Pathway

Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Meliputi Meliputi nama,umur, jenis kelamin, agama, suku,alamat,
tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnose medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Keluhan saat pengkajian
c. Keluhan terdahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pola fungsi kesehatan
a. Aktifitas
b. Istirahat
c. Eliminasi
d. Nutrisi
4. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
- Keadaan umum
- Kesadaran
- TTV
- TB dan BB
b. Pemeriksaan fisik secara head to toe
5. Data psikologis
a. pendidikan
b. hubungan siosial
c. gaya hidup
d. peran dalam keluarga
6. Data penunjang
7. Pengobatan
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b/d spasmus kandung kemih dan insisi sekunder pada
TURP.
 2. Resiko infeksi b/d prosedur inovasif pembedahan.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai
proses penyakit dan pengobatanya
C. Intervensi
Diagnosa I: Nyeri akut b/d spasmus kandung kemih dan insisi sekunder
pada TURP.
1. NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam rasa nyeri berkurang
atau hilang, dengan kriteria hasil:
a) klien mengatak an nyeri berkurang / hilang
b) ekspresi wajah klien tenang
c) tanda-tanda vital dalam batas normal
2. NIC
a) Kaji skala nyeri.
R/mengetahui skala nyeri.
b) Jelaskan pada klien tentang gejala dini spasmus kandung kemih
R/klien dapat mendeteksi gejala dini spasmus kandung kemih.
c) Pemantauan klien pada interval yang teratur selama 48 jam, untuk
mengenal gejala-gejala dini dari spasmus kandung kemih.
Diagnosa II: Resiko infeksi b/d prosedur inovasif pembedahan.
1. NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam tidak terjadi adanya
tanda-tanda infeksi, dengan kriteria hasil:
a) Klien tidak mengalami infeksi.
b) Dapat mencapai waktu penyembuhan.
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal dan tidak ada tanda-tanda
shock.
2. NIC
a) Monitor tanda dan gejala infeksi
R/ mengetahui tanda dan gejala infeksi.
b) Ajarkan intake cairan yang cukup sehingga dapat menurunkan
potensial infeksi.
 R/meningkatkan output urine sehingga resiko terjadi isk dikurangi
dan mempertahankan fungsi ginjal .
c) Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan antibiotik .
R/ mencegah infeksi.
D. Evaluasi
1. Pasien dapat bergerak dengan baik.
2. Kebutuhan pasien terpenuhi.
3. Tingkat pengetahuan pasien bertambah.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama : Tn “S”
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Alamat : Desa Batu Mak Jage Kec. Tebas
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 10 Juli 2014
Tanggal pengkajian : 14 Juli 2014
Diagnosa medis : Benigna Prostat Hyperplasia (BPH)
Dokter penanggung jawab : dr. Eka S. Sp.B
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “M”
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Cucu
2. Riwayat Penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit sakit
Klien mengeluh susah BAK ± 1 tahun. Pasien berobat ke Puskesmas
lalu dirujuk ke RSUD Sambas.
b. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri pada bagian bekas luka operasi. Pasien
meringis kesakitan.
P : saat ditekan dan beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah (kandung kemih) luka operasi
S : 5-6

T : intermitten
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami penyakit kronis sebelumnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita BPH.
3. Genogram

   

   



Keterangan :

