ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN STT REGIO GENU ( S )

Oleh

ISNANINGRUM

NIM. 2024201036

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M

DENGAN STT REGIO GENU ( S )

Telah disahkan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 25 Agustus 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Anndy Prastya, S.Kep. Ns., M.Kep) ( Anytawati, S. Kep. Ns)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

( Anytawati, S. Kep. Ns )

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun Umur : 62 tahun
Status Status perkawinan : kawin
perkawinan : kawin Agama : islam
Agama : islam Suku/bangsa : jawa timur
Suku/bangsa : Jawa Pekerjaan : wirawasta
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD
Pendidikan : SD Alamat : Kemlagi
Alamat : Kemlagi Hub. dengan klien : suami
Tgl MRS : 21-08-2022
Tgl pengkajian : 22-08-2022
No. register : 980637

B. RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan Utama
Saat MRS : benjolan di lutut
Saat pengkajian : nyeri luka post op pada lutut

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada benjolan pada lutut sebelah kiri, nyeri terasa
seperti tersayat dengan skala nyeri 3, nyeri pada benjolan sudah dirasakan sejak
1 bulan. Nyeri bertambah jika melakukan aktivitas dan nyeri berkurang pada saat
istirahat.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat benjolan sebelumnya

 Riwayat Penyakit Keluarga

Dari pihak keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang pernah mengalami
penyakit yang kronis seperti DM dan hipertensi
 Genogram

Keterangan

: laki-laki

: perempuan

: sudah meninggal

: tinggal dalam satu rumah

 Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien mengatakan tidak ada riwayat pengobatan.

C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
Jenis : nasi sayur dan lauk
Porsi : 1 piring
Frekuensi :3x sehari
Diet khusus : tidak ada diet khusus
Makanan yang disukai : sayuran
Pantangan : tidak ada pantangan

Nafsu makan :
( * ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan : nafsu makan normal
Kesulitan menelan :
 ( ) Ya ( * ) Tidak
Gigi palsu :
( ) Ya ( *) Tidak
Keluhan : tidak ada kesulitan menelan dan tidak memakai
gigi palsu

b) Minum
Frekuensi : 5-8 x perhari
Jumlah : 1000-1500 cc.
Jenis : air putih dan teh

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu Tidur : pasien terbiasa tidur siang dan malam hari
b) Jumlah : sehari 6-9 jam
c) Insomnia : pasien tidak mengalami insomnia

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu
Kebersihan diri :
 Mandi : 2 x/hari
 Gosok gigi : 2 x/hari
 Keramas : 2 hari sekali
 Potong kuku : 1 minggu sekali
Aktivitas sehari-hari : sebagai ibu rumah tangga biasanya memasak an
membersihkan rumah
Rekreasi :

Kemampuan perawatan diri :

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Mandi 0
Berpakaian 0
Eliminasi 0
Mobilisasi di tempat tidur 0
Pindah 0
Ambulasi 0
Naik tangga 0
 Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Keluhan : tidak ada keluhan
Keterangan : bab pasien normal
b) BAK
Frekuensi : 4-6 x sehari
Warna : kuning
Jumlah : 50-100 sekali bak
Keluhan : tidak ada keluhan
Keterangan : bak normal

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : pasien sholat 5 waktu
Larangan agama : tidak ada
Keterangan : pasien menjalankan ibadah sesuai agamanya

7. Pola Seksual Reproduksi

8. Pola Kognitif Perceptual

a) Bicara : bicara lancer tidak ada gangguan
b) Bahasa : Bahasa jawa dan Bahasa indonesia
c) Kemampuan membaca : tidak ada gangguan
d) Tingkat ansietas : pasien mengatakan tidak ansietas
e) Perubahan sensori : tidak ada perubahan sensori

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
Pengambilan keputusan dalam menjalankan tindakan dilakukan oleh pihak
keluarga.
 b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
Pasien mengatakan apabila sakit pasien dan keluarga berobat di puskesmas
terdekat.

10. Pola Peran Berhubungan

a) Status Perkawinan : kawin
b) Pekerjaan : wiraswata
c) Kualitas Bekerja : pasien bekerja dirumah
d) Hubungan dengan Orang Lain : hubungan dengan orang lain baik
e) Sistem Dukungan : pasien mendapatkan dukungan dari suami
dan keluarganya

D. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
GCS : 4-5-6
Vital Sign
TD = 110/70 mmHg Nadi = 84 x/menit

Suhu = 36,2oC RR = 20 x/menit

 Head to toe
 Kepala dan Leher
Kepala dan rambut : Rambut lurus, rambut hitam terdapat uban dan
berambut tebal.Rambut tertata rapi.
Mata : konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal,
reflek pupil baik, sklera baik

Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.

