LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM MUSKULOSKELATAL PADA

NY. S DENGAN DIAGNOSA “FIBROMYALGIA”

OLEH

Jeny latumahina

1490121077

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

PROGRAM PROFESI NERS XXVII
T.A 2021/2022
Nama Mahasiswa : Jeny latumahina
Tempat Praktek : RS Immanuel Bandung

 PENGKAJIAN
 Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. S
2. Usia / Tgl Lahir : 42 Tahun / 01-Juni-1979
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama / Keyakinan : Islam
5. Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
6. Status Pernikahan : Menikah
7. Pekerjaan : IRT
8. No. MR. : 003-221-55-00
9. Tanggal Masuk RS : 10-November-2021
10. Tanggal Pengkajian : dan 11-November-2021
11. Rencana Therapy :-
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. D
2. Usia : 47 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : wiraswasta
5. Hubungan dengan klien : Suami
 Riwayat Kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri otot yang meluas
2. Faktor pencetus : ( √ ) Bertahap ( ) Mendadak
3. Lamanya keluhan : Pasien mengatakan sudah mengalami nyeri
sejak 2 tahun yang lalu
4. Timbulnya keluhan : Pasien mengeluh kelelahan sehingga nyeri
yang dirasakan semakin meluas
5. Faktor yang memperberat : Pasien mengatakan jika terlalu kelelahan nyeri
akan bertambah berat
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi sendiri : Pasien mengatakan meminum
obat penghilang nyeri yaitu paracetamol atau asam mefenamat.
7. Diagnosa medis : Fibromyalgia
 Riwayat kesehatan
A. Riwayat kesehatan masa lalu :
Pasien mengatakan sejak 2 tahun yang lalu sudah mengalami nyeri pada otot-otot
leher dan menyebar ke bagian tubuh yang lain, pasien juga sering mengalami kaku
otot dan biasanya disertai sakit kepala, keluhan tersebut masih dirasakan hingga
sekarang.
 B. Riwayat kesehatan sekarang :
Pada pagi hari Rabu, tanggal 10 November 2021 sebagai IRT dan seorang wirausaha
pasien memulai aktifitasnya yaitu membersihkan rumah dan memasak didapur,
pasien mengatakan tadi malam bergadang karena pekerjaan, sehingga pasien
mengatakan tidak cukup tidur dan merasa sangat kelelahan, saat memasak didapur
tiba-tiba pasien merasa nyeri pada otot-otot lehernya kambuh dan bertambah parah
sehingga menghambat aktifitas pasien, pasien juga merasakan kekakuan pada otot-
otot leher dan punggung sertadisertai sakit kepala. Saat dilakukan pengkajian
diruangan pasien pada pukul 16.10 pasien mengeluh nyeri pada otot-ototnya dengan
P : pasien mengatakan nyeri timbul karena ia terlalu kelelahan dan kecapekan, Q:
pasien mengatakan nyerinya seperti diremas-remas dan seperti terbakar dan nyeri nya
menetap, R: Nyeri dirasakan pada otot punggung, otot leher depan dan belakang, otot
tangan bagian siku, lutut, dada, menyebar ke pinggul sampai ke bokong, S: pasien
mengatakan skala nyeri yang dirasakan yaitu skala nyeri 10 (nyeri parah), T: pasien
mengatakan nyeri sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan semakin menyebar,
nyeri sering kambuh bila pasien kelelahan, pasien mengatakan nyerinya dirasakan
bertahap mulai dari nyeri leher dan punggung lalu menyebar ke hampir seluruh tubuh
pasien, saat ini nyeri muncul secara terus-menerus dan menetap, pasien belum pernah
mengalami nyeri separah ini sebelumnya.Pasien mengatakan pola tidurnya
terganggu, dan sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan mencoba tidur
disiang hari karena kelelelahan namun sulit terlelap.Selama pengkajian pasien
menghindari kontak mata karena kecemasan yang dialaminya. TD : 160/100mmHg,
N: 120x/menit, P:24x/menit S: 36,5 ‘C.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 Generasi

Keterangan :
: Laki-laki : Garis Perkawinan
: Perempuan : Garis Keturunan
: Meninggal : Tinggal Serumah
 : Pasien
D. Pola aktifitas sehari-hari
No Jenis Aktifitas Sebelum sakit Selama sakit
.
1. Pola makan dan minum
 Makan
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Frekuensi 2 kali sehari 3 kali sehari
Jumlah makanan 2 porsi 3 porsi
Bentuk makanan Padat (nasi) Padat (nasi)
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
 Minum
Jenis minuman Air putih, Teh Air putih
Frekuensi 8 gelas/hari 8 gelas/hari
Jumlah minuman Kurang lebih Kurang lebih
2000cc 2000cc
Gangguan/keluhan Tidak ada Tidak ada
2.
Pola eliminasi
 BAB
1 kali sehari 1 kali sehari
Frekuensi
Normal Normal
Jumlah
Lunak dan kuning Lunak dan kuning
Konsistensi dan warna
Bau khas feses Bau khas feses
Bau
Tidak ada Tidak ada
Gangguan/keluhan
 BAK 3 – 4 kali sehari 3 - 4 kali sehari
Frekuensi Normal (1500cc) Normal (1500cc)
Jumlah Kuning Kuning
Warna Bau khas urin Bau khas urin
Bau Tidak ada Tidak ada
3. Gangguan/keluhan

Pola istirahat/tidur
 Siang 01.00 Tidak ada
Waktu 1 jam Tidak ada
Lama Sulit memulai tidur Sulit tidur karena
Kualitas/gangguan tidur nyeri

 Malam 24.00 02.00

Waktu 5 jam 3 jam
Lama Sering terbangun Sulit tidur karena
4. Kualitas/gangguan tidur nyeri

 Personal hygiene 2 kali sehari 1 kali sehari

 Mandi 1 kali sehari Tidak
 Cuci rambut 2 kali sehari 1 kali sehari
 Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
  Ganti pakaian 2 kali seminggu Tidak
5.  Gunting kuku Tidak ada Tidak ada
 Gangguan/keluhan

Pola aktivitas/latihan Tidak ada Tidak ada

Mobilisasi/latihan Tidak ada Tidak ada
Lama Tidak ada Tidak ada
Waktu Tidak ada Pasien tidak
6. mampu beraktfitas
Gangguan/masalah
mandiri
Tidak ada
Kebiasaan lain Tidak ada