 : Laki-laki

 : Laki-laki meninggal

 : Perempuan

 : Perempuan meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

Data Biologis
a. Pola nutrisi
SMRS : Pasien makan 3x sehari dengan menu bervariasi.
MRS : Pasien makan 3x sehari, dengan porsi yang disediakan
rumah sakit.
b. Pola minum
SMRS : Pasien minum 1,5-2 liter/hari.
MRS : Pasien minum 1-1,5 liter/hari.
c. Pola eliminasi
SMRS : Pasien BAB 1-2x/hari, BAK bisa lebih 10-15 x/hari
dengan keluhan urin keluar sedikit-sedikit.
MRS : Pasien BAB 1 kali setelah operasi, terpasang kateter
triway no. 22 dengan karakteristik warna urin kuning
jernih, 500 ml/hari, kadang-kadang terasa nyei saat BAK.
Pasien terpasang irigasi 30 tpm.
d. Pola istirahat/tidur
Waktu tidur
SMRS : Pasien tidur 7-8 jam/hari dan cemas terhadap penyakitnya.
MRS : Pasien tidur sekitar 6-8 jam/hari, dengan penerangan yang
cukup.
e. Pola hygiene
- Mandi
SMRS : Pasien mandi 2 x sehari.
MRS : Pasien mandi 1 x sehari dibantu oleh keluarga.
- Cuci rambut
SMRS : Pasien cuci rambut setap hari saat mandi.
MRS : Pasien hanya membasahi rambut.
- Gogok gigi
SMRS : Pasien gosok gigi dua kali sehari pagi dan malam.
MRS : Pasien tidak menggosok gigi.
4. Pola aktifitas
SMRS : Pasien melakukan aktifitas sehari-hari dibantu oleh orang
lain.
MRS : - Pasien melakukan aktifitas dibantu oleh orang lain.
- Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas secara
mandiri.
- Pasien tampak lemah.
- Pasien tampak kesakitan dalam melakukan aktifitas.

Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi ditempat tidur √
Pindah √
Makan dan minum √

Keterangan : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung orang lain tidak mandiri

5. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga
Baik.
b. Hubungan dengan tetangga
Baik.
c. Hubungan dengan pasien sekitar
Baik.
 d. Hubungan dengan keluarga pasien lain
Baik.
6. Data Psikologis
a. Status emosi
Pasien dapat mengendalikan emosi dengan baik.

b. Peran diri

Pasien tidak dapat mejalankan peran seagai kepala keluarga yang baik
karena dirawat di rumah sakit.

c. Gaya komunikasi

Menggunakan bahasa verbal.

b. Pola Koping

Pertahan tubuh menurun karena proses penyakit.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : E4M6V5 (GCS = 15)
Compos Mentis
TTV : TD = 120/80 mmHg
N = 80 x/menit
RR = 16 x/menit
S = 36,5 ºC
b. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, beruban, kulit kepala kering,
tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi : Sklera putih, dapat melihat dengan jelas, bola mata
simetris, konjungtiva merah muda, ada reaksi
terhadap cahaya (miosis) tidak mengguakan alat bantu
penglihatan, fungsi penglihatan normal.
Palpasi : Tidak nyeri tekan.
d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan
pembengkakan.
e. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan dikedua telinga,
tidak ada lesi dan serumen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut
Inspeksi : Gigi tampak hitam, lidah bersih, mukosa mulut
lembab, bibir lembab.
Palpasi : Otot rahang kuat.
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada nyeri tekan.
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi, respirasi 16 x/m, ada
batuk sedikit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler.
Perkusi : Sonor.
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba.
Auskultasi : S1 dan S2 reguler.
Perkusi : Batas jantung normal.
j. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat luka insisi bedah
tanggal 11-07-2014 di abdomen inguinalis kanan
dengan karakteristik panjang luka 8-10 cm jumlah
hecting 7 jahitan tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor,
 dolor, kalor, tumor). Terpasang drain dengan produksi
± 50 cc warna merah muda.
Palpasi : ada nyeri tekan di sekitar luka post operatif di
abdomen inguinalis kanan, skala 5-6 (nyeri sedang),
teraba hangat di daerah sekitar luka.
Perkusi : timpani.
Auskultasi : bising usus 6 x/menit.
k. Genetalia
(pasien menolak untuk dikaji).
l. Ekstremitas

Kanan 5 5 5 5 5 5 5 5 Kiri

5 5 5 5 5 5 5 5

Keterangan: Terpasang infus di tangan kiri.

 c. Data Penunjang
LABORATORIUM
14 Juli 2014 Hasil Nilai Normal
Hb 10.0 Lk = 14-16 gr%, Pr = 12-14 gr%
Leucocyt 6.600 5.000-10.000 mm3/drh
Hematokryt 31 % Lk = 47-54 %, Pr = 42-46 %
Eritrocyt 3.71 4,6-6 Jt mm3/drh
RONTGEN
Dari hasil rontgen tanggal 12 Juli 2014 menunjukkan adanya pembesaran
prostat.

