ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :27/12/2018 Jam masuk : 13:00 WIT

Tanggal pengkajian : 31/12/2018 Jam pengkajian : 14:25 WIT
No Registrasi :- Diagnosa medis : Diabetes Melitus
I. IDENTITAS
A. Identitas klien
1. Nama pasien : Ny. A
2. Umur : 56 tahun
3. Suku/ bangsa: Saparua
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat : Kuburan cina kuda mati
B. Identitas penangguang jawab
1. Nama : Tn. Y
2. Umur : 36
3. Suku/ bangsa : Saparua
8. Agama : Kristen protestan
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Kuli bangunan
6. Alamat : Kuburan cina kuda mati
7. Hubungan keluarga: Adik kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat penyakit sekarang
1. Keluhan utama : sesak nafas, batuk lendir
2. Keluhan saat pengkajian : batuk lendir, susah tidur
3. Sifat keluhan (PQRST) untuk keluhan nyeri
4. Keadaan yang memperberat/ memperingan keluhan utama : tidak ada
5. Keluhan yang menyertai : pasien susah tidur
B. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat penyakit kronis/ menular/ pembedahan : tidak ada
2. Pernah dirawat di rumah sakit/ puskesmas : pernah (sudah 2 kali di RSU Dr M
HAULUSSY)
3. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada
 4. Riwayat alergi : tidak ada
C. Riwayat kesehatan keluarga
1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular/ keturunan/ kronis :
tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga : tidak ada
Genogram 3 generasi

KETERANGAN

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

TINGGAL SERUMAH

PASIEN

MENINGGAL
III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL
1. Pola Nutrisi dan Cairan
Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
jenis makan pokok Nasi Nasi
Jenis menu yang Nasi+Lauk+sayur Nasi+lauk+sayur+
disajikan
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari
Nafsu makan Baik Kurang baik
Jumlah porsi yang 1 piring makanan ½ porsi di habiskan
dimakan dihabiskan
Jenis minuman yang Teh Teh
disukai
Jumlah yang diminum 10 gelas sehari 10 gelas sehari
Makan pantangan Tidak ada Makanan yang manis
Perubahan Tidak ada Tidak ada
Diet saat ini Tidak ada Tidak ada
Berat badan 55 kg 51 kg

2. Pola eleminasi alvi/ BAB

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari Belum bab dari masuk
sampai saat ini
Konsistensi Lunak -
Warna Cokelat -
Bau Amoniak -
Perubahan Tidak ada Ada pasien belum bab
dari pertama masuk
rumah sakit sampai saat
ini

3. Pola eliminasi urin

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5 kali sehari 5 kali sehari
Produksi urin 200 cc 200 cc
Warna Orange Orange
Bau Pesing Pesing
 Perubahan Tidak ada Tidak ada

4. Pola istirahat dan tidur

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Tidur malam Jam 12 malam bangun jam Jam 02 malam bangun jam
6 pagi 5 pagi
Tidur siang Jam 1 siang bangun jam 4 Jam 1 bangun jam 3 sore
sore
Lamanya tidur 7 jam sehari 4 jam sehari
Ritual tidur Baring baring Baring baring
Ada keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan Tidak ada Ada (tidur siang hanya 3
jam dan malam hanya 4
jam)

5. Pola personal higine

Kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Mandi 4 kali sehari pakai sabun 1 kali sehari pakai sabun
mandi mandi
Sikat gigi 3 kali sehari pakai pasta 2 kali sehari pakai pasta
gigi gigi
Mencuci rambut 1 kali sehari pakai sampo 1 Kali sehari pakai sampo
Ganti pakaian 3 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi
Ganti pakaian dalam 3 kali sehari tiap kali mandi 2 kali sehari tiap kali mandi
Kuku tangan dan kaki Panjang bersih Pendek bersih
Ada keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan Tidak ada Tidak ada