 Riwayat psikososial
1. Pola konsep diri
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang ibu yang memiliki 4 orang anak,
keluarga mendukung kesembuhan pasien, pasien merasa kalau saat ini ia sakit dan
memerlukan perawatan, pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat
berkumpul dengan keluarganya dirumah, pasien merasa cemas akan pemyakitnya,
selama ini pasien berperan sebagai ibu rumah tangga yang bagi keluarganya
2. Pola kognitif
Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya sejak 2 tahun yang lalu, akan tetapi
pasien belum masuk rumah sakit dan hanya minum painkiller. Saat ini pasien dan
keluarga banyak bertanya tentang penyakit yang dialami.
3. Pola koping
Pasien mengatakan mampu menangani masalah yang terjadi dalam keluarga maupun
dalam pekerjaan, jika pasien mengalami nyeri maka pasien akan membeli obat
pereda nyeri
4. Pola interaksi
Pasien dikenal sebagai orang yang baik hati dan mudah bersosial dengan lingkungan
tempat tinggalnya.

Riwayat spiritual
Pasien mengatakan beragam muslim dan taat mengikuti sholat 5 waktu, keluarga
pasien selalu mendampingi pasien selama perawatan di RS.

 Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
1. Tanda-tanda distress : pasien tampak tidak nyaman dengan keluhan yang
dirasakan
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : pasien tampak menahan rasa nyeri
3. Ekspresi wajah : Meringis kesakitan
Bicara : tidak tenang
 Mood : kurang baik
4. Tinggi badan 158cm, Berat badan: 65Kg, Gaya berjalan : normal
B. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5’C, Nadi : 120x/menit, Pernafasan: 24x/menit, Tekanan darah:
160/100mmHg.
C. Sistem pernafasan
1. Hidung : Bentuk hidung simetris, pernafasan cuping hidung, tidak ada secret,
tidak polip,tidak ada epitaksis (perdarahan)
2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
thyroid, tidak ada tumor, ROM pada leher aktif.
3. Dada : Bentuk dada simetris, pergerakkan rongga dada kiri dan kanan sesuai pola
napas, tidak ada retraksi, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, suara
nafas bronchial, vocal premitus normal, tidak ada suara nafas tambahan.
D. Sistem kardiovaskuler
Denyutan arteri carotis teraba kuat, tidak ada tekanan vena jugularis, ukuran jantung
normal, batas-batas jantung sesuai, suara jantung normal s1 lup, s2 dup.
E. Sistem pencernaan
Bibir tampak lembab, tidak ada stomatitis pada mulut, tidak ada labio skisis dan plato
skisis, jumlah gigi normal keadaannya baik, kemampuan menelan baik, tidak ada
kembung dan nyeri pada lambung, peristaltic usus 10x/menit, hepar teraba tidak ada
pembesaran, kedua ginjal teraba dan tidak ada gangguan, keadaan anus baik tidak ada
haemoroid.
F. Sistem indra
1. Mata
Kelopak mata normal, bulu mata normal, alis simetris, keadaan visus normal,
lapang pandang normal.
2. Hidung
Tamapk bersih, fungsi penciuman baik, tidak ada perih dihidung, tidak ada
trauma, tidak ada mimisan
3. Telinga
Daun telinga tampak bersih dan simetris kiri dan kanan, kanal auditorius bersih,
tidak ada serumen, membrane tympani baik, fungsi pendengaran baik
G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
Status mental orientasi pasien baik, daya ingat baik, perhatian dan perhitungan
baik, bahasa pasien dapat dimengerti dan dapat berkomunikasi dengan baik.
Tingkat kesadaran : GCS: 15 ( E:4 V:5 M:6 ), pasien mampu berbicara secara
ekspresif.

2. Fungsi cranial
 Nervus I : fungsi penciuman baik
 Nervus II : visus baik, lapang pandang baik
 Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata baik, pupil isokor
 Nervus V : fungsi sensorik baik dapat menerima rangsangan dari wajah untuk dip
roses diotak sebagai sentuhan, motori: dapat menggerakkan rahang
 Nerus VII : fungsi sensorik baik dapat menerima rangsangan dari bagian anterior
lidah untuk diproses diotak sebagai sensasi rasa, motorik: dapat mengendalikan otot
wajah untuk menciptakan ekspresi
 Nervus VIII : Fungsi pendengaran baik, sensori vestibular : keseimbangan
baik, sensori koklea : dapat menerima rangsang untuk diproses diotak sebagai suara
 Nervus IX : fungsi sensorik baik dapat menerima rangsangan dari bagian posterior
lidah untuk diproses diotak sebagai sensasi rasa, motorik: dapat mengendalikan organ-
organ dalam.
 Nervus X : fungsi sensorik baik dapat menerima rangsang dari organ dalam,
motorik : mengendalikan organ-organ dalam.
 Nervus XI : sternocledomatoideus : dapat mengendalikan pergerakkan dengan
baik, trapexius : dapat mengendalikan pergerakan punggung dengan baik
 Nerus XII : dapat mengendalikan pergerakan lidah
3. Fungsi motorik
Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot penuh.
4. Fungsi sensorik
Pasien dapat merasakan suhu panas atau dingin, nyeri ketika dicubit terutama
pada otot yang nyeri, getaran garputala dapat dirasakan dengan
baik,posisi :pasien dapat menjawab dengan baik “keatas atau kebawah” ketika
tulang ruas jari digerakkan ke atas dan kebawah sambil menutup mata.
5. Fungsi cerebellum
Koordinasi baik, keseimbangan baik
6. Reflek (menggunakan reflek hammer)
Refleks biseps dan triseps normal, patella (reflek lutut) normal,reflek babinski
(telapak kaki) normal.
7. Tritasi meningen (rangsang meningeal)
kaku kuduk (-), lasaque sign (-), Brudzinki sign (-)
H. Sistem muskoleskeletal
Bentuk kepala bulat, gerakan baik, tidak ada skoliosis, lordosis dan kifosis pada
tulang belakang, gerakan baik, ROM baik, gaya berjalan normal, gerakan baik, ROM
baik, trendelendburg test normal, ortoani/barlow test normal. Tidak ada bengkak dan
kaku pada lutut, gerakan baik, mc. murray test (mendeteksi robekan internal pada
lutut) (-), ballottement test (kecurigaan pembesaran ginjal) (-), tidak ada bengkak
pada kaki, gerakan baik, kemampuan berjalan kurang baik, tidak ada tanda tarikan,
pada area tangan tidak ada bengkak, gerakan baik, ROM baik, bahu simetris kiri dan
kanan.
I. Sistem Integumen
Rambut kulit berwarna hitam dan tidak mudah dicabut, warna kulit sawo matang,
temperature normal, kelembaban baik, terdapat bulu kulit, tidak ada erupsi, tahi lalat
ada, tidak ada ruam, tekstur agak lembut. Kuku berwarna putih, permukaan kuku
bersih, tidak mudah patah, tampak bersih
J. Sistem endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, ekskresi urin dengan jumlah normal, tidak
ada polidipsi (rasa haus berlebihan), tidak ada poliphagi (rasa lapar berlebihan), suhu
tubuh seimbang bila terasa panas akan terjadi pengeluaran keringat normal, pasien
mengatakan tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
K. Sistem perkemihan
Tidak ada oedema pada palbebra, tidak ada moon face,tidak ada oedema anasarka
(penumpukan cairan ditubuh), keadaan kandung kemih baik tidak ada gangguan,
nocturia (sering buang air kecil malam hari) tidak ada, disuria(rasa tidak nyaman saat
miksi) tidak ada, tidak ada kencing batu, tidak ada penyakit seksual
L. Sistem reproduksi
Payudara : simetris, putting susu normal, areola mamae berwarna agak kehitaman
simetris kiri dan kanan, tidak ada gangguan
M. Sistem imun
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, zat
kimia ataupun makanan, pasien tidak sedang mengalami flu dan pasien belum pernah
melakukan kegiatan transfuse atau donor darah.
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

