LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. A DENGAN OBS DYSPNUE, SUSP ALO DD PNEUMONIA,

SUSP. IMPENDING GAGAL NAFAS DI RUANG ICU

RSUD DR. MOH SOEWANDHIE SURABAYA

Oleh :

ARIF PRASTYAWAN SUKOWATI

(NIM :2124201052)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

PADA AN. A DENGAN OBS DYSPNUE, SUSP ALO DD PNEUMONIA,

SUSP. IMPENDING GAGAL NAFAS DI RUANG ICU

RSUD DR. MOH SOEWANDHIE SURABAYA

Telah disahkan pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 09 Juni 2023

Pembimbing Program Pembimbing Klinik

Stusi S1 Ilmu Keperawatan

(Ika Suhartanti, S. Kep, Ns., M. Kep) (Fitria Wahyu Ariyanti, S. Kep. Ns., M. Kep)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(Teguh Imam Kristianto, S. Kep. Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. A DENGAN OBS DYSPNUE, SUSP ALO DD PNEUMONIA,

SUSP. IMPENDING GAGAL NAFAS DI RUANG ICU

RSUD DR. MOH SOEWANDHIE SURABAYA

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 06 Juni 2023
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2023, Jam 22.00
Ruangan : ICU
No. Kamar : ICU 3
No. Register : 736724
Diagnosa medis : Obs dyspnue, susp alo dd pneumonia, susp impending gagal nafas

A. IDENTITAS
1. Nama : An. A
2. Umur : 13 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Jawa
6. Pendidikan :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Rangkah gang 3, Surabaya
9. Penanggung jawab : orang tua pasien

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Mual, Muntah, Sesak
Saat Pengkajian : Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Pasien datang ke RS tgl 06 Juni 2023 dari igd dengan keluhan batuk, Sesak, Pasien
pindah Ke ICU tgl 06 Juni 2023 Jam 17.00,
P: Sesak memberat
Q: mengeluh dada terasa sesak untuk bernafas, dan batuk kurang lebih 3 hari yang
lalu
R: pasien susah untuk bernafas semua lapang dada
S: sesak terasa lebih berat meskipun sudah dikasih obat batuk
T: batuk 3 hari yang lalu, sesak mulai tadi pagi
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
pasien mengatakan pasien tidak pernah sakit sampai dengan masuk rumah sakit
4. Riwayat Alergi
pasien tidak memiliki alergi makan maupun obat
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
pasien mengatakan bahwa ibunya pasien meninggal karena sakit kanker
6. Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi)

px

C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)

1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
Jenis : Nasi dan Lunak
Porsi : 1 Porsi sebelum sakit
Frekuensi : Sehari 3x sebelum sakit
Diet khusus :-
Makanan yang disukai : mi instan
Pantangan :-
Nafsu makan :
( ) Normal ( ) Meningkat ( v) Menurun
( v) Mual ( v) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan : pasien mengatakan mual dan muntah sejak 1
minggu
Kesulitan menelan : ( ) Ya ( v) Tidak
Gigi palsu : ( ) Ya ( v) Tidak
Keluhan lain : Tidak ada
b) Minum
Frekuensi : Sering
Jumlah : Maksimal 2000 cc/24 jam
Jenis : air putih
Keluhan :-
2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
pasien mengatakan, jika anaknya sakit biasanya hanya dibawah ke dokter praktek
umum, dikasih obat 1-2 sudah sembuh

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu Tidur : malam 8 jam
b) Jumlah : 1x
c) Keluhan : pasien bekerja sebagai pengamen jalanan, jadi
hampir klo siang tidak pernah tidur

4. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri

Alat bantu : tidak ada
Kebersihan diri :
▪ Mandi : 2 x/hari
▪ Gosok gigi : 2 x/hari
▪ Keramas : 2 x/minggu
▪ Potong kuku : jika kukunya panjang
Aktivitas sehari-hari :pasien mengatakan, pasien aktifitasnya banyak
dijalan raya
Rekreasi :-

Kemampuan perawatan diri diRS :

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Mandi v
Berpakaian v
Eliminasi v
Mobilisasi di tempat tidur v
Pindah v
Ambulasi v
Naik tangga v

Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu
5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : biasanya 1-2 hari sekali
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Keluhan :-
Keterangan :-
b) BAK
Frekuensi : 2-3
Warna : kuning
Jumlah : 100 cc/7 jam
Keluhan :-
Keterangan :-

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : pasien mengatakan pasien beragama islam
Larangan agama : larangan ajaran agama islam secara umum
Keterangan :-