Tenggorokan : tenggorokan normal
Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan
cairan
Leher : Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena
jugularis)

 Dada
a. Paru-paru
 Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit
merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
Perkusi : suara sono
Auskultasi : suara trakheal, bronkhial, bronko vesikuler

b. Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran
rambut merata
Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari
midklavikularis kiri.
Perkusi : Suara redup
Auskultasi : Suara S1 dan S2

 Payudara dan Ketiak

Payudara pasien normal tidak ada luka dan benjolan
Ketiak pasien normal tidak ada luka dan benjolan

 Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata,

tidakterdapat bekas luka.

Auskultasi
: Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas

Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua

kuadran abdomen

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema,

terdapat massa sebesar telur ayam di

abdomen di kuadran IV

 Genetalia
Genetalia normal tidak ada luka

 Ekstremitas
 Atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot
5, tangan kiri terpasang infus
 Bawah : kedua telapak kaki kanan dan kiri tidak terjadi kelemahan, anggota
gerak lengkap, tidak terdapat edema,kekuatan otot 5. Kuku pada jari kaki terlihat
bersih.
 Kulit dan kuku
Kulit lembab berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut
merata. Turgor kulit keriput.
Kuku pasien tidak panjang.

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratoriu 21-08-2022 Wbc : 12.8
m Hb : 14,6
PLT : 301
SGOT : 16
SGPT : 18
BUN : 26
SK : 0,8
GDA : 97
Rὂ 21-08-2022 KESAN: COR dan PULMO tak tampak
kelainan

USG Tidak dilakukan

pemeriksaan

Lain-lain

F. TERAPI
Inf rl 20 tpm
Injeksi antrain 3x1
Inj ceftriaxone 2x1 gr

Mojokerto, 25 Agustus 2022

Perawat

( Isnaningrum )
ANALISA DATA
Nama : Ny. M
No. register : 980637
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS : STT ( Soft Tissue Tumor )
- Pasien mengeluh nyeri pada Nyeri akut
lutut
- Pasien mengatakan nyeri seperti Post operasi
tersayat

DO : Terputusnya kontinuitas
- Pasien meringis menahan jaringan
nyeri saat berubah posisi
- Skala nyeri 4 ( 1-10 )
- Pasien tampak melindungi Menstimulasi respon nyeri
area nyeri
- TTV
TD : 110/80 Nyeri akut
N : 70
RR : 20
S : 36,2

DS : Resiko infeksi
STT ( Soft Tissue Tumor )
- Pasien mengeluh nyeri pada
lutut
- Pasien mengatakan nyeri seperti Post operasi
tersayat

DO : Adanya luka post operasi

- Pasien meringis menahan
nyeri saat berubah posisi
- Skala nyeri 4 ( 1-10 ) Tempat masuk
- Pasien tampak melindungi
area nyeri mikroorganisme
- Terdapat luka jahitan pasca
operasi
- TTV Resiko infeksi
TD : 110/80
N : 70
RR : 20
S : 36,2
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada lutut, pasien tampak meringis dan melindungi area nyeri, skala nyeri 4 (1-
10).
2. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada lutut pasca operasi, terdapat luka jahitan pasca operasi.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal Nama &

No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Paraf
1 Nyeri akut berhubungan dengan luka post 22-08-2022 23-08-2022
operasi ditandai dengan pasien mengeluh
nyeri pada lutut, pasien tampak meringis
dan melindungi area nyeri, skala nyeri 4 (1-
10).