d. Pengobatan
 Tramadol 2 x 100 ml (IV)
 Ranitidine 2 x 50 ml (IV)
 As. Tranexamat 3 x 500 mg (IV)
 Cefoprazone 2 x 1 gr (IV).
 NaCl/RL 20 Tpm.
B. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

Proses pembedahan
1. DS: Nyeri akut

- Ps mengatakan nyeri dibagian

bekas luka

P : saat ditekan dan beraktivitas Luka insisi pembedahan

Q : seperti ditusuk jarum

R : dibagian abdomen bawah

(kandung kemih) luka operasi
Nyeri
S : 5-6

T : intermitten

DO:

- Ps tampak meringis kesakitan

 BPH
2. DS: Resiko infeksi

DO:

- Terdapat luka post operasi pada Tindakkan pembedahan

abdomen bawah.

- Tampak luka insisi post operasi

11-07-2014
Proses inflamasi
- Panjang luka 8-10cm

- Jumlah heating 7 jahitan

- Tidak terdapat tanda infeksi

(rubor, dolor, kalor, tumor) Terpapar organisme

- Terpasang drain

TTV

TD : 120/80 mmHg Resiko infeksi

RR : 16x/menit

N : 80x/menit

S : 36,7oC

- Leukosit 6.600mm3/drh
 Tindakkan pembedahan
3. DS: Intoleransi aktifitas

- Ps mengatakan tidak bisa

melakukan aktifitas secara
Nyeri
mandiri

- Ps mengatakan luka terasa nyeri

saat melakukan aktifitas

DO: Susah beraktifitas

- Ps tampak lemah.

- Ps tampak kesakitan jika Intoleransi aktifitas

melakukan aktivitas.

- Ps terpasang kateter triway no.

22

- Ps terpasang infus RL 20 tpm.

C.
C. DAFTAR MASALAH

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF

DITEMUKAN TERATASI
14 Juli 2014
1. Nyeri akut b/d luka post operasi.

DS:

- Ps mengatakan nyeri dibagian bekas

luka

P : saat ditekan dan beraktivitas

Q : seperti ditusuk jarum

R : dibagian abdomen bawah (kandung

kemih) luka operasi

S : 5-6

T : intermitten

DO:

- Ps tampak meringis kesakitan

 14 Juli 2014
2. Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan
efek sekunder dari prosedur
pembedahan.

DS:

DO:

- Terdapat luka post operasi pada

abdomen bawah.

- Tampak luka insisi post operasi 11-07-

2014

- Panjang luka 8-10cm

- Jumlah heating 7 jahitan

- Tidak terdapat tanda infeksi (rubor,

dolor, kalor, tumor)

- Terpasang drain

TTV

TD : 120/80 mmHg

RR : 16x/menit

N : 80x/menit

S : 36,7oC

- Leukosit 6.600mm3/drh
 14 Juli 2014
3. Intoleran aktivitas b/d nyeri akibat
luka bekas operasi.

DS:

- Ps mengatakan tidak bisa melakukan

aktifitas secara mandiri

- Ps mengatakan luka terasa nyeri saat

melakukan aktifitas

DO:

- Ps tampak lemah.

- Ps tampak kesakitan jika melakukan

aktivitas.

- Ps terpasang kateter triway no. 22

- Ps terpasang infus RL 20 tpm.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d luka Setalah dilakukan tindakan Guidance :
1.
post operasi, ditandai keperawatan 3x24 jam - Kaji skala nyeri 1. Mengetahui skala nyeri
dengan: diharapkan nyeri dapat - Kaji TTV setiap 4 jam
berkurang atau hilang dengan Support : 2. Mengetahui keadaan
DS:
kriteria hasil : - Berikan posisi yang nyaman umum pasien.
- Ps mengatakan nyeri
- Ds : pasien mengatakan nyeri untuk klien.
dibagian bekas luka
berkurang dengan skala 1-3 Teaching : 3. Memberikan rasa
P : saat ditekan dan - Do : pasien tampak tenang, - Ajarkan manajemen nyeri (teknik nyamann bagi pasien.
beraktivitas TTV dalam batas normal relaksasi napas dalam dan teknik

Q : seperti ditusuk jarum distraksi). 4. Mengalihkan perhatian

Dev. Env : nyeri.
R : dibagian abdomen bawah
- Ciptakan lingkungan yang
(kandung kemih) luka
nyaman dan tenang 5. Memberi suasana
operasi.
Collaboration : nyaman bagi pasien.
S : 5-6 - Berikan analgetik sesuai instruksi
T : intermitten dokter (Tramadol 2 x 100 ml) 6. Analgetik mengurangi
rasa nyeri.

