LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A

DENGAN MASALAH ARTRITIS RHEUMATOID

OLEH :
NAMA : RONALD ZAKARIAS JEZUA
NIM : 1490121056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2021
I. PENGKAJIAN.
A. Biodata.
1. Identitas Klien.
Nama : Tn. A
Tempat / tanggal lahir : Bandung, 23 juni 1957
Umur : 64Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jalan Nyengseret, RT 01 / RW 002, Kelurahan Sitaseur,
Kecamatan Bojongloa Kidul, Kota Bandung
Tanggal masuk RS : 23 November 2021
Nomor register : 899758
Diagnosa medis :Rheumatoid Artritis.

2. Identitas Penanggung Jawab.

Nama penanggung jawab : Ny. B
Hubungan dengan klien : Istri Klien
Alamat : Jalan Nyengseret, RT 01 / RW 002, Kelurahan Sitaseur,
Kecamatan Bojongloa Kidul, Kota Bandung
B. Riwayat Kesehatan Klien.
1. Keluhan Utama.
Klien mengatakan saat ini merasa nyeri pada bagian lutut Nyeri dirasa saat klien
duduk diam, namun nyeri terasa hilang saat melakukan aktifitas, rasa nyeri seperti kaku
pada daerah persendian dengan skala nyeri sedang dan dirasa hilang timbul tidak pasti.
Pada bagian tubuh seperti lutut terlihat bengkak.Riwayat Kesehatan Sekarang.
2. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST).
a) Faktor pencetus.
Klien mengatakan nyeri pada lutut dirasakan jika terlalu lama duduk dan juga
apabila suhu lingkungan dingin.
b) Timbulnya keluhan.
Nyeri muncul secara bertahap.
 c) Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi.
Klien tidak melakukan apa-apa terhadap keluhan yang dirasakan baik
mengkonsumsi obat maupun membawa pergi kepelayanan kesehatan terdekat.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu.
Klien mengatakan pernah jatuh beberapa tahun yang lalu namun klien tidak pernah
pergi berobat ke pelayanan kesehatan terdekat.
4. Riwayat Penyakit Keluarga.
Dalam keluarga klien tidak ada masalah kesehatan seperti, kanker, diabetes
mellitus, penyakit jantung, epilepsi dan lainnya.
5. Genogram.

X X X X

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki-laki meninggal
X
: Perempuan meninggal
X