2 Risiko infeksi berhubungan dengan luka 22-08-2022 23-08-2022

post operasi ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada lutut pasca operasi,
terdapat luka jahitan pasca operasi.
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : Ny. M
No. register : 980637
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut
Setelah a. Pasien a. Kaji tingkat nyeri secara a. Memudahkan
berhubungan dengan dilakukan mengatakan komprehensif dan kaji tanda- perawat
asuhan nyeri tanda vital Menentukan
luka post operasi keperawatan berkurang b. Ajarkan teknik intervensi
ditandai dengan selama 2 x 24 non farmakologis selanjutnya.
jam, nyeri b. Skala nyeri 2 (relaksasi, distraksi dll) untuk b. Teknik non
pasien mengeluh berkurang c. Wajah pasien mengetasi nyeri. farmakologis
tampak relaks c. Kontrol faktor lingkungan yang membantu
nyeri pada lutut,
mempengaruhi nyeri seperti mengurangi nyeri
pasien tampak suhu ruangan, pencahayaan, tanpa obat seperti
kebisingan. nafas dalam.
meringis dan d. Kelola dexketoprofen 25 c. Memberikan
melindungi area mg/8jam untuk mengurangi kenyamanan pada
nyeri. pasien.
nyeri, skala nyeri 4 d. Dexketoprofen
(1-10). sebagai Analgetik
membantu
mengurangi nyeri
secara
farmakaologi.
2
Risiko infeksi
a. Tidak ada tanda-
berhubungan dengan
Setelah tanda infeksi a. Pantau tanda-tanda vital. a. Mengidentifikasi
luka post operasi dilakukan (dolor, kalor, b. Lakukan perawatan luka tanda-tanda
asuhan rubor, tumor, dengan teknik aseptic peradangan terutama
ditandai dengan keperawatan fungtio laesa) c. Lakukan perawatan terhadap bila suhu tubuh
pasien mengatakan selama 2 x 24 b. Luka bersih, prosedur invasif seperti infus, meningkat.
jam infeksi tidak lembab dan kateter, drainase luka b. Mengendalikan
nyeri pada lutut tidak terjadi tidak kotor. d. Jika ditemukan tanda infeksi penyebaran
pasca operasi, c. Balutan infus kolaborasi untuk pemeriksaan mikroorganisme
bersih, tidak, darah, seperti Hb dan leukosit patogen.
terdapat luka jahitan lembab, dan e. Kelola untuk pemberian c. Untuk mengurangi
tidak kotor antibiotik ceftriaxone 1 gr/12 risiko infeksi
pasca operasi. jam nosokomial.
d. Penurunan Hb
dan peningkatan
jumlah leukosit dari
normal bisa terjadi
akibat terjadinya
proses infeksi
e. Antibiotik
mencegah
perkembangan
mikroorganisme
patogen.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny. M
No. register : 980637
Dx. Tgl/ Implementasi Para Tgl/jam Evaluasi Para
Kep. jam f f
Nyeri 22-08- 22-08-
a. Mengkaji tanda- S:
akut 2022 2022 P : nyeri pada benjolan
tanda vital dan
skala nyeri Q :seperti tertusuk-tusuk
15.00 b. mengajarkan 15.00 R : lutut kaki
teknik S:3
non farmakologis T : saat bergerak
relaksasi, distraksi O:
untuk mengetasi  Pasien meringis menahan nyeri saat berubah posisi
nyeri.  TD 110/80 mmHg
c. mengontrol faktor  Nadi 70 kali per menit
lingkungan yang  Suhu 36,2 oC
mempengaruhi  Respirasi 20 kali per menit
nyeri seperti suhu  Pasien tampak lebih rileks setalah melakukan teknik napas dalam
ruangan, A : Nyeri akut teratasi sebagian
pencahayaan, P : Lanjutkan intervensi
kebisingan.  Lakukan pengkajian nyeri
d. Memberikan
 Ukur tanda-tanda vital
injeksi antrain 1
 Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik antrain 1
amp/8jam untuk
mengurangi nyeri. amp/8 jam

a. melakukan
Resik 22-08- 22-08- S : Pasien mengatakan tidak sakit saat obat disuntikkan
perawatan luka O : Injeksi ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan
o 2022 2022
dengan teknik melalui kateter infus pasien ditangan kiri
infeks aseptic
15.00 15.00 A : Risiko infeksi teratasi
i
b. mengevaluasi hasil sebagian
leukosit P : Lanjutkan intervensi

c. memberikan
antibiotik
ceftriaxone 1 gr/12
23-08- jam 23-08-
2022 2022
Nyeri S : Pasien mengatakan nyeri
a. Mengkaji tanda-
akut tanda vital dan 15.00 berkurang
15.00 skala nyeri O:
b. Mengajarkan  TD 120/80 mmHg
teknik non  Nadi 80 kali per menit
farmakologis  Suhu 36,5 oC
relaksasi, distraksi  Respirasi 20 kali per menit
untuk mengetasi  Antrain 1 amp berhasil diberikan kepada pasien
nyeri. melalui IV kateter infus tangan kiri
c. mengontrol faktor A : Nyeri akut teratasi
lingkungan yang P : Hentikan intervensi
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
23-08- kebisingan. 23-08-
2022 d. Memberikan 2022
Resik injeksi antrain 1
o 15.00 S : Pasien mengatakan infusnya tidak terasa gatal
amp/8jam untuk O : Tidak Nampak tanda-tanda infeksi pada
infeks 15.00
mengurangi nyeri. pemasangan infus ditangan kiri pasien, Injeksi
i
a. melakukan ceftriaxone 1 gram berhasil disuntikkan melalui
perawatan luka kateter infus pasien ditangan kiri
dengan teknik A : Risiko infeksi teratasi
aseptic sebagian
P : Hentikan intervensi
b. mengevaluasi hasil
leukosit
c. memberikan
antibiotik
ceftriaxone 1 gr/12
jam