7. Pola Seksual Reproduksi :-

8. Pola Kognitif Perceptual

a) Bicara : opasien masih bisa berbicara dengan baik
b) Bahasa : tidak ada kendala bahasa
c) Kemampuan membaca : masih baik
d) Tingkat ansietas : Minimal
e) Perubahan sensori : Tidak ada

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
Pasien mengatakan klo ibunya meninggal waktu tahun 2020 lalu
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
Cerita ke orang tuanya (bapak)
10. Pola Peran Berhubungan
Pasien hubungan dengan orang tua dan adiknya baik
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : lemah
Kesadaran : cm GCS : 456
BB sebelum sakit : 20 kg TB : 130 cm
BB saat ini : 19 kg
Tanda-tanda vital :
TD : 108/62 mmHg, Suhu : 36.3 oC
HR :140 x/ mnt, irama : Regular, Kekuatan : cukup
RR : 34 x/ mnt, irama : Regular, Kedalaman : cukup

2. Pemeriksaan fisik
a. Breath
• Inspeksi : bentuk dada simestris, tidak ada benjolan abnormal, ada
kesulitan bernafas, pergerakan dada simestris, terpasang o2 NRM 12 lpm, spo2
100%. RR : 30 x/mnt, penggunaan otot bantu nafas jika posisi semifowler,
pernafasan cuping hidung, takipnue
• Palpasi : pergerakan dada d/s simetris
• Perkusi : tidak terdapat nyeri tekan, adanya suara ronchki halus
• Auskultasi : suara tambahan wheezing (-), krepitasi (-)
b. Blood
• Inspeksi : Terpasang cvc Subclavia (d) sambung infus dan syringe pump
• Palpasi : blood pressure regular, Hr monitor 140 x/mnt, Ecg irama
regular sinus
• Perkusi : jantung regular, suara jantung tambahan (-)
• Auskultasi :-
c. Brain
• Inspeksi : GCS 456, K/u cukup , gelisah (+), terlihat lebih nyaman jika
posisi agak duduk
• Palpasi : tidak ada kelumpuhan atau lateralisasi
• Perkusi :-
• Auskultasi :-
d. Bladder
• Inspeksi : terpasang kateter urine, produksi urine minimal
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan di blas bladder
• Perkusi :-
• Auskultasi :-
e. Bowel
 • Inspeksi : tidak terpasang ngt, kadang terlihat masih merasakan mual
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
• Perkusi : terdapat bunyi timpani daerah gaster dan flexura lienalis
• Auskultasi : peristalik usus (+)
f. Bone
• Inspeksi : edema ekstemitas (-), tidak ada ulkus dan dekubitus, S: 36.3 c
• Auskultasi : reflek (+)
• Perkusi :-
• Palpasi :-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan

Laboratorium 06 Juni 2023 Hb : 10.0 Hct : 30.3 Leko : 26.830
Tromb : 332.000 Gda : 196
Bun : 10 Sc :0,7 Na : 129 K : 2.9
Sgot : 47 Sgpt : 25 alb : 2.9
Ph : 7.46 po2 : 133 pco2 : 25 cho3 : 18
Crp : 98.60 led : 108
Asto 339.69
06 Juni 2023 Bun : 9 sc: 0.5
Rὂ 06 Juni 2023 Kesan tampak oedema paru, pneumonia
USG
Lain-lain, 06 Juni 2023 Situs solitus, ruang jantung LA-LV dilatasi,
echo EF 77%, drainage vena pulmonal normal

F. TERAPI
Tanggal : 06 Juni 2023
Inf. D5 ½ Ns 500 cc/24 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (d1)
Inj. Paracetamol 4x500 mg k/p S:>38 c
Inj. Furosemid 3x20 mg
Inj. Ranitidin 1x50 mg,
Nebul combiven + nacl 0.9% 3x1/2 Res
Minum max 500 cc/24 jam Surabaya , 6 juni 2023
Perawat

(Arif Prastyawan Sukowati)