: Pasien
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
C. Pola Aktifitas Sehari-hari
1. Pola makan dan minum.
a) Makan.
 Jenis makanan.
Sebelum sakit : nasi + sayur dan protein hewani (ikan, daging, telur, dll).
Setelah sakit : nasi + sayur dan protein hewani (ikan, daging, telur, dll).
 Frekuensi makan.
Sebelum sakit : 3x sehari.
Sesusah sakit : 2x sehari.
 Pantangan makanan.
Sebelum sakit : pasien memiliki alergi terhadap kacang-kacangan.
Setelah sakit : pasien tetap alergi terhadap kacang-kacangan.
 Gangguan makan.
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami gangguan dalam menelan makanan.
Setelah sakit : pasien tidak menghabiskan porsi makan apabila nyeri mulai
timbul.
b) Minum.
 Jenis minuman.
Sebelum sakit : pasien lebih sering minum air mineral.
Setelah sakit : pasien tetap minum air mineral.
 Frekuensi minum.
Sebelum sakit : pasien minum air 6-7 gelas / hari.
Setelah sakit : pasien tetap minum air mineral 6-7 gelas / hari
 Gangguan saat minum.
Sebelum sakit : tidak ada gangguan.
Setelah sakit : pasien tidak kesulitan dalam minum.
2. Pola eliminasi.
a) Pola BAB.
 Frekuensi.
Sebelum sakit : pasien sering BAB 2x/sehari.
Setelah sakit : pasien tetap BAB 2x / hari.
 Konsistensi dan warna feses.
Sebelum sakit : feses keras dan lunak + warna kuning pekat.
Setelah sakit : feses keras dan lunak + warna kuning pekat.
  Gangguan saat BAB.
Sebelum sakit : tidak ada ganguan.
Setelah sakit : tidak ada gangguan.
b) Pola BAK.
 Frekuensi.
Sebelum sakit : pasien sering berkemih 5-6 x/ hari.
Setelah sakit : pasien berkemih 5-6 x/ hari.
 Jumlah.
Sebelum sakit : ± 1.500 ml/hari.
Setelah sakit : ± 1000 ml/hari.
 Warna.
Sebelum sakit : kuning jernih.
Setelah sakit : kuning jernih.
 Bau
Sebelum sakit : bau khas urine.
Setelah sakit : bau khas urine.
 Gangguan/keluhan.
Sebelum sakit : pasien tidak mengalami gangguan saat berkemih.
Setelah sakit : tidak ada gangguan.
3. Pola istirahat & tidur.
a) Siang.
Sebelum sakit : pasien tidak ada hambatan dalam tidur dan waktu tidur siang teratur.
Setelah sakit : pasien sering terbangun dari tidur ketika nyeri mulai dirasakan.
b) Malam.
Sebelum sakit : pasien sering tidur dengan waktu teratur ( pukul 21.00 – pukul 22.00
WIB) dan tidak ada hambatan dalam tidur nya.
Setelah sakit : pasien susah tidur dan sering terbangun dari tidur ketika nyeri mulai
dirasakan.
4. Personal hygiene.
a) Mandi.
Sebelum sakit : pasien mandi 2x / hari.
Setelah sakit : pasien mandi 2x / hari
b) Cuci rambut.
Sebelum sakit : pasien cuci rambut 1x / 2 hari.
Setelah sakit : pasien cuci rambut 1x / 2 hari
 c) Gosok gigi.
Sebelum sakit : pasien menggosok gigi 2x / hari.
Setelah sakit : pasien menggosok gigi 2x / hari.
d) Ganti pakaian.
Sebelum sakit : pasien rajin mengganti pakaian.
Setelah sakit : pasien rajin mengganti pakaian.
e) Gunting kuku.
Sebelum sakit : pasien rajin menggunring kuku ketika kuku nya panjang.
Setelah sakit : pasien rajin menggunting kuku ketika kuku nya panjang.
f) Gangguan / masalah: tidak ada.
5. Pola aktivitas / latihan fisik.
a) Mobilisasi / jenis aktivitas.
Sebelum sakit : pasien beraktivtitas secara normal tanpa bantuan.
Setelah sakit : pasien rajin jalan pagi namun apabila suhu lingkungan terlalu dingin
maka pasien tidak melakukannya.
b) Waktu beraktivitas.
Sebelum sakit : pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan.
Setelah sakit : pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan.
c) Gangguan / masalah : tidak ada.
6. Kebiasaan lain.
Klien saat ini seorang perokok dengan 15 batang perhari, klien tidak pernah minum
minuman keras dan ketergantungan obat dengan jenis apapun.
D. Pemeriksaan Fisik.
1. Keadaan Umum.
1) Tingkat Kesadaran:
Keadaan umum normal namun terkadang pasien memegang lututnya yang sakit,
tingkat kesadaran compos mentis E4 M6 V5,
2) Tanda-tanda Vital.
 Tekanan darah : 120/80 mmHg.
 Respirasi : 22x/menit.
 Nadi : 90 x/menit.
 Suhu : 36,0 0 C.
 Keluhan nyeri skala 5 (skala 0-10)..
2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem.
a. Pemeriksaan fisik Head to Toe.
1) Kepala dan Rambut.
Simetris, kepala bersih, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam,
beruban dan tidak ada kelainan.
2) Mata.
Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya
+, pupil isokor.
3) Hidung.
Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang
hidung bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan.
4) Telinga.
Bentuk telinga simetris, kelengkapan normal dan lubang telinga tampak
bersih.
5) Mulut.
Keadaan mukosa bibir tampak sedikit kering. Tonsil ukuran normal uvula
letak simetris ditengah.
6) Leher
JVP terasa dan tidak ada benjolan pada kelenjar tiroid.
7) Dada dan punggung
Bentuk dada dan punggung simetris, tidak ada benjolan, pengembangan otot
diafragma normal.
8) Paru-paru.
 Inspeksi :ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru
kanan dan kiri.
 Palpasi : vokal premitus teraba diseluruh lapang paru.
 Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS 5 dekstra.
 Auskultasi: suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.
9) Jantung.
 Inspeksi : tidak terlihat adanya pulsasi iktus kordis, CRT < 2 detik dan
Tidak ada sianosis.
 Palpasi : Ictus Kordis teraba di ICS 5, dan akral hangat.
 Perkusi :
Batas atas : ICS II line sternal dekstra,
Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra,
Batas kanan : ICS III line sternal dekstra,
 Batas kiri : ICS III line sternal sinistra.
 Auskultasi:
bunyi jantung II Aorta : Dup, reguler dan intensitas kuat,
bunyi jantung II Pulmonal : Dup, reguler dan intensitas kuat,
bunyi jantung I Trikuspid : Lup, reguler dan intensitas kuat,
bunyi jantung I Mitral : Lup, reguler dan intensitas kuat,
Tidak ada bunyi jantung tambahan
10) Abdomen.
 Inspeksi : bentuk normal, tidak ada benjolan di perut, tidak ada
luka operasi, dan tidak terpasang drain.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada pembesaran pada
hepar dan lien.
 Perkusi : shifting Dullness (+).
 Auskultasi: peristaltik 15 x/menit.
11) Genitalia.
 Kebersihan : bersih.
 Kemampuan berkemih : normal atau tanpa alat bantu.
 Jenis : tidak ada.
 Tidak ada distensi kandung kemih.
 Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
12) Anus.
Tidak ada lesi.
13) Kulit
Kulit tampak bersih, tidak ada kelainan dan turgor kulit ≤ 3 detik.
14) Ekstremitas.
Klien mengatakan sedikit sulit bergarak pada bagian yang sakit, dan
tampak bengkak pada sendi klien.