.
1. Data subjektif (DS) Faktor genetic dan faktor resiko Nyeri kronis (D.0078)
 Pasien mengatakan lainnya
mengalami nyeri sendi
dan jaringan lunak Polimorfisme pada gen serotonin
(otot) yang meluas transporter dan katekolamin O-
selama kurang lebih 2 metil transferase
tahun.
 Pasien mengeluhkan Gangguan metabolisme dan
kekakuan otot dan transportmonoamine
sakit kepala setiap hari neurotransmitter, serotonin dan
 Pasien mengatakan norepineprin
menggunakan
Penurunan kadar serotonin dan
painkiller
norepineprin
Data objektif (DO)
 Pasien tampak Penurunan sensitifitas sistem
meringis proses nyeri
 Pasien terlihat
kesulitan bangun dari Penurunan ambang nyeri
tempat duduknya
 Tampak otot leher dan Hyperalgia dan allodynia
punggung terasa kaku
dan tegang
 Skala nyeri 10

2. Data subjektif (DS) Gangguan metabolisme dan Keletihan (D.0057)

 Pasien mengatakan transportmonoamine
bahwa ia sering neurotransmitter, serotonin dan
kelelahan norepineprin
 Pasien mengatakan ia
tidak mampu Penurunan kadar serotonin dan
beraktifitas norepineprin
Data objektif (DO)
 Pasien tampak lesu Penurunan produksi melatonin
 Pasien tampak
Gangguan pola tidur
mengantuk
Kelelahan

3. Data subjektif (DS) Penurunan kadar serotonin dan Gangguan pola tidur
 Pasien mengatakan norepineprin (D.0055)
mudah terbangun jika
mendengar suara Penurunan produksi melatonin
bising dan penurunan sensitivitas proses
 Pasien mengatakan nyeri
pola tidurnya menjadi
terganggu Penurunan ambang nyeri
  Pasien mengatakan
sulit tidur karena nyeri Hyperalgia dan allodynia
 Pasien mengatakan
tidur disiang hari Nyeri
karena kelelahan
Kurang kendali tidur
 Selama sakit pasien
mengatakan hanyaa
tidur malam selama 3
jam
Data objektif (DO)
 Pasien tampak
mengantuk
 Terdapat lingkaran
hitam dibawah mata
 Pasien tampak lemas

4. Data subjektif (DS) Nyeri Ansietas (D.0080)

 Pasien mengatakan
cemas dan khawatir Gangguan pola tidur
akan kondisi yang
dihadapi Keletihan
 Pasien merasa
bingung Intoleransi aktifitas
Data objektif (DO)
Cemas dan khawatir pada kondisi
 Pasien tampak cemas
yang dihadapi
dan berurai air mata
 Pasien menghindari
kontak mata
 Pasien tampak murung

5. Data subjektif (DS) Nyeri Intoleransi aktifitas

 Pasien mengeluh lelah (D.0056)
Data objektif (DO) Gangguan pola tidur
 TD : 160/100mmHg
 N : 120/menit Keletihan
 P : 24/menit
Kelemahan tubuh
 S : 36,5’C
 Pasien tampak lemah

 DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) Sesuai urutan prioritas masalah

1. Nyeri kronis b.d ketidakseimbangan neurotransmiter (penurunan kadar serotonin dan

norepineprin) d.d pasien mengatakan mengalami nyeri sendi dan jaringan lunak (otot)
yang meluas selama kurang lebih 2 tahun, pasien mengeluhkan kekakuan otot dan
sakit kepala setiap hari, pasien mengatakan menggunakan painkiller, pasien tampak
 meringis, pasien terlihat kesulitan bangun dari tempat duduknya, tampak otot leher
dan punggung terasa kaku dan tegang, skala nyeri 10.

2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d pasien mengatakan mudah terbangun
jika mendengar suara bising, pasien mengatakan pola tidurnya menjadi terganggu,
pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri, pasien mengatakan tidur disiang hari
karena kelelahan, selama sakit pasien mengatakan hanyaa tidur malam selama 3 jam,
pasien tampak mengantuk, terdapat lingkaran hitam dibawah mata, pasien tampak
lemas.

