LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.K DENGAN KASUS

NEOPLASMA OVARIUM KISTIK RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh:
AGUNG SEKAR PALUPI
NIM: P1337420616023

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS NOK
DI RUANG RAJAWALI 4B RSUP DR. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 23 September 2018 Praktikan : Agung Sekar Palupi
Jam : 13.00 NIM : P1337420616023
Ruang : Rajawali 4B

A. Data Umum Klien :

1. Initial Klien : Ny. K
2. Usia : 41 tahun
3. Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pekerjaan : Guru honorer
7. Pendidikan Terakhir : Sarjana
8. Alamat : Taman, Banjaran, Pemalang, Jawa Tengah
9. Jaminan : BPJS

B. Data Penanggung Jawab

1. Nama : Tn. R
2. Umur : 36 tahun
3.Alamat : Taman, Banjaran, Pemalang, Jawa Tengah
4. Pendidikan Terakhir : Sarjana
5. Pekerjaan : Pegawai Swasta
5. Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Keluhan Utama
 Klien mengeluh mengalami nyeri yang dirasakan pada daerah perut
bagian bawah, dan nyeri tersebut sering hialng timbul.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riway kesehatan terdahulu pasien mengalami nyeri pada perut kurang
lebih selama 1 tahun terakhir, nyeri tersebut mulai datang pada bulan
November 2017, nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan frekuensi
nyeri 1 hari 3 – 5 hari selama kurang lebi 15 – 30 menit. Kemudian pasien
datang ke RSUD pemalang untuk dilakukan pemeriksaan, hingga dirujuk
ke RSUP dr. Kariadi Semarang pada tanggal 23 September 2018
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
genetik. Dan di dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
ynag sama dengan pasien.
D. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mulai merasakan nyeri pada bagian perut bulan November
2017, kemudian pasien melakukan pemeriksaan menuju ke rumah sakit
daerah setempat RSUD Kota Pemalang, berdasarkan hasil dari labororium
pasien di diagnosis mengalami Neoplasma Ovarium Kistik ( NOK ) atau
yang biasa disebut dengan kista coklat, pihak RSUD memebrikan rujukan
kepada pasien untuk berobat lanjutan menuju RSUP dr. Kariadi Semarang,
hingga pada tanggal 23 September 2018 pasien masuk ruang rawat inap
untuk direncenakan pada besok hari melakukan program operasi.
E. Riwayat Obstetri
1) Status Obstetri : P0A0
2) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Pasien belum pernah memiliki riwayat kehamilan
Anak Ket
Usia Sekarang Jenis Persalinan Penolong
Ke Hidup/Mati
1 - - - -

Usia saat menikah pertama : 20 tahun

Pernikahan ke :1
F. Riwayat Reproduksi
Menarche : 14 tahun
Siklus menstruasi : 25 – 30 hari, lama 7-8 hari
Masalah menstruasi :-
G. Riwayat KB
Pasien tidak memiliki riway menggunakan KB
III. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
1) Keadaan umum : Pasien dalam kondisi baik
Kesadaran : composmentis
2) Tanda Vital
a. TD : 120/70 mmHg
b. Suhu : 36,50C
c. Nadi : 80x/mt
d. Pernafasan : 20x/mt
e. TB : 155 cm
f. BB : 49 kg.
3) Kepala
a. Bentuk : mesocephal
b. Rambut : bersih, sedikit rontok, tidak berminyak
c. Mata : tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
d. Hidung : bersih, tidak ada sekret
e. Bibir : mukosa lembab, berwarna merah tua
4) Dada
a. Toraks dan paru :
Inspeksi : bentuk toraks normal diameter anterior posterior :
transfersal : 1 : 2, sternum tidak menonjol
Palpasi : vokal fremitus
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Simetris, PMI (ICS 5 Midklavikula sinistra)
Palpasi : Denyut apeks reguler letak ICS 5 midklavikula
sinistra
Perkusi : Redup
Auskultasi : reguler
c. Payudara
Payudara simetris areola berwarna coklat kehitaman
Palpasi tidak teraba massa
5) Abdomen :
a. Inspeksi : Perut terlihat simetris, tidak ada luka atau memar
b. Auskultasi : Bising usus terdengar 1x/menit.
c. Palpasi : Terdapat pembesaran pada daerah
abdomen, terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : Suara timpani
6) Perineum
 a. Tidak ada oedem perineum
7) Genitalia
b. Vagina terdapat lendir berwarna putih susu kekuningan, bau amis
telur busuk.
c. Terdapat lesi dan peradangan pada lingkaran dinding servix
d. Tidak ada kista bartolini
e. Tidak terdapat condiloma
8) Ekstremitas
a. Atas : Kedua tangan dapat bergerak bebas, tidak ada edema dan
tidak ada lesi.
b. Bawah : Fungsi kaki normal, tidak ada edema dan tidak ada lesi.