b. Pemeriksaan Fisik Persistem.

1) Data Psikologis.
Persepsi pasien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan Tuhan.
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah menerima. Pasien kooperatif saat
interaksi. Pasien tidak mengalami ganguan konsep diri dilihat dari citra tubuh
persepsi pasien terhadap kondisi kakinya tidak jadi masalah meskipun harus
menggunakan tongkat saat berjalan. Dari prilaku pasien hanya harus mengikuti
anjuran dari dokter dan perawat dan pasien ingin cepat sembuh.
2) Data Social.
Pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarganya dan orang
lain. Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang ayah dan suami dari
istri dan anak-anaknya.
3) Data Spiritual.
Kebiasaan beribadah sebelum sakit pasien kadang - kadang beribadah, dan
setelah sakit pasien belum pernah beribadah.
 II. ANALISA DATA.

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Rheumatoid artritis Nyeri kronis

 Pasien mengatakan nyeri pada lutut
 Pasien mengatakan nyeri dirasakan
jika dudk terlalu lama/suhu
lingkungan dingin. Kondisi
DO:
muskuloskeletal
 Pasien terlihat sesekali meringis
kesakitan sambil memegang area
lutut
 Klien tampak sulit bangun dari kursi Nyeri kronis
jika tanpa ada tumpuan pada alat
bantu.
 TTV,
TD: 120/80 mmHg
S: 36 0 C
RR: 22 X/Menit
N : 90 X/Menit
2 DS: Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
 Pasien mengeluh sering
terbangun dari tidur
ketika nyeri nya timbul.
D O:
 Pasien tampak ngantuk
dan lesu.
 Pasien tampak lemah.