3. Ansietas b.d kebutuhan tidak terpenuhi d.d pasien mengatakan cemas dan khawatir
akan kondisi yang dihadapi, pasien merasa bingung, pasien tampak cemas dan berurai
air mata, pasien menghindari kontak mata, pasien tampak murung

4. Keletihan b.d gangguan tidur d.d pasien mengatakan bahwa ia sering kelelahan, pasien
mengatakan ia tidak mampu beraktifitas, pasien tampak lesu, pasien tampak
mengantuk

5. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan d.d Pasien mengeluh lelah, TD : 160/100mmHg,

N : 120/menit, P : 24/menit, S : 35,5’C, Pasien tampak lemah

 RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N Nama Mahasiswa : Noldin Sirumpa

Nomor Medrec : 003-221-55-00 Nim : 190121074

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Evaluasi
. Keperawatan Tujuan & Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

1. Nyeri kronis b.d Setelah Manajemen nyeri Diharapka

ketidakseimbanga dilakukan  Identifikasi lokasi,  Untuk mengetahui n tingkat
n neurotransmiter perawatan karakteristik, durasi, intervensi yang nyeri
(penurunan kadar selama 3x24 frekuensi, kualitas, tepat dan menurun
serotonin dan jam diharapkan intensitas nyeri mengevaluasi
norepineprin) d.d Tingkat Nyeri hasil intervensi
pasien mengatakan menurun  Identifikasi skala nyeri  Untuk mengetahui
mengalami nyeri dengan kriteria seberapakah rasa
 sendi dan jaringan hasil : nyeri yang
lunak (otot) yang  Keluhan dirasakan
meluas selama nyeri  Identifikasi respon nyeri  Untuk mengetahui
kurang lebih 2 menurun non verbal mimic wajah yang
tahun, pasien  Kaku otot diperlihatkan saat
mengeluhkan menurun nyeri muncul
kekakuan otot dan  Keluhan  Untuk
sakit kepala setiap meringis memberikan efek
hari, pasien menurun relaksasi pada
 Identifikasi faktor yang
mengatakan  Skala nyeri pasien
memperberat dan
menggunakan 0  Untuk mengurangi
memperingan nyeri
painkiller, pasien rasa nyeri yang
tampak meringis,  Berikan teknik
nonfarmakologis untuk dirasakan pasien
pasien terlihat  Untuk mengurangi
kesulitan bangun mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan strategi rasa nyeri yang
dari tempat muncul
duduknya, tampak meredakan nyeri
 Analgesic
otot leher dan memblok lintasan
punggung terasa nyeri sehingga
kaku dan tegang,  Kolaborasi pemberian
anaalgetik jika perlu nyeri akan
skala nyeri 10. berkurang
Perawatan kenyamanan
 Identifikasi pemahaman
tentang kondisi, situasi  Untuk mengetahui
dan perasaannya pengaruh
psikologis
 Berikan posisi yang terhadap penyakit
nyaman pasien
 Posisi yang
nyaman
 Ciptakan lingkungaan membantu
yang nyaman meredakan nyeri
 Untuk
 Ajarkan latihan pernafasan menciptakan
lingkungan yang
terapeutik
 Untuk
meminimalisir
keluhan nyeri

2. Gangguan pola Setelah Dukungan tidur
tidur b.d kurang dilakukan  Identifikasi pola aktifitas Untuk mengetahui
kontrol tidur d.d perawatan dan tidur intervensi yang tepat
pasien mengatakan selama 3x24  Untuk mengetahui
mudah terbangun jam diharapkan  Identifikasi faktor masalah yang
jika mendengar Pola Tidur pengganggu tidur mengganggu tidur
suara bising, membaik  Membantu dalam
pasien mengatakan dengan kriteria meningkatkan
pola tidurnya hasil : kenyamanan tidur
 Identifikasi makanan dan
 menjadi  Keluhan minuman yang  Penggunaan obat
terganggu, pasien sulit tidur mengganggu tidur tidur membantu
mengatakan sulit menurun pasien dalam
tidur karena nyeri,  Keluhan beristirahat
pasien mengatakan pola tidur  Identifikasi obt tidur yang
tidur disiang hari berubah dikonsumsi  Menciptakan
karena kelelahan, menurun suasana tidur yang
selama sakit  Keluhan nyaman
pasien mengatakan istirahat
hanyaa tidur  Lakukan prosedur untuk  Tidur yang cukup
tidak cukup
malam selama 3 meningkatkan dapat
menurun
jam, pasien kenyamanan mempercepat
tampak proses
mengantuk,  Jelaskan pentingnya tidur penyembuhan
terdapat lingkaran cukup selama sakit
hitam dibawah  Membantu
mata, pasien memperbaiki pola
tampak lemas.  Anjurkan menepati tidur
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari  Tidur dapat
makanan/minuman yang terganggu akibat
mengganggu tidur mengkonsumsi
 Ajarkan faktor-faktor yang makanan/minuma
berkontribusi terhadap n tertentu
gangguan tidur  Tidur dapat
dipengauhi oleh
berbagai macam
faktor
3. Ansietas b.d Setelah Reduksi ansietas
kebutuhan tidak dilakukan  Identifikasi saat tingkat  Untuk mengetahui
terpenuhi d.d perawatan ansietas berubah intervensi yang
pasien mengatakan selama 3x24 tepat
cemas dan jam diharapkan  Menilai tingkat
khawatir akan Tingkat  Identifikasi kemampuan kecemasan pasien
kondisi yang Ansietas mengambil keputusan
dihadapi, pasien menurun  Memvalidasi
merasa bingung, dengan kriteria  Monitor tanda-tanda tanda ansietas
pasien tampak hasil : ansietas verbal /nonverbal
cemas dan berurai  Keluhan  Membina
air mata, pasien cemas dan hubungan saling
menghindari khawatir  Ciptakan suasana percaya
kontak mata, menurun terapeutik untuk
pasien tampak  Perasaan menumbuhkankepercayaa  Memberikan
murung bingung n kenyamanan
menurun  Pahami situasi yang pasien untuk
 Kontak membuat ansietas terbuka
mata  Memberi rasa
membaik nyaman kepada
 Dengarkan dengan penuh pasien
perhatian  Membantu
 mengurangi
 Anjurkan mengungkapkan kecemasan pasien
perasaan dan persepsi  Membantu
mengurangi rasa
 Latih teknik relaksasi cemas yang
dirasakan pasien
4. Keletihan b.d Setelah Edukasi aktifitas/istirahat
gangguan tidur d.d dilakukan  Identifikasi kesiapan dan  Memahami
pasien mengatakan perawatan kemampuan menerima kemampuan
bahwa ia sering selama 3x24 informasi pasien dalam
kelelahan, pasien jam diharapkan menerima
mengatakan ia Tingkat informasi
tidak mampu Keletihan  Jadwalkan pemberian  Meningkatkan
beraktifitas, pasien menurun pendidikan kesehatan pengetahuan
tampak lesu, dengan kriteria sesuai kesepakatan mengenai istirahat
pasien tampak hasil : dan tidur
mengantuk  Keluhan  Mengkaji
sering  Berikan kesempatan kemampuan
kelelahan kepada pasien atau pasien dan
menurun keluarga untuk bertanya keluarga selama
 Kemampua proses belajar
n  Jelaskan pentingnya  Mencegah
beraktifitas melakukan aktifitas fisik kepenatan dan
meningkat meningkatkan
 Wajah  Anjurkan menyusun perasaan sehat
tampak lesu jadwal aktifitas dan  Agar aktifitas
menurun istirahat dapat terarah
Manajemen Energi dengan baik
 Pola
istirahat  Monitor pola dan jam tidur
membaik  Untuk mengetahui
pengaruh tidur
terhadap aktifitas
 Berikan aktifitas distraksi sehari-hari
yang menenangkan  Mengalihkan
 Anjurkan melakukan perhatian pasien
aktifitas secara bertahap
 Melatih aktifitas
pasien agar
terbiasa kembali
5. Intoleransi Setelah Terapi aktifitas
aktifitas b.d dilakukan  Identifikasi defisit tingkat  Mengetahui batas-
kelemahan d.d perawatan aktifitas batas aktifitas
Pasien mengeluh selama 3x24 pasien
lelah, TD : jam diharapkan  Identifikasi kemampuan  Mengetahui
160/100mmHg, Toleransi beraktifitas dalam aktfitas kemampuan
N : 120/menit, P : Aktifitas tertentu pasien dalam
24/menit, S : meningkat melakukan
36,5’C, Pasien dengan kriteria  Monitor respon emosional aktifitas tertentu
tampak lemah hasil : fisik, sosial dan spiritual  Mengetahui
 Kelulahn terhadap aktifitas
 lelah  Fasilitasi fokus pada pengaruhnya
menurun kemampuan, bukan deficit terhadap tingkat
 Tekanan yang dialami aktifitas pasien
darah  Melatih pasien
membaik  Fasilitasi aktifitas fisik meningkatkan
 Perasaan rutin aktifitas yang
lemah dapat dilakukan
menurun  Jadwalkan aktifitas dalam  Membantu melatih
rutinitas setiap hari aktifitas pasien
 Membantu
 Berikan penguatan positif membiasakan
atas partisipasi dalam aktifitas yang
aktifitas kolaborasi terjadwal
 Membantu pasien
 Ajarkan cara melakukan agar semangat
aktifitas yang dipilih dalam melakukan
 Anjurkan keluarga untuk aktifitas
memberikan penguatan  Membantu pasien
positif atas partisipasi memulai aktifitas
dalam aktifitas kolaborasi  Dukungan
keluarga
membantu
menguatkan
pasien

 CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tgl & Jam Implementasi dan Respon Nama/Paraf

DX
1. Implementasi hari 1 Manajemen nyeri Noldin Sirumpa,
11/11/2021  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S.Kep.
08.00 kualitas, intensitas nyeri
Respon :
pasien mengatakan nyeri dirasakan pada otot punggung,
otot leher depan dan belakang, otot tangan bagian siku,
lutut, dada, menyebar ke pinggul sampai ke bokong, pasien
mengatakan nyerinya seperti diremas-remas dan seperti
terbakar dan nyeri nya menetap, pasien mengatakan nyeri
sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan semakin
menyebar, nyeri sering kambuh bila pasien kelelahan,
pasien mengatakan nyerinya dirasakan bertahap mulai dari
nyeri leher dan punggung lalu menyebar ke hampir seluruh
tubuh pasien, saat ini nyeri muncul secara terus-menerus
dan menetap.

 Mengidentifikasi skala nyeri

Respon :
 pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan yaitu skala
nyeri 10 (nyeri parah).

 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

Respon :
Pasien tampak meringis kesakitan sambil berurai air mata

 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri
Respon :
Pasien mengatakan jika terlalu kelelahan nyeri akan
08.30 bertambah berat, nyeri terasa ringa jika pasien minum obat
penghilang nyeri

 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (mengajarkan relaksasi nafas dalam)
Respon :
Pasien tampak mengikuti langkah-langkah relaksasi nafas
dalam dengan baik dan pasien merasa nyeri yang
dirasakan sedikit berkurang

 Jelaskan strategi meredakan nyeri (tetap tenang dan mulai

menarik napas dalam dan dihembuskan perlahan serta
memposisikan diri senyaman mungkin)
07.00 Respon :
Pasien tampak mengerti dengan penjelasan yang diberikan
dan mulai mempraktekkannya

 Kolaborasi pemberian anaalgetik jika perlu (pemberian

extra ibuprofen 3x500 mg)
Respon :
Setelah minum obat pasien merasa nyeri sedikit berkurang

Perawatan kenyamanan
 Mengidentifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan
perasaannya
Respon :
Pasien mengatakan penyakitnya akan sulit sembuh, pasien
tampak menangis

 Memberikan posisi yang nyaman

Respon :
Pasien tampak merasa lebih tenang setelah diposisikan
senyaman mungkin

 Menciptakan lingkungan yang nyaman

Respon :
Pasien merasa lebih tenang
 Mengajarkan latihan pernafasan (mengajarkan cara bernafas
dengan tenang dan teratur untuk mengurangi rasa nyeri
 pasien)
Respon :
Pasien mengikuti arahan dengan baik dan mempraktekkan
cara bernafas yang tenang dengan baik

2. Implementasi hari 1 Dukungan tidur Noldin Sirumpa,

09.00  Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S.Kep.
Respon :
Pasien mengatakan hanya lebih banyak berbaring dan
duduk diempat tidur, pasien mengatakan sulit memulai
tidur dan bila tidur malam pasien sering terbangun karena
nyeri yang dirasakan

 Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur

Respon :
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan mengganggu
tidurnya