6. Pola latihan dan olah raga

Kabiasaan Sebelum sakit Saat sakit
Olah raga ringan Tidak ada Tidak ada
Ada keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan Tidak ada
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem pernafasan (B 1 : breathing)
a. Keluhan : batuk
b. Inspeksi
 Bentuk dada : simetris
 Jenis pernafasan : abdomen
 Frekuensi pernafasan : 20 kali/ menit
 Irama pernafasan : teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan
 Lainnya : tidak ada
c. Palpasi
 Kalainan atau benjolan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Taktil fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
d. Perkusi
 Sonor (normal)
e. Auskultasi
 Bunyi nafas : vesikuler
 Bunyi nafas tambahan : tidak ada
2. Sistem cardiovaskuler (B2 : Bleeding)
a. Keluhan : tidak ada
Tensi : 200/100 mmHg, Nadi : 80 x/menit , suhu : 37 derajat C
b. Inspeksi
 Ictus cordis : tampak jelas
 Kunjungtiva : merah muda
 Sclera mata : icterus
c. Palpasi
 Ictus kordis teraba
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 Menentukan batas-batas jantung
e. Auskultasi
 Suara jantung : normal (S1 Dan S tunggal)
 Suara jantung tambahan : murmu/ galop
3. Sistem persyarafan (B3 : Brain)
a. Keluhan : tidak ada
b. Kesadaran: composmentis
c. GCS :E: .M : .V : .Jumlah :
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : bulat
 Pupil : isokor
 Kaku kuduk : tidak
 Kelumpuhan : tidak
 Presepsi sensori : tidak ada gangguan (penglihatan, penglihatan, pencium,
pengecap, dan perabaan)
4. Sistem perkemihan (B4 : Bladder)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : iya
 Terpasang kateter : tidak
c. Intek cairan sehari : ya
5. Sistem pencernaan eleminasi alvi (B5 : Bowel)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
 Bibir : lembab
 Gusi : merah muda tidak ada lesi
 Gigi : bersih tidak memakai gigi palsu
 Lidah : bersih
 Tonsil : tidak ada
 Abdomen : normal
c. Auskultasi
 Bising usus : minimal 18x/m
d. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada
e. Perkusi
 Hipertimpany
6. Sistem tulang-otot-integumen (B : Bone)
a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : bebas
  Ekstremitas : tidak ada kelainan
 Tulang belakang : tidak
 Kulit : Ikterik
b. Palpasi
 Akral : dingin
 Turgor : baik
c. Perkusi
 Reflex spesifik : patella
7. Sistem endokrin
a. Keluhan
 Polidipsi
 Sering berkeringat
b. Inspeksi
 Klien tidak gemetar
 Mudah berkeringat
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan tuhan
2. Ekpresi klien terhadap penyakitnya : murung/ diam
3. Reaksi saat interaksi : kooperatif
4. Gangguan konsep diri : ya, peran
VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
 Gereja : tekun
 Kegiatan keagamaan lain : aktif
2. Perubahan saat ini : sekarang pasien belum bisa shalat dan melakukan kegiatan
keagamaan dikarenakan pasien masih dalam masa pemulihan
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hari/tanggal/bulan Jenis hasil
pemeriksaan
27/12/2018 Jumlah eritrosit 4,23
Hemoglobin 13,9
Hematokrit 39,2
Mcv 93
Mch 32,8
Mchc 35,4
 Rdw 12,4
Jumlah trombosit 303
Mpv 83
Pct 0,252
Pdw 14,3
Jumlah leukosit 19,3
Neutrofil 85,3
Limfosit 9,0
Monosit 4,1
Eosinofil 0,9
Basofil 0,7
Glukosa sewaktu

VIII. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan : saat ini dan sebelumnya
Hari /Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Nilai Normal
Kamis 27/12/2018 – IFVD RL 20 tt/m
01/01/2019 Hidromal 1 btl/hari
Ranitidin 2x1 amp
Noporavit 3x6 unit
Cap batuk 3x1 cap
Amlodopin 1x10 mg
Kandarsatan 1xmg

IX. DATA TAMBAHAN

Tidak ada
X. KLASIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Pasien mengatakan sering batuk  Sputum berlebihan
 Pasien mengatakan susah tidur  Batuk tidak efektif
XI. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : pasien mengatakan Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak
sering batuk efektif
Do :
 Batuk tidak efektif
 Sputum berlebihan
Ds. Pasien mengeluh sulit Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
tidur
Do.
 Wajah pasien
tampak lemas

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Ditemukan Dipecahkan
masalah
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Bersihan jala nafas tidak efektif
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan pasien
mengatakan sering batuk dan
batuk tidak efektif serta sputum
berlebihan
2 Gangguan pola tidur berhubungan
dengan hambatan lingkungan
ditandai dengan pasien mengeluh
sulit tidur
XIII. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang Perawatan : Bangsal No. Rekam Medis : 140918
Nama : Ny. A Diagnosa Medis : Diabetes
Melitus