IV. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1) Manajemen Kesehatan
Pasien jika merasakan biasanya berobat menuju puskesmas terdekat.
Pasien pernah dirawat di RSUD Pemalang sebelum dirujuk di RSUP
dr. Kariadi.
2) Eliminasi
Sebelum sakit:
a. BAB : Pasien BAB lancar, tidak mengalami sembelit/konstipasi,
BAB sehari 2 – 3 x sehari
b. BAK : Pasien BAK lancar, sehari BAK 2 x sehari.
Selama sakit:
a. BAB : Pasien BAB lancar, tidak mengalami sembelit/konstipasi,
BAB sehari 1 x sehari, BAB sedikit lembek.
b. BAK : Pasien BAK lancar, sehari BAK 1 x sehari.
3) Oksigenasi
Pasien tidak terpasang selang oksigen.
4) Pola Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit:
 Pasien makan 3 x sehari terdiri dari lauk pauk, sayur, dan nasi,
terkadang diseingi juga dengan buah – buahan, konsumsi cairan pada
pasien biasanya pasien minum air putih 3 – 5 x sehari.
Selama sakit:
Pasien mendapat makanan dari rumah sakit, pasien menghabiskan
makanan yang diberi dari Rumah Sakit. Pasien tidak terlalu banyak
minum sehari 2 – 3 x sehari.
5) Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit:
Pasien aktivitas istirahat dirumah tidur 6 – 7 jam sehari, pasien tidur
dengan nyaman.

Selama sakit:
Pasien tidur sedikit terganggu karena menyesuaikan diri dengan
keadaan Rumah Sakit. Pasien tidur sehari 2 – 3 jam sehari.
6) Mobilisasi dan Latihan
Sebelum sakit:
Pasien bekerja sebagai guru honorer. Pasien selama dirumah dapat
melakukan aktivitas mandiri, memasak, mencuci dapat dilakukan
mandiri
Selama sakit:
AKTIVITAS SKOR
0 1 2 3 4
Kebersihan 
diri

Berpakaian 

Mobilisasi di 
tempat tidur
 Ambulasi / 
jalan

Makan & 
minum

Eliminasi 

Total skor 13

Ket. Skor 0 : Mandiri

1 : Dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/Tidak mampu
No. FAKTOR RESIKO JATUH Nilai SKOR

1. Riwayat jatuh, baru/ 3 bulan

terakhir : 0 0
a. Tidak 25
b. Ya
2. Diagnosa sekunder ( ≥ 2 diagnosa
medis) : 0 0
a. Tidak 15
b. Ya

3. Ambulasi berjalan / Alat bantu :

a. Bedrest/dibantu perawat 0
b. Penyangga/tongkat/walker/thre 15 0
epot/kursi roda Keterangan :
c. Mencengkeram 30 Skor > 45: Resiko
furniture/Berpegangan pada Tinggi untuk jatuh
perabot Skor 25 – 44: Resiko
Sedang untuk jatuh
4. Terpasang IV line/pemberian obat Skor 0 – 24: Resiko
lain yang digunakan mempunyai Rendah untuk jatuh
side effects jatuh :
0
a. Tidak 20
20
b. Ya