 Mengidentifikasi makanan dan minuman yang mengganggu

tidur
Respon :
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman
berkafein seperti kopi selama dirawat di RS. Pasien juga
mengatakan hanya makan makanan yang disediakan RS
dan sedikit roti tawar

 Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi

Respon :
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat tidur

 Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan

(mengatur posisi pasien)
Respon :
Pasien tampak merasa lebih nyaman

 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

Respon :
Pasien tampak mendengarkan dengan baik

 Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

Respon :
Pasien tampak mendengarkan anjuran dengan baik dan
akan berusaha melakukannya

 Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang

mengganggu tidur
Respon :
Pasien tampak mendengarkan dengan baik

 Mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap

 gangguan tidur
Respon :
Pasien tampak mendengarkan dengan baik dan aktif
bertanya

3. Implementasi hari 1 Reduksi ansietas Noldin Sirumpa,

11/112021  Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah S.Kep.
09.30 Respon :
Pasien tampak cemas akan penyakit yang dialami

 Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan

Respon :
Pasien mampu mengambil keputusan dengan baik terutama
saat akan diberikan tindakan atau edukasi

 Memonitor tanda-tanda ansietas

Respon :
Pasien tampak cemas dan khawatir berlebihan, pasien
mengatakan takut dengan penyakit yang dialami

 Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan

kepercayaan
Respon :
Tampak pasien lebih terbuka dengan perawat karena
perawat membangun suasan yang terapeutik dengan pasien

 Memahami situasi yang membuat ansietas

Respon :
Pasien mengatakan khawatir dan tampak cemas

 Mendengarkan dengan penuh perhatian

Respon :
Pasien tampak lebih terbuka mengungkapkan keluhannya
kepada perawat

 Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

Respon
Pasien tampak memahami anjuran perawat dan mulai
mempraktekannya
 Melatih teknik relaksasi nafas dalam
Respon :
Pasien tampak melakukan teknik relaksasi dengan baik
4. Implementasi hari 1 Edukasi aktifitas/istirahat Noldin Sirumpa,
11/11/2021  Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima S.Kep.
10.20 informasi
Respon :
Pasien tampak siap menerima informasi dari perawat

 Menjadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai

kesepakatan
 Respon :
Pasien mengatakan siap menerima pendidikan kesehatan
pada besok pagi

 Memberikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk

bertanya
Respon :
Pasien menanyakan cara mengatasi kelelahan yang
berlebihan

 Menjelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik

Respon :
Pasien tampak mendengarkan dengan baik

 Menganjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat

Respon :
Pasien mengatakan bersedia menyusun jadwal aktifitas dan
istirahatnya

Manajemen Energi
 Memberikan aktifitas distraksi yang menenangkan
(peregangan otot)
Respon :
Pasien tampak mengikuti kegiatan yang diberikan

 Menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

Respon :
Pasien bersedia mengikuti anjuran perawat

5. Implementasi hari 1 Terapi aktifitas Noldin Sirumpa,

11/11/2021  Mengidentifikasi defisit tingkat aktifitas S.Kep.
11.00 Respon :
Pasien mengatakan tidak mampu beraktifitas karen
kelamahan tubuh dan nyeri yang dirasakan, pasien tamapk
kesulitan untuk bangun dari tempat duduknya

 Mengidentifikasi kemampuan beraktifitas dalam aktfitas

tertentu
Respon :
Pasien mengatakan hanya bisa duduk selama sakit.
Aktifitas dibantu oleh suaminya

 Memonitor respon emosional fisik, sosial dan spiritual

terhadap aktifitas
Respon :
Pasien mengatakan aktifitas yang terbatas berpengaruh
pada fisiknya karena kurang gerak, juga kehidupan
sosialnya terganggu tetapi pasien mengatakan selalu
berdo’a untuk kesembuhannya
  Memfasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang
dialami
Respon :
Pasien tampak mengikuti dengan baik

 Memfasilitasi aktifitas fisik rutin

Respon :
Pasien tampak mengikuti dengan baik

 Menjadwalkan aktifitas dalam rutinitas setiap hari

Respon :
Pasien mengatakan menerima jadwal aktifitas yang akan
dilakukan

 Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktifitas

kolaborasi
Respon :
Pasien mengatakan merasa lebih kuat melakukan aktifitas

 Mengajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih

Respon :
Pasien mengatakan sudah memahami cara melakukan
aktifitas yang dipilih

 Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif

atas partisipasi dalam aktifitas kolaborasi
Respon :
Keluarga mengikuti anjuran yang diberikan dan
memberikan penguatan positif kepada pasien atas
partisipasi dalam aktifitas kolaborasi

 EVALUASI

No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Evaluasi

1. Nyeri kronis b.d 11/11/2021 Hari pertama :
ketidakseimbangan Pukul 14.00
neurotransmiter S : Pasien mengatakan nyeri
(penurunan kadar sedikit berkurang dan rasa kaku
serotonin dan otot juga masih dirasakan skala
norepineprin) d.d pasien nyeri 6 (nyeri sedang)
mengatakan mengalami O : Klien tampak masih
nyeri sendi dan jaringan meringis kesakitan
lunak (otot) yang meluas A : Masalah belum teratasi
selama kurang lebih 2 P : Intervensi dilanjutkan
tahun, pasien Yaitu :
mengeluhkan kekakuan  Mengidentifikasi lokasi,
otot dan sakit kepala karakteristik, durasi,
setiap hari, pasien frekuensi, kualitas,
mengatakan intensitas nyeri
menggunakan painkiller,  Mengidentifikasi skala
 pasien tampak meringis, nyeri
pasien terlihat kesulitan  Mengidentifikasi respon
bangun dari tempat nyeri non verbal
duduknya, tampak otot  Memberikan teknik
leher dan punggung nonfarmakologis untuk
terasa kaku dan tegang, mengurangi rasa nyeri
skala nyeri 10. (mengajarkan relaksasi
nafas dalam)
 Kolaborasi pemberian
anaalgetik jika perlu
(pemberian extra ibuprofen
3x500 mg)
 Memberikan posisi yang
nyaman