III. Diagnosa Keperawatan.

A. Nyeri kronis b/d kondisi muskuloskeletal kronis ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada area lutut.
B. Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol tidur ditandai dengan pasien sering
terbangun dari tidur.

IV. PRIORITAS MASALAH.

A. Nyeri kronis.
V. RENCANA KEPERAWATAN
No. Dx Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(SLKI)
1 Nyeri kronis b/d kondisi Tingkat nyeri.
muskuloskeletal kronis Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun.
2) Meringis menurun.
3) Sikap protektif menurun.
4) Gelisah menurun.
Rencana Keperawatan
Intervensi Rasional
(SIKI)
Manajemen nyeri. 1) Observasi.
1) Observasi:  Dengan mengobservasi
 Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, membantu perawat dalam
frekuensi, kualitas, dan intensitas mengetahui karateristik, lokasi,
nyeri. durasi, kualitas, intensitas, faktor
serta pengaruh nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
 Untuk mengetahui sejauh mana
 Identifikasi respons nyeri non verbal.
rasa nyeri yang dirasakan pasien.
 Identifikasi faktor yang memperberat
 Untuk mengetahui pemahaman
dan memperingan nyeri.
pasien tentang penyakit yang
 Idnetifikasi pengetahuan dan sedang dirasakan.
keyakinan tentang nyeri.
 Untuk mengetahui ada atau
 Identifikasi pengaruh nyeri pada tidaknya alergi obat yang dimiliki
kualitas hidup. pasien.
 Monitor efek samping penggunaan 2) Terapeutik.
analgetik.
 Untuk mengurangi rasa nyeri
2) Terapeutik. yang dirasakan pasien.

2 Gangguan pola tidur b/d kurang
kontrol tidur
Pola tidur.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan pola tidur membaik
dengan kriteria hasil:
1) Keluhan sulit tidur membaik.
2) Keluhan sering terjaga
 Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri.
 Fasilitasi istirahat dan tidur.
3) Edukasi.
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitory nyeri secara
mandiri.
4) Kolaborasi.
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
Dukungan tidur.
1) Observasi.
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur.
 Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik dan atau psikologis).
 Identifikasi makanan dna minuman
 Agar pasien bisa rasa nyaman
 Mengurangi aktivitas yang
berlebihan dari pasien.
3) Edukasi.
 Agar pasien bisa mengetahui
penyebab, periode dan pemicu
nyeri.
 Membantu pasien dalam
mengatasi nyeri.
 Membantu pasien dalam
mengenali nyeri.
4) Kolaborasi.
 Memblokir rasa nyeri pada sistem
saraf pusat.
1) Observasi.
 Dengan mengidentifikasi
membantu perawat dalam
mengetahui faktor pengganggu
pola tidur yang dialami pasien.
2) Terapeutik.
 Membuat pasien nyaman
 teratasi.
3) Keluhan tidak puas tidur tidak
ada lagi.
4) Keluhan pola tidur beubah
teratasi.
5) Keluhan istirahat yang tidak
cukup dapat teratasi.
yang mengganggu tidur ( mis. Kopi,
teh, alkohol, makanan mendeati waktu
tidur, minum banyak air sebelum
tidur).
 Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi.
2) Terpeutik.
 Modifikasi lingkungan ( mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu, dan
tempat tidur).
 Batasi waktu tidur siang jika perlu.
 Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur.
 Tetapkan jadwal tidur rutin.
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis. Pijat,
pengaturan posisi, dan terapi
akupresur).
3) Edukasi.
 Jelaskan fungsi tidur cukup selama
sakit.
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu
dengan keadaan sekitar.
 Agar tidak terganggu pada jam
tidur malam.
 Membuat pikiran lebih rilex
saat tidur.
 Agar menjadi sebuah kebiasaan
bagi pasien.
 Membuat tubuh semakin
nyaman saat ingin tidur.
 Membantu pasien dalam
mengatasi sulit tidur.
3) Edukasi.
 Memaksimalkan fungsi tubuh
dalam proses penyembuhan.
 Agar pasien lebih terbiasa
dalam mengatur jam tidur.
 Membantu pasien dalam
menghindari pantagan jam
tidur.
 Membantu pasien jika pasien
masih mengalami kesulitan
dalam tidur.
 tidur. 4) Kolaborasi.