5. Cara berjalan/pindah/gaya
 berjalan : 0
a. Normal/bedrest/kursi roda 10 0
b. Kelelahan/kelemahan 20
c. Keterbatasan/terganggu

6. Status mental :
a. Normal/sesuai kemampuan 0 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan
diri/penurunan kesadaran

JUMLAH SKOR 20

7) Persepsi Sensori dan Kognitif

Pasien mengetahui penyakit yang dialami, pasien menerima penyakit
yang dialami, dan pasien akan melukan pengobatan untuk mengangkat
penyakitnya.
8) Pola Seksual dan Reproduksi
Pola reproduksi pasien mengalami menstruasi 25 – 30 hari
9) Hubungan dan Peran
Pasien adalah seorang istri dan seorang guru honorer. Pasien belum
dikaruniai seorang anak.
10) Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menerima keadaan
penyakitnya sekarang, tetapi ingin cepat pulang.
b. Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai Ibu dan
istri. Selama sakit, pasien tidak memiliki gangguan dan
perubahan identitas diri.
c. Harga diri : Pasien tidak menunjukkan harga diri
rendah karena penyakitnya.
d. Peran diri : Pasien mengalami gangguan peran diri,
karena tidak dapat melakukan perannya sebagai ibu rumah
tangga selama sakit.
e. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari
penyakitnya.
 11) Mekanisme Koping dan Stress
Pasien menyatakan jika sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat untuk mendapat penanganan segera. Biasanya pasien periksa
ke dokter atau langsung ke rumah sakit.
12) Spiritual dan Keyakinan
Pasien memiliki agama Islam biasa pasien melakukan doa dan
beribadah sholat 5 waktu

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil uji laboratorium tanggal 25 September 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Keterangan

Hemoglobin 9.8 12.00 – 15.00 g/dL L

Hematokrit 30.5 35 – 47 % L

Eritrosit 3.56 4.4 – 5.9 10^6/uL L

MCH 27.5 27.00 – 32.00 pg

MCV 85.7 76 – 96 fL

MCHC 32.1 29.00 – 36.00 g/dL

Leukosit 12.3 3.6 – 11 10^3/uL H

Trombosit 196 150 – 400 10^3/uL

RDW 15.5 11.60 – 14.80 % H

MPV 9.8 4.00 – 11.00 fL

VI. OBAT OBATAN

Post Operasi
No Nama Obat Dosis Melalui Fungsi
1 Cefazolin 2gr Intravena Antibiotik
2 Ketorolac 30mg/8 jam Intravena Mengatasi nyeri sedang
 maupun berat untuk
sementara
3 Metoclopramide 10mg/8 jam Intavena Untuk meredakan mual
dan muntah yang dapat
disebabkan oleh efek
samping kemoterapi
4 Ceftriaxon 2gr/24 jam Intravena Untuk mengatasi infeksi
bakteri

ANALISIS DATA / DAFTAR MASALAH

Pre Operasi
Tanggal / TTD
No. Data Fokus Masalah Etiologi
Jam Perawat
1. Senin, 24 DS : Nyeri kronis Agen infeksi Palupi
September Klien mengeluh b.d agen injuri dengan terpajan
2018 nyeri bagian biologis mikroorganisme
11.00 WIB
perut bawah dan
DO :
ketidakmampuan
P: Nyeri perut
fisik kronis dan
adanya Kista
ketidakmampuan
Coklat
psikologis kronis
Q: Nyeri seperti
yang terjadi lebih
ditekan
dari 6 bulan
R: Nyeri perut
bagian bawah
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang
timbul
 2. Selasa, 25 DS : Klien akan Kecemasan b.d Kecemasan yang Palupi
September dilakukan diagnosis dan berhubungan
2018 operasi pembedahan dengan dilakukan
10.00 WIB
pembedahan, tindakan
klien sedikit pembedahan yang
takut sebelumnya belum
DO : pernah dilakukan
Klien tampak
gelisah dan
khawatir

