FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas pasien
Nama : Nn. K
No RM : 12345xxx
Umur : 14
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Pancasila No. 12
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : Minggu, 26 November 2021
Tanggal pengkajian : Senin, 27 November 2021
Diagnosa medis : DBD
Dokter penanggung jawab : dr. C
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan pasien : Ayah
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama : demam sudah satu minggu, mual dan muntah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit sakit
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan merasa demam, mual
dan muntah disertai lemas dan lesu sejak satu minggu yang lalu.
Pasien mengatakan keluarga sudah memberikan kompres hangat
sendiri dirumah.
2) Keluhan saat dikaji
 Pasien mengatakan muntah sudah 6x sejak hari pertama masuk rumah
sakit.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki atau menderita
penyakit ini
d. Genogram

e. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dalam anggota
keluarganya
Pengkajian Keperawatan Menurut Gordon
3. Data Biologis
a. Pola nutrisi
Sebelum Masuk RS : Makan 3 x 1 hari, dengan porsi nasi, lauk,
sayur mayor dan buah2an habis.
Masuk RS : Makan 2 x 1 hari dengan prosi dari rs
(bubur) tidak habis.
b. Pola minum.
SMRS : 1000 cc per hari dalam 4-5 gelas
MRS : 500 cc per hari dalam 2-3 gelas
c. Pola eliminasi
SMRS : BAB 2x sehari, Konsistensinya lembek, warna kuning
kecoklatan dan berbau. BAK 1200 cc perhari dalam 4-8x
perhari
MRS : BAB 1x sehari, Konsistensinya lembek, warna kuning
kecoklatan dan berbau. BAK 800 cc perhari dalam 3-4x
perhari
d. Pola istirahat/tidur
SMRS : pola tidur tidak teratur dengan waktu istirahat 6-7 jam
MRS : pola tidur teratur dengan waktu istirahat 7-8 jam
e. Pola hygiene
- Mandi
SMRS : 2x sehari
MRS : selama di rs pasien tidak bisa mandi sehingga hanya di
lap-lap saja
- Cuci rambut
SMRS : cuci rambut 3x seminggu
MRS : 2x seminggu
- Gogok gigi
SMRS : 2x sehari
MRS : 1x seminggu
f. Pola aktifitas
SMRS : pasien melakukan aktivitas sendiri dan tanpa dibantu
MRS : aktivitas pasien terganggu karena harus baring total, agar
tidak terjadi komplikasi maka segala kebutuhan pasien
dibantu
 Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 

Eliminasi 

Mobilisasi ditempat tidur 

Pindah 

Makan dan minum 

Keterangan : 0 = mandiri
1 = dibantu sebagian
2 = perlu bantuan orang lain
3 = perlu bantuan orang lain dan alat
4 = tergantung orang lain tidak mandiri

4. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga
Pasien sebagai anak dan berhubungan baik dengan keluarga
b. Hubungan dengan tetangga
Pasien berhubungan baik dengan tetangga
c. Hubungan dengan pasien sekitar
Pasien berhubungan baik dengan pasien sekitar
d. Hubungan dengan keluarga pasien lain
Pasien berhubungan baik dengan keluarga pasien lain
5. Data Psikologis
a. Status emosi

Pasien tampak gelisah dan sulit beraktivitas dikarenakan lemah

b. Peran diri

Pasien berperan sebagai anak dan pelajar

c. Gaya komunikasi
 Pasien berkomunikasi dengan kooperatif

6. Data Spritualitas

SMRS ; Pasien selalu taat beribadah dan bersedekah juga berbakti kepada
orang tua

MRS ; Pasien tidak menyesali penyakit yang menimpanya, pasien

bertambah sabar atas penyakitnya dan selalu bersyukur kepada
Tuhan Yang Maha Esa

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
Kesadaran : E….4 M ……6 V…..5 (GCS = 15) =
TTV : TD = 100/70mmHg
N = 82 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 39ºC
b. Kepala
Inspeksi : tidak ada benjolan atau lesi, rambut hitam
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : sklera putih, bola mata simetris, konjung tiva merah
muda, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, terdapat sekret
dirongga hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
Inspeksi : simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
g. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, thyroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, arteri karotis teraba
h. Thoraks (paru-paru)
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bunyi vesikuler
Perkusi : sonor kedua lapang paru
i. Thoraks (jantung)
Inspeksi : tidak terdapat bentuk tambahan, simetris
Palpasi : letak retus cardis normal, tidak ada pembengkakan
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 murni reguler
Perkusi : sonor timpani di sisi kiri
j. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada asites
Auskultasi : peristaltik usus meningkat
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : bunyi timpani
k. Genetalia : Tidak di kaji
l. Ekstremitas

Kanan 4444 4444 Kiri

4444 4444

Keterangan: 0 : tidak dapat digerakan sama sekali

1 : hanya mampu menggerakkan ujung ekstremitas

2 : hanya mampu bergeser sedikit

3 : hanya mampu diangkat dengan dibantu

4 : kekuatan otot sedikit berkurang, mampu menahan

gravitasi

5 : kekuatan otot utuh, mampu menahan gravitasi

 LABORATORIUM
…………… Hasil Nilai Normal
- - -
- - -
RONTGEN

b. Pengobatan

Nama Obat Pemberian Dosis

- - -
 B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Proses penyakit Hipertermia

(infeksi) (D.0130)
Pasien mengatakan merasa demam
sejak satu minggu yang lalu.