ANALISA DATA
Nama : An. A
No. register : 736724
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 S: pasien mengatakan Sindrome hiperventilasi Pola nafas tidak
sesak nafas efektif
O: pasien terpasang o2
nrm 12 lpm,
RR: 30-40 x/mnt,
Spo2 : 100%, dispnea,
ortopnea, penggunaan
otot bantu nafas,
pernafasan cuping
hidung, takipnue
2 S: pasien mengatakan Abnormalitas ventilasi- Gangguan
sesak nafas perfusi pertukaran gas
O: dispnea, takikardia
HR : 140 x/mnt, bunyi
nafas tambahan
(ronkhi), gelisah
Ph : 7.46 po2 : 133
pco2 : 25 cho3 : 18
3 S: pasien mengatakan Gangguan mekanisme hipervolemia
sesak nafas regulasi
O: pasien terpasang o2
nrm 12 lpm,
RR: 30-40 x/mnt,
Spo2 : 100%
penggunaan otot bantu
nafas (ortopnea),
dispnea, terdengar
suara nafas tambahan
(Ronkhi)
Ro Kesan tampak
oedema paru,
pneumonia
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d sindrome hipoventilasi d/d penggunaan otot bantu nafas,
takipnue, pernafasan cuping hidung
2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidak seimbangan ventilasi dan perfusi d/d penggunaan
otot bantu nafas, dispnea, gelisah, takikardia, bunyi tafas tambahan (rokhi halus)
3. hipervolemia b/d gangguan mekanisme regulasi d/d dispnue, edema, terdengar suara
tambahan, kongesti paru

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
1 Pola nafas tidak efektif (D.0005) b/d sindrome 06/06/2023
hiporventilasi
2 Gangguan pertukaran gas (D.0003) b/d Ketidak 06/06/2023
seimbangan ventilasi dan perfusi
3 Hipervolemia (D.0022) b/d gangguan mekanisme 06/06/2023
regulasi
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : An. A
No. register : 736724
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Pola nafas tidak efektif Pola nafas (L.01004) Pola nafas (L.01004) Manajemen jalan nafas (I.0101)
(D.0005) b/d sindrome Setelah dilakukan - Dispnea menurun • Observasi • Observasi
hipoventilasi tindakan - Penggunaan otot bantu 1. Monitor pola nafas (frekuensi, irama, 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama nafas menurun kedalaman dan upaya nafas) frekuensi, irama
3x24 jam diharapkan - Frekuensi nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan kedalaman dan upaya
pola nafas membaik membaik 18-20 x/mnt (Ronkhi) nafas
- Ekskursi dada membaik • Terapeutik 2. Untuk mengetahui bunyi
- 1. Posisikan semi folwer nafas tambahan
2. Berikan minum hangat • Terapeutik
3. Berikan oksigen, jika perlu 1. Untuk membuat nyaman
• Edukasi pada waktu inspirasi dan
1. Anjurkan teknik batuk efektif eskpirasi
• Kolaborasi 2. Untuk membuat nyaman
1. Pemberian mukolitik 3. Untuk membantu
kebutuhan oksigen
• Edukasi
1. Melatih otot-otot
pernafasan agar dapat
melakukan fungsinya
 dengan baik
• Kolaborasi
1. Untuk membantu
mengeluarkan sputum
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : An. A
No. register : 736724
No. Dx. Kep. Tgl/jam Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
1 07/06/23 1. Monitor pola nafas (frekuensi, irama, 07/06/23 S : pasien mengatakan masih sesak
08.00 kedalaman dan upaya nafas) 08.00 O : pasien menggunakan 02 nrm 12 lpm
2. Monitor bunyi nafas tambahan RR : 30 x/mnt, Spo2 : 100%,
(Ronkhi) TD: 115/72 mmhg, Hr: 120 x/mnt,
3. Posisikan semi folwer S: 36 c, GCS 456
4. Berikan minum hangat A : masalah belum teratasi
5. Berikan oksigen P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
6. Anjurkan teknik batuk efektif
7. Pemberian mukolitik
1 08/06/23 1. Monitor pola nafas (frekuensi, irama, 08/06/23 S : pasien mengatakan masih sesak Cuma agak
09.00 kedalaman dan upaya nafas) 09.00 mendingan daripada kemaren
2. Monitor bunyi nafas tambahan O : pasien menggunakan 02 nrm 12 lpm
(Ronkhi) RR : 27 x/mnt, Spo2 : 100%,
3. Posisikan semi folwer TD: 120/56 mmhg, Hr: 100 x/mnt,
4. Berikan minum hangat S: 36 c, GCS 456
5. Berikan oksigen A : masalah belum teratasi
6. Anjurkan teknik batuk efektif P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
7. Pemberian mukolitik
1 09/06/23 1. Monitor pola nafas (frekuensi, irama, 09/06/23 S : pasien mengatakan sudah mendingan
08.00 kedalaman dan upaya nafas)
2. Monitor bunyi nafas
(Ronkhi)
3. Posisikan semi folwer
4. Berikan minum hangat
5. Berikan oksigen
6. Anjurkan teknik batuk efektif
7. Pemberian mukolitik
08.00 O : pasien menggunakan 02 mask 6 lpm
tambahan RR : 20 x/mnt, Spo2 : 100%,
TD: 115/89 mmhg, Hr:89 x/mnt,
S: 36 c, GCS 456
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7