlekatan bayi pada - Sediakan materi dan media menyusui
payudara ibu (1) pendidikan kesehatan sesuai - Untuk mempermudah dalam
2. Kemampuan ibu kesepakatan pemberian materi dan
memposisikan bayi (1) - Berikan kesempatan untuk mempemudah ibu untuk
3. Suplai ASI adekuat (1) bertanya mengingat materi yang
4. Kepercayaan diri ibu - Dukung ibiu meningkatkan disampaikan
(1) kepercayaan dalam menyusui - Untuk memberikan kesempatan
5. Hisapan bayi (1) - Libatkan sistempendukung (suami ibu dalam mengetahui materi
6. Bayi tidur setelah dan keluarga) tentang menyusui lebih luas
menyusu (1) Edukasi - Untuk meningkatkan
- Berikan konseling menyusui kepercayaan diri ibu dalam
- Jelaskan manfaat menyusui bagi proses menyusui
ibu dan bayi - Untuk meningkatkan suopport
- Ajarkan 4 posisi menyusui dan system ibu dalam proses
 perlekatan (lacth on) dengan benar menyusui
- Ajarkan perawatan payudara - Untuk mendapatkan posisi yang
antepartum dengan mengompres tepat dalam menyusui sehingga
dengan kapas yang sudah bayi aka memiliki rasa cukup
diberikan minyak kelapa dalam menyusui
- Ajarkan perawatan payudara - Untuk memberikan kenyamanan
postpartum ( memerah ASI, pijat payudara ibu dalam proses
payudara, pijat oksitosin) menyusui
- Untuk memberikan rasa nyaman
dan mengurangi keluhan ibu
dalam proses menyusui

10. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Hari / puku Implementasi Evaluasi Paraf
Dx Tanggal/ l
Jam
1 2 S
November - Pasien mengatakan nyeri di area bekas jalan
- Mengidentifikasi lokasi,
2023 lahir
karakteristik, durasi, frekuensi, - pasien mengatakan nyeri area bekas jalan
kualitas, itensitas nyeri lahirseperti disayat, nyeri terkadang dirasakan
R/ pasien mengatakan nyeri area dan hilang saat beristirahat
bekas jalan lahirseperti disayat, - pasien mengatakan nyeri tidak menggangu
nyeri terkadang dirasakan dan aktivitas dan skala nyeri 5 (0-10)
hilang saat beristirahat O
- pasien tampak meringis saat bergerak
- Mengidentifikasi skala nyeri
- perdarahan minimal
R/ skala nyeri pasien 5(0-5) A
- interenvensi ketidaknyamanan pasca partum
- Mengidentifikasi faktor yang
belum teratasi
memperberat dan memperingan P
- lanjutkan intervensi
nyeri
R/ nyeri kadang lebih terasa jika
bergerak
- Mengidentifikasi pengaruh nyeri
R/ pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan tidak terlalu
menggangu
- Menjelaskan penyebab, periode
 dan pemicu nyeri
R/ nyeri yang dirasakan pasien
dari area jalan lahir
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
R/ meredakan nyeri bisa dengan
teknik nafas dalam serta terapi
muratal Al-Quran
- Mneganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
R/ pasien mengetahui cara untuk
meredakan nyeri secara mandiri
2 2 10.00 - mengidentifikasi kesiapan dan S
November WIB - Pasien mengatakan sekarang sudah
kemampuan menerima informasi
2023 mengetahui teknik menyusui yang benar
R/ pasien mengatakan siap untuk - Pasien mengatakan paham atas materi teknik
menyusui yang benar
diberikan edukasi
O
- mengidentifikasi tujuan dan - Pasien tampak memahami teknik menyusui
yang benar
keinginan menyusui
- Pasien dapat menjelaskan serta mempraktikan
R/ pasien mengatakan sangat kembali teknik mnyusui yang benar
A
ingin menyusui anaknya
- Masalah menyusui tidak efektif dapat teratasi
- Menyediakan materi dan media P
- Intervensi dihentikan
pendidikan kesehatan sesuai
 kesepakatan
R/ memberikan materi dengan
mengunakan media leafleat
- Memberikan kesempatan untuk
bertanya
R/ pasien menanyakan teknik
menyusui dengan benar
- mendukung ibiu meningkatkan
kepercayaan dalam menyusui
R/ pasien mengatakan sangat
yakin bisa menyusui dengan
benar
- Melibatkan sistem pendukung
(suami dan keluarga)
R/ suami pasien siap mendukung
pasien dalam menyusui
- Memberikan konseling menyusui
R/ pasien memperhatikan perwat
dalam memberikan materi
- Menjelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
R/ pasien mengatakan paham
dalam manfaat saat menyusui
bayi
- Mengajarkan 4 posisi menyusui
dan perlekatan (lacth on) dengan
benar
R/ pasien mengatakan sudah
paham dalam proses pelekatan
pada saat menyusui
- Mengajarkan perawatan payudara
antepartum dengan mengompres
dengan kapas yang sudah
diberikan minyak kelapa
R/ pasien paham dan siap untuk
menjaga kebersihan payudara
- Mengajarkan perawatan payudara
postpartum ( memerah ASI, pijat
payudara, pijat oksitosin)
R/ pasien mengatakan nyaman
saat dilakukan brest care