 Anjurkan menghindari makanan atau  Membuat pasien lebih mudah

minuman yang menggangu pola tidur. mengatasi kesulitan tidur.

 Anjurkan menggunakan obat tidur

yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM.

 Ajarkan faktor-faktor yang

berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis. Psikologis).

 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau

cara non farmakologi lainnya.

4) Kolaborasi.

 Kolaborasi pemberian obat tidur, jika

perlu.

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.

No. Dx Tanggal / Waktu Impelementasi Evaluasi

1 23-11-2021 1) Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri. S:
Pukul 15.00 WIB 2) Meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat.  Klien mengatakan masih merasa nyeri pada
3) Melakukan kolaborasi pemberian analgetik. persendia.

4) Menjelaskan pada pasien penyebab nyeri. O:

 5) Melakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase  Sekali-kali klien tampak meringis.
punggung). A:
 masalah nyeri kronik belum teratasi.
P:
 intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan.
2 23-11-2021 1) Mengevaluasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur. S:
Pukul 20.00. WIB 2) Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat.  Klien mengatakan masih susah untuk tidur
3) Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum karena nyeri yang dirasakan.
tidur (membaca). O:
4) Menciptakan lingkungan yang nyaman.  Klien tampak kurang bersemangat dan lesu.
5) Melakukan kolaborasi pemberian obat tidur. A:
 masalah gangguan pola tidur belum teratasi.
P:
 intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan.
1 24-11-2021 1) Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri. S:
Pukul 09.00 WIB 2) Meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat melakukan  Klien mengatakan nyeri pada persendian sudah
3) kolaborasi pemberian analgetik. mulai berkurang.

4) Menjelaskan pada pasien penyebab nyeri. O:

5) Melakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase  Klien jarang meringis.

punggung)  Klien tampak lebih tenang.
A:
 Masalah nyeri kronik teratasi sebagian.
P:
 Intervensi 2,3,5 dilanjutkan.
2 24-11-2021 1) Mengevaluasi efek-efek medikasi S:
 Pukul 10.30 WIB terhadap pola tidu.  Klien mengatakan sudah mulai bisa tidur.
2) Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat. O:
3) Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum  Klien tampak lebih relaks.
tidur (membaca).  Klien tampak mulai bersemangat.
4) Menciptakan lingkungan yang nyaman. A:
5) Melakukan kolaborasi pemberian obat tidur.  Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
 Intervensi 3,4,5 dilanjutkan.
1 25-11-2021 1) Meningkatkan istirahat dan tidur yang adekuat. S:
Pukul 09.00 WIB 2) Melakukan kolaborasi pemberian analgetik.  Klien mengatakan nyeri pada persendian sudah
3) Melakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase mulai berkurang.
punggung). O:
 Klien jarang meringis.
 Klien tampak lebih tenang.
A:
 Masalah nyeri kronik teratasi sebagian.
P:
 Intervensi 2,3,5 dilanjutkan.
2 25-11-2021 1. Memfasilitasi untuk mempertahankan S:
Pukul 10.30 WIB aktivitas sebelum tidur (membaca)  Klien mengatakan sudah mulai bisa tidur.
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman  Klien mengatakan kualitas tidur sudah ada.
3. Melakukan kolaborasi pemberian obat O:
tidu  Klien tampak lebih relaks
 Klien tampak mulai bersemangat
A:
  Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P:
 Intervensi 3,4,5 dilanjutkan