2. Gangguan pola tidur b.d 11/11/2021 Hari Pertama :

kurang kontrol tidur d.d Pukul 14.00 S : Pasien mengatakan masih
pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur
mudah terbangun jika karena nyeri, pasien
mendengar suara bising, mengatakan pola tidur belum
pasien mengatakan pola membaik, pasien mengatakan
tidurnya menjadi masih belum cukup waktu
terganggu, pasien istirahat karena sulit tidur
mengatakan sulit tidur O : Pasien tampak lemas,
karena nyeri, pasien tampak lingkaran hitam
mengatakan tidur dibawah mata pasien
disiang hari karena A : Masalah belum teratasi
kelelahan, selama sakit P : lanjutkan intervensi
pasien mengatakan Yaitu :
hanyaa tidur malam Dukungan tidur
selama 3 jam, pasien  Mengidentifikasi pola
tampak mengantuk, aktifitas dan tidur
terdapat lingkaran hitam  Menjelaskan pentingnya
dibawah mata, pasien tidur cukup selama sakit
tampak lemas.  Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Mengajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan tidur

3. Ansietas b.d kebutuhan 11/11/2021 Hari pertama :

tidak terpenuhi d.d 14.00 S : Pasien mengatakan masih
pasien mengatakan merasa cemas dan khawatir
cemas dan khawatir akan akan kondisi yang dihadapi
kondisi yang dihadapi, O : Pasien tampak sudah mulai
pasien merasa bingung, memahami kondisi yang
 pasien tampak cemas dihadapi tetapi pasien masih
dan berurai air mata, tampak sedikit cemas dan
pasien menghindari masih terlihat murung
kontak mata, pasien A : Masalah belum teratasi
tampak murung P : Lanjutkan Intervensi
Yaitu :
 Memonitor tanda-tanda
ansietas
 Menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
 Menganjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 Melatih teknik relaksasi
nafas dalam

4. Keletihan b.d gangguan 11/11/2021 Hari pertama :

tidur d.d pasien 14.00 S : pasien mengatakan masih
mengatakan bahwa ia masih merasa sangat lelah
sering kelelahan, pasien karena kurang tidur, pasien
mengatakan ia tidak mengatakan ia belum mampu
mampu beraktifitas, beraktifitas,.
pasien tampak lesu, O : pasien tampak lesu dan
pasien tampak mengantuk berat
mengantuk A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Yaitu :
Edukasi aktifitas/istirahat
 Mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
 Menjelaskan pentingnya
melakukan aktifitas fisik
 Memberikan aktifitas
distraksi yang
menenangkan (peregangan
otot)
 Menganjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap

5. Intoleransi aktifitas b.d 11/11/2021 Hari pertama :

kelemahan d.d Pasien
mengeluh lelah, TD :
160/100mmHg, N :
120/menit, P : 24/menit,
S : 36,5’C, Pasien
tampak lemah
14.00 S : Pasien masih mengeluh
kelelahan
O : TD : 130/90mmHg, N :
100x/menit, P : 22x/menit, S :
36,7’C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Yaitu :
 Terapi aktifitas
 Mengidentifikasi defisit
tingkat aktifitas
 Memfasilitasi aktifitas fisik
rutin
 Berikan penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktifitas kolaborasi
 Mengajarkan cara
melakukan aktifitas yang
dipilih
 Anjurkan keluarga untuk
memberikan penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktifitas kolaborasi

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tgl & Jam Implementasi dan Respon Nama/Paraf

DX
1. Implementasi hari 2  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Noldin Sirumpa,
12/11/2021 kualitas, intensitas nyeri S.Kep.
08.00 Respon :
pasien mengatakan nyeri masih dirasakan pada otot
punggung, otot leher depan dan belakang, otot tangan
bagian siku, nyerinya seperti diremas-remas dan seperti
terbakar dan nyeri nya kini hilang timbul, pasien
mengatakan nyeri mulai berkurang sejak tadi malam.

 Mengidentifikasi skala nyeri

Respon :
Pasien mengatakan skala nyeri sekarang 4 (nyeri sedang)

 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

Respon :
Ekspresi pasien datar karena nyeri nya sudah mulai
berkurang

 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (mengajarkan relaksasi nafas dalam)
Respon :
Pasien mengikuti dengan baik dan dapat melakukan secara
mandiri.
07.00
 Kolaborasi pemberian anaalgetik jika perlu (pemberian
extra ibuprofen 3x500 mg)
Respon :
Pasien mengatakan meminum obat secara teratur
  Memberikan posisi yang nyaman
Respon :
Pasien tampak merasa lebih tenang

2. Implementasi hari 2  Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur Noldin Sirumpa,

12/11/2021 Respon : S.Kep.
08.40 Pasien mengatakan hanya lebih banyak berbaring dan
duduk ditempat tidur, pasien mengatakan sudah mulai tidur
dengan baik dan bila tidur malam pasien tidak terbangun
lagi karena nyeri sudah bisa dikendalikan

 Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

Respon :
Pasien tampak mendengarkan dengan baik

 Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

Respon :
Pasien tampak mendengarkan dengan baik

 Menganjurkan menghindari makanan/minuman yang

mengganggu tidur
Respon :
Pasien mendengarkan dengan baik

 Mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap

gangguan tidur
Respon :
Pasien mendengarkan dengan baik

3. Implementasi hari 2  Memonitor tanda-tanda ansietas Noldin Sirumpa,

12/112021 Respon : S.Kep.
09.00 Pasien tampak tenang dan mulai berkurang rasa cemas nya

 Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan

kepercayaan
Respon :
Pasien tampak nyaman

 Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

Respon :
Pasien mengatakan perasaannya lebih baik dan keadaan
tubuhnya akan semakin membaik

 Melatih teknik relaksasi nafas dalam

Respon :
Pasien sudah mampu melakukan secara mandiri

4. Implementasi hari 2  Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima Noldin Sirumpa,

12/11/2021 informasi S.Kep.
10.00 Respon :
 Pasien tampak siap menerima informasi dari perawat

 Menjelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik

Respon :
Pasien tampak mendengarkan dengan baik

 Memberikan aktifitas distraksi yang menenangkan

(peregangan otot)
Respon :
Pasien tampak mengikuti kegiatan dengan baik

 Menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

Respon :
Pasien tampak mendengarkan dengan baik

5. Implementasi hari 2  Mengidentifikasi defisit tingkat aktifitas Noldin Sirumpa,

12/11/2021 Respon : S.Kep.
11.00 Pasien tampak sudah mampu melakukan aktifitas ringan
dan sudah bisa bangun dari tempat duduknya