Hari/ tgl Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Paraf

(NOC) (NIC)
Senin Bersihan jala nafas Setelah dilakukan Manajemen jalan
/31/12/ tidak efektif tindakan nafas
2018 berhubungan dengan keperawatan
sekresi yang tertahan selama x24 jam 1. Instrusikan
ditandai dengan pasien diharapkan bagaimana agar
mengatakan sering bersihan jalan bisa melakukan
batuk dan batuk tidak nafas tidak efektif batuk efektif
efektif serta sputum pada pasien dapat 2. Motivasi pasien
berlebihan teratasi dengan untuk bernafas
kriteria hasil : pelan, dalam,
Status pernafasan berputar dan
kepatenan jalan batuk
nafas 3. Buang sekret
1. Deviasi sedang dengan
dari kisaran memotivasi
normal dan pasien untuk
kemampuan melakukan
untuk batuk
mengeluarkan 4. Posisikan untuk
sekret meringanka
2. Batuk ringan sesak
3. Akumulasi
sputum cukup
Senin Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Peningkatan tidur
/31/12/ berhubungan dengan tindakan 1. Dorong pasien
2018 hambatan lingkungan keperawatan untuk
ditandai dengan pasien selama x24 jam menetapkan
mengeluh sulit tidur diharapkan nyeri rutinitas tidur
akut pasien dapat untuk
teratasi dengan memfasilitasi
kriteria hasil : perpindahan
Pola tidur dari terjaga
1. Jam tidur yang menuju tidur
di observasi 2. Kelompokan
sudah tidak kegiatan
terganggu perawatan untuk
2. Kualitas tidur meminimalkan
sudah tidak jumlah (jam),
terganggu terbangun ;
3. Pola tidur tidak memungkinkan
terganggu untuk siklus tidur
minimal 90
menit
3. Berikan pamflet
dengan
informasi
mengenai teknik
untuk
meningkatkan
tidur
4. Monitor
makanan
sebelum tidur
dan intake
minuman yang
dapat
memfasilitasi/
mengganggu
tidur
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruang Perawatan : Bangsal No. Rekam Medis : 140918
Nama : Tn. A diagnosa medis : Diabetes
Melitus
Hari/ tgl No Dx Implementasi Nama/TTD
Senin I Manajemen jalan nafas
/31/12/2018 1. Menginstrusikan bagaimana agar
bisa melakukan batuk efektif
2. Memotivasi pasien untuk bernafas
pelan, dalam, berputar dan batuk
3. Membuang sekret dengan
memotivasi pasien untuk melakukan
batuk
4. Memposisikan untuk meringanka
sesak
Senin II . Peningkatan tidur
/31/12/2018 1. Mendorong pasien untuk
menetapkan rutinitas tidur untuk
memfasilitasi perpindahan dari
terjaga menuju tidur
2. Mengkelompokan kegiatan
perawatan untuk meminimalkan
jumlah (jam), terbangun ;
memungkinkan untuk siklus tidur
minimal 90 menit
3. Memberikan pamflet dengan
informasi mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur
4. Memonitor makanan sebelum tidur
dan intake minuman yang dapat
memfasilitasi/ mengganggu tidur
XV. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi Nama/TTD
(SOAP)
Senin Bersihan jala nafas tidak S : pasien mengatakan
/31/12/2018 efektif berhubungan batuk sedikit berkurang
dengan sekresi yang O : pasien tampak
tertahan ditandai dengan sedikit tenang
pasien mengatakan sering A : masalah belum
batuk dan batuk tidak teratasi
efektif serta sputum P : intervensi di lanjutkan
berlebihan
Senin Gangguan pola tidur S : pasien mengatakan
/31/12/2018 berhubungan dengan sudah mulai dapat tidur
hambatan lingkungan O: pasien tampak sedit
ditandai dengan pasien senang
mengeluh sulit tidur A: masalah belum
teratasi
P: intervensi di
pertahankan
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PADA KLIEN NY. A DENGAN DIABETES MELITUS
DIRUANGAN INTERNA WANITA RSU Dr. M HAULUSSY AMBON

DISUSUN OLEH :

NAMA : HAPSA RUMASORENG

NIM : P07120317009

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PADA KLIEN NY. A DENGAN DIABETES MELITUS
DIRUANG INTERNA LAKI RSU Dr. M HAULUSSY AMBON

DISUSUN OLEH :
NAMA : HAPSA RUMASORENG
NIM : P07120317009

Mengesahkan,

CI. Lahan CI. Insitusi

(..........................) (.........................)
NIP. NIP.