DO:
 - Ps tampak meringis
kesakitan
2.Resiko infeksi b/d kerusakan
jaringan efek sekunder dari
prosedur pembedahan
ditandai dengan :
DS:
DO:
- Terdapat luka post operasi
pada abdomen bawah.
- Tampak luka insisi post
operasi 11-07-2014
- Panjang luka 8-10cm
- Jumlah heating 7 jahitan
- Tidak terdapat tanda infeksi
(rubor, dolor, kalor, tumor)
- Terpasang drain
TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 16x/menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
diharapkaninfeksi tidak terjadi
dengan kriteria hasil :
Do : tidak tampak adanya
tanda tanda infeksi (rubor,
dolor, kalor, tumor)
Leukosit normal 4.000-11.000
S : 36,7 -37,5 0C
Guidance :
- Kaji tanda tanda infeksi
- Observasi TTV setiap 6 jam.
Support :
- Ganti balutan setiap hari dengan
teknik aseptik dan steril
Teaching :
- Ajarkan pasien dalam menjaga
kebersihan pada daerah luka post
op.
Dev. Env :
- Ciptakan lingkungan yang bersih.
Collaboration :
- Berikan antibiotik sesuai anjuran
dokter.
- Kolaborasikan dengan ahli gizi
dalam pemberian diit TKTP.
1. Mengetahui adanya
tanda infeksi
2. Mengetahui keadaan
umum
3. Mencegah adanya
infeksi
4. Mengajarkan pasien
untuk mempertahankan
kondisi balutan luka.
5. Mencegah terjadnya
infeksi
6. Mempercepat
penyembuhan luka
7. Protein mempercepat
 proses penyembuhan
N : 80x/menit
S : 36,7oC luka.

- Leukosit 6.600mm3/drh
3. Intoleran aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan Guidance : 1. Mengetahui keadaan
nyeri akibat luka 3x24 jam diharapkan intoleran - Kaji tanda tanda infeksi umum pasien
bekas operasi, aktivitas dengan criteria hasil : - Kaji tingkat aktifitas 2. Mengetahui tingkat
ditandai dengan: - Pasien mengatakan bisa Support : ketergantungan pasien
beraktivitas secara mandiri dan - berikan posisi senyaman mungkin 3. Memberikan
DS:
secara perlahan - dekatkan barang yang diperlukan kenyamanan pada pasien
- Ps mengatakan tidak bisa
- Pasien biisa melakukan secara pasien 4. Memberikan
melakukan aktifitas secara
mandiri Teaching : kenyamanan pada
mandiri
- ajarkan pasien untuk latihan aktif pasien.
- Ps mengatakan luka terasa dan pasif sesuai kondisi 5. Mencegah kelemahan
nyeri saat melakukan Dev. Env : otot dan merangsang
aktifitas - Ciptakan lingkungan yang tenang mobilisasi.

DO: Collaboration : 6. Memberikan

- Kolaborasi dengan dokter dalam kenyamanan pada
- Ps tampak lemah.
pemberian obat yang sesuai pasien.
- Ps tampak kesakitan jika 7. Memberikan terapi yang
melakukan aktivitas. tepat untuk pasien
- Ps terpasang kateter triway
no. 22
Ps terpasang infus RL
20 tpm.
 DAFTAR PUSTAKA

Engram Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC.

Brunner dan Suddarth. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Nurarif, Amin Huda, dkk. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Yogyakarta: Media Action
Publishing.

Wijaya Andra Saferi, dkk. 2013. KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah

Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Penerbit
Nuha Medika.