 Memfasilitasi aktifitas fisik rutin

Respon:
Pasien tampak mengikuti kegiatan dengan baik

 Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktifitas

kolaborasi
Respon :
Pasien mengatakan merasa lebih semangat melakukan
aktifitas

 Mengajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih

Respon :
Pasien mengikuti dengan baik

 Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif

atas partisipasi dalam aktifitas kolaborasi
Respon :
Keluarga mengatakan akan selalu mendukung aktifitas
pasien dan juga berkolaborasi membantu pasien

 EVALUASI

No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Evaluasi

1. Nyeri kronis b.d 12/11/2021 Hari kedua :
ketidakseimbangan Pukul 14.00
neurotransmiter S : Pasien mengatakan nyeri
(penurunan kadar sudah mulai berkuran, rasa
serotonin dan kaku otot hilang, skala nyeri 2
norepineprin) d.d pasien (nyeri ringan)
 mengatakan mengalami O : Tampak pasien lebih
nyeri sendi dan jaringan tenang dan nyaman
lunak (otot) yang meluas A : Masalah teratasi sebagian
selama kurang lebih 2 P : Intervensi dilanjutkan
tahun, pasien Yaitu :
mengeluhkan kekakuan  Memberikan teknik
otot dan sakit kepala nonfarmakologis untuk
setiap hari, pasien mengurangi rasa nyeri
mengatakan (mengajarkan relaksasi
menggunakan painkiller, nafas dalam)
pasien tampak meringis,  Kolaborasi pemberian
pasien terlihat kesulitan anaalgetik jika perlu
bangun dari tempat (pemberian extra ibuprofen
duduknya, tampak otot 3x500 mg)
leher dan punggung  Memberikan posisi yang
terasa kaku dan tegang, nyaman
skala nyeri 10.

2. Gangguan pola tidur b.d 12/112021 Hari kedua :

kurang kontrol tidur d.d Pukul 14.00 S : Pasien mengatakan sudah
pasien mengatakan dapat tidur dengan baik, pasien
mudah terbangun jika mengatakan pola tidurnya
mendengar suara bising, sudah membaik, pasien
pasien mengatakan pola mengatakan waktu tidurnya
tidurnya menjadi sudah terpenuhi
terganggu, pasien O : Pasien tampak lebih tenang
mengatakan sulit tidur dan nyaman dan bersemangat
karena nyeri, pasien A : Masalah teratasi
mengatakan tidur P : Intervensi dihentikan
disiang hari karena Dengan discharge planning
kelelahan, selama sakit Yaitu :
pasien mengatakan Dukungan tidur
hanyaa tidur malam  Menganjurkan pasien agar
selama 3 jam, pasien menjaga pola tidur yang
tampak mengantuk, baik dan menganjurkan
terdapat lingkaran hitam untuk beristirahat jika
dibawah mata, pasien merasa sudah lelah,
tampak lemas. sehingga pola tidur pasien
tetap terjaga.

3. Ansietas b.d kebutuhan 12/11/2021 Hari kedua :

tidak terpenuhi d.d 14.00 S : Pasien mengatakan sudah
pasien mengatakan tidak cemas lagi karena
cemas dan khawatir akan merasakan kondisi nya yang
kondisi yang dihadapi, semakin membaik
pasien merasa bingung, O : Pasien tampak sudah mulai
pasien tampak cemas memahami kondisi yang
dan berurai air mata, dihadapi, wajah pasien tampak
pasien menghindari lebih cerah
kontak mata, pasien A : Masalah teratasi
 tampak murung P : Intervensi dihentikan
Dengan discharge planning
Yaitu :
 Menganjurkan pasien
melakukan teknik relaksasi
nafas dalam secara mandiri
jika merasa cemas

4. Keletihan b.d gangguan 12/11/2021 Hari kedua :

tidur d.d pasien 14.00 S : pasien mengatakan sudah
mengatakan bahwa ia lebih berseamangat dan kuat,
sering kelelahan, pasien pasien mengatakan ia sudah
mengatakan ia tidak mampu mampu beraktifitas,.
mampu beraktifitas, O : pasien tampak lebih tenang
pasien tampak lesu, dan nyaman
pasien tampak A : Masalah teratasi
mengantuk P : Intervensi dihentikan

5. Intoleransi aktifitas b.d 12/11/2021 Hari pertama :

kelemahan d.d Pasien
mengeluh lelah, TD :
160/100mmHg, N :
120/menit, P : 24/menit,
S : 36,5’C, Pasien
tampak lemah
14.00 S : pasien mengatakan sudah
lebih kuat dan semangat
O : TD : 120/80mmHg, N :
98x/menit, P : 18x/menit, S :
36,5’C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tgl & Jam Implementasi dan Respon Nama/Paraf

DX
1. Implementasi hari 3  Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi Noldin Sirumpa,
13/11/2021 rasa nyeri (mengajarkan relaksasi nafas dalam) S.Kep.
08.00 Respon :
Pasien mengikuti dengan baik dan dapat melakukan secara
mandiri.

 Kolaborasi pemberian anaalgetik jika perlu (pemberian

extra ibuprofen 3x500 mg)
Respon :
Pasien mengatakan meminum obat secara teratur
 EVALUASI

No. Diagnosa Keperawatan Tgl/Jam Evaluasi

1. Nyeri kronis b.d 13/11/2021 Hari ketiga:
ketidakseimbangan Pukul 14.00
neurotransmiter S : Pasien mengatakan nyeri
(penurunan kadar yang diasakan mulai hilang
serotonin dan skala nyeri 0 (tidak nyeri)
norepineprin) d.d pasien O : Tampak pasien lebih
mengatakan mengalami tenang dan nyaman
nyeri sendi dan jaringan A : Masalah teratasi
lunak (otot) yang meluas P : Intervensi dihentikan
selama kurang lebih 2 Dengan discharge planning
tahun, pasien Yaitu :
mengeluhkan kekakuan  Menganjurkan pasien
otot dan sakit kepala melakukan teknik relaksasi
setiap hari, pasien nafas dalam secara mandiri
mengatakan jika merasa nyeri datang
menggunakan painkiller, lagi
pasien tampak meringis,
pasien terlihat kesulitan
bangun dari tempat
duduknya, tampak otot
leher dan punggung
terasa kaku dan tegang,
skala nyeri 10.