Do :

-Pasien tampak lemah dan pucat

-kulit teraba hangat

TTV : TD : 100/70 mmHg

S : 390C

RR : 22x/menit

N : 82x/menit

2 Ds : Faktor psikologis Risiko defisit

(keengganan nutrisi (D. 0032)
Pasien mengatakan mual dan
untuk makan)
muntah disertai lemas dan lesu
sejak satu minggu yang lalu

Do :

-Pasien tampak lemah

-mukosa bibir pucat

-pasien muntah 6x sehari

-pasien makan 2x sehari dengan

porsi sedikit

C. DAFTAR MASALAH

DIAGNOSA TANGGAL MASALAH

NO PARAF
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI

1 Hipertermia b.d proses 27 November 28

penyakit ditandai 2021 November
dengan 2021

-demam sejak satu

minggu yang lalu.

-Pasien tampak lemah

dan pucat

-kulit teraba hangat

TTV :

TD : 100/70 mmHg

S : 390C

RR : 22x/menit

N : 82x/menit

2 Risiko defisit nutrisi b.d 27 November 28

Faktor psikologis 2021 November
(keengganan untuk 2021
makan) ditandai dengan

-mual dan muntah

disertai lemas dan lesu
sejak satu minggu yang
lalu

-Pasien tampak lemah

-mukosa bibir pucat

-pasien muntah 6x
sehari

-pasien makan 2x sehari

dengan porsi sedikit.
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (SIKI)

NO DIAGNOSA LUARAN (Slki) INTERVENSI (Siki) RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN
Hipertermia b.d proses penyakit
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen 1. untuk
ditandai dengan demam sejak keperawatan selama 1 x 24 Hipertermia (I. 15506) mengetahui
satu minggu yang lalu. jam diharapkan monitor suhu
Observasi
-Pasien tampak lemah dan pucat termoregulasi (L.14134) pasien
- monitor suhu tubuh
membaik dengan kriteria
-kulit teraba hangat 2. untuk
hasil: - identifikasi
mengidentifikasi
TTV : penyebab hipertermia
1. Suhu tubuh penyebab
TD : 100/70 mmHg membaik Terapeutik hipertermia

S : 390C 2. Suhu kulit membaik - Berikan cairan oral 3. untuk

- sediakan memperbaiki
RR : 22x/menit 3. Tidak pucat
lingkungan yang cairan tubuh
N : 82x/menit pasien
dingin

- basahi dan kipasi 4. untuk

permukaan tubuh menyediakan

 Edukasi lingkungan yang
dingin bagi
- anjurkan tirah
pasien
baring kolaborasi
5. untuk
meredakan suhu
tubuh pasien
Risiko defisit nutrisi b.d Faktor
2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Gangguan 1. untuk
psikologis (keengganan untuk keperawatan selama 1 x 24 Makan (I03111) mengetahui
makan) ditandai dengan mual jam diharapkan status nutrisi Observasi : monitor asupan
dan muntah disertai lemas dan (L03030) membaik dengan makanan pasien
lesu sejak satu minggu yang lalu - monitor asupan
kriteria hasil : 2. untuk
makanan
-Pasien tampak lemah 1. Porsi makanan yang menjaga
Terapeutik :
-mukosa bibir pucat dihabiskan ketahanan tubuh
meningkat - diskusikan perilaku
3. untuk
-pasien muntah 6x sehari makan dan jumlah
2. Kekuatan otot mencapai
-pasien makan 2x sehari dengan aktivitas fisik yang sesuai
pengunyah kesembuhan
porsi sedikit. - Berikan penguatan
meningkat pasien
positif terhadap terhadap
 3. Frekuensi makan keberhasilan target dan 4. untuk
membaik perubahan perilaku menjaga
keseimbangan
Edukasi :
tubuh
- ajarkan pengaturan diet
yang tepat

E. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

NO. TANGGAL CATATAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN DAN PARAF

DX EVALUASI
WAKTU
1 27 Nov 2021 Manajemen Hipertermia (I. 15506) S : pasien mengatakan sudah tidak merasa demam,
09.00- 13. 00
mual dan muntah lagi
Observasi
O : pasien tampak segar dan semangat
- Memonitor suhu tubuh
TD : 100/70mmHg
- Mengidentifikasi penyebab
 hipertermia S : 390C

Terapeutik RR : 22x/menit

- Memberikan cairan oral N : 82x/menit

- Menyediakan lingkungan yang A : Masalah hipertermia teratasi

dingin P : Intervensi di hentikan
- Membasahi dan kipasi permukaan
tubuh

Edukasi
- Menganjurkan tirah baring kolaborasi

2 27 Nov 2021 Manajemen Gangguan Makan (I03111) S : Pasien mengatakan selalu menghabiskan porsi
09. 00- 13.00
makan
Observasi :
O : Pasien tampak sehat dan asupan makanan pasien
- Memonitor asupan makanan
terpenuhi
Terapeutik :
A : Masalah risiko defisit nutrisi teratasi
- Mendiskusikan perilaku makan dan
P : Intervensi dihentikan
jumlah aktivitas fisik yang sesuai
- Memberikan penguatan positif terhadap
terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku

Edukasi :

- Mengajarkan pengaturan diet yang tepat