Post Operasi
1. Rabu, 26 DS : Nyeri akut b.d Nyeri Palupi
September Klien masih agen injuri berhubungan
2018 mengeluh nyeri fisik setelah adanya
11.00 WIB
bagian perut prosedur
bawah pembedahan karen
DO :
adanya bekas luka
P: Nyeri perut
pembedahan
pasca
pembedahan
Q: Nyeri seperti
ditekan
R: Nyeri perut
bagian bawah
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang
timbul
2 Kamis, 27 DS: Keadaan Resiko jatuh Resiko jatuh yang Palupi
September umum klien b.d periode berhubungan
2018 masih terbaring pemulihan dengan pemulihan
08.00 WIB
lemah pasca operasi pasca operasi
DO :
1. Paisen
terpasang infus
dan syringe
pump
2. Pasien
terpasang
kateter urine
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Pre Operasi
Tanggal/ No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
Senin, 24 1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Melakukan Palupi
September biologis asuhan keperawatan pengkajian
2018 selama 3x24 jam nyeri secara
11.00 WIB diharapkan nyeri komprehensi
2. Gunakan
pasien berkurang
komunikasi
1. Melaporkan
terapeutik
bahwa nyeri
untuk
berkurang
2. Mampu mengetahui
mengenali nyeri pengalaman
( skala, nyeri pasien
3. Cek instruksi
intensitas,
dokter tentang
frekuensi dan
jenis obat,
tanda)
3. Menyatakan dosis dan
Frekuensi
rasa nyaman
4. Ajarkan teknik
setelah nyeri
non
berkurang
farmakologi
4. Mampu
5. Memilih
mengontrol
analgesik yang
nyeri, mampu
diperlukan
menggunakan 6. memonitor
teknik non- vital sign
farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri.
 Selasa, 25 2 Kecemasan b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi Palupi
September diagnosis dan asuhan keperawatan tingkat
2018 pembedahan selama 3x24 jam kecemasan
2. Instruksikan
10.00 diharapkan cemas
pasien untuk
WIB pasien berkurang
melakukan
1. Klien mampu
teknik relaksasi
mengidentifikasi
3. Bantu pasien
dan
mengenal situasi
mengungkapkan
yang
rasa cemas dan
menimbulkan
gejala cemas
kecemasan
2. Mengidentifikasi,
4. Jelaskan semua
mengungkapkan,
prosedur dan
dan menunjukkan
apa yang
tehnik untuk
dirasakan
mengontrol
selama prosedur
cemas
3. Vital sign dalam
batas normal
4. Menunjukkan
tingkat aktivitass
kecemasan yang
menurun

Post Operasi
Rabu 26 1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Melakukan Palupi
September injur fisik pasca asuhan keperawatan pengkajian
2018 pembedahan selama 3x24 jam nyeri secara
13.00 diharapkan nyeri komprehensi
2. Gunakan
WIB pasien berkurang
komunikasi
1. Melaporkan
terapeutik
bahwa nyeri
untuk
berkurang
2. Mampu mengetahui
mengenali nyeri pengalaman
( skala, nyeri pasien
3. Cek instruksi
intensitas,
dokter tentang
frekuensi dan
jenis obat,
tanda)
3. Menyatakan dosis dan
4. Frekuensi
rasa nyaman
Ajarkan teknik
setelah nyeri
non
berkurang
farmakologi
4. Mampu
5. Memilih
mengontrol
analgesik yang
nyeri, mampu
diperlukan
menggunakan 6. Memonitor
teknik non- vital sign
farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri.
 Kamis 27 2 Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi Palupi
September periode pemulihan asuhan keperawatan perilaku dan
2018 pasca operasi selama 3x24 jam faktor yang
13.00 diharapkan tidak ada mempengaruhi
WIB resiko jatuh: risiko jatuh
2. Mengidentifikasi
1. Tidak ada
karakteristik
kejadian jatuh
lingkungan
2. Keamanan pribadi
yang dapat
3. Keselamatan
menyebabkan
pribadi
risiko jatuh
4. Aman berkeliaran
3. Kunci roda
5. Lingkungan aman
dari kursi roda,
6. Perilaku
tempat tidur,
pencegahan jatuh
atau brankar
selama transfer
pasien
4. Memberikan
peganangan
tangan untuk
pengaman
5. Memfasilitasi
jangkauan
mudah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pre Operasi
 Tanggal / Dx
No Implementasi Respon Klien TTD
Jam Keperawatan
1. Senin, 24 Nyeri akut b.d 1. Melakukan S: Pasien mengatakan Palupi
September agen injuri pengkajian nyeri masih merasakan nyeri
O: Pasien merasakan
2018 biologis secara
nyeri pada bagian perut
11.00 – komprehensi
skala nyeri 4
13.00
WIB 2. Memonitor vital S: Pasien masih sering
sign merasakan nyeri hilang
timbul
a. TD: 110/70 mmHg
b. Suhu : 37,40C
c. Nadi : 80x/mt
d. Pernafasan: 20x/mt

2. Selasa, 25 Kecemasan 1. Identifikasi tingkat S: pasien cemas akan Palupi

September b.d diagnosis kecemasan dilakukan operasi
O: pasien terlihat cemas
2018 dan
10.00 pembedahan 2. Jelaskan semua S: Pasien cemas akan
WIB prosedur dan apa dilakukan tindakan
yang dirasakan O: Pasien mengerti

selama prosedur maksud dan tujuan

diadakannya operasi

Post Operasi
 Rabu, 26 Nyeri akut b.d 1. Melakukan S: Pasien mengatakan
September agen injuri pengkajian nyeri masih merasakan nyeri
O: Pasien merasakan
2018 fisik pasaca secara komprehensi
nyeri pada bagian perut
13.00 pembedahan
skala nyeri 2
WIB
2. Memonitor vital
S: Pasien masih sering
sign
merasakan nyeri hilang
timbul
e. TD: 120/70 mmHg
f. Suhu : 36,50C
g. Nadi : 80x/mt
h. Pernafasan: 20x/mt

3. Kamis, 27 Resiko jatuh 1. Kunci roda dari S: Pasien kooperatif Palupi

September b.d periode kursi roda, tempat dengan tindakan
O: Roda pada bed
2018 pemulihan tidur.
terkunci, pengaman
13.00 pasca operasi
pada bed terpasang
WIB
2. Memberikan tanda
S: Pasien kooperatif
resiko jatuh, pada
terhadap tindakan
gelang pasien, dan O: Terdapat tanda risiko
tempat tidur jatuh pada gelang
pasien pasien, dan pada bed
pasien.

EVALUASI KEPERAWATAN
Pre Operasi
Tanggal / Diagnosa Catatan Perkembangan
TTD
jam Keperawatan (SOAP)
Senin, 24 Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan masih merasakan Palupi
September agen injuri nyeri namun sudah berkurang
2018 biologis O: Dari skala 4 menjadi skala 3
A: Masalah teratasi sebagian
10.00 –
P: Lanjutkan intervensi dengan
11.00 WIB
pengkajian dan monitoring vital sign
Selasa, 25 Kecemasan b.d S: Rasa cemas pasien hilang Palupi
September diagnosis dan O: Pasien mengerti maksud dan tujuan
2018 pembedahan diadakan operasi, raut wajah pasien
10.00 WIB tidak terlihat cemas
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

Post Operasi

Rabu 26 Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan masih merasakan Palupi

September agen injuri fisik nyeri namun sudah berkurang
2018 pasaca O: Dari skala 3 menjadi skala 2
A: Masalah teratasi sebagian
13.00 WIB pembedahan P: Lanjutkan intervensi dengan
pengkajian dan monitoring vital sign
serta berkolaborasi dengan dokter
dengan pemberian obat
Kamis 27 Resiko jatuh b.d S: Pasien merasa aman Palupi
September periode O: Roda bed pasien terkunci, bel pasien
2018 pemulihan dekat dengan pasien, meja dekat dengan
13.00 WIB pasien
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi